Andrade Martínez JM. Psiquiatria.com. 2011; 15:71.
http://hdl.handle.net/10401/5165
Caso clínico
La depresión en la infancia y la adolescencia. A propósito
de un caso
The Depression in the infancy and the adolescence. By the way of a case
José Manuel Andrade Martínez1*
Resumen
El caso clínico de un preadolescente me sirve de excusa para recordar que la depresión también
existe en la población infanto-juvenil. Tiene sus características propias y cambiantes con el
desarrollo pero es una entidad nosológica concreta y diferenciable de otras. Me permito un
conciso estudio de lo más importante en la práctica diaria sobre esta patología antes de exponer
el caso clínico en sí.
Palabras claves: Depresión, infancia, adolescencia.
Abstract
The clinical case of a teenager uses me as excuse to remember that the depression also exists in
the infantile and juvenile population. It has his own and a changeable characteristic with the
development, but it is an entity concrete and distinguishable of others. I allow myself a concise
study of the most important thing in the daily practice on this pathology before exposing the
clinical case.
Keywords: Depression, infancy, adolescence.
Recibido: 04/06/2011 Aceptado: 08/12/2011 Publicado: 24/01/2012
* Correspondencia: jmandrademartinez@hotmail.com
1 Psiquiatra. USMIJ. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
© 2011 Andrade Martínez JM.
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I. Introducción
Hemos de decir que el primer problema es su propia existencia. Ha sido una patología poco
estudiada porque hasta hace poco no se reconocía como tal. Su reconocimiento oficial por la
comunidad científica fue en 1971 en el IV Congreso de la Unión Europea de Paidopsiquiatría.
Hasta hace poco ha habido una posición ambigua cuando menos sobre esta patología.
En el siglo XIX ya hubo algunos trabajos sobre el tema.
En el último cuarto del siglo XX se distinguían cuatro posturas diferentes:
-
Escuela psicoanalítica: No existe depresión antes de la pubertad puesto que el Superyó
no está formado aún.
Concepto de Equivalente depresivo y Depresión Enmascarada: La depresión infantil se
transformaría en clínica psicosomática y conductual.
Depresión infantil y Depresión adulta son distintas fases de un mismo trastorno.
Psicopatología del desarrollo : Los síntomas varían según la edad y etapa del desarrollo
del niño ( lo cognitivo modela lo afectivo )
Posición actual:
-
La depresión infantil tiene gran autonomía como entidad nosológica. Aún hay pocos
trabajos que aclaren su conceptualización y su etiopatologia.
Otros piensan si es necesaria una nosología propia, es decir están en una posición prenosológica.
Otros opinan que es muy similar a la depresión adulta pero con una clínica típica de la
edad / etapa del desarrollo que esté pasando el paciente. la clínica depende sobre todo
del nivel de desarrollo cognitivo del niño. En general cuanta menor edad tenga mayor
variedad de síntomas y mayor será la expresión a través del cuerpo.
Vamos a recordar las características evolutivas del niño adolescente siguiendo al gran Piaget.
Este autor diferenció cuatro etapas o periodos en el desarrollo cognitivo de toda persona:
1 Periodo de la inteligencia sensorio-motriz. (Del nacimiento a los 3 años)
Las conductas reflejas se convierten en Esquemas de acción, por ejemplo el reflejo de succión se
convierte en una búsqueda activa del pezón.
Desarrollo de Permanencia del Objeto, por ejemplo los objetos tienen una existencia propia
distinta a que él se relacione ó no con ellos.
Tienen imágenes mentales de un objeto aunque no lo vean.
Entre los 2 y los 3 años existe la Crisis de la terquedad. Empieza a tomar un esbozo de
conciencia de Sí mismo, de su propia individualidad.
2 Periodo preoperatorio. (De 3 a 6 años)
Empieza la función simbólica, puede representar algo mediante un significante (lenguaje, gesto,
imagen mental)
Empieza e l lenguaje.
Se amplían sus relaciones.
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Egocentrismo, no puede ponerse en el lugar del otro.
Pensamiento mágico, (dos cosas que ocurren simultáneamente son causa-efecto)
Entre los 6 y 7 años está la Crisis de la dentición.
3 Periodo operatorio. (De 6 a 12 años)
O de las operaciones concretas. Aparecen los esquemas lógicos, las clasificaciones (capacidad de
señalizar, organizar y ordenar)
Actúan sobre lo real, lo concreto.
Tienen la capacidad de ver las cosas desde las perspectivas de los otros (no egocéntricos).
Pueden entender normas y reglas (la moral)
Entienden ¨la conservación¨ (cambios de volumen, de forma pero la materia sigue ahí).
Entienden ¨la reversibilidad¨ (agua ---hielo es la misma materia)
4 Periodo de las operaciones formales, (de 12 años al fin de la adolescencia)
Existe ya un pensamiento abstracto, un razonamiento deductivo (de lo general a lo particular).
Definición de conceptos. Aparecen intereses nuevos: filosofía, religión, ética... Autoconsciencia.
Identidad del propio YO, muerte, finitud, virtudes, defectos,...
II. Prevalencia
Es decir número de casos existentes en una determinada población en un tiempo dado. Al
respecto hay varios estudios que reproduzco a continuación:
Grupo de edad
Prevalencia
Mujer / hombre
Referencia
Pre púberes
0,3 2,5
1/1
Costello et al. 1998
Adolescentes
0,4 8,3
2/1
Frost et al.
15-20
1,7 /1
1989
A lo largo de
La vida
Kesler et al. 1993
Estos datos se refieren al Trastorno depresivo mayor.
III. Etiopatogenia
Consideramos en su conjunto dos grandes grupos de Depresiones:
ENDOGENAS: Depresión Mayor y Trastornos Bipolares - LO BIOLOGICO tiene un peso muy
importante
PSICOGENAS: Donde LA CONFLICTIVIDAD PSICOLOGICA es su núcleo etiológico.
En un intento de explicar el porqué y el cómo de esta patología se han postulado VARIAS
TEORIAS, las cuales vamos a recordar sucintamente.
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A Teorías BIOLOGICAS.
Ai Bioquímicas: Dentro de ellas hay:
-
Hipótesis Noradrenergica : El trastorno del humor es el resultado de un déficit central
de Noradrenalina.
Hipótesis Serotoninergica : Propugna que en la depresión existe siempre un déficit de
Serotonina
Hipótesis Colinérgica: Descompensación del equilibrio ¨ colinérgico-adrenérgico´´, a
favor del primero en los depresivos y a favor del segundo en los maniacos.
Los Trastornos del Humor NO constituyen un grupo homogéneo, desde el punto de
vista bioquímico.
Aii Neuroendocrinológicas: Existen indicadores de endogeneidad en los Trastornos del
humor, como son
-
-
Test de supresión por Dexametasona. En 1986 Carrol comprobó que administrando 1
miligramo de Dexametasona a una persona normal se le inhibía la secreción fisiológica
de Cortisol en las siguientes 24 h. Se comprobó también que el 45% de los depresivos
endógenos no tenían esta inhibición. Se vió que era porque estos pacientes tenían una
hiperactivacion del eje Hipotálamo-Hipófisis-Suprarrenales.
Test de estimulación de TSH por TRH: El eje Hipotálamo-Hipofisario está alterado en
las depresiones endógenas. Se ha comprobado que el 30% de estos pacientes tienen una
respuesta disminuida a la estimulación de TSH con TRH.
B Teorías COGNITIVAS.
Bi Hipótesis de la ´Desesperanza aprendida ó de la Indefensión de Seligman.
Historia existencial caracterizada por un relativo fracaso sistemático en ejercer control
sobre los acontecimientos del ambiente, llevándolo a un estado de continuo fracaso y
frustración, Algo así como: ¨´ siempre me han salido mal las cosas y no he sabido
cambiarlas...luego así van a seguir ´¨ .Una historia de fracasos más la ausencia de reforzadores
contingentes nos acrecienta la sensación de ¨´ incontrolabilidad ´´
Bii Hipótesis de Beck, ó del estilo cognitivo depresivo.
Según este autor algunas personas, las vulnerables a la depresión lo que tienen es una
distorsión en el procesamiento de la información de tal manera que presentan:
-
Una concepción peyorativa del mundo
Interpretaciones negativas de las experiencias propias
Una visión pesimista del mundo
Leyendo estas dos teorías cognitivas de la depresión podemos valorar lo importantes que somos
los padres y figuras significativas en la educación de los niños, puesto que en gran medida ellos
van a ver el mundo a través de nuestros ojos y experiencias. Va a depender mucho d como le
ofrezcamos "el mundo" su visión del mismo y de la vida en general. Podremos aumentar su
Resiliencia, ó disminuirla; podremos aumentar su vulnerabilidad ó disminuirla. Los padres y
cuidadores debemos ser Modelo y además reforzadores de conductas apropiadas en todo
momento para hacer de los críos personas sanas en todos los sentidos
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C Teorías FENOMENOLOGICAS.
Tellembach fue el autor que estudió la existencia de una ¨Personalidad depresiva´ que sería
cómo un potencial que unido a la biografía del sujeto, a su constitución biológica y al momento
histórico concreto podía dar lugar a la enfermedad depresiva.
Esta personalidad como cualquier otra sería el resultado de lo genético y lo ambiental (los
padres sobre todo). Sus características serian:
-
Ordenalidad ( afán de orden )
Escrupulosidad ( moral ---> culpa )
Includencia : Anclaje en el espacio ( ordenalidad exagerada en el espacio )
Remanencia : Anclaje en el tiempo ( ordenalidad exagerada en el tiempo )
Son personas sobrias, razonables, formales, con sentido del deber.
D Teorías PSICODINAMICAS.
Freud y Abrahan dijeron que la depresión es una situación resultante de la pérdida de
Objeto amado con generación de culpa. La depresión es la expresión de un duelo por el objeto
perdido donde hay:
-
Regresión de la libido
Identificación narcisista del YO con el objeto
Interiorización del objeto ( una representación )
Ira vuelta hacia uno mismo.
Disminución de la autoestima
Ambivalencia hacia el objeto perdido.
IV. Clínica
Es variable con la edad y la etapa del desarrollo del niño.
En la CIE-10 no hay distinción entre depresión en niños y en adultos, aunque hay algunas
puntualizaciones como:
-
El criterio temporal para la Distimia es de 1 año para el niño.
Donde aparece tristeza en el adulto aparece irritabilidad en el niño.
Donde hay pérdida de peso en el adulto hay falta de ganancia del mismo en el niño.
Podemos resumir que:
-
A medida que el niño madura, la clínica se acerca más a la del adulto.
El niño pequeño se expresa más a través de síntomas somáticos.
El adolescente se aproxima más al adulto con tres formas clínicas de depresión:
· Depresión impulsivo-irritable ( aumento de disforia )
· Depresion amotivacional ( disminución de la motivación )
· Depresión atípica ( hipersomnia, hiperfagia, otros síntomas neuróticos )
Expongo la clínica en la tabla I.
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V. Comorbilidad
1 La depresión en el niño suele ir acompañada con Trastornos de ansiedad.
En preescolares con ansiedad de Separación
En escolares con ansiedad de Separación, ansiedad Generalizada y TDAH.
2 La depresión en adolescentes suele ir acompañada con:
Trastornos de conducta (fugas, delitos, rebeldía, )
Abusos de tóxicos
Trastornos de la conducta alimentaria, obesidad,...
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VI. Clasificación
Es similar a la de los adultos. (CIE- 10 / DSM-IV)
· Depresión Mayor ó Depresión Endógena Monopolar
· Trastornos Bipolares:
_ Tipo I = Manía + Depresión
_ Tipo II = Hipomanía + Depresión
· Depresiones Somatógenas u Orgánicas
· Depresiones Reactivas / Neuróticas
· Trastornos del estado del ánimo de larga duración :
_ Distimia
_ Ciclotimia
VII. Diagnóstico
Para llegar al diagnostico de esas patologías los profesionales llevamos a cabo una exploración
pertinente que podríamos ordenar en CINCO PASOS.
1º - Entrevista con los padres o personas con quien conviva el paciente.
2º - Entrevista con el paciente.
Aquí tenemos que tener en cuenta su edad.
_ Si tiene menos de 5 años debemos usar EL JUEGO como maniobra principal en la
exploración.
_ Si tiene de 5 a 10 años debemos incorporar EL DIBUJO en la exploración por su gran
valor proyectivo en estas edades. Así en el dibujo de un niño depresivo podremos encontrar las
siguientes características:
Tamaño: Suelen ser dibujos pequeños. Se asocian a una autoimagen insuficiente, a sentimientos
de inferioridad, a exceso de control, a retraimiento.
Emplazamiento: Suelen llegar al borde inferior de la página (en la mitad inferior de la página)
Sombreados y borraduras: Su existencia avisa de que hay conflictos inconscientes y conscientes
¨respectivamente ¨.
Desvalorización de su personaje: Se suele dibujar el último, con pocos detalles, oculta o suprime
sus manos (---> culpabilidad) ó suprime sus rasgos faciales.
_ Si tiene más de 10 años Usaremos fundamentalmente EL DIALOGO como con los
adultos, usando una entrevista MAS o MENOS estructurada.
3º - Información extra familiar
Recogemos datos de colegios, institutos, amigos u otras instituciones. En este apartado la
asistente social tiene un gran protagonismo.
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4º - Cuestionarios específicos y tests concretos para cada síntoma ó patología.
Por ejemplo el CEDI (cuestionario español para la depresión infantil de Rodríguez Sacristán
y Cardozo) que tiene dos presentaciones, una para niños de menos de 12 años que es
heteroaplicado y otro para mayores de12 años que se autoaplica.
5º - Uso de algoritmos y árboles de decisión y diagnostico para intentar realizar un diagnostico
lo más certero posible puesto que no hay buen tratamiento sin un buen diagnostico previo. Así
ante un Síndrome depresivo:
Primero: Hemos de descartar cualquier otra enfermedad psíquica primaria.
Segundo: Ver si hay base orgánica. Si existe algún factor orgánico (alguna enfermedad
depresógena, tóxicos, fármacos depresogenos etc. Estaremos ante UNA DEPRESION
SOMATOGENA U ORGANICA.
Tercero:
Si
no
existe
factor
Para
eso
comprobamos
si
hay
_Personalidad pre mórbida adecuada,
orgánico
vemos
si
hay
endogeneidad.
síntomas
de
Endogenicidad
que
son:
_Despertar precoz ó insomnio tardío
_Disminución de peso
_Gran inhibición psicomotriz
_Ausencia de factores desencadenantes
_Existencia de variaciones circadianas (empeoramiento matutino y mejoría vespertina) y
estacionales (recaídas en primavera y otoño)
Si hay endogenicidad estaremos ante una DEPRESION ENDOGENA. SI además hay historia
de Manía estaremos ante UN TRASTORNO BIPOLAR TIPO I. Si es Hipomanía lo que ha
existido estaríamos ante UN TRASTORNO BIPOLAR TIPO II. Si no hay historia de estados
maniformes estaríamos ante UNA DEPRESION ENDOGENA MONOPOLAR.
Cuarto: Si vemos que no hay endogenicidad
social. Si es así:
tenemos que ver si hay conflictividad psicológica-
Quinto: Tenemos que fijarnos en la personalidad del paciente y si vemos que tiene una
personalidad neurótica estaremos ante UNA DPRESION NEUROTICA O DISTIMIA.
Si por el contrario, no hay patología en la personalidad del paciente estaríamos ante UNA
DEPRESION REACTIVA a ese conflicto externo.
VIII. Plan terapéutico
Ante un niño o adolescente deprimido hemos de actuar en tres sentidos siempre:
1 Con el paciente.
1.1 . A nivel ambulatorio :
1.1.1. Psicoterapia siempre y como primer escalón terapéutico. La de tipo cognitivoconductual nos ayuda a corregir ideas, pensamientos y conductas equivocadas,
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erróneas como la infravaloración, pensar que no se sabe enfrentar a situaciones
concretas, resolución de problemas...
1.1.2. Psicofármacos cuando el primer escalón es insuficiente, la intensidad clínica es
importante o es más arriesgado no usarla que poner antidepresivos. Con datos
de la F.D.A. del 2006 se pueden usar :
ISRS: - Fluoxetina, Sertralina, Fluvoxamina.
ADT: - Imipramina, CLORimipramina, Amitriptilina
1.2. A nivel hospitalario :
1.2.1. Hospital de Dia I-J, como medida intermedia antes de un posible ingreso en
Unidad de Agudos. Ahí se intensifica, estructura y personaliza más la terapia,
además de actuar en grupos.
1.2.2. Unidad de hospitalización Psiquiátrica, como dispositivo último en atajar la
depresión en determinados casos en que lo ambulatorio y la hospitalización
parcial son insuficientes para reconducir el caso.
2
Con la familia.
Dándoles en todo momento información, consejos y pautas.
3
Con los colegios o institutos u otras instituciones
Al igual que con los familiares hay que actuar con las instituciones que tienen contacto
significativo con el paciente.
IX. Caso clínico
· Derivante: Consultas Externas Pediatría (Gastroenterología)
· MC: "varón de 12 años con síntomas de ansiedad y depresión hace semanas. No acudía
al colegio por este motivo. Refiere dolor abdominal, anorexia, astenia. Solicito valoración"
· Datos familiares:
Padre: 48 años. Graduado Escolar. Trabaja en fábrica.
Madre: 50 años. Estudios primarios. Calzado.
Hermana: 19 años. Estudia Pedagogía en otra ciudad.
Abuela materna: Demencia senil, en residencia desde enero 07. Ellos la han cuidado hasta
entonces
· Madre: en tto por depresión hace 18 años
Desarrollo psicomotor:
·
·
·
·
·
De embarazo normal
Parto: eutócico (peso=3600g)
Lactancia materna
Buena adaptación a cambio de alimentación
Sostén cefálico: normal
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Sedestación: normal
Marcha: 13 meses
Lenguaje oral: pronto y claro
Lecto-escritura: normal
Diestro
Esfínteres: control pis tardío (3-4 años). Desde entonces normal
Sueño: sale habitación de la habitación de los padres al año de edad.
·
·
·
·
·
·
·
Escolarización:
·
·
·
·
·
A los 3a le costó un poco, muchos llantos. Después mejor.
"Le costaba empezar los cursos"
Buen rendimiento académico
Ha terminado 1º ESO.
Muy responsables y autoexigente.
Primera consulta (finales de Julio)
· El 12 mayo pasado fue con su familia a una romeria en su pueblo.
· Al día siguiente empezó con:
· Fiebre mayor 38º
· Cansancio, astenia
· Anorexia: había perdido 3Kg
· Voz filiforme ("afonía")
· Consulta a Pediatría:
· Dx: Infección (no especificada) (?)
· Tto: Antibióticos 1 semana (penicilina)
· Según los padres:
· "Desde entonces ha cambiado: era rebelde y ahora es pasivo, antes se llevaba
bien conmigo y ahora no". "Ni siquiera sentía el calor". Dejó de ir al IES. "No podía
con su cuerpo".
Exploración psicopatológica:
· C y O auto y alopsíquicamente.
· Actitud apocada, inhibida, voz "filiforme", de bajo tono casi imperceptible.
Contacto adecuado.
· Lenguaje parco pero coherente.
· Él no vierte ningún factor estresante ni los padres tampoco, si acaso muerte
abuela paterna a finales de mayo tras tres semanas ingresada.
· Duerme bien.
· Hiporexia ( pérdida de 3Kg)
· Algo más irritable
· Menos ganas de relacionarse (dejó de ir al IES)
· Gran cansancio
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· Sentimientos de tristeza; llantos frecuentes
· Anhedonia total ("no disfruto de las cosas como antes")
· Preocupación por todo lo que le está pasando
· CEDI: 18 p = Depresión Moderada
No hay síntomas psicóticos
Orientación diagnostica:
Sdr. Depresivo somatogeno u orgánico
- a la infección ¿?
- al tratamiento antibiótico ¿?
·
Plan tto:
· AD (ISRS): sertralina 25 A 100 mg/día
· Analítica tiroides: normal
· Pautas / Consejos a los padres.
Segunda consulta
Viene solo el padre
· El paciente no quiso perderse el 1er día de IES
· El cuadro empezó a revertir a los 10 días del tto y en estas fechas "ya está como
era antes", incluso ha recuperado el peso
· Quedamos en mantener tto hasta próxima cita
Tercera consulta
Persiste la mejoría en todos los sentidos.
· Él sigue sin encontrarle una causa a este episodio. Los padres tampoco.
· Tto: sertralina 50 mg/día
Cuarta consulta
Persiste la mejoría y se le da el alta, sin medicación. Hasta el día de hoy, tres años después no
tenemos información del paciente; lo cual interpretamos como que sigue asintomático.
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Referencias:
-
Curso de formación en Psiquiatría Infantil. Pediatría Integral. Lilly.
Sinopsis de Psiquiatría, 7ª edición. Kaplan, Sadock y Greebs. Editorial Panamericana.
José Manuel Andrade Martínez
Psiquiatra. USMIJ.
Complejo Hospitalario Universitario de ALBACETE.
C/ Mariana Pineda 47, 6º piso
02005. ALBACETE.
Tel. 618 403780
e-mail: jmandrademartinez@hotmail.com
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Andrade Martínez JM. Conflictividad laboral y patología psiquiátrica. Repercusiones en
incapacidad temporal y patología psiquiátrica. Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 24 Ene
2012];15:71. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/5165/
12
IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
