Álvarez Arroyo S. Av Neurol. 2011; 2:11.
http://hdl.handle.net/10401/4793
Caso clínico
Evaluación, características clínicas e intervención en un
trastorno mental orgánico
Álvarez Arroyo, Sonia1*
Resumen
Muchas de las personas afectadas por un Traumatismo Craneoencefálico (TCE) padecen
posteriormente un cambio de personalidad como patología psiquiátrica más prevalente. En este
trabajo presento el caso de una paciente de 28 años que acude al Equipo de Salud Mental en el
año 2009 tras un TCE por accidente de moto en el año 2007, con una lesión en la zona parietaltemporal izquierda. La evaluación psicopatológica en este caso tuvo especial cuidado en valorar
el cambio del funcionamiento mental tras la lesión orgánica. Se tuvieron en cuenta los
resultados de las pruebas neuropsicologicas y de restantes pruebas complementarias. Se
valoraron posibles factores psicosociales que estuviesen influyendo; así como la personalidad
previa. En todo momento se intento distinguir si la clínica afectiva presentada por la paciente
era consecuencia de la lesión orgánica o reactiva a determinadas situaciones ambientales. Se
evaluaron las alteraciones cognitivas, ya que influirán a la hora de realizar la planificación
terapeútica. Los síntomas más prevalentes que presentó la paciente fueron la inestabilidad
afectiva; irritabilidad; apatía; ideación paranoide y pensamientos de carácter obsesivo. Se
apreciaron alteraciones a nivel cognitivo en la atención; memoria fundamentalmente a corto
plazo, así como cierta anomia. Se delimitaron como objetivos psicoterapéuticos de intervención
la disminución del aislamiento social; normalización de la actividad diaria; manejo de los
pensamientos obsesivos; afrontamiento de las conductas evitativas y debate de los pensamientos
negativos irracionales acerca de si misma y de su futuro.
Recibido: 04/12/2010 Aceptado: 04/02/2011 Publicado: 08/11/2011
* Correspondencia: sonickalvarezarroyo@gmail.com
1 Equipo de salud mental de Zafra (Badajoz)
Avances en Neurología ISSN: 2172-430X
© 2011. Álvarez Arroyo S.
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Álvarez Arroyo S. Av Neurol. 2011; 2:11.
http://hdl.handle.net/10401/4793
Introducción
El TCE (Traumatismo Craneoencefálico) se ha definido como una lesión traumática del cerebro
capaz de producir daños físicos, cognitivos, conductuales, emocionales, sociales y laborales.
Muchas de las personas afectadas por un TCE padecen posteriormente un cambio de
personalidad como patología psiquiátrica más prevalente. La prevalencia de los cambios de
personalidad en los TCE oscila entre el 40 y 60% (1)
El trastorno orgánico de la personalidad ha sido definido según el DSM IV TR (2) como una
alteración duradera de la personalidad que representa un cambio de las características previas
del patrón de personalidad del sujeto. , y por la CIE 10 (3) como una alteración significativa en
los patrones habituales de conducta premórbidos, en la que se pasa a realizar una descripción
detallada de posibles alteraciones en la que se mezclan disfunciones de la esfera afectiva, del
control de impulsos, de la esfera instintiva, del lenguaje, problemas de índole cognoscitivo y
neuropsicológico e, incluso, síntomas psicóticos
Es importante diferenciar los trastornos de la personalidad de los trastornos orgánicos de la
personalidad.
A la hora de realizar un diagnóstico de los trastornos de la personalidad se tienen que evaluar
los rasgos de personalidad a largo plazo, y deben estar presentes desde el comienzo de la edad
adulta (4). Los rasgos de personalidad patológicos deben diferenciarse de los cambios de
personalidad que aparecen como resultado de los efectos fisiológicos directos de alguna
enfermedad médica (como puede ser un TCE), consumo de tóxicos o respuestas ante situaciones
vitales estresantes.
Presentación del caso clínico
Historia de la enfermedad actual
Mujer de 28 años que acude al Equipo de Salud Mental en el año 2009 tras un TCE por
accidente de moto en el año 2007, con una lesión en la zona parietal-temporal izquierda.
Tras el accidente la paciente permaneció quince días en coma (cinco en coma profundo). La
paciente tras el TCE, perdió totalmente la capacidad del habla, así como su capacidad para
realizar actividades básicas de la vida diaria (tales como comer, vestirse...), que volvió a
instaurar de forma progresiva. Ha sido vista por la consulta de Neuropsicologia y de Terapia
Ocupacional, los cuales le dieron el alta. En la actualidad la paciente está en seguimiento en la
consulta de Neurología por crisis epilépticas y en tratamiento con Keppra.
Tras el accidente su pareja le abandona y además le quedan tras el proceso de rehabilitación
algunas limitaciones físicas. No refiere antecedentes personales ni familiares psiquiátricos. En la
actualidad no tiene tratamiento psicofarmacológico.
Exploración psicopatológica
Déficit en atención sostenida, ejecución y planificación. Alteraciones del lenguaje ( la más
frecuente anomia). Déficit de memoria a corto plazo. Bajo estado de ánimo. Apatía y anhedonia.
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Disminución del nivel de actividad. Alteraciones del sueño (insomnio de conciliación y despertar
precoz). Sentimientos de inferioridad y de escasa valía. Ideación autolítica sin planificación.
Aislamiento social. Ansiedad flotante. Irritabilidad. Tendencia a la rumiación del pensamiento.
Ideación paranoide.
Diagnóstico
Trastorno orgánico de la personalidad
Proceso de evaluación clínica
Los trastornos afectivos se consideran uno de los problemas psiquiatricos más importantes en
los trastornos neurológicos, por lo que procederemos a realizar una evaluación exhaustiva de los
mismos. Se evaluará también la clínica ansiosa, los trastornos del pensamiento; así como un
posible consumo de tóxicos.
Valoramos también alteraciones en la capacidad atencional, en el lenguaje, memoria y función
ejecutiva.
La evaluación de los aspectos neuropsicológicos fue determinante para realizar la planificación
terapeútica. En este caso, tuvimos que adaptar las tareas que se mandaban para casa y desglosar
los objetivos.
Se evaluó la conciencia de enfermedad y las expectativas que tenía en relación con la
psicoterapia.
La evaluación psicopatológica en los Trastornos orgánicos de la personalidad, debe tener
especial cuidado en valorar el funcionamiento mental antes de la lesión orgánica. En este caso,
previo a la lesión, la paciente mostraba un adecuado funcionamiento a nivel cognitivo, así como
una total autonomía. Sin embargo, sus rasgos de personalidad premórbidos eran una tendencia
al perfeccionismo, escasa tolerancia a la frustración y una exigencia de un alto rendimiento en
sus tareas cotidianas. Se evaluaron posibles factores psicosociales que estuviesen influyendo en
el cuadro actual tales como la pérdida de red social y adaptación a las limitaciones tanto físicas
como cognitivas, entre otras. Se realizo una valoración del apoyo familar. En este caso el apoyo
fundamental venia por parte de la madre y de la hermana. Por otra parte, la paciente tuvo una
importante pérdida en su red de amistades.
A lo largo de las sesiones, la paciente mostraba una clínica afectiva inestable, que costaba
discernir si era por las situaciones externas cambiantes que estaba afrontando la paciente, o si
eran consecuencia de la lesión orgánica. Asimismo, los pensamientos de carácter rumiativo nos
costaba diferenciar si eran consecuencia de sus pensamientos negativos acerca de si misma o si
eran consecuencia de la organicidad.
Para el proceso de evaluación fue imprescindible la información aportada por los familiares.
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Se tuvieron en cuenta los resultados de las pruebas neuropsicologicas y de restantes pruebas
complementarias.
Objetivos de intervención
Se delimitaron como objetivos psicoterapéuticos de intervención la disminución del aislamiento
social; normalización de la actividad diaria; manejo de los pensamientos obsesivos;
afrontamiento de las conductas evitativas; debate de los pensamientos negativos irracionales
acerca de si misma y de su futuro; así como planteamiento de nuevos objetivos de futuro.
Intervención psicoterapeútica
- Normalización de la actividad diaria. Desde un modelo cognitivo-conductual se realizó una
intervención dirigida a detectar que actividades no se realizaban por limitaciones físicas y cuales
por limitaciones psicológicas. Con respecto a las primeras se realizó un entrenamiento en
solución de problemas con el objetivo de que la paciente pudiese modificar y adaptar las
actividades que realizaba antes de la lesión; así como la sustitución por otras nuevas. Con
respecto a las actividades que no realizaba por limitaciones de índole psicológico (obstáculos de
emociones y pensamientos) se trabajo desde la perspectiva cognitivo conductual para la
detección de pensamientos negativos anticipatorios de futuro con la práctica de estrategias de
afrontamiento.
- Detección y sustitución de los pensamientos negativos de carácter irracional. La paciente
presentaba como distorsiones cognitivas más frecuentes la lectura del pensamiento, la
etiquetación, los "deberia" y la anticipación negativa de futuro. Estos pensamientos negativos
tenian como consecuencia conductas de evitación (sobre todo relacionadas con las relaciones
sociales y el afrontamiento de actividades en las que pudiese surgir cualquier tipo de obstaculo).
Se utilizó el cuestionamiento de dichos pensamientos negativos, reatribución y examen de
opciones alternativas.
-Resolución de conflictos interpersonales. Mediante el entrenamiento asertivo nos centramos en
eliminar tanto las respuestas pasivas como agresivas de la paciente. Se hizo especial hincapie en
el entrenamiento de las habilidades sociales con respecto a pedir favores e iniciar y mantener
una conversación con desconocidos.
- Afrontamiento de las conductas de evitación. Se realizo un listado de las conductas evitativas
ordenadas según el grado de ansiedad que le generaban a la paciente. Se hizo uso de la tecnica
de inoculación de estrés para la exposición ante dichas situaciones (primero en imaginación y
luego en vivo).
- Manejo de los pensamientos obsesivos. Despues de varias sesiones de seguimiento observamos
como los pensamientos de carácter obsesivo tenían una etiologia orgánica. Por esta dificultad a
la hora de modificar los mismos, se utilizo el enfoque de la terapia de aceptación y compromiso,
con el objetivo de eliminar la "lucha" que tenia frente a estos pensamientos. Se hizo uso de
algunos ejercicios tales como la "lucha/ no lucha con papeles", entre otros.
- Adaptacion de roles. Por la imposibilidad de seguir trabajando en lo que hacia anteriormente
se orienta a la paciente a una Asociacion de Discapacitados Psiquicos, con el objetivo de una
posterior inserción laboral. Asimismo, se orienta en la búsqueda de nuevos recursos que le
ayuden a ampliar su red social.
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- Intervención familiar: Se reformularon los roles familiares. Se entrenó a la madre en disminuir
las conductas dependientes que la paciente tenia desde el accidente ( ej. en toma de decisiones),
así como también en el manejo de algunas reacciones emocionales tales como los episodios de
ira.
Conclusiones
Los TCE pueden conllevar cambios en el funcionamiento mental de los sujetos. Los pacientes
tendrán que dedicar gran parte de sus recursos y de su energia al afrontamiento de los
problemas económicos, sociales y de otra índole posteriores a un TCE tales como procesos
médicos prolongados y nuevos aprendizajes de hábitos. Cuanto más leve sea el TCE mayor peso
tendrán los factores psicosociales y rasgos de personalidad previos en la etiopatogenia del
cuadro.
Es relevante tener en cuenta en todo momento los problemas previos a la lesión que pertenecen
a la historia individual de la persona y aquellos que son secundarios a la misma lesión. Cuando
se dan problemas previos junto con problemas secundarios, se hace más dificil la intervención
psicoterapeútica.
Referencias
(1) Peña J. Neurologia de la conducta y neuropsicologia. Ed Prous Science. Barcelona.
(2) DSM-IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Asociación Americana de psiquiatría. Masson,
Barcelona.
(3) CIE 10. Trastornos Mentales y del comportamiento: descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Meditor SL.
(4) Millon T. Trastornos de la personalidad. Más allá del DSM IV. Masson.
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http://hdl.handle.net/10401/4793
Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Avances en Neurología, de entre los presentados al
XII Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Álvarez Arroyo S. Evaluación, características clínicas e intervención en un trastorno mental
orgánico. Av Neurol [Internet]. 2011 [citado 08 Nov 2011];2:11. Disponible en:
http://hdl.handle.net/10401/4793
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