La perspectiva multinivel en las enfermedades cardiovasculares: El rol de las
características psicosociales del trabajo.
FUENTE: PSICOLOGIA.COM. 2008; 12(1)
Arturo Juárez García.
Facultad de Psicología. Universidad Autónoma del Estado de Morelos. México
Recibido el 31/08/08
PALABRAS CLAVE: Factores Psicosociales del Trabajo, Estrés Laboral, Enfermedades Cardiovasculares, Epidemiología social, Modelo
Demanda/Control.
Resumen
La visión epidemiológica tradicional de la enfermedad cardiovascular se reduce a factores de riesgo biomédicos,
soslayando el entorno psicosocial como un predictor de primer orden. La perspectiva multinivel implica reconocer
que hay causas que antes tienen otras causas y dada la complejidad de la etiología de la enfermedad
cardiovascular aún desconocida, deben considerarse aspectos antecedentes del reino social. El trabajo es el
principal aspecto del ámbito social y ciertas características psicosociales de éste representan causas directas e
indirectas de las enfermedades cardiovasculares. A lo largo de este escrito se muestra el marco teórico, conceptual
y empírico de la relación entre el ambiente psicosocial del trabajo y las enfermedades cardiovasculares, con fines
de proponer una aproximación multidisciplinaria e integral para la investigación, vigilancia, detección y control de
estas enfermedades.
La enfermedad cardiovascular y sus factores de riesgo
En siglos anteriores las enfermedades infectocontagiosas dominaron las estadísticas de morbi-mortalidad de
manera indiscutible, sin embargo más recientemente las enfermedades crónico-degenerativas han ocupado un
lugar central en las estadísticas, particularmente las enfermedades cardiovasculares (ECV), que se han convertido
en una verdadera epidemia a nivel mundial. Según datos de la Organización Mundial de Salud (2008) las
enfermedades cardiovasculares son la causa de más 17.5 millones de muertes al año (30% del total) en todo el
mundo y se estima que cada 4 segundos ocurre un evento relacionado con enfermedades de este tipo.
En la Unión Soviética y otros países del este en Europa, estas enfermedades han incrementado dramáticamente en
los últimos 30 años siendo responsables hasta de un 60% de todas las muertes en este continente (Scholte, Gitt,
Boersma, Simoons, 2006). En Estados Unidos, las ECV son la causa del 36,3% de todas las muertes, más de 800
mil personas mueren al año por enfermedad del corazón y más de 80 millones de Norteamericanos viven con
algún tipo de enfermedad cardiovascular (AHA, 2008).
Vale la pena mencionar que en México, en el año 2005, se informa una porcentaje de mortalidad del 16.4% debida
a la ECV, ocupando así la primer de causa de muerte a nivel nacional (Secretaría de Salud, 2005).
La pregunta salta a la vista: ¿qué se puede hacer al respecto?. Detectar sus causas ha sido el gran reto, es decir,
identificar los "factores de riesgo", entendiendo el concepto de "riesgo" como la probabilidad de enfermarse dada
la exposición a esos factores.
Desde el punto de vista epidemiológico, se han determinado diversos factores riesgo para la enfermedad
cardiovascular, que incluyen aspectos como los antecedentes genéticos, la obesidad, el nivel de presión arterial,
los lípidos en la sangre (e.g colesterol, triglicéridos) y más recientemente la diabetes, factores biomédicos que han
conformado el llamado "síndrome metabólico" (Ford, Giles y Dietz, 2002).
Por otro lado, adicionalmente a los aspectos puramente biológicos, se han identificado aspectos ligados al
comportamiento y que significan adicionales factores de riesgo cardiovascular. Así, bajo la categoría de "estilos de
vida" se han contemplado comportamientos de riesgo potencialmente peligrosos para el corazón tales como el
excesivo consumo de grasas, carbohidratos, tabaquismo, alcoholismo, y el sedentarismo principalmente (AHA,
2008).
Hasta aquí, dichos factores de riesgo son los más "tradicionales" y los universalmente válidos para la prevención y
tratamiento de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica tradicional, no obstante han surgido otros
riesgos que complementan estas perspectivas.
En los años 50's, surgió el concepto psicológico de "la conducta vulnerable a la enfermedad cardiovascular" el
patrón de conducta tipo A-, que consiste en una personalidad competitiva, ansiosa en relación al tiempo, hostil y
de una exagerada necesidad de logro. Durante varias décadas diversos estudios mostraron a este patrón
conductual como un predictor independiente de la mortalidad cardiovascular, a tal grado que la American Hearth
Association (AHA) en su momento, afirmó que el Tipo A representaba un riesgo cardiovascular tan importante
como el colesterol alto o la hipertensión (AHA, 1981). Sin embargo, recientemente la misma asociación (AHA) ha
dejado de citarlo dentro de la lista de riesgos cardiovasculares, además de que han surgido otras investigaciones
que no sostienen estos hallazgos (Byrne, 2000, Friedman et.al.,2001). Más recientemente ha emergido un
componente específico de este patrón (la hostilidad), como el factor "tóxico" del tipo A que probablemente sea el
relacionado a la enfermedad cardiovascular (Wiliiams & Williams, 1993). Lo más relevante de estos aspectos de la
personalidad, es que están estrechamente asociados a los estilos de vida competitivos de nuestra sociedad actual.
No hay duda que la identificación de factores de riesgo ha representado un avance importante en la epidemiología
de la enfermedad cardiovascular (ECV), no obstante, el entendimiento de su etiología y la posibilidad de controlar
la epidemia continúan siendo limitadas. Los estudios de riesgo cardiovascular más importantes como el
"Framingham Heart Study" han utilizado técnicas epidemiológicas para identificar los factores más importantes
(consumo de tabaco, diabetes, hipertensión, colesterol, etc.), sin embargo, estos factores "tradicionales" han
explicado sólo una pequeña parte de las ECV. En términos prácticos esto significa que estos factores estándar no
pueden predecir nuevos casos de ECV (Schnall, et. al., 2000). Por ejemplo, el Infarto Agudo de Miocardio (IAM)
aumenta notablemente su incidencia aún cuando estos factores "tradicionales" no se han encontrado en las
personas con este padecimiento según algunos estudios (Levi, 1998, Rosamond, et al, 1998).
Es tan sencillo mirar a nuestro alrededor y ubicar algunas personas conocidas que aún en posesión de varios
factores de riesgo cardiovasculares (e.g obesidad extrema), durante varios años se han mantenido fuera del daño
visible y, aunque pudiera tratarse de una "bomba de tiempo", resulta confuso encontrar otra lista de personas que
aún identificándose como deportistas y de buenos hábitos de vida caen fulminados por un ataque cardiaco en el
día menos esperado. Recordemos los casos recientes de deportistas de alto rendimiento víctimas de estos hechos
por todo el mundo.
Respuestas a lo anterior puede haber tantas como interpretaciones personales, sin embargo se necesita una
respuesta convencional basada en evidencias objetivas y eso debe comenzar quizás con una perspectiva más
amplia del complejo fenómeno de las enfermedades cardiovasculares.
La perspectiva multinivel en los riesgos cardiovasculares
Schnall, et. al (2000) y Mckinlay y Marceau (2000) han insistido que a pesar de la ampliación del paradigma
biomédico (suceptibilidad genética-fisiológica) por uno que considera los comportamientos y estilos de vida (e.g
obesidad y/o Tipo A), resulta insuficiente, es necesario ampliar la visión por una más integral, ya que el enfoque
dominante actual de la investigación y la intervención de las ECV se centra en aspectos biológico-individuales y
soslaya la relevancia de las dimensiones del reino histórico-social como elementos subyacentes o de primer orden.
De esta forma, en una perspectiva "multinivel", aspectos como la clase social, la raza, el género, la escolaridad,
ocupación, las redes sociales y todos los relativos a la estructura social de pertenencia son aspectos de primer
nivel de análisis ya que representan causas potenciales o modificadores de los procesos de enfermedad en general
(Wilkinson & Marmot, 2003). Bajo esta perspectiva "multinivel" resulta posible encontrar un patrón de enfermedad
que surge desde la posición social particular (y todo lo que ello implica), la cual influye en ciertos comportamientos
y estilos de vida, que a su vez determinan la aparición de la enfermedad (Ver Mckinlay y Marceau, 2000).
Fig. 1. Perspectiva Multinivel de la Enfermedad Cardiovascular (Adaptado de Mckinlay y
Marceau, 2000)
Obviamente el enfoque por niveles no niega la influencia de los mecanismos biomédicos en las enfermedades
cardiovasculares, simplemente los ubica en su justa dimensión, siendo causas próximas o directas, las cuales a su
vez son consecuencias de otras dimensiones en un contexto cada vez más macro.
La perspectiva multinivel no es una teoría que necesite ser comprobada, cientos de libros de medicina en sus
apartados del proceso salud-enfermedad están llenos del argumento que señala que en última instancia el medio
social es el determinante de la manera específica de vivir, pero también de enfermarse y morir.
¿Cómo entender un estilo de vida "saludable" en un contexto social como el nuestro?. Comúnmente se soslaya que
una buena dieta, ejercicio y otros comportamientos tradicionalmente prescritos en la práctica clínica, se
circunscriben a una situación económica, social y laboral que dificulta cumplir dichas prescripciones. Actualmente
se vive en un mundo en el que la búsqueda de la sobrevivencia en la vida diaria, sólo permite comer, beber y
hacer lo que el bolsillo, el tiempo y la buena fe de otros permite.
Por ello necesitamos considerar estos aspectos en programas de intervención, los que debieran comenzar a nivel
de prevención primaria en un sentido colectivo y cuyo surgimiento se establece desde las mismas políticas públicas
de salud (Kaplan, 2004).
La apertura hacia los elementos de la estructura social implica una visión más integral que puede ayudar a explicar
de mejor manera, desde el punto de vista epidemiológico, la incidencia de las ECV. Se trata pues de la inclusión de
la epidemiología social como una perspectiva complementaria a los factores "tradicionales" de riesgo
cardiovascular, los cuales desde esta perspectiva "multinivel" sólo representarían causas "próximas".
Epidemiología social: el caso del trabajo como factor de riesgo cardiovascular
Una aproximación basada en la epidemiología social sugiere que las ECV son enfermedades de la sociedad
industrial de orígenes históricos recientes, hipótesis que se han probado en diversos estudios. Por ejemplo,
Waldron, Nowatarski et al. (1982) encontraron que hay una carga mínima de enfermedades cardiovasculares como
la hipertensión entre cazadores, recolectores, comunidades no agrícolas y otras sociedades no industriales.
Asimismo, descubrieron que no hubo incremento en la Tensión Arterial (TA) conforme la edad y no se registró
hipertensión en cazadores-recolectores y pastores o familias tradicionales de granjeros. En contraste, otro estudio
en sociedades urbanas industrializadas encontró incrementos ligeros y mantenidos en la TA de acuerdo con la edad
y la hipertensión era común (Schnall y Kern, 1981). Este estudio también encontró asociaciones sustanciales y
significativas (r=0.46-0.67) entre la TA y la participación en una economía monetaria aún después de controlar el
consumo de sal, en hombres y después de controlar el índice de masa corporal (op.cit).
Considerando la industrialización como eje rector de las ECV, surge de manera prominente uno de los aspectos
más importantes de la vida y estructura social: El reino de la actividad laboral, es decir, el trabajo.
El ser humano inminentemente social, posee diversos sistemas o esferas de su actividad social cotidiana que
determinan su modo de vivir y su salud, tales como la familia, el grupo religioso, los amigos y el trabajo. Es este
último el que ha jugado un papel primordial respecto al proceso salud-enfermedad. Desde la antigüedad,
Hipócrates y Galeno preguntaban siempre a sus pacientes como parte de su diagnóstico la actividad laboral que
estos ejercían, encontrando muchas veces el origen de la enfermedad en este ámbito.
En este sentido, es importante considerar que la vida y organización del trabajo han cambiado profundamente en
los últimos 200 años, el trabajo artesanal ha sido substituido por un trabajo parcializado y monótono, sin control,
donde la actividad laboral requiere de pocas habilidades para ser realizada y bajo tecnologías que han impuesto un
ritmo (acelerado) de trabajo.
El taylorismo y la producción en cadena implicaron toda una masificación de la producción con miras a una
afluencia material y mejoramiento de la economía a expensas del desgaste humano y múltiples implicaciones
sociales y psicológicas de los trabajadores.
En la actualidad, la filosofía de una mayor productividad, competitividad y crecimiento, siguen vigentes,
extendiendo esas exigencias que antes sólo padecían trabajadores de manufactura a profesionales y empleados de
servicios de todas las áreas. Aún peor, la dinámica del mundo laboral actual esta lleno de reestructuras, recortes,
fusiones, cambios tecnológicos, etc, que han propiciado consecuencias devastadoras en la vida de los trabajadores,
como son el desempleo, la inseguridad laboral, el frenético ritmo del trabajo y la vida, la erosión del tiempo libre y
el detrimento de la calidad de vida en general.
Sin embargo, el ambiente de trabajo contemporáneo es el lugar en el cual los adultos invierten la mayor parte de
sus vidas, desarrollando actividades que se caracterizan, la mayor pare de las veces, como demandantes,
limitantes y altamente estresantes. Un informe de la OIT marca que aproximadamente el 22% de la fuerza global
del mundo trabaja más de las 48 horas reglamentadas, y en México, cerca del 30% de trabajadores superan
también el número de horas de jornada laboral que señala la ley (Lee, McCann y Messanger, 2007).
De esta forma, no es difícil entender que la categoría social de "trabajo" bajo la perspectiva multinivel
anteriormente mencionada, explica un patrón social de enfermedad cardiovascular e incluso sus riesgos más
próximos o "tradicionales". Por ejemplo, diversos estudios han demostrado que trabajos con altas demandas de
trabajo y un bajo grado de autonomía (control) influyen en los llamados riesgos "tradicionales", tales como el
mayor consumo de tabaco, mayor consumo de alcohol, falta de ejercicio, dietas inadecuadas , colesterol elevado y
tensiones arteriales altas, entre otros (Karasek y Theorell, 1990; Schnall, et. al., 2000).
Fig. 2. Senderos de la influencia del trabajo tensionante sobre la enfermedad cardiovascular y
otros factores de riesgo
Resulta claro que el trabajo tiene influencia sobre las "causas próximas" de ECV, pero también y más importante,
tiene efectos directos sobre ECV independientemente de "otros factores sociales" y todos los posibles factores
confusores tales como los biomédicos, de estilo de vida, e incluso el tipo A de conducta (op.cit.).
Un amplio cuerpo de evidencias ha demostrado que trabajos con este tipo de características son causas de
hipertensión y diversas enfermedades cardiovasculares llamando la atención a la comunidad científica dedicada a
la epidemiología cardiovascular. De tal dimensión son los hallazgos empíricos, que ha surgido el campo de la
"cardiología ocupacional" (Schnall, et. al., 2000), rama incorporada oficialmente en la International Comission of
Occupational Health (ICOH, 2008).
Hasta el momento, aunque la cardiología ocupacional podría implicar riesgos físicos, químicos o de otra índole, sus
evidencias empíricas se han enfocado mayormente en el tema de estrés laboral o factores psicosociales del trabajo
como principales aspectos relacionados a todos los tipos de enfermedad cardiovascular (Schnall, et. al., 2000).
Particularmente, el Modelo Demanda/Control o Tensión Laboral de Karasek ha sido la herramienta tradicional para
este análisis.
El modelo de tensión laboral o demanda/control en las enfermedades cardiovasculares
El Modelo de tensión laboral (job strain) o demanda/control, fue desarrollado por Karasek (1998) como tema de su
tesis doctoral. Se trata de un modelo sociopsicológico que refleja la realidad laboral actual y, mediante su
dinámica, provee de elementos importantes para explicar el proceso salud-enfermedad y ciertos correlatos de
adaptación general del trabajador en su entorno.
El modelo lo integran las dos variables sociopsicológicas más representativas de la actualidad: las demandas que
el trabajo plantea y el grado de control sobre la actividad laboral. Las primeras incluyen distintas exigencias
derivadas del trabajo, tales como tiempos límite, ritmos acelerados, presiones laborales diversas y todo lo que
implica el concepto de "carga de trabajo". En el caso del control se refiere a una combinación entre la autonomía y
la posibilidad que tiene el trabajador de utilizar sus habilidades, derivadas claramente del concepto sociológico de
"alienación" (Karasek y Theorell, 1990).
La hipótesis central del modelo es que la combinación de una mayor exigencia (altas demandas) y una menor
autonomía (el ambiente en el que las posibilidades para actuar son limitadas), se produce una reacción alta de
tensión residual como la fatiga o la depresión, que a largo plazo pueden convertirse en enfermedades crónicas o
de mayor gravedad.
El modelo propone una dinámica con 2 dimensiones de actividad laboral (activo/pasivo) y dos mecanismos de
tensión principales (poca/mucha) descritos de la siguiente forma en este cuadro:
Fig 3. El Modelo de Tensión Laboral o Demanda/Control de Karasek. (Adaptado de Karasek y
Theorell, 1990)
Dentro del cuadrante uno se ubican aquellos puestos de carácter operativo o que se realiza con maquinarias,
dentro del cuadrante dos, profesiones como abogados, médicos o jueces, dentro del tercero, aquellos que plantean
su propio ritmo de trabajo como reparadores, vendedores y electricistas y en el cuarto aquellos puestos de tipo
administrativos.
De esta forma, de la interacción desfavorable entre estas dos dimensiones se deriva la tensión laboral que es el
efecto negativo que surge de la relación asimétrica entre las demandas laborales y la posibilidad de control en las
personas dentro de su trabajo (Karasek, 1998); es este efecto el que se ha encontrado relacionado con la
enfermedad cardiovascular en numerosas ocasiones.
La primera vez que se probó la hipótesis del modelo de tensión laboral en relación a las ECV, se realizó en una
base de datos de una encuesta del nivel de vida que se llevó a cabo en Suecia entre los años de 1968 y 1974 con
3550 trabajadores menores de 66 años.
Los porcentajes más altos, tanto de prevalencia como de incidencia de la enfermedad coronaria del corazón,
correspondieron precisamente con los trabajos de tensión alta: demandas altas y control bajo, aún después de
controlar variables como la edad, el consumo de tabaco, la obesidad y el nivel de escolaridad, confirmando así sus
hipótesis iniciales (Karasek y Theorell, 1990).
Fig. 4. Prevalencia de Enfermedad Cardiovascular en un estudio Sueco según
demandas y control en el trabajo (Fuente: Karasek y Theorell, 1990)
En un siguiente estudio, Karasek (op cit), recupera información de dos de las encuestas más importantes
realizadas en Estados Unidos en la década de los 60's y principios de los 70's, y con un población de 4,833
trabajadores logra comprobar nuevamente sus hipótesis, encontrando una prevalencia de infartos al miocardio
significativamente mayor en personas que poseían trabajos clasificados como de "tensión alta" (alta demanda y
bajo control), controlando variables como la edad, la raza, el nivel educativo, la TA, el colesterol y el hábito de
fumar.
Steenland (2000) realizó una revisión en la que mostró que de 5 estudios transversales realizados entre 1981 y
1998 4 tuvieron los resultados esperados y de 10 estudios de cohorte 6 hicieron lo respectivo.
Más recientemente, Belckic y cols. (2004), en una revisión de 25 estudios llevados a cabo entre 1984 y 2001 (17
de los cuales fueron longitudinales), encontraron que 21 comprueban fehacientemente la relación entre la tensión
laboral según el modelo demanda/control y distintos indicadores de enfermedad cardiovascular, principalmente en
hombres, analizando para ello los estándares de validez y control de sesgo en los estudios, concluyendo que el
nivel metodológico de los estudios fue de gran nivel de validez interna. Un número importante de investigaciones
similares han seguido confirmando las hipótesis del modelo en diversos países del mundo (Schnall, et. al, 2000;
Schnall, Landsbergis & Baker, 1995).
Ante tales hallazgos se ha llegado a concluir de manera indudable que la tensión laboral es un factor CAUSAL de la
enfermedad cardiovascular e independiente de otros factores de riesgo (Belkic y cols., 2004).
En México, existen algunos estudios que demuestran las afectaciones diversas de las características actuales de la
organización del trabajo (diversas exigencias altas o el grado de control disminuido), sobre distintos indicadores,
principalmente psicosomáticos (Pulido, 2005; Juárez-García y Montes de Oca, 2001; Juárez, 2004) así como los
propios de la validez del cuestionario (Cedillo, 1999; Juárez-García & Hernández, 2006).
Más recientemente, Juárez-García (2007) evaluó como indicadores cardiovasculares a la tensión arterial (TA) y los
síntomas cardiovasculares en un grupo de enfermeras (N=109). Para la primera, utilizó un protocolo de puntos
estimados que garantizó una representatividad de la TA similar a la medición ambulatoria. En el caso de los
síntomas cardiovasculares utilizó un autoinforme de 10 preguntas. Analizando la tensión laboral como variable
continua, encontró una relación significativa sólo con la TA; un hallazgo sustancial del estudio fue que la
inseguridad del empleo estuvo correlacionada con ambos indicadores; la TA y los síntomas cardiovasculares.
Conclusiones y perspectivas futuras
De acuerdo con Mc Kinlay y Marceau (2000), es importante adoptar una perspectiva epidemiológica "multinivel" de
investigación y de intervención en las ECV, donde la estructura histórico-social representa una categoría de primer
orden y donde los factores tradicionales de riesgo (obesidad, estilos de vida, TA, colesterol, etc.) conforman las
causas "próximas" o inmediatas y por tanto de último orden. Resulta claro que esta perspectiva se ajusta en cada
nivel a los diferentes enfoques de prevención (primaria, secundaria y terciaria) que en última instancia implican un
mayor control de la epidemia cardiovascular.
Mientras los programas institucionales de prevención a trastornos cardio-metabólicos no consideren el aspecto
socio-laboral, difícilmente se puede avanzar en este terreno. Pensemos el caso de pacientes cardiópatas que tras
ser dados de alta, quedan desempleados o regresan a su puesto de trabajo estresante (que justo pudo haber sido
el evento disparador de su enfermedad), en estos casos las posibilidades de reincidencia son altas aun
considerando su adherencia terapéutica médica.
De esta forma, además de la epidemiología centrada en los factores de riesgo biomédicos, de estilos de vida y de
patrones de conducta tipo A, se sugiere un enfoque complementario del "lente socio-laboral", que puede significar
un avance importante en el control de la incidencia cardiovascular son un enfoque más integral, donde participen
diversos especialistas y por ello la visión sea multidisciplinaria. Particularmente, se debe poner atención a las
evidencias del modelo de tensión laboral o demanda/control, el cual ha demostrado substancialmente la predicción
de nuevos casos de ECV, por lo que debe ser incorporado en los programas de vigilancia y prevención llevados a
cabo por diversos organismos y profesionales de la salud pública interesados en la epidemiología cardiovascular.
Sigue pendiente el desarrollo de nuevas investigaciones con el modelo demanda/control en México, con
aproximaciones y metodologías diversas que permitan ubicar el peso relativo que éste y otros factores de los
diferentes niveles tienen en la explicación de la ocurrencia de la enfermedad cardiovascular.
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