Díaz-Regañón Anechina N. Psicologia.com. 2011; 15:35.
http://hdl.handle.net/10401/4401
Artículo original
Los adolescentes... pacientes ¿"difíciles de catalogar"?
Díaz-Regañón Anechina, Nuria1*, Castillo Alarcón, Maripaz2, Alarcón Soriano, Mª
Dolores3, Tornero, Mª Jesús4, Sánchez Reales, Sergio5.
Resumen
El trabajo en una unidad de salud mental requiere, por lo general, de cierta habilidad para poder
establecer un diagnóstico certero. No es habitual encontrar un paciente en el que la
sintomatología referida nos haga pensar, sin dudas, en un cuadro o diagnóstico determinado.
Por el contrario, es frecuente que determinados síntomas y/o signos estén presentes en distintas
entidades diagnósticas. Todo esto dificulta, como hemos dicho, la labor del profesional
encargado de establecer el diagnóstico y como consecuencia nos encontramos con pacientes con
múltiples diagnósticos, la gran mayoría innecesarios. Cuando nos remitimos a la salud mental
infanto-juvenil nos encontramos que esta labor de diagnóstico es aún más complicado ya que,
por un lado, se precisan de diagnósticos concisos para iniciar un tratamiento, normalmente
multidisciplinar, y por otro se unen, a la sintomatología referida, las peculiaridades propias de
este momento evolutivo. A raíz de una interconsulta que recibimos en una USMI-J de la
comunidad valenciana, en la que se nos remitía un adolescente "difícil de catalogar", nos
planteamos abordar este tema; intentaremos reflexionar acerca de la dificultad para establecer
diagnósticos definitivos a esta edad; a la vez que desarrollaremos el proceso de diagnóstico
diferencial que llevó a cabo con este paciente, concretamente pusimos en marcha un proceso
diferencial entre TDAH, subtipo desatento, y Síndrome de Asperger hasta que se alcanzó un
consenso clínico donde "catalogar" al menor.
Recibido: 27/11/10 - Aceptado: 03/01/11 Publicado: 20/09/11
* Correspondencia: nuridra@hotmail.com
1, 3 y 5 Residente de Psicología
2 Residente de Psiquiatría
Psicologia.com ISSN: 1137-8492
© 2011 Díaz-Regañón Anechina N, Castillo Alarcón M, Alarcón Soriano MD, Tornero MJ, Sánchez Reales S.
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Cuando nos propusimos redactar este trabajo, nuestra intención principal fue, además de
establecer un correcto diagnóstico diferencial del paciente con el que estábamos trabajando,
motivar una reflexión acerca de las dificultades de diagnóstico con las que nos encontramos en
los servicios de salud mental, tanto adultos como infanto-juveniles. En la última reunión de los
psicólogos del área en la cual trabajamos, en la comunidad valenciana, surgió este mismo debate
sobre los diagnósticos que se seleccionaban en las historias informáticas. La mayoría de los
profesionales consensuamos que no es tan importante el diagnostico final como el abordaje de
la sintomatología de nuestros pacientes; de especial interés son los trastornos de personalidad
en los adultos, ya que esta patología se presupone como secundaria y no se realiza el tratamiento
especifico adecuado, proponiendo como diagnostico principal patologías más generales como
los trastornos afectivos.
Lo expuesto anteriormente supone una importante limitación para el desarrollo óptimo de
nuestro trabajo, si entendemos tal no sólo como una resolución de la demanda vertida por
nuestros pacientes; a la hora de actuar en salud mental, como en el resto de especialidades
médicas, es muy recomendable la coordinación entre los distintos profesionales que participan
en el tratamiento de un paciente para tratar de que en el historial de dicho paciente no conste un
listado infinito de diagnósticos. De la misma manera si no existe un consenso en el foco
principal de atención de nuestros pacientes los tratamientos podrían incluso ir en direcciones
opuestas, por ejemplo, no se interviene de la misma manera si el foco principal es un cuadro de
ansiedad motivado por malas relaciones familiares que si estamos ante un trastorno de
personalidad de tipo histriónico.
Nos gustaría recalcar especial importancia en que esta problemática no es consecuencia de un
trabajo poco responsable de los profesionales. En el área en que nos encontramos existen
reuniones de los equipos tanto de infanto-juvenil como de adultos, así como coordinaciones
entre todos los psicólogos del área para poder poner fin a la dificultad de diagnósticos de
aquellos que demandan nuestros servicios. Somos conscientes que existen síntomas como la
ansiedad, síntomas afectivos, algunos relacionados con las funciones cognitivas como la
atención o la memoria... que se encuentran presentes en la mayor parte de trastornos recogidos
en los manuales de clasificaciones (tanto DSM como CIE). De la misma manera que la
sintomatología observada puede cuadrar en distintas patologías, no es menos importante la
sintomatología referida por el propio paciente, que puede variar en función del profesional
(psicólogo o psiquiatra) que le esté atendiendo en ese momento. Es decir, que a la ardua tare de
establecer el menor número de diagnósticos certeros posibles que faciliten y centren la
intervención tanto psicoterapéutica como farmacológica, se suma la vivencia personal de cada
individuo y el de la familia que le acompañe, pudiendo acercar o alejar el tan preciado
diagnóstico que guíe nuestra intervención.
En el caso de la intervención con menores, concretamente con adolescentes, el trabajo es aún si
cabe más laborioso. Al hecho de poner un diagnóstico, o al menos intuirlo, que marque nuestra
intervención, se une el dilema de "catalogar "o no a alguien a edad tan temprana, sobretodo en
función del diagnóstico que se plantee y se une igualmente la vivencia tanto del adolescente, con
sus particularidades propias del momento evolutivo y la vivencia de la familia, generalmente los
progenitores, que acompañan al menor a nuestra consulta. Respecto a este último tema, la
intervención con los padres debe ser parte fundamental tanto a la hora de ayudarnos a
comprender la sintomatología de su hijo así como para que nosotros les ayudemos a aclarar las
expectativas de cambio y acciones mágicas que depositan sobre el profesional y que no se
ajustan a una intervención real.
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El caso que vamos a exponer a continuación fue seguido por parte del equipo de salud mental
Infanto-juvenil de nuestra área. Los profesionales que compones dicho equipo (psicólogos,
psiquiatras, enfermeros y trabajador social) se reúnen cada viernes para valorar las
interconsultas remitidas y decidir el profesional que llevará a cabo la primera toma de contacto.
La decisión se toma en base a la información que se refleje en la interconsulta, la edad del
menor, la lista de espera de los profesionales... en una de dichas reuniones nos llamó la atención
una interconsulta remitida desde el servicio de neuropediatría del hospital de referencia que
solicitaba valoración de "paciente difícil de catalogar entre un síndrome de Asperger y un
trastorno por déficit de atención sin hiperactividad".
En esta ocasión, se decidió que el equipo de psicología citara a los padres inicialmente para
clarificar la información recibida en la interconsulta y poder establecer, si fuera preciso, un
diagnóstico certero tal y como se solicitaba por parte del servicio remitente y qué hacer tras
completar este proceso.
A la primera consulta acuden ambos padres y se recoge, de forma resumida, la siguiente
información:
Aspectos socio-demográficos: Varón de 13 años, el pequeño de 2 hermanos.
Embarazo y parto normal. En el desarrollo psico-evolutivo no se refiere ningún dato de interés
significativo. La unidad de convivencia actual la conforman nuestro paciente y sus padres.
En el ámbito educativo y de aprendizaje: ha empezado estudios en el instituto
donde el rendimiento no está siendo el esperado, repitiendo 1º de ESO. Los padres refieren que
en el instituto no se le está motivando lo suficiente. Ante la posibilidad de un TDAH, que se ha
valorado en el servicio de neuropediatría del hospital de referencia, se inició tratamiento con
"CONCERTA" (metilfenidato) sin obtenerse una mejoría destacable.
Ha estado acudiendo a un gabinete psicológico privado, donde se le ha hecho un estudio
psicopedagógico. En el informe emitido por dicho centro se recoge un CI de 105; la escala
Magallanes para la evaluación de déficits en la atención resulta positiva para dicho déficit sin
objetivarse un comportamiento hiperactivo.
A nivel social: reconocen que no es un chico que salga mucho, no va a muchos
cumpleaños pero que sí que tiene amigos. Aparentemente se relaciona mejor con gente más
mayor que él.
Ámbito lúdico y de ocio: Según la información referida por los padres, en aquellas
áreas en las que disfruta es bastante bueno y puede centrar la atención sin problemas como por
ejemplo con la informática o con el mecano. Le gustan mucho los temas de historia.
Respecto al lenguaje: No tiene particularidades que les haya llamado la atención, pero
que en ocasiones sí presenta un lenguaje más maduro que el esperado para su edad mientras
que en otras ocasiones habla inadecuadamente imitando a otros compañeros.
Particularidades propias del adolescente: Le definen como un niño algo rígido, que
se irrita ante el cambio de aquello que está establecido, por ejemplo a nivel de horarios. Se
describen algunas manías en el ámbito de la alimentación o a la hora de vestirse (por ejemplo
ponerse el mismo chándal de lunes a viernes). Igualmente informan de comportamientos muy
infantiles en casa, reconociendo que la mayoría de las veces terminan haciendo lo que su hijo
quiere por las respuestas que le han observado en algunas ocasiones: golpes en puertas y
paredes.
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Una vez recogida esta información por parte del equipo, observamos que ya se han intentado
algunas soluciones a nivel farmacológico como la pauta de Metilfenidato sin alcanzarse cambios
significativos en la conducta del menor. Igualmente se ha realizado una evaluación exhaustiva
en un gabinete psicopedagógico privado donde se determina que el paciente presenta un déficit
de atención y un rendimiento intelectual dentro del rango normal.
Cuando el servicio de neuropediatría nos remite a este adolescente y nos pide valoración por la
duda que ellos mantienen acerca del diagnóstico, nos hace plantearnos que desde este servicio
no ve datos suficientes como para establecer una decisión definitiva respecto al funcionamiento
aparentemente anómalo del menor. Por este motivo, y antes de evaluar directamente a nuestro
paciente, decidimos repasar los criterios diagnósticos establecidos para el trastorno
por déficit de atención, primero de los trastornos que intentaremos descartar o confirmar en
la consulta. Según lo establecido en la DSM-IV TR1:
A-
Existen 1 ó 2
1Seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos
durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel
de desarrollo:
Falta de atención:
a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las
tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades
b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas
c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el
centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender
instrucciones)
e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un
esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos)
g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios
escolares, lápices, libros o herramientas)
h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
i) a menudo es descuidado en las actividades diarias
2seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido
por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa y poco lógica en relación
con el nivel de desarrollo:
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Hiperactividad
a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que
permanezca sentado
c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en
adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)
d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
e) a menudo "está ocupado" o suele actuar como si " estuviera impulsado por un motor
f) a menudo habla en exceso
Impulsividad
(g) a menudo emite bruscamente las respuestas antes de haber sido terminadas las preguntas
(h) a menudo tiene dificultades para esperar su turno
(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ejemplo se entromete en
conversaciones o juegos)
B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causan alteraciones
están presentes antes de los 7 años de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p.
ej., en la escuela y en casa)
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo del funcionamiento
social, académico o laboral.
E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de
otro trastorno mental.
Existen tres subtipos según predomine la hiperactividad o la falta de atención:
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado: si se
satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses.
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio
del déficit de atención: si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los
últimos 6 meses.
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio
hiperactivo-impulsivo: si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los
últimos 6 meses.
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Tras algún encuentro que mantuvimos con el muchacho, además de una entrevista que
mantuvimos con él y cuyo resumen expondremos más adelante, el estudio en la USMI-J se
completó con la administración del Test de Percepción de Diferencias de Thurstone2.
Recordemos que este test se emplea para la "Evaluación de la aptitud para percibir, rápida y
correctamente, semejanzas y diferencias y patrones estimulantes parcialmente ordenados"; la
prueba consiste en la detección de cara diferente entre 3 posibles alternativas, la conclusión de
la misma se produce si se completan todos los ítems o transcurridos 3 minutos tras el inicio de
la misma. Con frecuencia se emplea para discriminar a aquellos individuos, a partir de los 7
años, que poseen déficits significativos de la atención y nos puede hacer pensar en un trastorno.
En este test obtuvo la siguiente puntuación: PD= 58; PC= 77. Si atendemos a la media y
desviación típica de su grupo de referencia (38,16 -- 12,30) observamos, que al menos en
contexto de la consulta, no se objetivan dificultades con la atención que pudieran explicar las
dificultades escolares.
Fig 1
A esta evaluación se añade la administración de otras pruebas objetivas como la subescala de
claves del WISC-R3 (PD=58), la evaluación subjetiva en las distintas sesiones en las que se
muestra muy colaborador, no hay que repetir instrucciones, sigue una conversación
atentamente, no se distrae... es decir, atendiendo a los criterios diagnósticos expuestos con
anterioridad y la no obtención de resultados tras el tratamiento farmacológico. Con todo esto,
no podemos concluir que nuestro paciente presente un trastorno por déficit de
atención sin Hiperactividad.
De la información que obtenemos en la evaluación directa con él, cabe destacar que:
se muestra tímido pero con buen contacto
mantiene buena regulación ocular
se puede mantener una conversación con él
Responde con algunas sonrisas espontáneas cuando hablamos sobre cosas que le gustan
o que le afectan.
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Impresiona de falta de confianza en sí mismo, parece que le cuesta encontrar
calificativos, sobretodo positivos, sobre el mismo. Nos dice que le gustaría ser más inteligente ya
que cree que no lo es mucho (presenta un CI de 105, rango normal).
Se define como tímido pero sin dificultades para establecer relaciones sociales
Reconoce que no le gusta acudir a lugares que no le son familiares.
No niega las "manías" que refirieron sus padres en la consulta inicial.
En este punto es cuando corresponde revisar los criterios diagnósticos según el manual de
clasificación DSM-IV TR del otro cuadro dónde poder "catalogar" al adolescente: el
trastorno de Asperger.
A. Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes
características:
1. importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales como contacto
ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social
2. Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros apropiadas al nivel de desarrollo del
sujeto
3. Ausencia de la tendencia espontánea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras
personas (p. ej., no mostrar, traer o enseñar a otras personas objetos de interés)
4. Ausencia de reciprocidad social o emocional
B. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos,
estereotipados, manifestados al menos por una de las siguientes características:
repetitivos
y
1. preocupación absorbente por uno o más patrones de interés estereotipados y restrictivos que
son
anormales,
sea
por
su
intensidad,
sea
por
su
objetivo
2. Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales
3. Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar manos o dedos, o
movimientos
complejos
de
todo
el
cuerpo)
4. Preocupación persistente por partes de objetos
C. El trastorno causa un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, laboral y
otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. No hay retraso general del lenguaje clínicamente significativo (p. ej., a los 2 años de edad
utiliza palabras sencillas, a los 3 años de edad utiliza frases comunicativas).
E. No hay retraso clínicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de
habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la
interacción social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia.
F. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia.
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Atendiendo a toda esta información, la recogida en consulta, la referida en las entrevistas y los
criterios expuestos arriba, podemos decir que el menor al que evaluamos, presenta algunos
rasgos propios del Síndrome de Asperger, no obstante no serían ni suficientes ni de intensidad
tal como para establecer un diagnóstico.
Por todo ello, y ante la insistencia de un informe valorativo por parte de la familia,
consideramos que lo más apropiado para el paciente y lo que se recomienda desde nuestra
unidad es acudir a un centro especializado en este trastorno dónde se pueda valorar e intervenir
con el menor de manera más específica si precisase; de la misma manera que también se podrá
trabajar con la familia, siempre que fuera necesario, a la hora de orientar y apoyar en todo lo
referido a su hijo menor.
El desarrollo de este caso y su conclusión, la elaboración de un informe para acudir a un sitio
especializado dónde descartar o confirmar un diagnóstico, nos hizo igualmente plantearnos si
las características observadas en el chico, recordemos que tenía 13 años en el momento de la
consulta, eran indicativas de un comportamiento anómalo como parecía solicitar el servicio de
neuropediatría y apoyaban los progenitores del menor, o bien son comportamientos y/o
conductas que pueden considerarse normales dentro del periodo evolutivo. No hemos señalado
anteriormente que aunque los padres parecían estar de acuerdo en la presencia de un
comportamiento anómalo, no consideraban que su hijo tuviera un trastorno de Asperger, el
cuadro que más nos encaja a nosotros en la evaluación, por el contrario parecían más proclives a
confirmar un trastorno por déficit de atención.
Según afirma Erikson4, el periodo evolutivo de la adolescencia temprana, en el que se encuentra
nuestro paciente, es importante para que los chicos aprendan a desenvolverse de manera
autónoma, teniendo un peso relevante el desarrollo social. En este periodo, según el autor, se
tiende a establecer una relación cercana de amistad con uno o más amigos del mismo sexo.
Este vínculo es estrecho y el contacto con miembros del otro sexo suele hacerse en grupo. Hay
una fuerte des idealización de las figuras de autoridad, tendiendo al distanciamiento,
desobediencia y evitación de dichas figuras. Si atendemos a esta aportación desde la psicología
del desarrollo, podemos considerar que el comportamiento del menor traído a nuestra consulta
no está tan alejado de los esperado para su edad. Decimos esto porque a lo largo de las distintas
sesiones, tenemos encuentros con la madre además de la entrevista inicial en la que nos
encontramos una madre sobreprotectora y un chaval que es consciente de lo que enfada a sus
padres, además de reconocer que no se esfuerza todo lo que debiera en el ámbito escolar.
Resumiendo, este caso nos sirve para reflexionar acerca de la salud mental infanto-juvenil,
ámbito en el que influyen no sólo la sintomatología referida u observada en el menor de edad,
sino que hay que considerar igualmente la información referida por la familia acompañante, el
entorno en el que se desarrolla psico-evolutivamente y fundamental conocer las características
evolutivas esperadas para cada grupo de edad. En nuestro caso, si que consideramos que están
presentes, como decíamos anteriormente, algunos rasgos compatibles con un trastorno de
Asperger pero también consideramos que es un buen ejemplo para reflejar la confluencia de
dichos rasgos, el desarrollo evolutivo y las expectativas de diagnóstico y tratamiento tanto en los
padres como en algunos profesionales de la salud. Nos hacemos, para concluir, la misma
pregunta que abría este trabajo, ¿son los adolescentes pacientes difíciles de catalogar?
Efectivamente creemos que los niños y adolescentes suponen una población con características
especiales a tener en cuenta al trabajar con ellos, pero también creemos que en muchas
ocasiones, el empeño del profesional por "catalogar" a cada uno de los pacientes que recibe en
su consulta nos impide ver más allá de lo puramente clínico, dificultando y mucho nuestra labor
como auténtico profesional de la salud.
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Referencias
1- López-Ibor Aliño, Juan J. & Valdés Miyar, Manuel (dir.) (2002). DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson
2-
L.L. Thurstone y M. Yela, (1973) Test de Percepción de Diferencias (Caras). Madrid: TEA Ediciones.
3-
Wechsler, D. (1993). Escala de inteligencia para niños (WISC-R). Madird: TEA Ediciones.
4-
Erikson, Erik (2000). El ciclo vital completado. Barcelona: Ediciones Paidós Ibérica
Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psicologia.com, de entre los presentados al XII
Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Díaz-Regañón Anechina N, Castillo Alarcón M, Alarcón Soriano MD, Tornero MJ, Sánchez
Reales S. Los adolescentes... pacientes ¿"difíciles de catalogar"?. Psicologia.com [Internet]. 2011
[citado 20 Sep 2011]; 15:35. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/4401
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