Vol. 2, núm. 3 - Agosto 2003
Revista Internacional On-line / An International On-line Journal
LA SENSIBILIZACION PSICOLÓGICA EN EL PREGRADO DE MEDICINA. UNA EXPERIENCIA
GRUPAL.
Totorika, K (*). Eguiluz, I (*). González Torres, M.A (*). Segarra, R (**).
(*) Psiquiatra. Profesor Titular. Departamento de Neurociencias. Universidad del País Vasco -EHU-.
(**) Psiquiatra. Servicio de Psiquiatría. Hospital de Cruces. Barakaldo. Vizcaya.
Dirección:
Departamento de Neurociencias. Facultad de Medicina. Universidad del País Vasco -Euskal Herriko
Unibersitatea-. Leioa. Bizkaia. España.
RESUMEN
Los autores explican su idea de organizar un proyecto docente combinando la enseñanza de los
nuevos descubrimientos científicos y técnicas con una insistencia similar en las relaciones humanas
interpersonales y el entrenamiento. Los objetivos del grupo de capacitacion. La relación asistencial.
Sus características. Algunas motivaciones de la vocación médica. la evolución de las identificaciones
a lo largo de los estudios de medicina. El grupo de sensibilizacion en estudiantes. Algunas
características.
PALABRAS CLAVE
Proceso, grupo, sensibilización.
SUMMARY
The medical education process should include not only the acquisition of a wide knowledge and
technical ability, but rather the achievement of an adequate training and psychosocial competence,
in order to better resolve the different stressful professional events.
We propose that the Training Groups (GC), which are modified Balint Groups, are useful to improve
the psychological and social abilities of the Medical student and effective as educational, psycho
pedagogical and therapeutic instruments.
"Desde el inicio la psicología individual es, al mismo tiempo, también psicología social".
(Freud S,1921).
Tenemos dificultades en organizar un proyecto docente combinando la enseñanza de los nuevos
descubrimientos científicos y técnicas con una insistencia similar en las relaciones humanas
interpersonales y el entrenamiento en las mismas. El intento de mejorar la " capacitación psicológica
del médico (Balint, 1984) es el objetivo de los grupos que nosotros realizamos en la Sección de
Psiquiatría del Departamento de Neurociencias de la Universidad de País Vasco/EHU desde hace 20
años, antes de que el Profesor Guimón viniera a la cátedra de Ginebra. Inicialmente se desarrolló
este programa en los cursos preclínicos, hasta que hace 12 años nos pareció que podían ser mucho
más aprovechables para los alumnos de clínicas (4º, 5º y 6º) que tienen contacto con los pacientes
de los distintos servicios del hospital, así como con los equipos asistenciales. Aspecto este último de
la máxima importancia en el entrenamiento psicológico de los futuros médicos pues no en vano la
comprensión de los fenómenos intra grupales e intergrupales pueden facilitar las tareas asistenciales
y las interacciones médico/ estudiante- paciente.
Creemos, con la doctora Kubler-Ross -citada por Seguin, J.C. (Seguin, 1982)-, que algo pasa en una
sociedad que pone más énfasis en el coeficiente intelectual y en la calificación de sus médicos que en
cuestiones de tacto, sensibilidad, capacidad perceptiva y buen gusto a la hora de tratar al que sufre.
Se tiende a reducir la relación Médico-Paciente (M-P), pero también la relación y contacto ProfesorAlumno, dificultando los modelos de identificación y reforzando las propias resistencias y dificultades.
Entender cómo la sola presencia del médico-estudiante modifica significativamente el campo de
acción, plantea necesariamente la revisión del lugar neutral o de objetividad científica del profesional
en el desempeño de sus actividades. Y comprender como puede convertirse no en obstáculo, sino en
instrumento de trabajo enriquecedor de la comprensión de la situación y desde allí transformarse en
variable analizable, tal y como lo señala Baranger (Baranger W, 1969) es uno de los aspectos más
interesantes de nuestra experiencia. Al final de la misma algunos alumnos se expresaban diciendo
que ésta había resultado "un oasis en el desierto de la carrera en cuanto a la comprensión y
profundización del lado humano de nuestra profesión".
Consideramos, finalmente, que el Grupo de Sensibilización es un modo útil de aprender acerca del
ejercicio profesional.
OBJETIVOS DEL GRUPO DE CAPACITACION
1. Conocer las principales características de la relación de asistencia y cómo ésta puede ser una
ocasión privilegiada de comportamientos infantiles activadas por regresión y por la amenaza
narcisista que toda enfermedad comporta.
2. Saber lo que se entiende por "transferencia" y "contratransferencia" y sus implicaciones en la
relación M-P. Comprender cómo la enfermedad toma sentido en la historia de un sujeto y por qué la
biografía es indispensable para conocer y tratar a un enfermo. ¿Para qué están en contacto M-P?.
¿Qué uso hace cada uno del otro?. ¿Qué circula entre los dos?.
3. Saber realizar el diagnóstico global y conocer el uso diagnóstico y terapéutico que puede hacerse
de la relación M-P.
4. Comprender el alcance y repercusión de las actitudes del médico y de sus palabras, y cómo la
subjetividad y el propio sistema de valores están comprometidos en su quehacer. Saber lo que se
entiende por efectos yatrogénicos del médico.
5. Comprender cómo el médico puede ocupar el lugar de una imagen ideal del paciente. Conocer
mejor sus motivaciones para la elección profesional. También cómo las representaciones culturales
del médico determinan las demandas.
6. Conocer las dificultades de las interacciones grupales ( intra, inter, e institucionales), y su
influencia más o menos significativa en el quehacer profesional.
RELACIÓN ASISTENCIAL. CARACTERÍSTICAS.
1. Es una relación ASIMÉTRICA: por la situación de demanda, y por el sufrimiento. Esto confiere un
poder real al cuerpo asistente que a veces se niega haciendo, que sea más eficaz y oculto. Sin
embargo a nadie se le escapa la modificación que se esta dando en esta interacción pues el paciente
cada vez es más participativo en la gestión de su enfermedad y tratamiento lo que está generando
no pocas dificultades a los profesionales.
2. Es una relación de ESPERA y ESPERANZA mutuas. El enfermo espera alivio y si es posible
curación. El que le asiste, reconocimiento de su enfermo y verificación de su poder curador o de la
justicia de sus intentos. Situación de espera que puede desbordar la tolerancia del médico, poniendo
en marcha el mecanismo de defensa conocido como IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA. Tizón (1988) ha
descrito detalladamente los temores y las esperanzas del consultante y del asistente, así como las
ANSIEDADES dominantes en la relación (confusionales, persecutorias y depresivas).
3. Relación cuyo OBJETO es el CUERPO, pero que pasa por el intermedio de la palabra: ¿Qué hay
más hablador que el cuerpo?. ¿Puede la palabra aliviar el cuerpo? La palabra hiere y hace vibrar al
cuerpo en su profunda intimidad. Si la repetición constituye una de las tendencias que marcan el
funcionamiento del aparato psíquico, no será raro que en la relación asistencial se de la repetición de
comportamientos infantiles, como un fenómeno universal, proyectando en los interlocutores una
serie de imágenes preestablecidas y esperando de ellos las respuestas que él esperaba de esas
imágenes (paterna-autoritaria, materna-protectora, etc.). Transferirá pues al médico esas imágenes,
que en última instancia no son más que la proyección de un IDEAL de SÍ MISMO, invistiendo al
médico con tanta intensidad (portador ahora de su narcisismo), como el niño que se consuela de su
debilidad idealizando a sus padres y sus poderes. El médico será pues investido sobre un modo
transferencial, que puede tener una orientación positiva o negativa y oscilar entre una y otra por
desilusión y desencanto.
Por otra parte, y aunque ya fue mencionado anteriormente, están los movimientos afectivos del
estudiante-médico en relación con los del paciente(contra transferencia) y en relación con su propia
vivencia infantil ( Transferencia del estudiante)
La CONTRATRANSFERENCIA estará determinada por una serie de factores que aun siendo conocidos
por la mayoría, resumimos en los siguientes: 1. Factores personales; 2. Factores derivados del
diagnostico. Este punto se halla en discusión entre los investigadores pues algunos tales como
Holmqvist ( Holmqvist, 1996, 1999) señalan que los factores derivados del diagnóstico no son
determinantes de la contratransferencia ; 3. Factores relacionados con la edad; 4. Factores
relacionados con la cronicidad; 5 factores del entorno de la práctica clínica; 6. Factores culturales.
Así pues, los aspectos subjetivos que cada profesional aporta a la relación ( Juicios de valor, estado
de animo, situación- carrera profesional, historia personal, etc.) influyen más o menos
significativamente en el vínculo con el paciente, y es indispensable que el médico lo controle. En un
reciente libro el profesor Guimón (Guimón J, 2003) revisa e insiste en la importancia del
autoconocimiento en la práctica clínica, subrayando como las respuestas inadecuadas del
profesional, bien por inexperiencia o por temor a no saber responder adecuadamente pone en
marcha actitudes rígidas o estereotipadas unas veces, y otras activa mecanismos proyectivos
perturbando el vínculo relacional.
Esta CONTRATRANSFERENCIA puede ser NEGATIVA, determinando: desinterés en escuchar al
paciente ("por prisa", dificultades en la entrevista, etc.), tendencia a etiquetar al paciente de
"nervioso" o "poco colaborador", sentimientos de confusión, vacío, desesperación, ansiedad total,
represalia hostil hacia el paciente, defensas maníacas, y otras son formas dañinas de
contratransferencia suscitadas en la tarea clínica no sólo de los psiquiatras y psicólogos, sino de
muchos actos médicos siendo el estudiante un privilegiado observador- participante de todas esas
vivencias que podrá, a a veces " comprender- contener" a partir de parciales insight afectivocognitivos a traves por medio de las confrontaciones e interacciones grupales. Toda esta elaboración,
cuando se logra, facilita la IDENTIFICACIÖN Al PACIENTE (a sus quejas y sufrimientos).
Hemos subrayado cómo la subjetividad del estudiante y su sistema de valores están comprometidos
en su práctica profesional, así como las motivaciones para ejercer su profesión que están
determinadas por factores conscientes e inconscientes. Pues bien, consideramos que además, el
futuro médico debe de saber de la complejidad de la función social que se espera del médico, y las
representaciones culturales propias y ajenas acerca de su función. La motivación para la "elección"de
la profesión es el resultado de una multiplicidad de factores y un asunto esencialmente personal.
Se han descrito distintas motivaciones: comprender, ver, prestigio de saber, deseo de contacto y
prestigio social derivados del deseo exhibicionista de ver y de hacerse ver, aliviar al que sufre,
necesidad de ser útil, atractivo por la responsabilidad, capacidad de curación y razones monetarias
derivadas de la pulsión sádico-anal (directa o por Formación Reactiva).
Missenard -citado por Jeammet, (Jeammet, 1984)- establece tres núcleos de motivaciones: Interés
humanitario: deseo de cuidar, de curar, de entregarse, gusto por el contacto humano; Interés
científico: por la biología y las ciencias experimentales, humanas, deseo de experimentar
(TRANSGRESIÓN) asociado al gusto por saber, a la curiosidad por el cuerpo, a las ganas de ver,
escoptofilia, voyeurismo, epistemolofilia; Estatus socioeconómico y personal: búsqueda de prestigio,
necesidad de seguridad personal, que es menor al inicio de la carrera.
El cambio progresivo a lo largo de los estudios implica una sustitución parcial de las motivaciones
humanitarias por motivaciones más comunes y realistas (proceso de DESIDEALIZACIÓN), fenómeno
claramente evidenciado en los grupos que nosotros realizamos.
ALGUNAS MOTIVACIONES DE LA VOCACIÓN MÉDICA. MOTIVACIONES INCONSCIENTES
COMUNES. MOTIVACIONES PROPIAS.
Jeammet( Jeammet, 1984), entre otros, se ha interesado en el estudio de las motivaciones de la
vocación médica. Motivaciones que a lo largo de la experiencia del grupo de Capacitación van ha ser
puestas en cuestión en ese necesario proceso de desidealización.
1. EL DESEO DE VER Y DE SABER. Corresponde al interés científico de Missenard, e implicaría
búsqueda o incógnita acerca de los orígenes de las relaciones existentes entre los padres (fantasma
de la escena primitiva). Búsqueda que trata de encontrar respuesta a los enigmas acerca de la vida
y de la muerte (sexo y muerte). El médico "puede ver" lo escondido: los cuerpos, los sexos, los
interiores. Puede tocar. Puede bordear la muerte. Observamos en los grupos claras inhibiciones
delos alumnos y del grupo en la exploración de los pacientes, acompañados de fantasías de
intrusión, penetración. Fantasías que son en ocasiones proyectadas y, en otras, generadoras de
conductas defensivas del tipo Formaciones Reactivas (Pudor excesivo, respeto desmedido) que
tienen poco que ver con la situación o la actitud del paciente.
2. DESEO DE REPARAR-CURAR. De reparar las consecuencias de nuestra agresividad (vinculada a
fantasmas relacionados con experiencias de frustración y de agresividad) relacionada con la posición
Esquizo-Paranoide de M. Klein (para el niño no existirían más que dos realidades, la buena que
guarda en su interior y la mala que proyecta hacia fuera). El descubrimiento del objeto (que
alternativamente es bueno o malo) implica el temor de haberlo dañado (Posición Depresiva) por los
propios fantasmas agresivos, y por tanto el temor A PERDERLO-TEMOR DE PÉRDIDA DEL OBJETO
AMADO. Esto genera CULPA y capacidad para reparar al objeto fuente, además de la adquisición del
sentimiento de confianza y de seguridad. La vocación puede reparar la herida narcisista que nos
inflige el descubrimiento de nuestras limitaciones e imperfecciones (CASTRACIÓN). Así mismo, las
PULSIONES SÁDICAS (punciones, intervenciones quirúrgicas, tratamientos penosos) son autorizadas
y aceptables por el deseo de curar-reparar.
3. DESEO DE PODER. Corresponde al tercero de Missenard. Portador del deseo infantil de autoridad,
esto es dominio sobre la madre rivalizando con el padre. Se expresa en la práctica médica por el
deseo de ver, de tocar, de penetrar, de agredir el cuerpo del otro, de poder respecto de la
enfermedad y de la muerte, que puede ser vivido como limitación o castigo (retaliación-castración)
cuando la pérdida no ha podido ser asumida gracias a la resignación.
4. MOTIVACIONES PROPIAS. Determinadas por el deseo de los propios padres a ejercer la profesión;
el deseo de identificación a un médico dentro de la familia, o a un médico que hubiese curado a
alguno de la familia. Esto conlleva una IDENTIFICACIÓN IMAGINARIA: el médico que cura a la
madre, que devuelve el poder al padre, el que cura a un hermano fantasmáticamente agredido.
Estos fantasmas son vehiculizados por los JUEGOS INFANTILES (juego del doctor) e implican: A.- UN
PLACER SEXUAL ATREVIDO (acceder a las partes íntimas del cuerpo-TRANSGRESIÓN AUTORIZADA;
al identificarse como el médico es como si tuvieran derecho a "hacerlo todo"; B.- PLACER SÁDICO Y
DE DOMINIO: hacer exámenes y tratamientos dolorosos, identificándose con el agresor.
No es infrecuente que en el estudiante, y en el grupo, se ponga a prueba la tolerancia a la
frustración, suscitada por el fracaso del deseo de reparación. Cuando el paciente no colabora en la
exploración en función de las expectativas del estudiante, o se queja insistentemente con causa
justificada, provoca sentimientos de rechazo, que activan en el estudiante ansiedades persecutorias
(descalificación, inhibición de la agresividad hacia el explorador, identificación con el mismo, etc.).
Los sentimientos de fracaso personal no son siempre reconocidos (Proyección sobre el pacienteIdentificación Proyectiva y sobre el Grupo de Sapacitación ( G.S.) de los fenómenos acontecidos en
la entrevista estudiante-paciente (E-P).).
Consideramos que los comportamientos, determinados por nuestras motivaciones tanto conscientes
como inconconscientes pueden ser conocidos y, por tanto, relativizarlos y aprender a tenerlo en
cuenta en nuestras relaciones con los pacientes.
Reiteramos, como ya ha sido subrayado por otros autores (Balint M, 1968, Bleger J, 1975, Baranger
W, 1969, Luchina IJ, 1982, Schneider PB, 1979, Tizón JL, 1988, etc.) el hecho de que la relación del
médico con el paciente forma intrínseca y esencialmente gran parte de la enfermedad. El cómo este
proceso intersubjetivo, que nosotros tratamos de descifrar-decodificar en nuestros grupos, se
desenvuelve y condiciona situaciones sociales y biológicas en una compleja interrelación dinámica,
es esencia de la enfermedad y del proceso terapéutico.
La "enfermedad", que transita de ida vehiculizando "fenómenos transferenciales diversos" (Luchina,
1982) (aunque los síntomas aparezcan estrictamente aislados y con expresión manifiesta de
organicidad como el dolor) interacciona con la figura médica y sus instrumentos, provocando
diferentes fenómenos contratransferenciales que ya han sido previamente mencionados, permitiendo
objetivar lo que Balint llama "medicina médico" en acción.
No en vano este autor insiste, algo que Freud ya había señalado en su texto " Sobre la introducción
al narcisismo" (Freud S, 1914), que en toda enfermedad hay una amenaza al narcisismo. Éste se
nutre de una desesperada dependencia de su ambiente, y si puede preservarse es sólo a condición
de que el ambiente consienta soportar el ocuparse de él. Lo que cuenta en este estado de regresión
es que el otro, el que satisface, no existe sino sólo en tanto satisface las necesidades. Esta fase es la
llamada "FALTA BÁSICA" o "defecto fundamental" que, para Balint, es previo al período edípico.
Hablar de intersubjetividad, sólo puede hacerse en términos de comprensión de la articulación de los
mundos simbólicos (qué representa este paciente para el explorador y viceversa) e imaginarios (qué
trama teje en su mente con sus símbolos particulares y con su realidad particular) de ambos
personajes. Como señalan Baranger W. (Baranger W, 1969), y también Luchina (Luchina, 1982): "el
campo dinámico de la relación médico paciente está preñado de los deseos "ad hoc" de ambos
protagonistas". Esta consideración o "análisis situacional" implica un proceder diferente en el médico
que se involucra mucho más, y por tanto la "COLUSIÓN EN EL ANONIMATO", de la que habla Balint,
con despersonalización del acto médico que puede no ser deseada por el propio artífice del mismo.
IDENTIDAD E IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE
Jeamet (Jeamet, 1974) cataloga como "sorprendente" la evolución de las identificaciones a lo largo
de los estudios de medicina. La identificación al enfermo predomina a lo largo del primer ciclo. La
identificación al médico va a ir aumentando a lo largo del segundo ciclo. Éste sería uno de los
objetivos de la carrera, el permitir una progresiva adquisición de su identidad de médico. Algo muy
parecido observamos en nuestra experiencia con estos grupos aún dentro del 2º ciclo ( 4º-5º-6º
cursos de la carrera). Durante el primer año de la experiencia hay una mayor identificación con el
paciente, mostrándose los alumnos muy exigentes (Ideal del Yo) con los residentes y médicos, a los
que critican repetidas veces por sus actitudes poco humanitarias con los pacientes y por su reducida
capacidad empática.
Pero esta IDENTIFICACIÓN (Laplanche y Pontalis, 1974), al médico o al enfermo, implica asimilar un
aspecto, una propiedad, un atributo del otro y transformarlo parcial y totalmente según el modelo de
éste. Es pues un largo proceso de metabolización psíquica y de interiorización que conlleva un
manejo suficientemente flexible de las pulsiones y la agresividad (identificación con el objeto
perdido, identificación amorosa, identificación ante un tercero y construcción del grupo, identificación
con el agresor).
Debemos de diferenciar la identificación de la IMITACIÓN, que no es más que un barniz superficial
que no interesa a la personalidad del sujeto y no tiene valor estructurante y madurativo, por lo que
está amenazada de fracasar al mínimo conflicto. Sin embargo, engaña dando brillo a las
personalidades "frágiles-personalidades", falsas o "as if" ("como sí").
También conviene diferenciar la identificación del APRENDIZAJE que se refiere a toda modificación
relativamente estable de una función o de un comportamiento bajo el aspecto de una experiencia
adquirida. Es el resultado de un proceso con mayor o menor compromiso, según los casos, con la
personalidad. Puede, pues, ser facilitado o inhibido por los conflictos de la identificación. Las
modificaciones habidas en el currículo de la carrera de medicina nos han obligado a reducir el tiempo
de duración de la experiencia de los alumnos en estos grupos pasando de 18 a 6 meses con las
consiguientes consecuencias. La principal es la queja de los alumnos acerca de la duración, que les
resulta muy breve, y que para nosotros también compromete la propia dinámica del grupo pues los
fenómenos de identificación pasan a ser procesos de aprendizaje.
Por último, la identificación la debemos de diferenciar de la FORMACIÓN REACTIVA, que es una
actitud psíquica de sentido opuesto a un deseo rechazado y que se constituye en reacción contra
éste. Tiene la misma fuerza y dirección opuesta a la del deseo inconsciente. Es la base de muchos
rasgos de carácter más o menos integrados de la personalidad, tomando a veces un valor
sintomático por lo rígido, forzado y compulsivo (exceso de altruismo, limpieza, ternura, etc.). En no
pocas ocasiones observamos que ciertas actitudes de algunos miembros del grupo están basadas en
la formación reactiva por su exigencia y falta de flexibilidad y tolerancia.
No debemos de olvidar que la medicina no se identifica a una entidad, sino a personas concretas que
la ejercen. Así, en el anonimato en que viven los estudiantes van a ser pocos los que tienen la
oportunidad de vivir encuentros privilegiados-personalizados con sus maestros que les permitan
asentar su identificación. Se colocan no pocas veces en una clara identificación super-yoica
anticipando los temores que se avecinan para ellos mismos. El grupo, portador de LA ILUSIÓN
GRUPAL, que tal como la señala Anzieu (Anzieu, 1978) implica la fantasía de que en esta experiencia
van a conseguir, por el hecho de estar juntos, todo el conocimiento y el poder para superar todas las
dificultades y frustraciones, se aglutina en torno a esta ilusión. Evidentemente, a costa de una
profunda ESCISIÓN (mecanismo propio de todo grupo), y NEGACIÓN de las propias dificultades que:
1.Son PROYECTADAS en los adjuntos, residentes, sistema asistencial y sistema educativo
(proyección de los objetos malos). También se proyectan los objetos buenos sobre el grupo (ilusión
grupal) y sobre el coordinador líder que ya fue señalado por Freud (Psicología de las masas y Análisis
del Yo, Freud S, 1921) como el depositario del ideal del yo de todo grupo.
Chassegnet-Smirgel (Chassegnet-Smirgel, 1991) insiste en esto al señalar que el coordinador jefe es
el que activa el antiguo deseo de unión del Yo y del Ideal. Es el promotor de la ilusión de la fusión
primaria con lo que conlleva de REGRESIÓN y mantenimiento de la expectativa de cumplimiento
alucinatorio de la toma de posesión de la madre por la fratría, lo que reactiva fantasías persecutorias
entre los propios miembros. También ellos acuden al grupo con la expectativa de recibir un maná, de
recibir un conocimiento calmante de las ansiedades y todo lo que estorbe el cumplimiento de la
ilusión debe de desaparecer. Y si la meta de la idealización es la proyección deben de ser atacados
los soportes de ésta (ataque-desvalorización de las actitudes de los residentes-adjuntos "poco
humanos" en tanto amenazan la propia idealización).
La regresión es tributaria de la ilusión cuya expectativa es, en parte, prometida por el coordinador,
que sin embargo es quien la va a descifrar y decodificar. Esta regresión amenaza la posibilidad del
grupo como grupo de trabajo, esto es, capacidad de esfuerzo y cooperación, experiencia, contacto
con la realidad, cierta madurez y entrenamiento y tolerancia a la frustración, quedando dominado
por la mentalidad del grupo de supuesto básico (Bion, 1971): estado emocional tendente a evitar la
frustración que conlleva el aprendizaje por experiencia que implica dolor, esfuerzo y frustración.
La regresión y la ilusión facilitan la pérdida de los límites del Yo y hacen al individuo apto para
identificarse con otros miembros y con la formación colectiva entera (sentimiento de pertenencia al
Grupo de Sapacitación( G.S) como experiencia especial, luego será pertenencia a uno u otro Servicio
mejor que otro, "somos mejores"). El grupo es aquí a la vez el Yo, el objeto primario y el Ideal del
Yo al fín confundidos.
Existe una tendencia de todo grupo a reducir a los indiferentes y escépticos a la parte del grupo que
es "más creyente" (el grupo siempre tiene razón, el partido siempre tiene razón, los malosignorantes son los otros). Tampoco debemos olvidar que muchas disidencias participan también de
la ilusión grupal. Consideramos que en los grupos que sustentan una ideología esta regresión
narcisística es mayor. No así en grupos formativos de objetivos limitados en los que si bien es cierto
que esta tendencia existe (Bion, 1971, Anzieu, 1978, Chasseget-Smirgel, 1991) el conductorcoordinador no sería solamente investido como figura materna, que hace imaginar al grupo
(perverso) el logro de su ideal, sino que el coordinador sería investido como figura paterna, delegado
de la fratria, relativizando el logro del Ideal y facilitando identificaciones más realistas.
Como ya hemos señalado, Bion recuerda que todo grupo tiende a rechazar la maduración y el
esfuerzo que implica el aprendizaje, escamoteando la evolución personal gracias a la magia del
conductor-brujo. Es el conocido funcionamiento del grupo en mentalidad del SUPUESTO BÁSICO de
DEPENDENCIA.
En otros momentos las dificultades son proyectadas sobre algo más impersonal como la institución o
el propio grupo. Hay una recuperación del sadismo, proyectado previamente sobre los residentesadjuntos o sobre el conductor, que ahora es transferido a un Super-Yo impersonal grupal. Los
participantes tienen al inicio, como pasa en todo grupo experiencial, la impresión de ser presa de
una fuerza que les sobrepasa y ante la que están desarmados. Se acompaña de angustia ante la
pérdida de control, ante lo desconocido. Sin duda en esta vivencia angustiosa tiene algo que ver la
activación del proceso primario que es liberado de la represión defensiva y escapa a la vigilancia del
Yo, generando lo que Anzieu (Anzieu, 1978) ha denominado "el fantasma del grupo máquina". Este
fantasma no se explicita en el grupo. Es, sobre todo al principio, lo que se calla. Sin embargo, es
comunicado en los pasillos antes y después de la sesión grupal. ("¿no será que pretenden
experimentar con nosotros como cobayas y observar nuestras conductas, será que
quieren manipularnos o dominarnos con sus ideas y teorías, "comernos el coco", porqué
unas personas tan ocupadas nos dedicarán tanto tiempo e interés en que expliquemos
nuestras impresiones, sensaciones, dificultades" etc.?").
En la sesión, por otro lado, veremos al grupo dominado por dos tipos de afectos: bien de
desconfianza, bien de sumisión pasiva. Evidentemente domina la angustia PARANOIDE, supuesto
básico de ATAQUE-FUGA (Bion, 1971).
Anzieu utiliza la expresión de "el grupo como una boca" para referirse a la fantasía oral del grupo. La
situación de grupo provoca una REGRESIÓN al SADISMO ORAL, espejo que les reenvía la imagen de
su propio cuerpo despedazado por la Identificación Proyectiva de que el grupo es un pecho-nutricio
(de saber-poder-conocimiento) que los participantes devoran con los ojos (acuden con papel y
bolígrafo esperando recibir la tetada). Los miembros del grupo al no lograr su satisfacción se pueden
volcar unos contra otros y devorarse entre sí.
Esta fantasía sádica se manifiesta, a veces, por el silencio y no por la palabra como expresión de
miedo inconsciente a ser comido por los demás si se abre la boca, ya que al abrir la boca,
aparentemente para hablar, se haría sospechoso de querer devorar a los demás. Aunque no siempre
es así. Los silenciosos en los grupos callan porque tienen miedo de ser devorados. La palabra ha
recibido una gran catexis a la vez oral, anal y posiblemente acompañada de fantasmas de
castración. Este oposicionismo pasivo al grupo es la expresión de una gran dependencia y puede
llevar al abandono para no vivir-asistir a la muerte del grupo que, por la intensa identificación,
implicaría su propia muerte-castración. En nuestra experiencia son pocos los abandonos aunque los
fenómenos citados se expresan por inasistencias, o retrasos "injustificados", que son interpretados
en términos de grupo como fenómeno regresivo- resistencial, y no en términos individuales.
En otras ocasiones el mutismo es la expresión del narcisismo ("yo quiero conservar mi integridad")
de los miembros del grupo que queda depositado en los silenciosos, chivos expiatorios "ad hoc",
pues no es casual que los taciturnos no son interpelados en tanto que no molestan al grupo y son
puestos en entredicho cuando las fantasías orales dominan al mismo y son entonces acusados de
paralizar su evolución. Típicamente aparece esta exigencia y acusación en nuestros grupos en
momentos de tensión dominada por ansiedades persecutorias (ataque-fuga). Unos alumnos acusan
a otros de no participar, no colaborar, de no cumplir con el compromiso adquirido al inicio de las
experiencias. En otras ocasiones observamos esta "reprobación" no con palabras, sino con "miradas"
despectivas o exigentes hacia esos miembros silenciosos. Así pues, hay una doble fantasmática: A.
Deseo pregenital y ambivalente de los participantes-hijos de comer a la madre-conductor para
incorporársela-identificarse con ella, convertirse en "quien tiene el saber"; 2. Deseo incestuoso-
edípico por parte del grupo-hembra, de unión con el padre-monitor. El paso a este fantasma
requiere la diferenciación de la libido y la destructividad en tanto que dirigidas a dos seres reales
distintos, y por otra, la individualización del sujeto que ya no es sólo un "niño-heces-pene" entre
semejantes rivales, convirtiéndose en el ser generado de una pareja con cuyos miembros trata de
identificarse. Esta fase-edípica es una reestructuración de un fantasma oral (SUPUESTO BASICO DE
APAREAMIENTO).
Progresivamente, atravesando la Ilusión Grupal y la Posición Depresiva con sus
mecanismos reguladores, es posible el desempeño efectivo aunque limitado de la tarea
asignada por las consignas y la realización concreta aunque parcial de los objetivos
buscados por los participantes. Al final, el reconocimiento de que las personas que poseen un
determinado estatus se ven atraídas por las que ocupan posiciones similares a las suyas, ya que se
sienten próximas unas a otras, tanto social como psicológicamente. La relación Médico-Paciente es
facilitada por la similitud socio-cultural y económica de los integrantes.
GRUPO DE SENSIBILIZACION EN ESTUDIANTES. ALGUNAS CARACTERISTICAS
1. Debe de realizarse con regularidad, sin interrupciones injustificadas, horario y lugar fijos.
Compromiso de asistencia obligada salvo causa justificada, compromiso de participación activaobligada en cuanto a la presentación de casos clínicos y en la discusión de los mismos, utilización de
la libre asociación de los participantes que en ningún caso serán interpretados individualmente.
2. Su organización debe de ser coherente y mantenida, definida en cuanto a su duración.
Establecimiento de los criterios de confidencialidad y restitucion
3. Debe de ser estructurado como Grupo de Trabajo: capacidad de esfuerzo y cooperación,
experiencia, madurez y entrenamiento, contacto con la realidad y tolerancia a la frustración.
CONSECUCIÓN DE ALGUNOS OBJETIVOS
Utilizando los informes anónimos emitidos al final de cada una de estas experiencias por cada uno de
lo alumnos, y contrastándolos con las impresiones de los distintos coordinadores queremos destacar
algunos de los objetivos que creemos haber conseguido que nos han parecido más importantes:
1. Facilitar el aprendizaje por experiencia de habilidades y de actitudes, "limitados pero apreciables
cambios" (Balint, 1969), tanto de las dificultades en la tarea profesional como en el funcionamiento
en grupo.
2. Potenciar las funciones emocionales introyectivas (solidaridad, amor, contención y capacidad de
pensar y de comunicar esperanza) y contener y elaborar parcialmente las funciones emocionales
proyectivas de Meltzer (Tizón, 1992).
3. Posibilitar la evaluación de cada participante en el funcionamiento grupal, esto es: A.- Capacidad
de soportar que la autoimagen sea cuestionada, criticada, rechazada. HERIDA NARCISISTA DEL
IDEAL DEL YO que dependerá de la tolerancia a la frustración. "Nunca es igual saber la verdad sobre
uno mismo que tener que escucharla" (A. Huxley); B.- La modificación de la autoimagen en relación
con la realidad: plasticidad del Yo; C.- Posibilidad de integrar las diferentes imágenes que cada uno
de los terceros tiene del sujeto: capacidad de síntesis del Yo; D.- Reconocimiento de la imagen dada
por el tercero, del margen de subjetividad que éste posea, que no implique desfiguración: o lo que
es lo mismo, capacidad discriminativadel Yo.
Los grupos Balint, han sido repensados por Tizón y Recasens (Tizón & Recasens, 1994) quienes han
propuesto modificaciones técnicas que son equiparables a las que nosotros hemos adoptado en
nuestra experiencia. La metodología incluye sesiones semanales de 60 a 90 minutos de duración a lo
largo de un año y medio con las interrupciones del calendario escolar. Los participantes se
comprometen a exponer detalladamente, las historias clínicas realizadas con los pacientes
ingresados en el hospital en que está ubicada la Unidad Docente o en el Centro de Salud de Atención
Primaria en el que se hallen realzando sus practicas clínicas. Son expuestas las dificultades en el
manejo de la relación y la fuente de las mismas (temores, ansiedades, etc.).
Continúa con una discusión abierta acerca del caso o de las dificultades de la exploración-relación,
suscitándose una situación grupal con muchas de las características y ansiedades que ya han sido
señaladas (grupo de supuesto básico, Fenómenos de Ilusión grupal, etc.) y que es favorecida por el
coordinador al proponer al grupo la discusión libre. Éste, actúa también manteniendo el encuadre y
objetivos del grupo, que deben de ser enunciados con precisión y claridad al inicio del mismo.
El coordinador señala-interpreta los fenómenos relacionales grupales que no han sido mencionados y
ayudan a la comprensión del caso, o de la situación relacional clínica presentada. Tizón (Tizón, 1988)
llama a estos "grupos de reflexión" sobre los problemas relacionales de la práctica sanitaria. Así
pues, y con otros que ya han realizado estas experiencias (Banchero 1991, 1992, 1995; Beker 1991,
1992; C.P. de Benedeti, 1991; Wildbolz, 1981; Drees y Schwarz, 1990; Sollner, 1992; Kollner,
1995; Luban-Plozza, 1989) consideramos que el grupo Balint, en nuestro caso Grupo de
Sensibilización (G.S), es un modo de aprender acerca del ejercicio profesional. En este sentido, el
análisis del vínculo del futuro profesional con su tarea (vocación vehiculizadora de sus anhelos
inconscientes) que incluye la mirada de la relación del sujeto con su paciente, con los familiares del
mismo y con la situación institucional en que acontece el encuentro, es el objetivo principal de
nuestra experiencia.
Los grupos de discusión a efectos limitados (Jeamet, o grupos Balint) sirven a los estudiantes para
tomar conocimientos de ellos mismos y les ayuda a formar su identidad. La incertidumbre por su
futura función como médicos les hace vulnerables. No en vano, no pudiendo tener función con
responsabilidades reales, están colocados en posición de adolescentes eternos con los consiguientes
problemas de identidad, que se manifiestan en las dificultades presentadas por muchos de ellos en el
contacto con los pacientes: no-identificación como estudiantes ante el paciente y la familia, juego de
roles- " hacer de doctor, etc. Este desdibujamiento de la función del estudiante lleva a que el
paciente solicite de aquél información acerca del diagnostico o del tratamiento.
Los participantes del grupo se identifican alternativamente con el poder del médico, o con el
enfermo. En la situación grupal encontrarán algunos de los mitos (y de las verdades) que les son
personales y que tendrán todas las posibilidades de encontrar en su actividad de médico. Este
aspecto transferencial del trabajo de grupo es un instrumento altamente formativo, sobre todo si
puede ser verbalizado, ayudando de manera flexible a la doble identificación:
1. IDENTIFICACIÓN AL ENFERMO, con una empatía suficiente para poder deshacerse de su
caparazón, intentar ver lo que ocurre en el otro y comprender lo que puede representar el estado del
enfermo.
2. IDENTIFICACIÓN AL MÉDICO, para poder conservar la posición que se espera de él y tomar la
distancia necesaria en las decisiones correspondientes.
La experiencia, o ejercicio profesional, la discusión y confrontación de las experiencias personales
con los demás son el mejor método de formación. Estos grupos tienen que ser:
1. Suficientemente pequeños, entre 8 y 15 alumnos.
2. Deben de tener una duración suficiente, que en nuestro caso es de un año y medio. Consideramos
que las experiencias demasiado cortas dificultan la instauración de una cohesión grupal suficiente
para el desarrollo de los objetivos
3. Deben de tener una gran regularidad.
4. Deben de estar centrados alrededor de uno o dos coordinadores, que constituyen las garantías de
la unidad y coherencia del grupo e interpretan la dinámica del mismo.
El hecho de que nuestra experiencia se realiza en una Unidad Docente hospitalaria le confiere alguna
de las características que la hospitalización implica:
1. Acentúa algunos rasgos de la relación asistente-asistido, aumenta la asimetría de la relación y el
sentimiento de inferioridad y dependencia del enfermo, aumenta el aspecto tecnificado de la relación
favoreciendo la deshumanización-despersonalización, lo que se añade al hecho de la ausencia de
relación asistencial y acentuando la vulnerabilidad del enfermo, aumentando su desconcierto y
reacción de estrés.
2. Problemas de "circulación de la información", que será deformada, diluida o sofocada. Dificultades
con la confidencialidad.
3. Problemas de relación entre los diferentes miembros de los equipos asistenciales.
Con demasiada frecuencia nuestros alumnos se quejan de la poco personalizada relación que
establecen los médicos (más los residentes) con sus enfermos de la sala. Así no toman en cuenta los
temores del paciente ni tienen presente la "función organizadora" que todo asistente puede tener,
siendo coherente con su tarea y explicando el sentido de lo que se hace. Por otra parte, muchos
médicos, y por los motivos que ya han sido comentados, necesitan mantener la relación de
"dominio" por lo que no permitirán al paciente tener un papel activo en la relación asistencial.
No debemos olvidar que la despersonalización de la relación asistencial se asocia con menor
satisfacción y peor soporte social en el trabajo según Maslach y Jackson (Maslach & Jackson, 1981).
Esta observación ha sido corroborada en una reciente investigación de Mingote y otros (Mingote et
al, 1996) en la que señalan que: "el distanciamiento interpersonal, la deshumanización y la
incapacidad empática disminuyen las vivencias de realización personal en el ejercicio profesional,
además de considerarla de CONDUCTA ANORMAL DEL ROL DE MÉDICO". La calidad de las relaciones
interpersonales en el trabajo se asocia con mayor satisfacción y motivación laboral. Sin embargo, el
estrés laboral del médico, y su mayor morbi-mortalidad en comparación con otros profesionales del
mismo nivel laboral tiene relación con la dificultad de afrontar las demandas psicológicas de la tarea
clínica.
CONCLUSIÓN
El proceso de educación médica debiera de incluir no sólo la adquisición de amplios conocimientos y
de habilidades técnicas, sino también el logro de una adecuada formación y competencia psicosocial,
para mejor resolver los diferentes sucesos profesionales estresantes.
Proponemos que los Grupos de Sensibilización (G:S), que son Grupos Balint modificados, son útiles
para la mejora de las habilidades psicológicas y sociales de los estudiantes de Medicina y eficaces
como instrumento didáctico, psicopedagógico y terapéutico.
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