Avances en Salud Mental Relacional / Advances in relational mental health
Vol.4, núm. 2 - Julio 2005
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-line / An International On-line Journal
LOS LIMITES DE LOS TRASTORNOS DEL « ESPECTRO
DEPRESIVO »
José Guimón Catedrático de Psiquiatría de la Universidad del País Vasco Euskal
Erico Unibertsitatea, psicoanalista, miembro titular de la Sociedad Psicoanalítica
Suiza y de la Asociación Psicoanalítica Internacional)
ONPQUUGJ@LG.EHU.ES
SUMMARY
There is a set of disorders known as the « depressive spectrum » Winnocour, in
line with the distinction of depressions in primaries and secondaries, distinguished as
follows: a) a group he called "depressive spectrum" (DSD), where first-grade relatives
suffer from alcoholism, an anti-social personality, or both; b) another group of patients
with "pure family depressive illness" (FPDD), where first-grade relatives have a history
of depression; c) a third group of patients with what is known as "sporadic depressive
illness" (SDD) with no family history. Much work has also been carried out using
symptom analysis techniques, and Craig Nelson and Charnev used phenomenological
criteria to question the abovementioned works. However, this distinguishment may still
be of interest to other types of research, mainly biological, which seeks particularly pure
samples with a common set of biological characteristics, established using neuroimaging techniques Supprian and colls. found some differences in the MRI for
depressions (although not in bi-polar) with respect to controls. .
The normal practice was to make distinctions between recurring major
depressive disorders and bipolar disorders. The bipolar/single polar distinction
introduced by Leonhad (1957) and then independently developed by Angst and Perris
(1966) distinguishes patients with depressions and manic episodes, and correlates them
with genetic, clinical and therapeutic variables. The entity of the bipolar disorders is
well established. There is a tendency nowadays to subdivide them into two (bipolar I
and bipolar II) or more subtypes. Bipolar II disorder is characterised clinically because
it shows hypomanic episodes which are not intense enough or of sufficient duration to
be considered manic, as is the case with bipolar I. There are other substantial differences
between bipolar I and bipolar II, from the biological viewpoint.
This differentiates between patients with depression and manic episodes and
patients suffering only from recurring depression, and correlates them with genetic,
clinical and therapeutic variables. The entity of the bipolar disorders is well established.
The modern tendency is to subdivide these into two subtypes (bipolar I and bipolar II)
or more. These disorders have clear biological correlations. Fallin and colls. have
encountered significant susceptibility to schizophrenia in the 10q22z chromosome and
linkages in chromosomes 1, 3, 11 and 18 for bipolar disorders I and II in Ashkenazim
Jews.
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The clinical features of bipolar disorder II are euphoric or hyperactive episodes
("hypomania"), which are not intense enough or of sufficient duration to be considered
as manic, as is the case in bipolar disorder type I . There are other major differences
between bipolar I and II, from the biological viewpoint. Other clinical varieties have
been proposed, and could perhaps be used in new classifications.
Some authors feel it is unnecessary to create a special category for cyclotimic
disorders as DSM III does, whilst others point to the importance of these disorders with
symptoms similar to bipolar disorders, albeit less intense.
It seems that this variety is more frequent than we had thought However, a
significant number of manic and hypomanic symptoms have often been detected in
recurrent situations this questions the traditional unipolar/bipolar distinction, and
seems to favour the idea of a depressive spectrum. In fact, with an SSM subthreshold
symptoms scale, there is a prevalence of 6.4% instead of 0.8% of manic episodes, and
0.5% of hypomania , and this is important because many patterns of uninhibited or
shameless behaviour in these patients may be due to hypertimic episodes According to
Ramasubbu, hypomanic conduct is a more reliable pointer than a high degree of humour
in spontaneous hypomania. The author describes 5 cases after anti-depressants,
gambling, excessive spending, increased sexual activity, excess buying, and
inappropriate verbal social aggressiveness without a high level of humour .
According to Ramasubbu, hypomanic conduct is a more reliable pointer than a
high degree of humour in spontaneous hypomania. The author describes 5 cases after
anti-depressants, gambling, excessive spending, increased sexual activity, excess
buying, and inappropriate verbal social aggressiveness without a high level of humour.
In fact, it is advisable to pay more attention to the symptoms Gorwood (2004)claims
that in bipolar disorders we often speak of depression, hypertimic temperament,
collateral effects of medication, organic disorders, schizoaffective disorder,
schizophreniform disorder ("bouffee delirante" aigue in France), borderline cases, use of
psychostimulants (such as amphetamines or cocaine), intoxications, attention deficithyperactivity.
More attention must be paid to mixed depressive/anxiety/impulsive cases
(attention deficit syndrome, substance abuse) claim that if fewer disorders are diagnosed
as bipolar, this is partly due to soft symptoms.
In cases of recurring major depressive disorders Angst and colls.(2003) paid
more attention to hyperactivity than elevated humour, and used the concept of
subsyndromic hypomania to find a bipolar spectrum frequency with respect to the
depressive disorder greater than 1/1: (proposed by Angst) and reaching 70% . Katzow
and colls. claim that if fewer disorders are diagnosed as bipolar, this is partly due to soft
symptoms.More attention must be paid to mixed depressive/anxiety/impulsive cases
(attention deficit syndrome, substance abuse).
Key words: Depressive spectrum. Dimensional diagnosis
Palabras clave: espectro depresivo. dimensiones diagnósticas
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En los últimos años, en el contexto de las tendencias dimensionales en las
clasificaciones psiquiátricas, que hemos comentado en dos números anteriores de esta
revista, se ha descrito un llamado "espectro depresivo", cuya extensión y límites voy a
describir en las siguientes páginas.
1. TEMPERAMENTOS Y TRASTORNOS DEPRESIVOS
Kretschmer propuso una "tipología constitucional", un modelo unidimensional
de relación entre temperamento normal (esquizotímico, ciclotímico) , variaciones
"psicopáticas de éste" y las enfermedades (trastornos afectivos y esquizofrenia).
Posteriores estudios biométricos no confirmaron esas relaciones . Sin embargo, se
confirmó el concepto de "tipo melancólico" de personalidad de los pacientes con
trastorno afectivo mayor unipolar (melancolía) que recuerda la descripción de los
psicoanalistas y el tipo de personalidad "el tipo maniaco"como correlato premórbido de
las formas predomnanemente maniacas del trastorno bipolar I. Ambos tipos y una rara
variante del tipo maniaco 'relaxed, easy-going type', se concibieron como "tipos
afectivos" que dominan en los trastornos afectivos mayores, opuesos a los tres "tipos
neurotoides" de los trastornos neuróticos y en las psicosis esquizofrénicos. La
similaridad de los distintos tipos se puede ver en un modelo circular bidemensionnal
(circunflejo).más complejo que el de Kretschmer (von Zerssen, 2002).
Sin embargo estudios genéticos posteriores han demostrado (Benjamin, Ebstein
et al. 1998) que entre 30-60% de la varianza en los rasgos de personalidad son
heredados aunque se conoce poco de los genes responsables. En todo caso, estudios en
familiares de trastornos bipolares muestran la vinculación de ciertos genes (como el
ligado a la ceguera a los colores) con algunos rasgos de personalidad, lo que sugiere la
posibilidad de una aproximación "cuantitativa"en la genética de personalidad En 124
Israelies y 315 Americanos voluntaries normales se vio una asociación entre el gene
receptor de
dopamina D4
(D4DR) y el rago de personalidad de búsqueda de
novedades, etc
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2. LOS TRASTORNOS AFECTIVOS Y EL "ESPECTRO DEPRESIVO"
Winnocour, siguiendo la distinción de depresiones en primarias y secundarias,
distinguió así: a) un grupo que denominó de « espectro depresivo" (DSD), en el que
algunos familiares de primer grado tienen alcoholismo, personalidad antisocial o ambas;
b) otro grupo de enfermos con enfermedad "depresiva familiar pura" (FPDD), en el que
existen familiares de primer grado con antecedentes depresivos; c) un tercer grupo de
enfermos portadores de lo que llaman "la enfermedad depresiva esporádica" (SDD) sin
antecedentes familiares. Por otra parte, numerosos trabajos, tanto con técnicas de
análisis estadístico de síntomas (análisis Cluster, Andreasen, 1982) como con criterios
fenomenológicos Craig Nelson y Charnev cuestionan esos trabajos anteriormente
citados. Sin embargo, la mencionada distinción puede seguir siendo de interés para
cierto tipo de investigaciones, principalmente biológicas, en las que se buscan muestras
especialmente depuradas(Craig Nelson, 1981) que comparten algunas características
biológicas , puestas de manifiesto por técnicas de neuroimagen (Supprian, Reiche et al.
2004). Supprian y cols encontron, en efecto,
algunas diferencias en la MRI de
depresiones (no en bipolares) respecto a controles.
El hallazgo de algunas alteraciones genéticas y bioquímicas en numerosos
trastornos que responden a veces a los antidepresivos (Contreras, 2005) ha llevado a
algunos autores a hablar de la existencia de un "espectro de trastornos depresivos" entre
los que se han incluido alteraciones tan variadas como la distimia, la "depresión
atípica", los trastornos de la conducta alimentaria, la fibromialgia, la fatiga crónica, el
trastorno de ansiedad generalizada, la fobia social, el colon irritable, la migraña, el
trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de estrés post-traumático, o el síndrome
premenstrual.
Habitualmente se distinguía entre trastorno depresivo mayor recurrente y
trastorno bipolar. La distinción bipolar-unipolar. Introducida par Leonhard (1957) y
posteriormente elaborada de forma independiente y simultanea par Angst y Perris
(1966) distingue a los pacientes con depresiones y episodios maniacos de los que
presentan sólo depresiones recurrentes y los correlaciona con variables genéticas,
clínicas y terapéuticas. La entidad de los trastornos bipolares está bien establecida.
Actualmente hay una tendencia a subdividirlos en dos (bipolar I y bipolar II) o más
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subtipos. El trastorno bipolar tipo Il se caracteriza clínicamente por presentar episodios
hipomaniacos que no reúnen la intensidad ni la duración suficientes para ser
considerados maniacos coma ocurre en el bipolar I.
Existen otras diferencias importante entre el bipolar I y el tipo II, desde el punto
de vista biológico Esta distinción diferencia a los pacientes con depresiones y episodios
maníacos de los que presentan sólo depresiones recurrentes y los correlaciona con
variables genéticas, clínicas y terapéuticas. La entidad de los trastornos bipolares está
bien establecida. Actualmente hay una tendencia a subdividirlos en dos (bipolar I y
bipolar II) o más subtipos . Estos trastornos tienen claros correlatos biológicos. Fallin y
cols han encontrado una susceptibildad significativa a la esquizofrenia en el cromosoma
10q22z y linkages en los cromosomas 1, 3, 11, and 18. para el trastorno bipolar I y II en
judíos Ashkenazim.
2. ¿HACIA UN ESPECTRO BIPOLAR?
El trastorno bipolar tipo II se caracteriza clínicamente por presentar episodios
eufóricos e hiperactivos ("hipomaníacos") que no reúnen la intensidad ni la duración
suficientes para ser considerados maníacos como ocurre en el trastorno bipolar del tipo I
. Existen otras diferencias importantes entre el bipolar I y el tipo II, desde el punto de
vista biológico. Se han propuesto otras variedades clínicas y tal vez tengan cabida en
nuevas clasificaciones. Así, Akiskal propone que se denominen "bipolares III" a los
pacientes que presentan episodios hipomaniacos desencadenados por antidepresivos.
Algunos autores consideran innecesaria una categoría especial para los
trastornos ciclotímicos, aunque otros apoyan la importancia de estos cuadros con
síntomas semejantes a los trastornos bipolares pero menos intensos. Parece que esta
variedad es más frecuente de lo que se pensaba. Sin embargo, se ha demostrado la
presencia frecuente de un número significativo de síntomas maniacos e hipomaníacos
en los recurrentes lo que pone en cuestión la distinción tradicional unipolar-bipolar y
favorece la idea de un espectro depresivo. (Cassano etal 2004; Angst et al, 2003; Judd et
al 2003). De hecho con una escala de síntomas subumbrales SSM, se encuentra una
prevalencia del 6, 4% en vez de 0,8 % de episodios maniacos y 0,5% de hipomanía ,
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lo que resulta importante porque muchos comportamientos de estos paciente pueden
deberse a esos episodios hipertímicos.
Según Ramasubbu la conducta hipomaniaca es un antecedente más fiable que el
humor elevado en la hipomanía espontánea
. El autor describe 5 casos tras
antideprsivos con juego, gastos excesivos, actividad sexual aumentada, compras
excesivas, y agresión social verbal inapropiada sin humor elevado.. En efecto, se
recomienda prestar más atención a esos síntomas. Gorwood señala que, en el trastorno
bipolar se habla frecuentemnte de depresión, temperamento hipertímico, efectos
colaterales de medicaciones, trastornos orgánicos, esquizoafectivos, , trastorno
esquizofreniforme, Schizophreniform disorder ("bouffee delirante" aigue en Francia) ,
borderline , uso de psicoestimulante (como amphetamina o cocaina) intoxicaciones ,
psicosis Puerperales psicosis, Atention deficit-hiperactividad (Gorwood, 2004).
Katzow y cols señalan que el que se diagnostiquen menos cuadros como
bipolares se debe en parte a los síntomas blandos. Se han denominado del "espectro
bipolar" (o "de bipolaridad atenuada", Gasto et al, 2005) y para diagnosticarlos se
interesa por otros validadores y no tanto por la polaridad. Según este y otros autores
Hay que prestar más atención a cuadros mixtos depresivo/ansiosos, impulsivos
(síndrome de déficit de atención, abuso de substancias) en el trastorno depresivo mayor
recurrente. Angst y cols, prestando más atención a la hiperactividad que al humor
elevado y mediante la inclusión del concepto de "hipomanía subsindrómica" encontró
una frecuencia de espectro bipolar respecto al trastorno depresivo Mayor que elo 1/1:
(propuesto por Angst et al, 2003 ) y que llegaría al 70%.
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