Hipótesis de la automedicación en drogodependencias.
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2007; 11(4)
Miguel Casas.
Catedrático de Psiquiatría de la Universidad Autónoma de Barcelona.
Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitari Vall d'Hebron.
El gran incremento del consumo de sustancias psicotropas, comúnmente denominadas como "drogas", con alto
potencial de abuso y dependencia se atribuye habitualmente a diversos factores, como la fácil disponibilidad
actual de estos psicotropos, la presencia de una personalidad predispuesta o "viciosa", la pérdida de valores
morales a nivel familiar y social, el deseo voluntario de la juventud de alterar sus funciones psíquicas básicas por
curiosidad o finalidad hedonista, la búsqueda de gratificaciones inmediatas sin reparar en los riesgos psíquicos u
orgánicos que ello comporta, etc.
Al utilizar este tipo de argumentaciones para explicar el consumo de drogas, se presupone que la solución al
problema debe provenir de un nuevo "rearme moral", de una mejora en la educación específica sobre drogas, de
un incremento en la lucha contra el narcotráfico, de una búsqueda de nuevos tratamientos psicológicos y
psiquiátricos para cuando el paciente entra en dependencia, etc. Sin embargo, dado que los resultados que se
obtienen actualmente utilizando esas estrategias no son todo lo satisfactorios que sería deseable, cada vez son
más las voces autorizadas que proponen la existencia de una serie de factores neurobiológicos a nivel del sistema
nervioso central, que serían los que determinarían el fenómeno adictivo en una parte sustancial de los individuos
que entran en contacto con estas sustancias e inician un proceso de dependencia.
Es conocido el hecho de que sólo una parte de las personas que consumen estas sustancias psicotropas
desarrollan un proceso de dependencia, a pesar de que las situaciones familiares o medio-ambientales que les
rodean sean parecidas para todos ellos y hayan presentado patrones de consumo similares. Todo parece indicar
que además de los factores relacionados con el efecto intrínseco de las drogas y la influencia del medio sociofamiliar, existen un gran número de factores personales que mediatizan el efecto adictivo de estas sustancias. Por
ello, no se conoce la respuesta a la pregunta que continuamente se están formulando los profesionales que
trabajan en drogodependencias: ¿por qué solamente algunos de los individuos que prueban las drogas se
convierten en adictos?.
La neurociencia propone que las dependencias de sustancias psicotropas pueden ser explicadas como una
predisposición, una vulnerabilidad o un trastorno psico-orgánico, que sufren los pacientes que las padecen,
aceptando que estas hipótesis no pretenden explicar la totalidad del fenómeno adictivo, ni pueden ser aplicadas
sistemáticamente a todos los individuos afectados. Entre ellas la más destacada y elaborada es la Hipótesis de la
Automedicación que propone que los trastornos por dependencia de drogas son el resultado de la existencia de
una alteración biológica, de origen genético o adquirido, que forzaría al adicto a consumir estas sustancias como
un proceso de autotratamiento de la enfermedad que padece. Al intentar paliar con drogas los trastornos
provocados por su enfermedad desarrollarían conductas de dependencia. Las hipótesis de la automedicación se
agrupan, actualmente, en cuatro grandes líneas de trabajo que pueden ser complementarias.
Las hipótesis de la automedicación se agrupan, en la actualidad, en cuatro grandes líneas de trabajo que se
complementan entre sí.
1. La primera propone la existencia de una disfunción, de origen genético o adquirido, en los sistemas de
neuromodulación-neurotransmisión a nivel del sistema nervioso central (SNC) con el resultado final de una
alteración de la regulación de los procesos de analgesia, homeostasia, respuesta sexual, vida afectiva, actividad
cognitiva superior, etc. El paciente afectado por esta disfunción experimentaría un conjunto de molestos
trastornos psicoorgánicos que provocarían una marcada disminución de su calidad de vida. Si este individuo, que
debe ser considerado un enfermo, entra en contacto con sustancias psicoactivas, podrá iniciar un rápido proceso
de dependencia si dichas sustancias actúan como una medicación altamente efectiva para los trastornos que
padece. En estos casos, si la disfunción orgánica no se normaliza, ya sea espontáneamente o con ayuda
psicofarmacológica, los tratamientos específicos y de prevención de recaídas están abocados al fracaso, dado que
el paciente afectado buscará, más tarde o más temprano, una solución "tóxica" a sus problemas.
2. La segunda línea de trabajo es una variante de la primera y propone la hipótesis de que la disfunción de los
sistemas de neuromodulación-neurotransmisión cerebrales no tienen un origen genético, ni aparece en el
transcurso del desarrollo del individuo, sino que es debida a la existencia de una especial vulnerabilidad de estos
sistemas centrales a las sustancias psicoactivas objeto de abuso y dependencia, de tal manera que el uso de
drogas generaría unas alteraciones funcionales que disregularían los sistemas homeostáticos y las funciones
psíquicas básicas del individuo que las consume, de forma grave y, posiblemente, permanente. Este paciente, si la
psicología y la psiquiatría no resuelven su problema, se vería abocado a perpetuar el consumo de drogas de un
intento de restablecer su calidad de vida.
3. La tercera línea de trabajo propone como factores predisponentes al inicio y mantenimiento de las
drogodependencias, la presencia de trastornos psíquicos previos al inicio de la conducta adictiva. Basándose en
los reconocidos efectos antipsicóticos, antidepresivos y ansiolíticos de muchas de las sustancias catalogadas como
"drogas", la hipótesis de la automedicación sugiere que estos pacientes adictos serían, en realidad, pacientes
psiquiátricos que se automedican con relativo éxito con estas sustancias y que presentan grandes dificultades
para conseguir y mantener la abstinencia después de la desintoxicación debido a la incompleta acción terapéutica
y a los molestos efectos indeseables de la medicación psiquiátrica que se les prescribe neurolépticos,
antidepresivos, ansiolíticos, etc.- cuando se pretende tratar los trastornos psíquicos que sustentan el proceso de
dependencia.
4. La cuarta línea de trabajo es una variante de la tercera y propone que los trastornos psíquicos que predisponen
a las dependencias no son previos al consumo de sustancias con actividad psicoactiva, sino su resultado. Es decir,
existirían unos individuos sin patología psiquiátrica previa, pero con una especial vulnerabilidad al efecto
psicotropo de las denominadas "drogas", que desarrollarían graves trastornos psíquicos de larga duración, y difícil
remisión, con su consumo. Una vez instaurado el cuadro psicopatológico drogoinducido, el paciente podría
presentar consumos compulsivos de tóxicos en un intento de contener la sintomatología resultante.
La hipótesis de la automedicación está, actualmente, ganando adeptos, aunque también tiene muchos detractores
que consideran que es una simplificación excesiva de una patología tan compleja como es el trastorno adictivo.
Sin embargo, es muy difícil poder explicar de forma lógica y racional el proceso de dependencia sin aceptar que
una parte importante de los pacientes que lo sufren utilizan las drogas para mejorar, inicialmente, su calidad de
vida, aunque posteriormente, las características compulsivas del consumo, los efectos crónicos de las sustancias,
la marginalidad a que se ven abocados, etc., claramente provocarán la aparición de procesos psico-orgánicos que
lastrarán inexorablemente su vida personal.
En los próximos días pondremos accesible la conferencia completa, que será publicada en la revista
psiquiatria.com
Bibliografía
Arendt M, Rosenberg R, Fjordback L, Brandholdt J, Foldager L, Sher L, and Munk-Jorgensen P. Testing the selfmedication hypothesis of depression and aggression in cannabis-dependent subjects. Psychological Medicine,
2007; 37, 935-945.
Arseneault L, Cannon M, Witton J & Murray RM. Casual association between cannabis and psychosis: examination
of evidence. British Journal of Psychiatry, 2004
Bizarri J., Rucci P, Sbrana A, Gonnelli Ch, Massei GJ, Ravani L, Girelli M, Dell'Osso L, Cassano GB. Reasons for
substance use and vulnerability factors in patients with substance use disorders and anxiety or mood disorders.
Addictive Behaviors, 2007; 384-391
Bizarri JV, Sbrana A., Rucci P., Ravani L., Massei CJ, Gonnelli C., Spagnolli S, Doria MR, Raimondi F, Endicott J,
Dell'Osso L, Cassano GB. The spectrum of substance abuse in bipolar disorder: reasons for use, sensation seeking
and substance sensitivity. Bipolar Disord, 2007; 9:213-220
Casas M, Pérez de los Cobos J, Salazar I, Tejero A. Las conductas de automedicación en drogodependencias. En
Casas M. (coord.) Trastornos psíquicos en las toxicomanías. Barcelona: Ediciones en Neurociencias, 1992
Casas M, Trastornos Duales. En: Vallejo J Gastó C. Trastornos Afectivos: Ansiedad y Depresión (2ª Ed.)
Barcelona: Masson, 2000.
Castaneda R, Galanter M, Franco H. Self-medication among addicts with primary psychiatric disorders. Compr
Psychiatry, 1989; 30:80-83
Castaneda R, Lifshuz H, Galanter M, et al. Empirical assessment of the self-medication hypothesis among dually
diagnosed inpatients. Compr Psychiatry, 1994; 35:180-184
Dervaux A, Bayle FJ, Laqueille X, et al. Is substance abuse in schizophrenia related to impulsivity, sensation
seeking or anhedonia? Am J Psychiatry, 2001; 158:492-494
Goswami, S., Mattoo, S.K., Basu, D., Singh, G. Substance-Abusing Schizophrenics: Do they Self-Medicate?. The
American Journal on Addictions, 2004; 13:139-15
Gregg L, Barrowclough Ch, Haddock G. Reasons for increased substance use in psycosis. Clinical Psychology
Review, 2007; 27 494-51
Gruber AJ, Pope HG & Brown ME. Do patients use marijuana in the United States: a pilot study. Substance Use
and Misuse, 1996.
Khantzian EJ. Treating Addiction as a Human Process. London: Aronson, 1999.
Khantzian EJ. & Treece C. DSM-III psychiatric diagnosis of narcotic addicts: Recent findings. Archives of General
Psychiatry, 1985; 42: 1067-71
Khantzian EJ. Opiate addiction: A critique of theory and some implications for treatment. Journal of American
Psychotherapy, 1974; 28:59-70
Khantzian EJ. The ego, the self, and opiate addiction: Theoretical and treatment considerations. International
review of Psychoanalysis, 1997; 5:189-99
Khantzian EJ. The self-medication hypothesis of addictive disorders: focus on heroin and cocaine dependence. Am
J. Psychiatry.,1985;142(11): 1259-64.
Khantzian EJ. The self-medication hypothesis of addictive disorders: a reconsideration and recent applications.
Harv Rev Psychiatry, 1997; 4:231-244
Konor H and Nordik H. Five-factor model personality traits in opioid dependence, 2007
Linden M, Wurzendorf K, Ploch M, Schaefer M. Self medication with St. John´s wort in depressive disorders: An
observational study in community pharmacies. Journal of Affective disorders, 2007
Patkar AA., Gopalakrishnan R, Lundy A, Leone FT, Certa KM, and Weinstein SP. Relationship Between Tobacco
Smoking and Positive and Negative Symptoms in Schizophrenia. The Journal of Nervous and Mental Disease, 2002
Anexo I
1ª reflexión: La hipótesis de la automedicación es una hipótesis
La Hipótesis de la Automedicación, como su nombre indica, es una hipótesis de trabajo que permite combatir la
tan errónea y arraigada creencia de que las drogodependencias son un "vicio", proponiendo en su lugar nuevas
explicaciones etiopatogénicas (pendientes de ser científicamente comprobadas) que exculpan al paciente y su
familia de ser responsables directos de este grupo de enfermedades que denominamos Conductas Adictivas.
Como toda Hipótesis de Trabajo científica en medicina y psicología, es un instrumento, una herramienta, un
proceso reflexivo que basándose en datos reales, experiencia clínica y sentido común, permite elaborar nuevas
líneas de investigación para patologías complejas, como son las drogodependencias, y proponer abordajes
terapéuticos más eficaces, efectivos y eficientes que mejoren el curso y evolución de estas enfermedades, con
especial énfasis en la calidad de vida de los pacientes que las sufren y, también, en la de los familiares que los
acompañan en su enfermedad.
Al ser designada como "HIPÓTESIS" se indica claramente que no está comprobada, ya que si lo estuviera, o
hubiera sido demostrada errónea, dejaría de ser "hipótesis". Como es natural, al ser una reflexión científica aspira
y desea ser comprobada, aunque acepta las dificultades, retrasos e incomprensiones que comporta el estudiar un
trastorno cerebral altamente estigmatizado que se origina en las áreas que regulan el placer, el refuerzo, las
funciones psíquicas básicas, la vida afectiva, etc. y que cursa con conductas disruptivas y antisociales que,
aparentemente, sólo aparentemente, están sujetas a la voluntad del individuo que las padece.
Las "hipótesis de trabajo" clínicas pueden estar años y años en situación de "hipótesis", si los recursos técnicos
que se precisan para su comprobación aun no se han desarrollado o el avance de la ciencia es lento en su área de
conocimiento. Y no por ello, por tardar años en ser comprobadas, dejan de ser hipótesis productivas que ilustran
y enriquecen el camino que debe ser explorado, mientras aportan tratamientos y soluciones concretas que
benefician a miles de pacientes.
Como ejemplo paradigmático tenemos en psicología y psiquiatría las "hipótesis de trabajo" que sostienen toda la
investigación científica en la Esquizofrenia, por sólo poner un ejemplo de los muchos que se pueden mostrar en
estas disciplinas.
La Hipótesis Dopaminérgica de la esquizofrenia, con diversas modificaciones, va a cumplir pronto 50 años y goza
de muy buena salud. No ha sido nunca comprobada y, sin embargo, sigue inspirando todos los tratamientos
psicofarmacológicos efectivos actuales para esta enfermedad y su aplicación ha beneficiado a millones de
pacientes y, por extensión, de familias en todo el mundo. Naturalmente es una hipótesis determinista, que habla
de predisposición, de genética, de alteraciones cerebrales, etc. y esto muchas veces molesta porque deja poco
espacio para culpabilizar a la familia o a la sociedad del desarrollo de esta enfermedad. Por desgracia, aun está
muy reciente el recuerdo de las teorías de los años 70 y 80 que buscaban el origen de la esquizofrenia en la
"madres esquizofrenógenas" o en la "sociedad psicotizante" y que rechazando las hipótesis científicas que iban
emergiendo, "porque no habían sido comprobadas" desaconsejaban el tratamiento psicofarmacológico. Da
escalofríos pensar cuanto debieron sufrir aquellas pobres madres a las que se culpabilizaba por haber
"provocado", ellas mismas, la enfermedad de sus hijos, o las familias a las que se les proponían abordajes
terapéuticos anti-psiquiátricos para controlar la psicosis de sus allegados. También, actualmente, da escalofríos
ver como culpabilizamos a las pobres familias que tienen el dolor de tener en su casa a un paciente con una
drogodependencia, de haber contribuido a ello "por su separación conyugal", "por no haber sabido inculcar
valores", "por no haber educado bien", "por padecer ellos una tendencia parecida", etc. Y a los pobres pacientes,
"por no tener voluntad", "por ser débiles de carácter", "por buscar solamente el placer y la satisfacción
inmediata", etc.
La Hipótesis de la Automedicación no busca culpabilizar a nadie, ni pontificar con sus argumentos que reconoce,
inicialmente, difíciles de aceptar. Sencillamente presenta argumentos lógicos y de sentido común, esperando que
la ciencia los vaya demostrando. No tiene la ambición de proponer razones absolutas ni universales, no aspirando
a ser la única explicación de la causa de las drogodependencias, por lo que convive muy bien, de forma
simbiótica, con el resto de hipótesis etiopatogénicas que aceptan (este punto es innegociable) el Método
Científico-Natural como instrumento de conocimiento y progreso. También, aplica gran parte de sus esfuerzos a
liberar a los pacientes y a sus familias de la acusación de ser participes y culpables del desarrollo de estas
enfermedades adictivas y, simultáneamente, propone y defiende argumentos teóricos para sustentar las nuevas
estrategias de reducción de daños y los tratamientos de mantenimiento con sustitutivos, mientras no se
consiguen abordajes terapéuticos psicofarmacológicos y psicoterapéuticos más efectivos.
La Hipótesis de la Automedicación cada día tiene mas adeptos, a pesar del empeño de sus detractores en
asegurar que es una hipótesis caduca. Una prueba de ello es que hace 20 años nadie, excepto Khantzian y sus
discípulos, discutían sobre ella. Hace 10 años empezó a ser defendida o rebatida en artículos científicos.
Actualmente es imposible leer un articulo científico donde se aborden aspectos etiopatogénicos de las
drogodependencias sin que los autores hagan referencia a ella como una posible explicación causal, más o menos
importante en función de si son defensores o detractores de la misma, del origen del trastorno adictivo en
determinados pacientes.
La Hipótesis de la Automedicación va por buen camino y como toda hipótesis científica espera que alguien,
finalmente, la compruebe o, como pediría Poper, la refute.
En la 2ª reflexión sobre la Hipótesis de la Automedicación, el autor abordará el tema:
"Lógica y sentido común en la Hipótesis de la Automedicación"
IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
