Evaluación alejada de síntomas de depresión tras un Programa de Reducción de
Estrés Basado en Meditación Mindfulness.
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2009; 13(4)
Guillermo E. Heredia
Departamento de Medicina Integrada
Servicio de Cardiología
Clínica de Nefrología, Urología y Enfermedades Cardiovasculares
Avenida Freyre 3074
(3000) Santa Fe
Argentina
Recibido el 26/02/2010.
PALABRAS CLAVE: Programa de reducción de estrés, Atención plena, Meditación, Estrés, Depresión.
KEYWORDS: Mindfulness, Mindfulness based stress reduction.
Resumen
Objetivo: Evaluar síntomas de depresión y su correlación con Mindfulness como constructo psicológico, en forma
alejada a la finalización de un programa de reducción de estrés de 8 semanas, basado en Meditación Mindfulness.
Material y métodos: Treinta y siete ex participantes de un programa de reducción de estrés basado en el
Mindfulness Based Stress Redution (MBSR), de la Universidad de Massachusetts, fueron invitados a participar en
una evaluación alejada de síntomas de depresión. Las evaluaciones fueron realizadas al ingreso, egreso y 12 a 25
(media 18.5) meses después de finalizado el programa, mediante la versión en español del Patient Health
Questionnaire-9 (PHQ-9). Veintiún ex participantes, completaron la evaluación alejada, que incluyó un estudio de
correlación entre reducción de síntomas y niveles de Mindfulness, mediante una versión en español del 5-Facet
Mindfulness Questionnarie.
Resultados: El puntaje promedio de síntomas de depresión al ingreso al programa fue de 11,21 (± DS 4,63); el
de egreso 5,7 (± DS 4,16). Reducción media 5,51 puntos (IC 95% = 3,9 -7,1), p= < 0,0001. En la evaluación
alejada, el puntaje promedio fue de 6,28 (± DS 3,42). Reducción media 5,57 puntos (IC 95% = 3,6 -7,4), p= <
0,0001. En la evaluación alejada se observó una significativa correlación entre promedio de reducción de síntomas
y niveles de Mindfulness: correlación muestral de Pearson 0,561 (p= 0,008).
Conclusión: En esta población con síntomas de depresión moderada, se observó una significativa reducción de
síntomas al egreso del programa MBSR que se mantuvo en la evaluación alejada. En la evaluación alejada, la
reducción de síntomas estuvo correlacionada con niveles de Mindfulness.
Abstract
Objectives: To evaluate long term symptoms of depression, and its correlation with Mindfulness as a psychological
construct, after an 8-week Mindfulness Based Stress Reduction Program (MBSR).
Methods and Materials: Thirty seven ex-participants of an 8-week program based on the original MBSR of the
University of Massachusetts were invited to participate in an evaluation of symptoms of depression. Participants
were assessed at the moment of entrance, immediately after the end, and 12 to 25 (media 18,5) months after the
end of the program, using the Spanish version of the Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9). Twenty one exparticipants accepted to participate in a long term evaluation, which included a study of correlation between
symptoms of depression and levels of Mindulness, according to the 5-Facet Mindfulness Questionnaire.
Results: At entrance the mean depression symptoms was 11.21 (± SD 4.63) points; immediately after the end,
5.7 (± SD 4.16). Media reduction 5.51 (CI 95%= 3.9 7.1) points, p= < 10-3. For the long term evaluation, the
mean was 6.28 (± SD 3.42). Media reduction 5,57 (CI 95%= 3.6 7.4) points, p= < 10-3. A significant
correlation between symptoms reduction and levels of Mindfulness was observed: Pearson Correlation test - 0.561
(p= 0.001), at the long term evaluation.
Conclusions: A significant reduction of symptoms of depression was observed both at the end of the MBSR
program and at the long term evaluation. In the long term evaluation, symptom reduction level co-relate with
Mindfulness levels.
Objetivo
Evaluar síntomas de depresión y su correlación con Mindfulness, como constructo psicológico, en forma alejada a
la finalización de un programa de reducción de estrés de 8 semanas, basado en Meditación Mindfulness.
Introducción
Las intervenciones con Mindfulness en contextos médicos y de la salud mental, han ganado en las recientes
décadas un creciente interés internacional. Si bien, la más conocida de estas intervenciones es el programa de
reducción de estrés conocido como MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction) (1), otras incluyen la Terapia
Dialéctica Conductual (2), la Terapia Cognitiva basada en Mindfulness (3, 4), y la Terapia de Aceptación y
Compromiso (5). En todas estas intervenciones se comunican significativas mejorías en el funcionamiento
psicológico, y se conceptualiza Mindfulness como un conjunto de habilidades que es posible aprender y desarrollar
para reducir síntomas psicológicos y mejorar la salud y el bienestar.
El MBSR es un programa originado en la Universidad de Massachussets en 1979, que consiste en un
entrenamiento semi-intensivo, en diferentes técnicas de meditación Mindfulness, de 8 semanas de duración con
un encuentro semanal de 2 a 2,5 horas, en el que los participantes acuerdan antes del ingreso, con una práctica
diaria y personal de 45 minutos a una hora, con el auxilio de grabaciones. Se desarrolla, además, un programa de
teórico-práctico, que recorre principios de medicina mente-cuerpo, fisiopatología del estrés psicológico, fisiología
de la meditación, y ejercitaciones cognitivas basadas en principios de psicología budista tales como el presente
como único momento disponible y el cambio de todo en forma permanente.
Este programa fue inicialmente evaluado en pacientes con dolor crónico (6, 7), y posteriormente, en diferentes
modelos como cáncer (8-10), trastornos alimentarios (11), fibromialgia (12), enfermedades cardiovasculares
(13), pacientes transplantados (14,15) y grupos heterogéneos de pacientes (16) entre otros.
En estos y otros estudios (17), se demuestra la eficacia del programa en la reducción de síntomas en diferentes
trastornos de ansiedad, que se mantienen en un seguimiento a tres años (18), a favor de una voluntaria
adherencia a la práctica en la mayoría de los ex participantes.
Pese a que en la mayor parte de estos estudios, fueron realizadas evaluaciones de síntomas de depresión con
resultados exitosos similares a obtenidos en los trastornos de ansiedad, no se ha reconocido suficientemente la
utilidad del programa MBSR en diferentes síndromes depresivos, ni ha habido estudios que evalúen si a largo
plazo, la evolución de los síntomas se correlaciona con la incorporación de Mindfunless como constructo
psicológico.
La Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness (3, 4), una variante del programa MBSR más centrada en aspectos
cognitivos, ha demostrado efectividad para reducir significativamente las recaídas en una población de pacientes
con depresión mayor e historia de recurrencias.
En este estudio se evalúa, en una población heterogénea de pacientes, la evolución alejada de síntomas de
depresión, en forma comparativa con evaluaciones realizadas al inicio y al final de un programa MBSR,
incorporándose además un estudio de correlación entre estos resultados y los niveles Mindfulness reportados por
los ex participantes.
Se ha demostrado, por otra parte, que la meditación genera profundos cambios en la fisiología cerebral en el
sentido de una activación asimétrica de la corteza prefrontal izquierda (19), relacionada a emociones y afectos
positivos (20, 21), postulándose que tales cambios fisiológicos y sus consecuentes modificaciones afectivas son
una forma de neuroplasticidad (22).
Mindfulness y su constructo psicológico
Una definición de Mindfulness es la propuesta por Kabat Zinn como "la conciencia que emerge al prestar
deliberada atención, en lo que momento a momento emerge en la experiencia, sin realizar juicios ni
sentencias" (23).
La traducción más extendida de Mindfulness en lengua española es Atención Plena, un concepto que no abarca
enteramente la idea del vocablo inglés. En tanto es el resultado de prestar atención en el presente, de una
manera particular, "Conciencia Plena" quizás resulte una traducción más adecuada.
Originada en una antigua tradición oriental, en meditación Mindfulness, el meditador dirige su atención a lo que
emerge en su conciencia, con actitud amplia y compasiva, aceptando sus experiencias sin reaccionar, sin juzgar,
sin luchar y sin fijarse metas u objetivos. Esta atención se realiza con base en la atención de la respiración y se
extiende de manera libre a lo puede ser percibido a través de los sentidos, y en la esfera de los pensamientos y
sentimientos.
Con el objetivo de evaluar si los individuos involucrados en diferentes entrenamientos con meditación Mindfulness,
incorporaban en verdad estas habilidades, y si los beneficios obtenidos son debidos a estas adquisiciones, se han
desarrollado en los últimos años varios cuestionarios de auto evaluación, que, por otra parte, han contribuido a
definir Mindfulness como constructo psicológico y a estudiar sus mecanismos de acción (24 27).
En todos estos cuestionarios, se comunica alta consistencia interna (coeficiente alfa) y correlaciones en el sentido
esperado con otros constructos como inteligencia emocional, bienestar, apertura a experiencias, compasión,
depresión, ansiedad y otros.
En un estudio posterior (28) Ruth Baer y sus colaboradores de la Universidad de Kentucky, comunican que
aunque estos cuestionarios se correlacionan significativamente entre sí y tienen buenas propiedades
psicométricas, muestran diferencias de contenidos y estructuras, que sugieren algunos desacuerdos en cómo
debería definirse Mindfulness en términos operativos. Particularmente el número de componentes o facetas, varía
considerablemente entre estos instrumentos. Por esta razón condujeron un análisis exploratorio de todos los
factores combinados provenientes de estos cuestionarios, y encontraron una solución de cinco factores o facetas
diferentes pero interrelacionadas. Los ítems más significativos de cada uno de estos cinco factores fueron
combinados para conformar el Cuestionario de las Cinco Facetas de Mindfulness (5-Factor Mindfulness
Cuestionnaire -FFMQ-).
Estas facetas incluyen: observar (atender estímulos internos o externos como sensaciones, emociones,
cogniciones, sonidos, visiones y olores); describir (habilidad de poner en palabras experiencias internas); actuar
con conciencia (prestar atención a las actividades del momento como opuesto a actuar de manera automática);
no juzgar experiencias internas (abstenerse de evaluar pensamientos y sentimientos); y no reaccionar ante
experiencias internas (no verse atrapado o dominado por pensamientos y sentimientos). Ejemplos de ítems de
cada faceta se muestran en la tabla 1.
Tabla 1
Las cinco facetas de Mindfulness mostraron buena consistencia interna y correlaciones en la dirección esperada
con muchas variables que se suponían relacionadas como inteligencia emocional, regulación de emociones,
apertura a experiencias, supresión de pensamientos, entre otros, excepto la faceta observar que sólo mostró las
correlaciones esperadas en un subgrupo de meditadores entrenados.
En un análisis de jerarquía entre estas cinco facetas, los autores demuestran que las facetas describir, actuar con
conciencia, no juzgar y no reaccionar, son elementos globales del constructo Mindfulness, y que tres de estos
elementos (actuar con conciencia, no juzgar y no reaccionar), mostraron tener validez incrementada en la
predicción de síntomas psicológicos (28, 29).
Finalmente Carmody y colaboradores, demuestran incrementos significativos en las cinco facetas de Mindfulness
después de un programa MBSR. Estos incrementos, tanto como reducción de síntomas y aumento en la sensación
de bienestar, estuvieron relacionados al tiempo dedicado a la práctica domiciliaria de meditación, durante el
desarrollo del programa (30).
Material y métodos
Los participantes
Treinta y siete ex participantes de un programa de reducción de estrés MBSR, fueron invitados a participar en una
evaluación alejada de síntomas de depresión. El grupo original se componía de 47 pacientes consecutivos, de los
que 4 (8.51 %) habían abandonado el programa durante su desarrollo, y 6 fueron excluidos por deficiencias en la
confección de los cuestionarios iniciales.
Veintiún ex participantes (56.75 %), completaron las evaluaciones entre 12 y 25 (media 18.5) meses después
finalizado el programa.
La intervención
El programa MBSR había sido desarrollado en su formato original de 8 semanas, con un encuentro prolongado de
meditación entre las semanas 6 y 7. Los participantes habían acordado antes del inicio, con el compromiso de una
práctica diaria personal de 45 minutos a una hora, con la ayuda de grabaciones y material de ejercitaciones y
lecturas, provistas al inicio del programa.
Herramientas de evaluación
Las evaluaciones de síntomas de depresión fueron realizadas mediante la versión en español del cuestionario
PHQ-9 (31, 32), una versión reducida y auto-administrable del cuestionario original PRIME MD (33), basados en el
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R y DSM-4), (34,35).
Estos cuestionarios, han sido validados en su versión en español (36), con valores de precisión, sensibilidad y
especificidad similares a los de la versión original.
El cuestionario PHQ-9, es una evaluación de severidad de síntomas de depresión, que otorga entre 0 y 3 puntos, a
nueve síntomas según se presenten "nunca, algunos días, más de la mitad de los días y casi todos los días",
respectivamente. Algunos de estos síntomas, cuya evaluación refiere a las dos últimas semanas, son: a) poco
interés o satisfacción en hacer las cosas, b) sentirse desalentado, deprimido o sin esperanzas, c) trastornos en el
sueño, d) sentirse cansado o sin energías, e) tener poco o demasiado apetito, f) sentimientos de fracaso personal
o de propia desilusión, g) problemas de concentración, etc.
Con un máximo de 27 puntos, el PHQ-9 propone la siguiente graduación de severidad: 0 a 4 puntos, no
depresión; 5 a 9 depresión leve; 10 a 14 depresión moderada; 15 a 19 moderadamente severa y 20 a 27
depresión severa.
Antes del inicio y al final del programa, fue realizada una evaluación de síntomas de ansiedad mediante el
cuestionario de ansiedad PHQ (31, 36), que consta de 7 preguntas con tres posibles respuestas referidas a las
cuatro últimas semanas: nunca, algunos días y más de la mitad de los días. Estas preguntas son: a) ¿Se ha
sentido muy nervioso, ansioso, con los nervios de punta, o muy preocupado por diferentes cosas?; b) ¿Se ha
sentido inquieto, intranquilo, tanto que no puede estar sentado tranquilamente?; c) ¿Ha sentido que se cansa
fácilmente?; d) ¿Se ha sentido con dolores o tensiones musculares?; e) ¿ha tenido problemas para conciliar o
mantener el sueño?; f) ¿ha tenido problemas de concentración en cosas como leer un libro o mirar televisión?, g)
¿se enoja o irrita con facilidad?
Se diagnostica ansiedad cuando la primera pregunta y tres o más de las restantes, son respondidas en la
categoría "más de la mitad de los días".
Otorgando 0 puntos a las respuestas "nunca", 1 punto a las respuestas "algunos días" y 2 puntos a las respuestas
"más de la mitad de los días", se introdujo un puntaje de ansiedad, con el que fueron realizadas las evaluaciones
comparativas.
En la evaluación alejada, fueron auto-administrados el cuestionario de depresión PHQ-9, una versión en español
del Cuestionario de las Cinco Facetas de Mindfulness (FFMQ), y una evaluación de la práctica de meditación
habitual.
El FFMQ (28), es un cuestionario auto-administrado que consta de 39 puntos de evaluación de 5 facetas de
Mindfulness, Estas facetas son: observar, describir, actuar con conciencia, no juzgar y no reaccionar, como ha
sido detallado en apartado anterior (tabla 1).
Las respuestas son graduadas entre 1 y 5 puntos (algunas de puntaje inverso), según la escala: nunca o casi
nunca verdadero, raramente verdadero, a veces verdadero, frecuentemente verdadero, y muy frecuentemente o
casi siempre verdadero.
Con puntaje entre 39 y 195 puntos, las evaluaciones fueron realizadas considerando la sumatoria de los puntajes
de las cinco facetas, y expresadas en valores nominales y porcentuales.
La práctica personal de Meditación fue evaluada mediante la pregunta: ¿con qué frecuencia medita? Cinco fueron
las respuestas posibles: nunca, sólo a veces, 1-2 veces por semana, 3-5 veces por semana y casi todos los días.
Fue evaluado también el uso de medicación antidepresiva al momento del inicio del programa y al momento de la
evaluación alejada.
Análisis estadísticos
Los puntajes de depresión al inicio, al final de programa y en la evaluación alejada, fueron analizados mediante
una prueba T para muestras relacionadas, atribuyéndose significación estadística a un valor P < 0,05
El mismo estadístico fue utilizado para evaluar síntomas de ansiedad al ingreso y egreso del programa.
En la evaluación alejada fue realizado un estudio de correlación entre reducción de síntomas de depresión y el
nivel de Atención Plena de cada participante aportado por el cuestionario FFMQ, mediante el "coeficiente de
correlación muestral de Pearson".
Resultados
Caracterización de la muestra
De los 37 ex participantes incluidos, 24 (64,86 %) fueron mujeres. La edad promedio fue de 54,7 ± DS 11,6
años. Nueve (24.32 %) arribaron al programa por preocupaciones relacionadas a su estado de salud: 2 por cirugía
cardiaca reciente, 1 por Angioplastia Coronaria reciente, 1 por diabetes, hipertensión arterial y alteraciones
cognitivas, 1 por reciente diagnóstico de enfermedad de Parkinson, 1 por secuela de poliomielitis, 1 por artrosis
severa, 1 por reciente accidente isquémico cerebral transitorio y uno por dependencia a drogas. En el resto, si
bien 7 (18.91 % del total) padecían de problemas de salud de diverso tipo, el motivo de ingreso al programa fue
haber perdido la paz por diversos motivos personales.
Resultados de síntomas de depresión
En promedio, antes del inicio del programa, la población tenía 11,21 puntos de depresión, sobre un total posible
de 27. Es decir, una depresión moderada según la categorización del cuestionario.
Al finalizar el programa, el puntaje promedio fue de 5,7; que implica una reducción del 49,15 %, estadísticamente
significativa.
En la evaluación alejada, el puntaje promedio fue de 6,28, es decir, una reducción del 43,97 %, también
significativa, respecto del puntaje de ingreso (tablas 2 y 3, y figura 1).
Tabla 2: Estadística descriptiva de datos de depresión al ingreso, egreso
del programa y en la evaluación alejada. Cuestionario PHQ-9, escala 027.
Tabla 3: Prueba T de las muestras relacionadas en las evaluaciones comparativas de depresión.
Figura 1: Evolución de síntomas de depresión en el tiempo
Otros enfoques
Utilizando la graduación de severidad de síntomas de depresión del cuestionario PHQ-9, en los tres momentos de
evaluación, se obtiene la distribución que se observa en la tabla 4 y las figuras 2,3 y 4.
Tabla 4: Graduación de severidad de síntomas de depresión en los tres momentos de evaluación
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Resultados de síntomas de ansiedad
Veintidós participantes del total de 37 (59,4 %), categorizaban para síndrome de ansiedad al comenzar el
programa. Sobre un máximo posible de 14 puntos, el promedio grupal al ingreso fue de 8,92 puntos, que se
redujo a 4,73 al finalizar el programa, lo que representa una reducción de síntomas de ansiedad del 44,56 %,
estadísticamente significativa (tablas 5 y 6).
Tabla 5: Estadística descriptiva de datos de ansiedad. Cuestionario PHQ. Escala 014.
Tabla 6: Prueba T de muestras relacionadas de datos comparativos de ansiedad al ingreso y
egreso del programa. Escala 0-14.
Correlación entre síntomas de depresión y niveles de Atención Plena
Para evaluar si la reducción de síntomas de depresión, en la evaluación alejada, se corresponden con mayores
niveles de Atención Plena, se realizó una correlación entre puntajes de depresión y niveles de MIndfulness según
el Cuestionario de las Cinco Facetas de Mindfulness. Los resultados son expresados en valores porcentuales
(figura 5) y nominales (figura 6). En ambos modelos se observa una correlación negativa significativa: Pearson =
-0,561 (p=0,015) para valores porcentuales, y -0,605 (p=0,008) para valores nominales.
Figura 5: A mayor reducción porcentual de síntomas de
depresión se observan mayores niveles porcentuales de
Factor M (Factor Mindfulness o de Atención Plena).
Figura 6: A menores puntos de depresión se
registran mayores niveles de Factor M.
Correlación entre meditación y niveles de Mindfulness
Todos los ex participantes que respondieron a la evaluación alejada, se mantenían de alguna manera adheridos a
la práctica de la meditación. Siete de 21 (33,3 %) lo hacían casi todos los días, seis (28,6%) meditaban tres a
cinco veces por semana, cinco (23,8 %) sólo a veces, y tres (14,28%) lo hacían una a dos veces por semana
(media: 3-5 veces por semana). Pero no hubo correlación entre tiempo de adherencia a la práctica, según estas
categorías de evaluación, y niveles de Mindfulness (Correlación Pearson= -0,15).
Uso de medicación antidepresiva
Seis de los ex-participantes que respondieron a las evaluaciones finales (28,57%) usaban medicación
antidepresiva antes del inicio del programa, y tres (14,28%) al momento de las evaluaciones alejadas, esto es,
una reducción no significativa del 49,9 % (p= 0,45).
Discusión
Al menos tres son las limitaciones más importantes de este estudio. En primer lugar lo reducido de la muestra, en
segundo lugar el hecho de no ser un estudio controlado, y en tercer lugar, el hecho de que sólo el 56,7 % de los
ex participantes se avino a realizar la evaluación alejada. Esto último, de alguna manera limita la validez de la
reducción alejada de síntomas, ya sugerida en estudios anteriores: Kabat Zinn (17) y Miller (18), reportan el
sostenimiento de la reducción de síntomas de ansiedad a tres meses y tres años respectivamente, en estudios de
pequeñas dimensiones.
La incorporación de una evaluación del constructo Mindfulness en la evaluación alejada a través del cuestionario
de las cinco facetas (FFMQ), es quizás un aporte de este trabajo. En los estudios de Baer y colaboradores (28,
29), si bien todas las facetas de Mindfulness se incrementan significativamente con la práctica de meditación, la
correlación de por lo menos cuatro de ellas con otros constructos (todas excepto la faceta observar), ha sido bien
documentada en una población de estudiantes no meditadores. Es decir, Mindfulness es un constructo
multifacético claramente relacionado a la práctica de la meditación (en el estudio de Carmody y Baer (30) todas
las facetas tuvieron correlación significativa con el tiempo dedicado a la práctica durante un programa MBSR),
pero no es exclusivo de ella.
En el presente estudio, si bien la correlación entre reducción de síntomas de depresión y niveles de Mindfulness es
claramente significativa, no se demuestra relación entre el tiempo dedicado a la práctica y los niveles de
Mindfulness comunicados por los ex participantes. Esto puede ser explicado por dos razones coexistentes: a) que
todos los encuestados se mantenían de alguna manera adheridos a la práctica, con un promedio de tres a cinco
veces por semana (no hubo consecuentemente evaluación comparativa con no meditadores), y b) por una
insuficiente evaluación del tiempo de práctica. Hubiese sido más preciso evaluar horas de práctica semanal en
lugar de días de práctica, como finalmente fue hecho.
Por último, la evaluación de Mindfulness empleando el puntaje total y sumatoria de todas las facetas del
cuestionario (en lugar de una evaluación de reducción de síntomas correlacionándola separadamente con cada
faceta), puede haber limitado evaluaciones más precisas de los resultados.
Este estudio es el primero en su género en una población heterogénea de pacientes en Argentina, con un 24 % de
participantes con patología orgánica establecida, de los que en más de la mitad de los casos era de tipo
cardiovascular.
Nuevos estudios, con diseños controlados, mayor número de participantes y evaluaciones más amplias y precisas,
serán necesarios para confirmar estos promisorios resultados en nuestro medio.
Agradecimientos
Al Dr. Roberto Meyer y al Licenciado Esteban Bulgarilla del Observatorio Social de la Universidad Nacional del
Litoral, por los análisis estadísticos.
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