San Nicolás Cristóbal S. Psicologia.com. 2011; 15:36.
http://hdl.handle.net/10401/4402
Artículo original
Juicio diagnóstico clínico VS valoración parental en niños
remitidos por TDAH a consulta especializada
Sara San Nicolás Cristóbal1*, Ioseba Iraurgi Castillo2, Miriam Azpiri Lejardi3, Ana
Berta Jara Segura4, Miren Maite Urizar Uribe5
Resumen
Introducción: La creciente tasa de demanda de atención clínica a la infancia bajo sospecha de un
Trastorno por Déficit de atención e Hiperactividad (TDAH) llevan al planteamiento de que
existe una alarma social en torno a esta patología. Objetivos: El objetivo del presente estudio era
determinar qué tasa real de TDAH existe entre los niños que consultan por ello, así como cotejar
el diagnóstico clínico con el juicio parental, con el fin de comprender la situación asistencial
actual. Método: Se analizó una muestra clínica de 48 niños (81,3% varones) y edades
comprendidas entre los seis y los 12 años, derivados desde Atención Primaria bajo sospecha de
TDAH. Paralelamente a la emisión del diagnóstico clínico por parte de un profesional
experimentado, se aplicó a los padres el Child Behavior Checklist. Resultados: De todos los
participantes, tan sólo un tercio cumplía criterios diagnósticos para TDAH. En cuanto a las
correspondencias entre el juicio parental y el profesional no pudo determinarse si estaban
mediatizadas o no por el factor azar. Discusión: Estos resultados apoyan la hipótesis de que
existe una alarma social en torno al TDAH. Aunque no está claro si las discrepancias
encontradas entre las características reportadas por parte de los padres de este grupo a través
del CBCL y el diagnóstico de TDAH guardan relación real entre sí, las diferencias resultan
relevantes a nivel clínico. Es necesario realizar futuras investigaciones con muestras más
extensas e incorporando datos normativos.
Palabras claves: Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, TDAH, infancia,
prevalencia, CBCL.
Recibido: 02/12/10 - Aceptado: 30/12/10 Publicado: 21/09/11
* Correspondencia: s.sannicolas@deusto.es
1y2 Universidad de Deusto DeustoSalud I+D+i en Psicología Clínica y de la Salud (Bilbao)
3, 4y5 CSM Infanto-Juvenil de Galdakao (Bizkaia)
Psicologia.com ISSN: 1137-8492
© 2011 San Nicolás Cristóbal S, Iraurgi Castillo I, Azpiri Lejardi M, Jara Segura AB, Urizar Uribe MM.
1
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Introducción
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno complejo de inicio
en la infancia y adolescencia, caracterizado por presentar un nivel deficitario de atención y/o
hiperactividad-impulsividad que resulta desadaptativo y desajustado en relación a la edad. Para
poder realizar su diagnóstico, atendiendo a los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de
los Trastornos Mentales, Texto Revisado (DSM IV-TR; American Psychiatric Association, 2002)
(1), debe estar presente en al menos dos contextos diferentes, teniendo en cuenta: escuela,
hogar, trabajo o grupo de compañeros. Asimismo, debe manifestarse antes de los siete años de
edad, habiendo sido descartados otros problemas mentales y orgánicos.
Aunque la mayoría de los sujetos presenta ambos patrones (desatención e hiperactividadimpulsividad), el trastorno posee diferentes variantes en función de la sintomatología:
(a)subtipo combinado, que implica seis o más síntomas de desatención y seis o más síntomas de
hiperactividad durante los seis meses anteriores; (b)subtipo desatento (predominio de déficit de
atención), que correspondería a los patrones que presentan seis o más síntomas de desatención
pero menos de seis en hiperactividad; y (c)subtipo predominantemente hiperactivo- impulsivo,
para patrones que presentan seis o más síntomas de hiperactividad-impulsividad y menos de
seis para desatención.
En cuanto a la epidemiología, la prevalencia aceptada a nivel mundial oscila entre el 3-7% de los
niños, aunque varía en función de la población estudiada y el sistema de clasificación. Otros
estudios estiman la prevalencia del trastorno entre un 1 y un 30% de la población general,
siendo mucho más frecuente en los varones que en las mujeres, en una proporción de 4:1
(Blázquez-Almería et al., 2005) (2). En el año 2006, en un estudio de Barkley (3), se habló de
tasas de hasta un 17% de los niños en edad escolar. Más recientemente, estudios
epidemiológicos con muestra española arrojaron un porcentaje de 6,6 (Rodríguez Molinero et
al., 2009) (4).
Investigaciones recientes llevadas a cabo con población clínica muestran que, del total de los
niños estudiados que consultan por TDAH, tan sólo un máximo del 30% presentaban realmente
dicho trastorno (Lasa-Zulueta y Jorquera-Cuevas, 2009) (5), correspondiendo el resto de
diagnósticos a trastornos de las emociones, trastornos neuróticos y trastornos disociales, entre
otros.
La comorbilidad en el TDAH supone un problema importante, pues resulta complicado
discernir los efectos asociados al trastorno de las comorbilidades en sí mismas. Sin embargo, la
bibliografía distingue de forma clara tres tipo de trastornos comórbidos: (a) Trastornos
externalizantes, entre los que encontraríamos el trastorno oposicionista desafiante y el trastorno
de conducta, entre un 40 y un 90% de los casos, (b) Trastornos internalizantes, como ansiedad y
depresión, entre el 25 y el 40% de los pacientes; y (c) Trastornos del aprendizaje en el 10% al
92% de los casos de TDAH (Marcelli, 2007) (6). En cuanto a qué relación guarda el TDAH con
sus trastornos comórbidos, mientras algunos autores mantienen que éste no es un constructo
con identidad propia (Lasa, 2003) (7), otro grupo de autores trató de resolver esta controversia
afirmando que existía una independencia sindrómica (Hinshaw, 1987; Kaliaperumal, Khalilian,
y Channabasavanna, 1994) (8, 9), considerando que son las propias características del TDAH las
que incrementan la posibilidad de padecer otras alteraciones en el área de la salud mental.
Por otra parte, resulta de vital importancia realizar un diagnóstico diferencial detallado, pues los
trastornos internalizantes y el TDAH pueden ser confundidos con facilidad. Con frecuencia, los
niños deprimidos tienden a mostrar gran incapacidad para permanecer sentados, así como
rabietas y disminución de la capacidad para pensar y concentrarse (Sadock y Sadock, 2009)
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(10). Estos patrones comunes nos hacen plantearnos que las derivaciones por TDAH a los
centros de salud mental pueden estar fuertemente mediatizadas por estos síntomas, de forma
que, si un niño no presenta de forma manifiesta conductas prototípicas de un trastorno de corte
más depresivo (llanto, sentimientos de culpa, etc.), la agitación y falta de concentración serán
más achacables a un Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, lo cual explicaría los
resultados publicados por Lasa-Zulueta y Jorquera-Cuevas (2009) (5).
Según el Consenso Multidisciplinar en TDAH (2005) (11), los principales trastornos a considerar
a la hora de hacer un buen diagnóstico diferencial son, en cuanto a origen bioquímico:
hipertiroidismo, intoxicación por plomo, abuso de sustancias, hipoacusia y esquizofrenia. Con
respecto a un posible origen evolutivo, destacan el retraso intelectual, la dislexia y la disfasia del
desarrollo. Los trastornos que deberían descartarse a nivel psíquico serían aquellos del espectro
autista, ansiosos, depresivos y otros como el Obsesivo-Compulsivo y el bipolar. Además, existen
variables que podrían influir en el niño a nivel situacional sin que sus dificultades fueran
debidas a un TDAH, como los problemas de conducta reactivos al entorno y la desnutrición.
Para ello recomiendan elaborar una buena historia clínica, realizar una exploración neurológica
básica, así como pruebas neurofisiológicas (cartografía cerebral, potenciales evocados,
polisomnograma nocturno), análisis hematológicos y bioquímicos, pruebas neuropsicológicas y
estudios genéticos.
Más recientemente, el Grupo de Especial Interés en el Trastorno por Déficit de
Atención/Hiperactividad (GEITDAH; 2010) (12), ha publicado una guía de consenso entre
expertos en la que destaca la necesidad de considerar el nivel de afectación que la
sintomatología tiene en la vida diaria, puesto que algunas de sus manifestaciones están
presentes en la población normal sin que por ello supongan grandes desajustes. Además, incluye
consideraciones acerca del diagnóstico y tratamiento apoyadas en evidencias científicas. Así,
manifiestan la necesidad de utilizar la entrevista clínica tanto con el paciente como con otras
personas del entorno del niño, tales como padres o profesores; siendo esta entrevista
insustituible por tests, escalas y cuestionarios, que sólo deberían ser utilizados como ayuda
complementaria.
Como ha quedado reflejado con anterioridad, en los últimos años está aumentando el número
de consultas por TDAH y su prevalencia en la población escolar (Blázquez-Almería et al, 2005,
Barkley, 2006; Rodríguez Molinero et al., 2009) (2, 3, 4). Una razón que podría justificar tal
crecimiento de la demanda es la alarma social que se está creando entre los padres y profesores
de los niños que se encuentran en los primeros cursos de la educación primaria, pues nos
encontramos con un trastorno anunciado incluso en marquesinas de autobús.
Asimismo, el temor del entorno más cercano del niño frente a la posibilidad de un futuro fracaso
escolar, puede ponerles en sobreaviso y llevarles a consultar en los servicios de atención
primaria.
Por otra parte el carácter complejo y sindrómico del TDAH lleva a confusiones a la hora de
realizar el diagnóstico, para el que cada vez con más frecuencia, han de utilizarse instrumentos
de lápiz y papel que proporcionen información procedente de padres y profesores, quienes, aun
conociendo el comportamiento del niño en su ambiente natural, no pueden aportar datos
clínicos de forma fiable. De esta manera, si un niño muestra un comportamiento excesivamente
inquieto durante las clases o se distrae con facilidad, el profesor tenderá a pensar que el niño es
inquieto o distraído, rasgos que inevitablemente, llevan a pensar en un TDAH. Sin embargo, si
la madre de este mismo niño nos proporciona información adicional como que ya no disfruta de
los juegos como antes o no le gusta quedarse solo en la habitación, nuestra impresión sobre él
cambia. El problema al que nos enfrentamos hoy en día es que muchos padres, inmersos en su
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vida laboral, no tienen tiempo ni recursos para captar estos pequeños detalles de sus hijos que, a
su vez, pasan cada vez menos tiempo en casa a consecuencia de la jornada escolar y las
actividades extraescolares que realizan. Por este motivo, se presta una mayor atención a los
signos conductuales presentados por el niño y a las consecuencias que éstos acarrean. Todos
estos factores, junto con las implicaciones clínicas y psicoterapéuticas que conllevan, hacen aún
más necesario el realizar un diagnóstico minucioso, explorando todas aquellas áreas del niño
susceptibles de crear confusiones, como el comportamiento inquieto, que bien podría deberse a
un trastorno de corte más emocional.
De esta manera, cabe plantearse si el número de consultas recibidas en un Centro de Salud
Mental Infanto Juvenil bajo sospecha de TDAH corresponde finalmente con dicho diagnóstico
o, por el contrario y como se hipotetiza, responden a otro tipo de nosologías como las
anteriormente expuestas. Además, de resultar esta última premisa cierta, será de esperar que las
características reportadas por parte de los padres a través de los instrumentos de screening
difieran del diagnóstico clínico.
Método
- Participantes:
En este estudio han participado 48 sujetos de entre seis y 12 años, siendo el 81,3% niños y el
resto (18,8%), niñas. La edad media es de 8,6 años, con una desviación típica de 1,55,
presentándose homogeneidad en las características socioeconómicas (clase media) y de
composición familiar (en un 81% de los casos viven con ambos progenitores). Todos ellos habían
sido derivados al Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil de Galdakao (CSM-IJ) desde atención
primaria bajo sospecha de TDAH en cualquiera de sus modalidades, referida por parte de sus
referentes más inmediatos (familia y sistema escolar). Asimismo, destacar que cuatro niños
sobre el total de los analizados (8,3%) se encontraba tomando medicación (metilfenidato)
prescrita por los profesionales de Atención Primaria.
Obtenido el consentimiento por parte de los padres y bajo los principios de confidencialidad
estipulados, aquellos niños que cumplían los criterios de inclusión eran incorporados al estudio.
Las variables de caracterización sociodemográfica pueden consultarse en la tabla 1.
Tabla 1.- Datos Socio-demográficos de la muestra (n= 48)
n
%
Perdidos
48
100
0
Chico
39
81,3
0
Chica
9
18,8
Edad
MínimoMáximo
6
12,4
Media
D.E.
Mediana
8,60
1,56
8,6
Sexo
Composición Familiar
4
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Ambos progenitores
39
81,3
Un progenitor
7
14,6
Familia Reconstituida
2
4,2
Número de Hermanos
0
0
0
11
22,9
1
30
62,5
2
6
12,5
3
1
2,1
Bizkaia
45
93,8
Otra Provincia
1
2,1
Extranjero
2
4,2
A
2
4,2
B
4
8,3
D
40
83,3
Trilingüe
2
4,2
Bajo
11
22,9
Medio
16
33,3
Alto
21
43,8
0-3
0,93
0,66
1
0-2
1,20
0,53
1
Procedencia
0
Modelo Lingüístico
0
Rendimiento Escolar
0
D.E.: Desviación estándar
-Instrumentos:
Listado de Comportamientos Infantiles de 6-18 años para padres (The Child Behavior Checklist,
CBCL/6-18; Achenbach y Rescorla, 2001) (13).
El CBCL es uno de los instrumentos que integran el sistema de evaluación multiaxial del
Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA, Achenbach y Rescorla, 2001)
(13). Ha sido traducida al castellano por la Unidad de Epidemiología y Diagnóstico en
Psicopatología del Desarrollo de la Universidad Autónoma de Barcelona, aunque también
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existen otras versiones de este cuestionario adaptadas al español (Sardinero, Pedreira y Muñiz,
1997) (14).
El cuestionario está diseñado para evaluar los problemas de comportamiento y las competencias
sociales de los niños reportadas por los padres, pero también puede ser utilizado para medir en
un niño el cambio de comportamiento a lo largo del tiempo o post-tratamiento Achenbach y
Rescorla, 2001 (13).
La prueba se presenta en dos partes. En la primera, los padres han de aportar información
sociodemográfica (nombre, edad, aficiones del niño y rendimiento académico, profesión de los
padres, datos acerca del niño que les parezcan preocupantes...). La segunda parte es el Listado
de Problemas de Conducta, formado por 118 ítems. Cada ítem tiene tres alternativas de
respuesta, valoradas en una escala de frecuencia de 0 a 2 puntos. Una puntuación elevada en un
ítem implicaría mayor problemática de la conducta referida por dicho ítem. En este estudio se
han utilizado únicamente los datos de esta segunda parte. El CBCL incluye nueve escalas
basadas en criterios DSM que se agrupan en dos factores: el primer factor es el de problemas
internalizantes, al que corresponderían las escalas Ansioso/Deprimido, Inhibido/Deprimido,
Quejas Somáticas, Retraimiento Social, Problemas de Pensamiento y Problemas Atencionales.
El segundo factor mide los problemas externalizantes y engloba las escalas de Comportamiento
Disruptivo y Comportamiento Agresivo. Además, se incluye una escala complementaria bajo el
nombre de Otros problemas. A continuación se ofrece una descripción detallada de cada una de
las escalas:
(1) Ansioso/Deprimido hace referencia a conductas propias de la ansiedad, tales como estar
nervioso, sentirse poco querido, tener miedo a ir a la escuela, llorar frecuentemente o sentir que
debe ser perfecto.
(2) Inhibido/Deprimido hace referencia en cambio, a características tales como ser tímido o
estar triste o aburrido.
(3) Quejas Somáticas, tal y como su nombre indica, se agrupan síntomas somáticos como
dolores de cabeza, estreñimiento, nauseas o vómitos sin que tengan su base en una enfermedad
específica.
(4) Retraimiento Social hace referencia a signos de soledad, dependencia, preferencia a estar
con niños menores o temor a ser rechazado por sus iguales.
(5) Problemas de Pensamiento agrupa síntomas tales como oír sonidos extraños, presentar
comportamientos poco comunes, sonambulismo o mostrar una incapacidad para apartar ciertos
pensamientos de su mente.
(6) Problemas Atencionales hace referencia a la incapacidad para concentrarse y a la dificultad
para mantenerse sentado, y del control de impulsos.
(7) Comportamiento Disruptivo se refiere a la ruptura de normas: fugas, o consumo de alcohol y
tabaco.
(8) Comportamiento Agresivo se refiere a ser desobediente, mentir, discutir mucho, atacar a
otras personas y tener peleas frecuentemente o ser temperamental.
(9) Otros problemas consiste en una agrupación de aquellas conductas psicológicamente
significativas no englobadas en una clasificación diagnóstica concreta, tales como ser cruel con
animales, tener dificultades para comer, hablar en exceso o morderse las uñas.
6
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Los resultados obtenidos mediante las puntuaciones de estas escalas pueden combinarse y
relacionarse con ocho diagnósticos del DSM-IV-TR, Trastornos Afectivos (incluyendo Distimia y
Depresión Mayor), Trastornos de Ansiedad (incluyendo Ansiedad de Separación, Trastorno de
Ansiedad Generalizada y Fobias especificas), Trastornos Somáticos, Trastorno por Déficit de
Atención e Hiperactividad, Trastorno Oposicionista Desafiante, Trastorno ObsesivoCompulsivo, Trastorno por Estrés Postraumático y Trastornos de Conducta.
En el CBCL las puntuaciones directas de las escalas se interpretan de acuerdo a puntuaciones T,
que representan los datos obtenidos del paciente en comparación con los de la población
general. Aquellas puntuaciones T que se encuentren entre 65 y 70 se consideran valores
fronterizos, mientras que las superiores a 70 son susceptibles de presentar el trastorno,
sirviendo como orientación a un posible diagnóstico clínico. Los datos de consistencia interna
(alpha de Cronbach) realizados por Sardinero et al. (14) de este cuestionario muestran valores
superiores a .80 en todas las escalas, excepto en Aislamiento (.78), Quejas Somáticas (.73),
Conducta Delincuente (.78) y Problemas de Pensamiento (.66).
- Procedimiento:
El diseño de este estudio es descriptivo y comparativo, pues trata informar sobre las
características de cada grupo (TDAH y no-TDAH) a la vez que coteja las impresiones de los
padres a nivel sintomático con el diagnóstico realizado por los profesionales.
Una vez recibida en el CSM-IJ la demanda de consulta por sospecha de TDAH, se asignaba al
niño un profesional-clínico de referencia, tal como indica el procedimiento general del centro.
Tras mantener una primera consulta con el clínico asignado en la que se explicaba a los padres
el objetivo y naturaleza del estudio, el niño era remitido al grupo de evaluación. El diagnóstico
clínico se emitía mediante un acuerdo interjueces en el que participaban clínicos
experimentados.
Posteriormente se procedía a la corrección e interpretación de la información obtenida. Estos
datos eran trasmitidos a los padres mediante un informe escrito y una entrevista en la que se
podían solucionar las dudas con el profesional responsable.
La incorporación de los resultados a la base de datos se realizó siguiendo el principio de
confidencialidad, para lo que se asignaba un código numérico a cada paciente de forma que no
fuese posible identificar al sujeto en cuestión.
-Análisis de datos:
Para realizar el análisis de las variables clínicas y demográficas de la muestra se han utilizado los
estadísticos descriptivos (frecuencias, media, mediana y desviación típica) en el caso de
variables cuantitativas, y frecuencia y porcentaje para las variables de tipo nominal o categorial.
Para el contraste de la segunda hipótesis planteada, en la que se relaciona el criterio diagnóstico
elaborado por los clínicos respecto a la percepción diagnóstica de los padres (tabla 2x2 para
datos relacionados) se aplicó la prueba de McNemar.
Los análisis estadísticos han sido realizados mediante la aplicación informática SPSS en su
versión 17.
7
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Resultados
-Variables clínicas
En la figura 1 aparecen representados los diferentes diagnósticos asignados a la muestra una vez
realizada la entrevista clínica y evaluación por parte de los profesionales sanitarios. Se aprecian
seis grupos diagnósticos de mayor prevalencia, a saber: trastornos de las emociones (13 casos,
27%), trastorno por déficit de atención (TDA) sin hiperactividad (ocho casos 16,6%), TDA con
hiperactividad (7 casos, 14,6%), trastorno neurótico (siete casos, 14,6%), trastorno disocial
(cuatro casos, 8,3%). Asimismo, un conjunto de trastornos de baja frecuencia (trastorno
generalizado del desarrollo, trastornos del aprendizaje, trastorno por estrés postraumático, etc.)
ha sido enmarcados bajo el epígrafe de "otros trastornos" (nueve casos, 18,7%, que comprenden
Trastornos Específicos del Desarrollo Mixtos, Trastornos Generalizados del Desarrollo,
Trastornos del Desarrollo Psicológico, Trastornos por Estrés Postraumático, Trastornos
Adaptativos, Trastornos de la Lectura y Trastornos del Aprendizaje).
Figura 1: distribución diagnóstica de la muestra
Así, atendiendo a las características de identificación de nuestro estudio quedarían subsumidos
bajo el epígrafe TDAH los casos enmarcados bajo los diagnósticos de TDA con y sin
hiperactividad, lo que supone un conjunto de 15 casos sobre el total de la muestra (31,3%).
Por otra parte, en cuanto a las características de las manifestaciones del comportamiento y de
las emociones de los niños reportadas por los padres a través del CBCL, se ha procedido al
cálculo de los estadísticos descriptivos usuales y la media en escala centesimal*(Tabla 2).
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*Dado
que las nueve posibles categorías obtenidas a partir del CBCL presentan amplitudes de respuesta diferentes, lo
cual no hace comparables las medias de las puntuaciones directas obtenidas, se ha optado por transformar dichas
medias a una escala centesimal mediante el algoritmo: [(Media / valor máximo de la amplitud ) * 100]
Tabla 2.- Datos clínicos de la muestra (n=48)
n
MínimoMáximo
Media
D.E.
Mediana
Amplit
ud
Media
escala
centesimal
48
0-20
6,38
3,7
5
6,00
026
24,53
CBCL: Aislamiento
48
0-13
3,27
3,0
5
3,00
0-16
20,43
CBCL: Quejas Somáticas
48
0-9
3,10
2,5
7
2,50
022
14,09
CBCL: Relaciones
Sociales
48
0-12
4,92
2,8
7
5,00
022
22,36
CBCL: Probl.
Pensamiento
48
0-14
3,75
3,5
4
3,00
030
12,50
CBCL: Probl. Atención
48
2-18
11,38
3,6
1
11,50
020
56,90
CBCL: Conductas
Disruptivas
48
0-12
3,98
2,8
9
4,00
034
11,70
CBCL: Conductas
Agresivas
48
0-32
12,17
7,5
0
12,00
036
33,80
CBCL: Otros problemas
48
0-15
5,94
3,8
1
6,00
034
17,47
CBCL: AnsiedadDepresión
D.E.: Desviación estándar
De las nueve categorías sintomáticas posibles de la CBCL destacan aquellas que hacen referencia
a los "Problemas de Atención" (X PA= 56,9), como nosología más destacada en frecuencia
percibida por parte de los padres, seguida de las "Conductas Agresivas" (X CA= 33,8) y las
manifestaciones por "Ansiedad-Depresión"(X AD= 24,5).
A partir de las puntuaciones ofrecidas por los padres en la respuesta a la clasificación de
"Problemas de Atención" del CBCL se confeccionó una variable nominal para establecer un
criterio familiar respecto a la presencia o no de un posible TDAH. Valores iguales o superiores a
70 en puntuaciones T de dicha escala fueron considerados como "probable caso"; puntuaciones
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iguales o inferiores a 69 como "No caso". Atendiendo a esta clasificación, el criterio familiar
sobre la probable presencia de TDAH identifica un total de 20 casos (41,7%).
-Contraste de hipótesis
La primera hipótesis del estudio planteaba que "no todas las demandas de asistencia clínica por
TDAH se corresponden con este diagnóstico, sino que un porcentaje de los mismos será
diagnosticado de otros trastornos". El contraste de proporciones mediante una prueba exacta
binomial para una prevalencia esperada del 100% frente a una prevalencia real del 31,3% ofrece
una significación exacta bilateral de p< 0,001, y por lo tanto, la hipótesis es aceptada.
Una segunda hipótesis afirmaba que las "las características reportadas por parte de los padres
diferirían del diagnóstico clínico". Es decir, la clasificación como TDAH a partir de las
valoraciones ofrecidas por los familiares en respuesta a la categoría "Trastornos de atención" del
CBCL diferirá de la clasificación alcanzada por el juicio clínico. La Tabla 4 presenta la
distribución cruzada del diagnóstico clínico vs valoración familiar, asociándose a dicha
distribución la prueba de McNemar como contraste de la hipótesis nula de no diferencias.
Tabl Tabla 3.- Grado de acuerdo entre el diagnostico
clínico y valoración de los padres. Prueba de
Mc Nemar
Criterio Familia
Criterio Clínico
Si
No
Total
Si
No
7
8
15
14,6
16,7
31,3
13
20
33
27,1
41,7
68,8
20
28
41,7
58,3
Total
Prueba de McNemar (Significación Exacta bilateral)
p= 0,383
Coeficiente de acuerdo: 56,25%
El valor de significación de la Prueba exacta de McNemar ha resultado ser de p= 0,383 por lo
que no se puede rechazar la hipótesis nula de no diferencias entre la clasificación clínica y el
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juicio familiar. Es decir, las diferencias encontradas pueden ser atribuidas al azar y no a un
efecto diferencial de juicio ofrecido por ambos sistemas de valoración.
No obstante, si bien no se alcanza significación estadística en los resultados, sí resulta pertinente
destacar algunos datos de importancia clínica/teórica. Se observa como frente al 31,3% de casos
identificados como TDAH por parte del juicio clínico, un 41,7% de los casos son clasificados en
este epígrafe a través de las valoraciones familiares. Del total de casos, tan solo en un 14,6%
existe coincidencia en la valoración del clínico y del familiar respecto al diagnóstico de TDAH.
Del mismo modo, existe un grado de coincidencia respecto a la clasificación como "No TDAH"
del 41,7%, y por tanto, el grado de discrepancia total es del 44,75%.
Discusión
La primera hipótesis planteaba que "no todas las demandas de asistencia clínica por TDAH se
corresponden con este diagnóstico, sino que un porcentaje de los mismos será diagnosticado de
otros trastornos". Tras contrastar las proporciones de trastornos en la muestra (31,3% para
TDAH y 68,7% para otros trastornos) mediante la prueba binomial se obtuvo una significación
exacta bilateral de p< 0,001, lo que permitió confirmar nuestra hipótesis.
La distribución de los trastornos catalogados como "no TDAH" fue la siguiente: trastornos de las
emociones y del comportamiento (27%), trastornos neuróticos (14,6%) y trastornos disociales
(8,3%), entre otros. Estos resultados coinciden con lo dispuesto en un informe emitido por LasaZulueta y Jorquera-Cuevas (2009) (5) en el que se estudiaba la situación asistencial del TDAH
en el País Vasco (Bizkaia). Tras analizar una muestra de 400 niños consultantes por TDAH
concluyeron que tan sólo un 24% recibían este diagnóstico. Una comparación más detallada
entre estos resultados y los hallados en nuestro estudio se ofrece en la tabla siguiente:
Tabla 4.-Comparación de los resultados obtenidos en este estudio vs los descritos
en Lasa-Zulueta y Jorquera-Cuevas (5)
Lasa-Zulueta y
Presente estudio
(2010)
N muestra
JorqueraCuevas(2009)
48
400
TDAH
31,3%
24%
Trastorno de las emociones
27%
22,3%
Trastorno neurótico
14,6%
20%
Trastorno disocial
8,3%
4,5%
Otros*
18,7%
11,25%
-no se contempla-
18%
Diagnóstico
Capítulo Z CIE10/sin diagnóstico
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En cuanto a la segunda hipótesis, se afirmaba que las características reportadas por parte de los
padres diferirían del diagnóstico clínico emitido por los profesionales. Para cruzar los datos
procedentes de ambas fuentes se procedió a realizar la prueba estadística de McNemar. Tal
como reflejaba la tabla 3, el coeficiente de acuerdo fue del 56,25%, siendo p= 0,383 y, por tanto,
no significativo. La hipótesis no pudo ser confirmada debido a que no fue posible determinar si
el grado de correspondencia entre los juicios de ambas fuentes era real o debido al efecto del
azar. El bajo tamaño de la muestra produjo una falta de potencia estadística de la prueba. No
obstante, la magnitud del grado de acuerdo/desacuerdo, más allá de la significación estadística,
puede tener significación clínica y teórica. Podemos encontrar evidencias en la literatura a favor
de la validez de la impresión diagnóstica obtenida a través del CBCL y su grado de
predictibilidad (Biederman, Monuteaux, Kendrick, Klein, y Faraone, 2005; Kim, Park, Cheon,
Kim, Cho, y Hong, 2005; Lampert, Polanczyk, Tramontina, Mardini. y Rohde, 2004; Roessner,
Becker, Rothenberger, Rohde, y Banaschewski, 2007) (15, 16, 17, 18).
Por una parte, el hecho de que la distribución de entidades diagnósticas dentro de un mismo
motivo de consulta fuera similar a la encontrada en un estudio anterior (Lasa-Zulueta y
Jorquera-Cuevas, 2009) (5), resulta interesante a la hora de realizar una aproximación acerca
de lo que está ocurriendo a nivel asistencial con este trastorno. Estos resultados apoyan la
hipótesis de que existe una alarma social en torno al TDAH que, a su vez, está colapsando las
consultas de salud mental infantil. Además, el hecho de que las características reportadas por
parte de los padres de este grupo a través del CBCL presentasen discrepancias con el diagnóstico
de TDAH apoya nuestros datos, aunque no está claro si éstas guardan relación real con la
impresión clínica emitida. De ser así, podría concluirse que los padres no son informadores del
todo fiables quizá debido a las implicaciones emocionales que conlleva el parentesco y los sesgos
de atribución correspondientes.
No obstante, a fin de obtener resultados más contundentes, sería necesario aportar nuevos datos
a través de muestras de niños más extensas (Iraurgi, 2009) (19) e incluyendo, además, una
muestra normativa que nos permita discernir si el hecho de que todos los niños acudiesen al
centro bajo un único motivo de consulta está sesgando el juicio paterno.
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San Nicolás Cristóbal S. Psicologia.com. 2011; 15:36.
http://hdl.handle.net/10401/4402
Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psicologia.com, de entre los presentados al XII
Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
San Nicolás Cristóbal S, Iraurgi Castillo I, Azpiri Lejardi M, Jara Segura AB, Urizar Uribe MM.
Juicio diagnóstico clínico VS valoración parental en niños remitidos por TDAH a consulta
especializada. Psicologia.com [Internet]. 2011 [citado 21 Sep 2011]; 15:36. Disponible en:
http://hdl.handle.net/10401/4402
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