Título: La Psiquiatría Infantil, Hoy: (III) Concepto, Objeto de Estudio
y Método. [Child Psychiatry Today: (II) Concept, Object of Study and
Method].
Autores: Angela Torres Iglesias* , Mª Dolores Domínguez Santos*,
y Jaime Rodríguez Sacristán**
Centro:
*
Area
de
Radiología
Psiquiatría.
y
Salud
Departamento
Pública.
de
Facultad
Psiquiatría,
de
Medicina,
Universidade de Santiago de Compostela. Santiago de
Compostela, España
**
Cátedra
Psiquiatría,
de
Psiquiatría
Personalidad,
Infantil.
Departamento
Evaluación
y
Tratamientos
Psicológicos. Universidad de Sevilla. Sevilla, España
Dirección de Contacto:
Angela Torres Iglesias
Profesora Titular de Psiquiatría
Area de Psiquiatría. Facultade de Medicina
Universidade de Santiago de Compostela
R/San Francisco s/n
15782 Santiago de Compostela (A Coruña)
e-mail: mrtorres@usc.es
de
RESUMEN:
Tras revisar las fuentes históricas y los fundamentos teóricos de la
Psiquiatría Infantil, los autores se ocupan, finalmente, de aquellos aspectos
conceptuales que hacen que esta disciplina ocupe en la actualidad un lugar
destacado en el ámbito de las ciencias. Como disciplina científica que es, la
Psiquiatría Infantil se organiza entorno a un conjunto de conocimientos
teóricos acumulados y de estrategias metodológicas, y se relaciona con
otras disciplinas para abordar el sufrimiento psíquico infantil desde una
perspectiva integral e integradora.
Palabras Clave: Psiquiatría Infantil; concepto; intereses; metodología;
relaciones.
ABSTRACT:
After reviewing
historical
and
theoretical
foundations
of
Child
Psychiatry, authors concern with those conceptual aspects that make it to
place an outstanding role in the field of sciences. As a scientific discipline
that it is, Child Psychiatry organizes around a group of theoretical
knowledge and methodological approaches, and it's connected with other
disciplines to pay attention to child psychiatric suffering under an integral
and integrated point of view.
Key
Words:
relationships.
Child
Psychiatry;
concept;
concern;
methodology;
La Psiquiatría Infantil en el Ambito de las Ciencias
Siguiendo los planteamientos propuestos por Bunge (Bunge,
1981)[1], la Psiquiatría Infantil debe cumplir unos requisitos si desea
situarse
como
disciplina
en
el
ámbito
científico:
1)
Debe
fundamentarse en conocimientos realistas y críticos, y no en
argumentos dogmáticos o de autoridad. 2) Precisa de un fondo de
conocimientos acumulado. 3) Sus hipótesis no pueden tener un
carácter
irrefutable,
sino
que
deben
ser
comprobadas,
y
en
consecuencia aceptadas o rechazadas. 4) Debe buscar leyes que
expliquen los fenómenos que estudia. 5) Necesita una metodología
sustentada en la experimentación, en la construcción de modelos
matemáticos y en la aplicación de técnicas estadísticas. 6) Su
desarrollo está ligado al de otras disciplinas.
Como
señalamos
en
un
trabajo
previo
sobre
aspectos
históricos, la Psiquiatría Infantil ha sido como un espejo en el que se
han
reflejado
las
diferentes
concepciones
sobre
la
infancia
propugnadas por los sucesivos contextos culturales. Por eso su
desarrollo
ha
estado,
y
continua
estando,
condicionado
por
determinantes de tipo sociocultural y por los hallazgos científicos de
cada momento histórico. Posiblemente sea la disciplina científica
cuyos avances dependen más de lo que el "momento" social suscite y
acepte, estando muy inmersa en el "espíritu de la época".
Como disciplina científica, la Psiquiatría Infantil representa una
encrucijada entre las ciencias experimentales y la humanidades
(Mardomingo Sanz, 1994)
[2]
. El abordaje científico de las conductas
normales y patológicas del niño y del adolescente, plantea unos
problemas que sobrepasan los propios de la Psiquiatría del adulto,
precisamente por las peculiaridades del enfermar psíquico infantil que
hemos esbozado en el modelo de la psicopatología del desarrollo.
Aspectos
tales
como
los
cambios
evolutivos,
la
plasticidad
psicopatológica infantil, la multicausalidad, la comorbilidad, la enorme
permeabilidad a las influencias ambientales, o la borrosidad entre lo
normal y lo patológico, dificultan enormemente cualquier intento de
clasificación etiopatogénica de los trastornos psíquicos infantiles.
El Concepto de Psiquiatría Infantil y su Objeto de Estudio en la
Actualidad
En el ámbito Médico, la Psiquiatría Infantil ha sido considerada
durante mucho tiempo como una especialidad menor, totalmente
dependiente de la Psiquiatría, y con frecuencia ignorada por otras
especialidades. En la mayoría de los casos han sido los psiquiatras de
adultos
con
sensibilidad
hacia
los
temas
de
la
infancia,
o
profesionales de formación pediátrica, los que han ejercido el trabajo
clínico.
Desde luego, la Psiquiatría Infantil debe mucho a su hermana mayor,
la Psiquiatría General, de la que ha recibido una base importante de
conocimientos y métodos. Con su generosa ayuda, la benjamina ha
crecido y se ha desarrollado, y necesita de un espacio propio en el
mundo asistencial y académico.
Las tendencias actuales de la Psiquiatría Infantil en Europa,
parecen recoger las aportaciones de cuatro orientaciones que,
históricamente han contribuido a su cuerpo de conocimientos en el
ámbito clínico e investigador (Remschmidt y Van Engeland, 1999)[3]:
1. La tradición neuropsiquiátrica, muy relacionada con la
Neurología y la Psiquiatría, y que todavía mantiene su
influencia en Alemania, Francia, Italia y en muchos países
del este europeo.
2. La tradición clínica remedial, impulsada originariamente por
Hans
Asperger
en
Austria
y
Paul
Moor
en
Suiza,
y
actualmente
muy
vinculada
al
enfoque
psicosomático
infantil.
3. La tradición psicodinámica-psicoanalítica, desarrollada en
muchos países de la Europa Occidental a partir de las
aportaciones en psicoanálisis infantil de Anna Freud, Alfred
Adler, Melanie Klein o René Spitz, entre otros.
4. La tradición empírica y epidemiológica, más reciente, y muy
influenciada por la trayectoria de Michel Rutter y su equipo
del Instituto de Psiquiatría de Londres, y particulamente
desarrollada en los Países Escandinavos, Alemania y Suiza.
En la mayor parte de estos países, la Psiquiatría Infantil se ocupa de
los problemas psíquicos de niños/as y adolescentes. Mención especial
merece Finlandia, donde la Psiquiatría Infantil y la Psiquiatría de la
Adolescencia existen como entidades separadas.
Con el nuevo milenio, la Psiquiatría Infantil está a punto de
convertirse en España en un área de capacitación específica, situación
desde luego muy distante de la ya larga tradición de algunos países
europeos como especialidad médica autónoma.
En ámbitos académicos, el camino hacia la especificidad y la
autonomía todavía es más discreto; con la excepción de la Cátedra de
Psiquiatría Infantil de la Universidad de Sevilla que ocupa el Profesor
Jaime
Rodríguez
Universidades
Sacristán
españolas,
desde
la
1981,
docencia
en
de
el
resto
Psiquiatría
de
las
Infantil
representa, en el mejor de los casos un pequeño anexo en los
programas oficiales de la asignatura de Psiquiatría.
En un documento publicado en 1969 por un grupo de
personalidades académicas de la psiquiatría francesa (entre ello
Henry Ey, Lebovici, y Male), se recogen las siguientes afirmaciones:
"La psiquiatría infantil es una disciplina de encrucijada. En ella
convergen la Pediatría, la Psiquiatría, la Psicología y la Pedagogía,
para no citar más que las vías principales. Pero esta diversidad de
accesos debe precisamente hacer definir la autonomía del lugar de
encuentro. Por lo que se pone de manifiesto que la Psiquiatría Infantil
no puede ser ya considerada en la actualidad como una simple
prolongación de una de las disciplinas citadas. Se constata por otro
lado que en numerosos países...se ha instalado esta autonomía,
consagrada desde hace una veintena de años por una enseñanza
específica...Todos estos extremos han tomado cuerpo al constatar la
separación entre Neurología y Psiquiatría, lo que hace que se
destaque que la Psiquiatría Infantil no permanecerá por más tiempo
en el campo de la Psiquiatría General, pero tampoco permanecerá por
más tiempo en el campo de la Pediatría".
El niño no es una tábula rasa donde todo esté por escribir, pero
tampoco contiene todas las características del adulto. La expresión
psicopatológica y clínica del enfermar psíquico en la infancia y
adolescencia,
y
los
contextos
en
los
que
tiene
lugar,
reúne
características específicas en relación a otras etapas de la vida
(Nikapota, 1991)
[4]
. Cualquier enfermedad resulta dolorosa, pero en
el caso del enfermar psíquico infantil, hablamos de un suceso de
magnitudes extraordinarias porque puede hipotecar el presente y el
futuro de un ser humano en desarrollo.
A nivel epistemológico se comprueba que tanto el sujeto como
el objeto de estudio de la Psiquiatría Infantil es específico y se
diferencia claramente de otras etapas de la vida, por lo que se
plantean opiniones que defienden que la ciencia que los estudia
debería ser también diferente (Marcelli y Ferrari, 1988) [5].
Sin embargo, como señala Ajuriaguerra "...difícilmente se concibe a
una persona adulta sin conocer la dinámica de su evolución. (...)
Resulta difícil conocer la psicología o patología del niño, e incluso
aplicarle una terapéutica determinada, si el psiquiatra desconoce el
ambiente plagado de conflictos que vive el niño, la sociedad en que
se desarrolla, y los problemas psicológicos de los padres, que pueden
contribuir
tanto
a
su
formación
como
a
su
deformación"
(Ajuriaguerra, 2000, pág. 5) [6]. En esta cita, el autor refleja la íntima
conexión que existe entre la Psiquiatría Infantil y la Psiquiatría
General, si bien en la misma página reconoce su carácter de ámbito
científico "con plenos poderes".
Siguiendo el mismo posicionamiento, Rodríguez Sacristán, afirma:
"No podemos olvidar que la Psiquiatría Infantil es una rama del
floreciente campo de la Psiquiatría General, del cual ha tomado su
visión
de
la
enfermedad,
su
aproximación
doctrinal,
y
sus
instrumentos diagnósticos y de tratamiento" (Rodríguez Sacristán,
1991, pág. 1469)[7].
En
nuestra
opinión,
la
Psiquiatría
Infantil
sigue
siendo
Psiquiatría, si bien por su especificidad y configuración actuales,
necesita un espacio definido que le sea propio dentro de la ciencia
psiquiátrica.
Algunos datos de especial trascendencia avalan la importancia de la
Psiquiatría Infantil en la Medicina actual. Así, se estima que un 1025% de la población general de 0 a 18 años presenta algún trastorno
emocional o de conducta, y menos de un 10% de éstos recibe una
atención adecuada para la patología que presenta (Verhulst y Koot,
1995)
[8]
. Si nos referimos a población clínica (Pedreira Massa y
Sardinero García, 1996)
[9]
, se estima que en torno al 30% de los
niños atendidos en atención primaria por quejas somáticas, presentan
trastornos emocionales que actúan en el origen y evolución de los
procesos por los que consultan; de ellos sólo la mitad son
identificados por el Pediatra.
Desde nuestro punto de vista, la Psiquiatría infantil y del
Adolescente es una disciplina médica del ámbito de la Psiquiatría, que
se entrecruza con otras disciplinas médicas y no médicas, y que parte
de una perspectiva en la que confluye el enfoque clínico, el evolutivo
y biopsicosocial, para plantearse como objeto de estudio la detección,
evaluación, tratamiento y prevención del enfermar psíquico del niño y
adolescente, y la promoción de su desarrollo psicosocial.
La Psiquiatría infantil así definida, se interesaría por los
siguientes aspectos:
a) La consideración de factores de riesgo y de protección,
de vulnerabilidades y de recursos para afrontar el
sufrimiento psíquico infantil.
b) Las
peculiaridades
evolutivas
en
la
expresión
del
malestar psíquico en la infancia y adolescencia.
c) La influencia de los contextos del desarrollo (familiar,
escolar,
sociocultural
y
sanitario)
en
el
origen,
mantenimiento o manifestación de las organizaciones
psicopatológicas infantiles.
d) Las estrategias de comunicación con el niño o el
adolescente en el ámbito clínico.
e) El abordaje multimodal en la prevención y tratamiento de
los problemas psíquicos de la infancia y adolescencia.
La Metodología en Psiquiatría Infantil
Como disciplina eminentemente clínica que es, la Psiquiatría
infantil utilizará principalmente el método clínico basado en el estudio
individualizado
fundamenta
de
en
psicopatológicos
la
un
caso.
Esta
observación
infantiles,
estrategia
cualitativa
intentando
metodológica
de
una
los
se
fenómenos
comprensión
del
sufrimiento psíquico desde un marco de referencia evolutivo y
contextual. Constituye la herrramienta fundamental para emitir una
opinión (el juicio clínico) sobre el estado de un niño, despues de
haber
recogido,
integrado
e
interpretado
las
informaciones
y
observaciones disponibles. Indudablemente, el método clínico se
complementa con otros recursos metodológicos, como el biológico, el
epidemiológico o el psicométrico.
A nuestro entender, el método clínico aplicado a la Psiquiatría
Infantil, debe sustentarse en cinco pilares fundamentales, que
dependen del clínico:
a)
Una actitud adecuada, en la que predominen la
calidez, el respeto, y la no directividad.
b) Acercamiento
apropiadas
para
con
las
formas
de
circunstancias
comunicación
evolutivas
y
psicopatológicas del niño/a.
c)
Empleo de la intuición e inferencia como primeras
vías de conocimiento, a lo que luego se puede añadir el
razonamiento analógico-sincrético, la imaginación y el
pensamiento creativo.
d)
Conocimientos
técnico
y
científicos
sobre
las
peculiaridades del enfermar psíquico infantil.
e)
La
observación,
en
sus
distintas
modalidades.
Supone mirar de manera expectante y respetuosa, para
ayudar a aliviar el sufrimiento.
Los Diseños de Investigación en Psiquiatría infantil
La investigación en Psiquiatría Infantil constituye un terreno
todavía muy joven, pero con un prometedor futuro. En pocos años,
este ámbito científico ha sufrido una importante transformación,
también en investigación. De hecho, su situación de aislamiento y de
marginalidad, ha dado paso a importantes contribuciones para la
Medicina. Conceptos tan actuales como la interacción genéticoambiental, la influencia de la infancia en la patología del adulto, o los
límites entre lo normal y lo patológico, proceden en gran medida de
las investigaciones en Psiquiatría Infantil
El estudio científico en la infancia y adolescencia, presenta una serie
de
dificultades
que
se
añaden
a
las
propias
de
cualquier
investigación:
a) La enorme plasticidad de las conductas sintomáticas en estas
etapas del ciclo vital.
b) La dependencia de los niños/as de su entorno familiar, y los
problemas derivados para obtener el consentimiento.
c) La
multicausalidad
de
los
problemas
psicopatológicos
infantiles, que dificulta el diagnóstico nosológico si no se
utilizan sistemas de clasificación multiaxiales.
d) La frecuente comorbilidad a estas edades.
e) La necesidad de realizar investigaciones longitudinales para
valorar las continuidades y discontinuidades psicopatológicas
a lo largo del ciclo vital, y los problemas derivados de este
tipo de diseños.
f) Los aspectos bioéticos más específicos de las investigaciones
en
Psiquiatría
Infantil,
como
consentimiento
informado,
confidencialidad, etc.
Con las aportaciones de Rutter y de su equipo de Psiquiatría
Infantil del Instituto de Psiqiatría de Londres, se plantea una
perspectiva flexible e integradora en la investigación de los trastornos
psicopatológicos de la infancia y adolescencia, en la que se considera
lo que Ajuriaguerra (2000)
[6]
denomina "el factor terreno", y los
procesos y contextos del desarrollo.
La investigación en psicopatología del desarrollo reúne las
siguientes características (Pedreira Massa, 2001) [10]:
a) Se sustenta en diferentes perspectivas teóricas, aúnque no
está sujeta a ninguna de ellas.
b) Emplea técnicas de aplicación práctica en cada situación
concreta.
c) Utiliza
varias
estrategias
de
investigación,
desde
la
observación sistemática en un determinado momento, hasta
el seguimiento longitudinal.
d) Intenta
la
integración
de
los
resultados
obtenidos
en
diferentes campos: por ejemplo epidemiológico (significado
de los datos en relación con la población de referencia),
genético
(Proyecto
Genoma
humano)
y
bioquímico
(importancia de los neurotransmisores).
e) Pretende la evaluación terapéutica: a través de la integración
psicofarmacología-psicoterapia y del seguimiento longitudinal
con instrumentos como el registro acumulativo de casos
psiquiátricos.
f) Sus componentes básicos son: los procesos y mecanismos
del
desarrollo
desde
discontinuidades;
las
el
punto
relaciones
de
las
entre
continuidades
los
y
mecanismos
adaptativos normales y los que se ponen en marcha en los
trastornos clínicos; y los efectos bidireccionales entre el
desarrollo y la psicopatología.
Los diseños de investigación en Psiquiatría Infantil, merecen
algunas consideraciones especificas. En primer lugar, su punto de
partida debe ser la del rigor metodológico. En el ámbito de la
epidemiología tenemos un buen ejemplo de cómo se ha pasado de un
simple recuento de datos a una metodología exigente, con criterios
de selección poblacional y muestral, instrumentos adaptados a las
características de la investigación, la generalización de los diseños de
doble fase (la primera de screening, y la segunda con un criterio
consensuado de diagnóstico de caso), y el empleo sistemático de
técnicas estadísticas para el procesamiento de los datos.
Otro aspecto de interés es que la complejidad de la Psiquiatría Infantil
requiere la existencia de múltiples informantes (familia, profesores,
compañeros, el propio niño o adolescente), y el uso de instrumentos
de evaluación clínica y diagnóstica estandarizados. La mencionada
influencia de los contextos del desarrollo en los procesos psíquicos
infantiles, recomienda contemplar investigaciones multicéntricas que
aporten datos sobre distintos lugares en el mismo periodo de tiempo.
Los principios básicos de bioética (beneficencia, justicia, autonomía y
no maleficencia), que tan tardíamente se han introducido en
Psiquiatría infantil, deben ser considerados operativizando la idea del
consentimiento informado en la infancia y adolescencia, y asegurando
la confidencialidad, y la continuidad asistencial de los trastornos
detectados en la investigación.
Las Relaciones de la psiquiatría Infantil con Otras Disciplinas
La Psiquiatría Infantil ha recorrido un costoso camino en su
proceso de diferenciación de sus orígenes. De sus vinculaciones
originales, le quedan unas relaciones con otros ámbitos del saber,
que son necesarias porque le permiten abordar su objeto de estudio
de una manera integral.
Sus relaciones con la Psiquiatría General son indiscutibles, pues
le ha servido como principal punto de referencia para construir su
propia visión del enfermar psíquico, su marco conceptual, y sus
estrategias diagnósticas y terapéuticas.
Con la Pediatría, no siempre ha formado una pareja bien avenida, si
bien es cierto que muchos de los profesionales de la Psiquiatría
infantil, se formaron inicialmente en ese campo. Es indiscutible que lo
somático y lo psíquico se interrelacionan de una manera permanente
en el desarrollo evolutivo. Por eso, por encima de discrepancias, a
veces ajenas al buen hacer profesional, consideramos que ambas
disciplinas están destinadas a entenderse, en esa cruzada común de
promover el desarrollo integral de los niños, que serán los adultos del
futuro.
La Psiquiatría Infantil, también mantiene estrechos puntos de
contacto con la disciplina neurológica, y en particular con la
Neurología Pediátrica, en la medida en que ambas comparten su
interés por las vicisitudes y repercusiones de un sistema nervioso
"que se está haciendo". El cerebro es el órgano de autoregulación por
excelencia, y junto con la experiencia, interviene en la adaptación del
niño a su ambiente.
A través de sus relaciones con la Psicología Clínica y la Psicología
Evolutiva, la Psiquiatría Infantil recibe enriquecedoras aportaciones
para el psicodiagnóstico desde una perspectiva evolutiva.
La preocupación de la Psiquiatría Infantil por los contextos del
desarrollo y por los procesos psicopatológicos que dificultan el
aprendizaje, delimitan la colaboración imprescindible con el Ambito
Escolar y con la Pedagogía Especializada.
Asímismo, de su inicial sensibilidad y proteccionismo hacia la infancia
marginada, le queda hoy una necesaria colaboración con los Servicios
Sociales.
BIBLIOGRAFIA
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[2] Mardomingo Sanz, MJ (1994). Psiquiatría del Niño y del
Adolescente. Método, fundamentos y síndromes. Edit. Diaz de
Santos, Madrid.
[3] Remschmidt, H y Van Engelend, H (Eds.) (1999). Child and
Adolescent
Psychiatry
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Europe.
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[4] Nikapota, AA (1991). Child psychiatry in developing countries. Br
J Psychiatr, 158: 743-751.
[5] Marcelli, D y Ferrari, P (1988). Du lien entre la clinique et
l'epistémologie: quelques réflexions sur les modéles utilisés en
Psychiatrie de l'enfant. L'Evolution Psychiatrique, 53/1: 93-114.
[6] Ajuriaguerra, J de (2000). Manual de Psiquiatría Infantil. Edit.
Masson, Barcelona, 4ª edición.
[7] Rodríguez Sacristán, J (1991). The concept of child psychiatry.
En A Seva (dir.), The European Handbook of Psychiatry and
Mental
Health.
Edit.
Anthropos-Prensas
Universitarias
de
Zaragoza, Barcelona. Tomo II, pp. 1468-1473.
[8] Verhulst, FC y Koot, HM (1995). The Epidemiology of Child and
Adolescent Psychopathology. Oxford University Press, Oxford.
[9] Pedreira Massa, JL y Sardinero García, E (1996). Prevalencia de
trastornos
mentales
en
la
infancia
en
atención
primaria
pediátrica. Actas Luso-Esp Neurología Psiquiatría, 24/4: 173190.
[10]
Pedreira
Massa,
JL
(Coord.)
(2001).
Metodología
de
Investigación. Defensor del Menor de la Comunidad de Madrid,
Madrid.
IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
