Avances en Salud Mental Relacional / Advances in Relational Mental Health
ISSN 1579-3516 - Vol. 9 - Núm. 1 - Abril 2010
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal
LA THÉRAPIE GROUPALE DYNAMIQUE INTENSIVE BRÈVE
José Guimón
jose.guimon@ehu.es
RÉSUMÉ
L´auteur communique son expérience d´environ trente cinq ans dans le développement de
divers unités de soins avec une orientation de communautés thérapeutiques, basés sur un tissu fait
d´expériences dynamiques groupales à l´appui d´une formation multiprofessionnelle en groupe.
MOTS CLEFS: Thérapie Groupale Dynmique, Intensive Brève, Communautés thérapeutiques,
Comunautés dydactiques
RESUMEN
El autor describe los programas de Terapia Grupal Dinámica Intensiva y Breve cuya puesta
en marcha ha dirigido en los últimos 35 años en 15 unidades psiquiátricas en España y Suiza.
Resume también los programas de formación grupal para profesionales de la salud mental que ha
impulsado a través de la Fundación OMIE , bajo el formato de "bloques secuenciales" en Bilbao
(desde 1982), Barcelona (1987 ) y Ginebra (1994). En esos programas se han formado más de
2.000 profesionales durante al menos un año académico.
PALABRAS CLAVE: Formación psicoterapia, análisis grupal, Terapia Grupal Dinámica Intensiva
Breve
© 2010 CORE Academic, Instituto de Psicoterapia
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La thérapie groupale dynamique intensive brève
SUMMARY
The author describes the programmes of milieu therapy that have been organised during the
last 35 years, in a certain number of short-stay units in Spain and Switzerland. A pleasant and supportive
atmosphere was created in the wards. The use of techniques based on the therapeutic communities in
inpatient units, day hospitals, halfway houses and sheltered workshops, have improved the clinical
prognosis and socio-occupational adaptation of many severe patients. He then summarizes the training
in group dynamic psychotherapy attended by more than 2.000 interdisciplinary professionals and
designed to offer them a «dydatic setting» with a « therapeutic community » orientation useful for the
units where they worked. The results were evaluated thru two research studies. From a clinical point of
view, these programmes the patients-staff, medium size, dayly group is the key element, from the
standpoint of its creation of a atmosphere in the ward and through the information it provides to
patients. The tensions in the therapeutic teams have diminished. These group encounters of the
profesionnels constitute an analytical network, which is favorable to the harmonious communication
between the different services of the regional Mental Health Systems.
KEY WORDS: Training psychotherapy, Intensive Dynamic Brief Group Therapt, didactic institutions
Je voudrais par ce article communiquer mon expérience d´environ trente cinq ans dans le
développement de divers réseaux de soins basés sur un tissu fait d´expériences dynamiques groupales à
l´appui d´une formation multiprofessionnelle en groupe.
1. COMUNAUTÉS THERAPEUTIQUES ET PSYCHIATRIE INSTITUTIONNELLE
Au Royaume-Uni, au cours de la Seconde Guerre mondiale, à l´hôpital de Northfield d´abord, et
dans plusieurs autres institutions par la suite, d´après les expériences de Foulkes et d´autres auteurs
(Foulkes, 1946 ; Bion, 1946 ; Jones, 1952), des centres de traitement (« communautés thérapeutiques »)
ont été créés au fonc-tionnement plus ou moins « démocratique » et à inspiration psychanalytique
et/ou psychosociale.
Simultanément, en France, le mouvement de la psychothérapie institutionnelle s'est développé
avec les apports de différents auteurs (Diatkine, 1958 ; Lebovici, 1953 ; Racamier, 1979 ; Sivadon, Follin
et Tournaud, 1952) dans la connaissance de la fonction thérapeutique de l'institution, dans celle des
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modifications de l'encadrement institutionnel, nécessaires pour mettre en oeuvre des traitements
psychanalytiques de patients graves.
D´autre part, le système récent de contention des coûts (managed care) (Guimón et Sartorius,
1999) de certains pays occidentaux impose des restrictions aux traitements, et la psychothérapie
analytique, qui a des difficultés à démontrer son efficacité, est perdante.
Comme alternative à l´hôpital psychiatrique, dans la plupart des pays occidentaux, au cours des
trente dernières années, de petites unités d'hospitalisation de courte durée ont été créées dans les
hôpitaux généraux. Cette manière de procéder a eu des résultats très positifs, mais elle a favorisé de
manière excessive l'approche biologiste au détriment du modèle psychosocial
d'intervention.
L'exigence de contention des coûts a conditionné, d'autre part, un short-terminism féroce dans ces
unités. Tous ces éléments ont favorisé l'apparition d'une attitude optimiste (mal-heureusement
excessive) concernant l'évolution de patients dont, assez souvent, le psychiatre hospitalier ne s'occupait
pas par la suite.
Les crises psychiatriques ont été progressivement envoyées aux urgences des hôpitaux généraux
où elles sont traitées, en général, seulement avec des médicaments. Dans certains pays, il a été
démontré que l'existence de lits de très court séjour pour l'observation et le traitement aigu (entre 24 et
72 heures) d'une partie de ces patients, tel que nous l´avons fait avec Andreoli (Andeoli et coll.1992) à
Genève, peut éviter de nombreuses hospitalisations psychiatriques (Guimón, 2002b).
Compte tenu des difficultés d´utilisation de la psychothérapie analytique individuelle dans les
dispositifs décrits ci-dessus, de gros efforts ont été faits dans le monde entier pour utiliser la thérapie
dynamique des groupes comme un élément essentiel des soins. Au cours des dernières années, la
philosophie des communautés thérapeutiques s'est ainsi répandue, même dans certaines unités d´hospitalisation brève, mais surtout dans
les institutions à mi-chemin.
Cependant, à notre avis, la communauté thérapeutique d'hospitalisation prolongée devrait
continuer à jouer un certain rôle puisqu'elle combine le traitement socio-thérapeutique, le traitement
psychothérapeutique et les avantages du contexte d'hospitalisation. Elle s'est montrée d'autre part utile
dans le traitement des troubles graves de la personnalité borderline et pour la réhabilitation de certains
délinquants. Il faut avancer dans la recherche pour évaluer son efficacité pour d'autres groupes
diagnostiques, mais il semble que cette approche intensive, permettant la régression thérapeutique
tout en atténuant la régression comportementale antithérapeutique, peut être très appropriée aussi
pour les patients psychotiques qui se sont montrés résistants au traitement par d'autres moyens.
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2. COMMUNAUTÉS THÉRAPEUTIQUES DÉCAFÉINÉES
De notre côté, au cours des trentecinq dernières années, nous avons développé un certain
nombre de programmes de groupe ayant une orientation de communauté thérapeutique dans une
vingtaine unités de soins, hospitalières ou extra-hospitalières en Espagne et en Suisse.
Même s´il est admis qu'en général, les unités de court séjour constituent un cadre tout à fait
inadapté pour réaliser des psychothérapies, nous avons pu introduire certains éléments de la
philosophie des communautés thérapeutiques, sous forme de psychothérapie dynamique intensive
brève avec plusieurs types de groupes (Guimón et coll., 2002a).
Nous avons également développé une thérapie de « milieu » dans certaines unités de moyen
séjour pour la réhabilitation des malades psychotiques nécessitant de longues hospitalisations (Guimón,
2002c). Les moments individuels de la prise en charge sont caractérisés par les entretiens médicoinfirmiers, les séances d'ergothérapie et de psychomotricité, le bilan et le suivi social.
Des centres de thérapie brève à structure plus complexe se sont développés dans différents
pays occidentaux, mais de façon assez originale à Genève où il en existe deux pour chaque secteur de
la population du canton. Chaque centre offre 5 lits de dépannage pour des patients qui ont besoin de
séjourner une ou deux nuits. Les unités sont ouvertes 24 heures sur 24 et un infirmier de garde est
présent pendant la nuit et les week-ends. Le patient assiste à un certain nombre d'activités de groupe
programmées en rapport avec ses besoins sous la forme de « menu chinois ». En effet, le patient
participe aux groupes « à la carte » en fonction de sa problématique personnelle. Son programme est
individualisé. Les indications sont posées par un médecin, après discussion avec l'équipe.
Ces programmes que nous venons d'esquisser et que nous avons appelés « communautés
thérapeutiques décaféinées » (Guimón, 2002a) comprennent, idéalement : un groupe quotidien de taille
moyenne qui réunit patients et personnel ; un petit groupe de patients à orientation dynamique, et avec
l'emploi occasionnel de techniques cognitivo-comportementales, et plusieurs activités groupales («
travail groupal », dans le sens de Foulkes). L'accent spécifique mis sur l'ici et maintenant et sur la
cohésion entre les membres s´est avéré un élément stabilisant, qui favorise la participation et le soutien,
et permet l'expression contrôlée de la colère et de l'agressivité.
Pour ce type de programmes, l'utilisation de groupes multifamiliaux constitue un progrès
incontestable. Suivant le modèle des expériences de Garcia Badaracco, les familles participent avec les
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patients et les professionnels dans des groupes de 30 à 35 personnes (Garcia Badaracco, Proverbio et
Canevaro, 1970). Les séances sont hebdomadaires et durent 90 minutes.
Du point de vue clinique, les résultats des programmes ont été très positifs. Le groupe patientsencadrement est l'élément clé pour sa contribution à la création d'un « continent » dans la salle et pour
l'information qu'il fournit sur les patients. Les autres groupes apportent aussi au patient une orientation
et un soutien émotionnel. Tout cela a permis de diminuer les doses de médicaments employés, a créé
une atmosphère agréable dans les unités et a fait baisser le nombre d´incidents (agressions, tentatives
de suicides et fugues). Les tensions dans l'équipe thérapeutique ont diminué. Les différents groupes
constituent un réseau d'analyse de groupe favorable à une communication harmonieuse entre les
différentes unités du système de soins. Cette vision systémique de l'institution permet de détecter plus
facilement et plus vite les problèmes et les conflits existants. D'autre part, les patients montrent une
tendance plus grande à chercher de l'aide psychothérapeutique quand ils vont à l´ambulatoire (Guimón
et coll., 1983).
Nous sommes conscients du fait que notre approche éclectique, qui utilise des techniques issues
de différents systèmes de pensée psychiatrique et n'adopte pas la totalité du système de chacune, peut
déboucher sur un certain confusionnisme théo-rique. Dans la pratique, cependant, les approches
thérapeutiques deviennent peu à peu plus éclectiques lorsque les systèmes ont perdu une partie de leur
nouveauté et révèlent ainsi leurs propres limites à la lumière des progrès effectués dans les
connaissances scientifiques. C'est alors que se manifeste, d'une manière toute pragmatique, l'intérêt
d'appliquer ces connaissances dans des domaines concrets.
Les transformations de ces unités, services et institutions en « communautés thérapeutiques »,
furent maintenues sur une période de dix à quinze ans. Cependant, après d'inévitables changements de
direction dans ces unités (par ailleurs maintes fois désirables), nous fumes déçus de constater que les
programmes étaient parfois soit partiellement, soit totalement abandonnés (Guimón, 2006). Cela ne
veut pas dire que les thérapeutes qui avaient acquis les instruments de la thérapie groupale ne
continuaient plus à les utiliser, mais quand la direction les considérait comme un aspect marginal de la
thérapie, ils cessaient fréquemment de la pratiquer.
En outre, nous savons que cette organisation des soins, basée sur un réseau «groupe
analytique» et que nous aimerions proposer, ne serait pas généralisable faute de la démonstration
empirique de son efficacité, de la conviction des différents professionnels et du pouvoir politique pour
l´assurer. Mais elle constitue néanmoins une proposition plus ou moins utopique capable d´assurer une
approche dynamique aux troubles mentaux graves.
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3. COMMUNAUTÉS DIDACTIQUES
D´autre part, depuis 1975 et dans le but d'établir ces « communautés thérapeutiques » nous
avons développé des programmes en « bloc » pour l'enseignement dynamique interdisciplinaire
(psychiatres, infirmiers et psychosociaux) (Guimón et coll., 2004). Notre but était de fournir une
expérience de participation personnelle non seulement à un groupe, mais aussi à une « communauté
didactique » permettant le vécu de certaines expériences propres aux communautés thérapeutiques.
L´enseignement se développe à travers des séminaires (entre quatre et huit par année) de trois
à quatre jours, comprenant chacun des petits groupes, des grands groupes, des heures de théorie et la
supervision du travail groupal conduit par les participants. La majorité des professionnels (2 000 dans les
trois lieux, Bilbao, Barcelone et Genève) ont participé à la formation pendant une année, et quelquesuns pendant deux ou trois ans.
Le parallélisme existant entre le milieu didactique et le « milieu thérapeutique » est indubitable.
Cette similitude pourrait, en partie, provenir du fait que le personnel thérapeutique et le personnel
didactique faisaient tous deux partie des mêmes équipes dans les deux expériences, qui par ailleurs se
sont fréquemment déroulées de manière synchronique.
D'un autre point de vue, nous avons constaté que ces expériences ont mobilisé un élément
d'intégration important chez les professionnels de la santé mentale des différentes équipes, en leur
fournissant un lieu de rencontre et un cadre théorique de référence commun très utile à tous. Nous
sommes persuadés que ces programmes ont favorisé la généralisation de l'application des techniques
de groupe à des cercles très divers dans l'assistance psychiatrique de notre environnement.
4. DE L'ATMOSPHÈRE THÉRAPEUTIQUE À L'ATMOSPHÈRE DIDACTIQUE
Dans nos programmes, les interventions du conducteur ont eu surtout pour but de faciliter
l'interaction et de veiller au maintien des frontières du groupe et de ses membres, mais sans négliger de
travailler sur certains thèmes précis apparaissant constamment.
Dans le cadre du programme d'enseignement, il fallait discuter continuellement de questions
comme : l'expérience présentait-elle un caractère didactique ou thérapeutique ? Que faire de la
frustration issue du décalage entre ce que le participant recevait et ses fortes attentes antérieures ?
Qu'en était-il de l'idéalisation du conducteur et de l'anxiété causée par la séparation?
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La psychanalyse continue d'influencer la pratique des communautés thérapeutiques, surtout
dans le sens d'une compréhension du contexte social plutôt que dans les termes de la pratique
psychanalytique classique. L'inconscient et le transfert sont, bien entendu, les bases théoriques, mais,
en suivant une séquence développementale, on a décrit plusieurs ingrédients thérapeutiques dont le
premier est l'attachement.
La communauté thérapeutique crée une culture dans laquelle l'appartenance est prisée et les
membres eux-mêmes sont valorisés, ce qui rassure le patient. Un autre facteur thérapeutique
fondamental est la Contenance, la création d'une sensation de sécurité face à la douleur, à la rage et au
désespoir infantiles qui sont fréquemment réexpérimentés dans une communauté thérapeutique. Une
fois que la communauté thérapeutique a maîtrisé le travail préverbal primitif avec un patient, un défi
fondamental est d'établir une communication, sous la forme de contacts avec les autres patients et
soignants, ce qui permet de jouir d'une compréhension mutuelle moyennant les représentations
symboliques et les processus d'identification. Pour cela, il doit exister un « communalisme » (Rapaport,
1974) consistant en un ensemble de relations intimes facilitées à travers la participation de tous les
membres à des activités thérapeutiques, sociales. Cela se fait à travers des groupes stables, protégés, et
avec les frontières claires.
Un autre facteur spécifique des communautés thérapeutiques est le compromis des patients,
qui fait que toutes les interactions interpersonnelles appartiennent à tous les membres de la
communauté. Cela comporte une responsabilisation du patient dans son propre processus
thérapeutique facilitant sa croissance, mais qui est à la source de sentiments ambivalents, par exemple
de culpabilité. D´autre part, les malades projettent leurs troubles dans la communauté qui les entoure
et introjectent les éléments d'organi-sation de la communauté. Ces concepts d´internalisation des
relations d'objet ont été utilisés dans la plupart des communautés thérapeutiques.
La vie d'une communauté est en constante rénovation grâce à la curiosité de ses membres
(épistémophilie) qui se traduit par des processus de quête de soi constituant une « culture de quête »
(culture of enquiry, Main, 1967). Bion les a nommé relations de « quête curieuse » en psychanalyse,
relations « K » (de knowing, Bion, 1962).
Les rares recherches qui ont essayé de démontrer l'efficacité des communautés thérapeutiques
n'ont pas abouti à des résultats concluants en raison des différences parmi les patients, de la durée des
hospitalisations et des différentes techniques (Guimón, 2004).
Plusieurs études signalent la valeur fondamentale de la thérapie groupale dans ces programmes.
Il semble cependant évident que certains facteurs se révèlent particulièrement utiles pour certains
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patients, tandis que d'autres le sont plus particulièrement pour d'autres atteints de troubles différents.
Pour cette raison, on en est arrivé à développer une véritable typologie des milieux thérapeutiques avec
des éléments bien précis pour les différencier.
5. LES ÉQUIPES « SUFFISAMMENT BONNES »
Les systèmes de soins psychiatriques de communauté tentent de fournir au patient une série d'«
expériences émotionnelles correctives » et l'équipe thérapeutique est conçue comme l'« alter familia »
(Guimón, 1985) du patient et considérée comme l'agent principal du changement thérapeutique («
approche écologique »). Ainsi, l'élément thérapeutique de base sera la communication saine entre les
divers membres de l'équipe, qui pourrait être obtenue à travers un programme groupal adéquat.
Au cours du traitement en équipe des patients gravement atteints, le transfert psychotique, par
le jeu des identifications projectives et des « contre-identifications projectives », crée chez les
thérapeutes un contre-transfert particulier. Celui-ci produit des projections multiples qui peuvent faire
que l'équipe se scinde. C´est la raison pour laquelle, au cours du processus de constitution de l'équipe
communautaire, il faut changer ces attitudes antithérapeutiques pour arriver à former des « équipes
suffisamment bonnes », capables de faire face aux besoins des patients en évitant de leur faire porter
les difficultés propres de leurs membres. Autrement, la tension augmente, les membres cherchent à
tout prix à montrer un accord parfait pour se présenter comme une « famille idéale », en gardant un
idéal égalitaire anti-autoritaire dans lequel tous les membres de l'équipe seraient égaux, refusant de
reconnaître les évi-dentes différences de formation professionnelle et de personnalité. On débouche
alors sur ce que Sacks et Carpenter (1974) ont appelé une « communauté pseudo- thérapeutique ».
On pourrait également assigner d'autres fonctions à « l'équipe suffisamment bonne » :
l´enseignement du maniement adéquat de la réalité, du soin à apporter à soi-même et aux autres, ainsi
que celle d´instaurer un espace imaginaire, une illusion (Winnicott, 1971) et qui est, en réalité, l'espace
de la créativité et de la psychanalyse.
Cependant, il est bien évident que les thérapeutes déposent fréquemment chez les patients les « parties
malades » de leur propre personne qu'ils rejettent. La supervision des équipes devient pour autant
indispensable, si l'on veut qu'elles aient la souplesse nécessaire pour s'adapter aux besoins changeants
des malades.
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