Andrade Martínez JM. Psiquiatria.com. 2011; 15:15.
http://hdl.handle.net/10401/3988
Caso clínico
Los tics, el Síndrome de Gilles de la Tourette y la infancia.
A propósito de un caso
The tics, the Gilles de la Tourette syndrome and the infancy. Be the way of a case
José Manuel Andrade Martínez 1*
Resumen
Con esta exposición de un caso clínico de Síndrome de Gilles de la Tourette recordamos
contenidos claves sobre los Tics en la infancia y adolescencia y sobre este síndrome en
particular. Mediante el seguimiento del caso se ven algunas patologias comórbidas que suelen
acompañar a este síndrome. Así mismo se resalta lo dificil que es una integración social plena
en estos casos y en estas edades, por lo demostrativa que es su clínica. He querido hacer un
recuerdo de esta enfermedad porque ya va siendo bastante mas conocida que hace unos lustros.
Palabras claves: Tics, Síndrome de la Tourette, infancia.
Abstract
With this exhibition of a clinical case of Gilles de la Tourette syndrome we remember contents
key sogre the Tics in the infancy and adolescence and on this syndrome especially. By means of
the follow-up of the case some pathologies see comórbidas that they are in the habit of
accompanying on this syndrome. Likewise there highlights the difficult thing that is a social full
integration in these cases and in these ages, for it demonstrative that is his clinic. I have wanted
to do a recollection of this disease because already it is enough more known that a few periods
ago.
Palabras claves: Tics, Gilles de la Tourette syndrome, infancy.
Recibido: 01/04/2010 Aceptado: 07/05/2011 Publicado: 20/06/2011
* Correspondencia: jmandrademartinez@hotmail.com
1 Psiquiatra. USMIJ. Albacete.
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
© 2011 Andrade Martínez JM.
Andrade Martínez JM. Psiquiatria.com. 2011; 15:15.
http://hdl.handle.net/10401/3988
Tics
Concepto y características
Es un movimiento o una fonación con estas características:
-
Involuntaria
-
Rápida, súbita
-
Recurrente
-
carente de finalidad
-
la voluntad y la distracción pueden retenerlos temporalmente
-
suelen desaparecer con el sueño
-
variables en la duración, frecuencia y ubicación corporal
Tipos
1.
Motores simples
Afectan a un solo grupo muscular. Son movimientos aislados.
Ejemplo: Parpadeo, subidas de hombros, movimientos cefálicos...
1.1. CLONICOS , rápidos y breves
1.2. DISTONICOS, lentos y de mayor duración.
1.3. TONICOS, contracciones musculares isométricas sin movimiento
2. Motores complejos
Movimientos más coordinados que pueden parecer voluntarios
Ejemplos: Tocar, saltar, flexionar tronco, copropraxia, ecopraxia
3. Vocales simples
Ejemplos: carraspeo, sonidos nasales, olfateo, tos, gruñidos...
4. Vocales complejos
Son expresiones o vocalizaciones con sentido lingüístico
Ecolalia, Palilalia, Coprolalia, Coprolalia mental
5. Tics sensitivos
2
Andrade Martínez JM. Psiquiatria.com. 2011; 15:15.
http://hdl.handle.net/10401/3988
6. Sensaciones somáticas incómodas (presión, cosquilleo, calor, frío ) localizadas en
regiones corporales determinadas.
Etiopatogenia
La significación del tics no es unívoca, irá variando por la persistencia del trastorno y los
conflictos que origina:
-
El tic transitorio suele ser reactivo a situaciones de tensión pasajera (enfermedades,
nacimiento de otro hermano, vuelta al colegio...) en niños vulnerables (con facilidad en
traducir lo afectivo en motriz )
-
El tic crónico puede ser :
a- Síntoma de organizaciones NEURÓTICAS
-
Obsesivas. Problemática anal. Represión de agresividad. Esconden oposicionismo bajo
apariencia sumisa y pasiva. Hay también síntomas y rasgos obsesivos.
b- Síntoma de organizaciones PSICOTICAS
Aquí significarían igual que una descarga pulsional directa
c- Síntoma de alteraciones BIOLOGICAS
Como ocurre en el Tourette donde se ha comprobado como principal hipótesis etiológica
una hiperactividad dopaminergica y noradrenergica.
Síndrome de Gilles de la Tourette
Concepto
Gilles de la Tourette publicó 9 casos desde 1885.
Presencia de tics motores y vocales durante mas de un año. Los criterios del DSM-IV son:
A- En algún momento a lo largo de la enfermedad ha habido tics motores múltiples y uno o
más tics vocales, aunque no necesariamente de modo simultaneo.
B- Los tics aparecen varias veces al día, casi cada día o intermitentemente a lo largo de un
periodo de más de un año y sin periodo libre de tics mayor a tres meses consecutivos.
C- El trastorno provoca malestar o deterioro significativo social, laboral o académico.
D- El inicio es anterior a los 18 años de edad.
E- La alteración no se debe a la acción de fármacos ni de enfermedad físicas.
3
Andrade Martínez JM. Psiquiatria.com. 2011; 15:15.
http://hdl.handle.net/10401/3988
Curso
Patología crónica que cursa con periodos de remisión alternándose con otros de
recrudecimiento. El estado mental se conserva.
Pronóstico
Va a depender de tres parámetros:
-
Edad de comienzo
-
Patología asociada
-
Entorno familiar
Etipatogenia
Hay dos corrientes de pensamiento sobre esto:
-
Para unos el Tourette y los tics son categorías diferentes
-
Para otros serian los extremos de una sola dimensión
Hechos
-
Existe una vulnerabilidad probablemente determinada genéticamente
-
Hay una expresión variable de la sintomatología según la edad
-
Hay variaciones de la morbilidad según el sexo
-
Hay fluctuaciones de sintomatología según factores de estrés y ambientales
Epidemiología
-
Tics en general: 1-2 % en niños de 7 a 11 años. Varón / Hembra :2 : 1
-
Tourette : - incidencia anual 0.5 por 10000
- Prevalencia ( < 18 años )
-Varones
9.3 por 10000
-Hembras
1 por 10000
( Lucas et al ,1982 )
4
Andrade Martínez JM. Psiquiatria.com. 2011; 15:15.
http://hdl.handle.net/10401/3988
Comorbilidad
-
T.O.C.
-
Dificultades de concentración, TDAH
-
Depresión
-
Ansiedad
Recomendaciones terapéuticas generales en tics y Tourette
1.
Abordaje psicoeducativo
Se debe proporcionar información sobre el trastorno al paciente y a sus padres,
familiares o cuidadores así como a otras personas que interactúen con el.
2. Intervención psicológica
Procedimiento de inversión del hábito. Esta terapia de conducta es eficaz pero su efecto
es temporal.
3. Tratamiento farmacológico
Se plantea exclusivamente cuando los síntomas empiezan a interferir en la vida
cotidiana del paciente. El objetivo no es la eliminación del tic sino su reducción a un
nivel que no interfiera en su vida.
De primera elección: - Risperidona
-Ziprasidona
-Olanzapina
En casos de resistencia: -Haloperidol
-Pimocide
Debe comenzarse con dosis muy bajas.
4. Tratamientos de las comorbilidades
Caso clínico
La presentación de este caso va a ser alrededor de la cronología la cual será simbólica.
Año I. Noviembre.
Varón. (años Realiza 4º curso de Primaria. Viene derivado desde Neuropediatría para
¨valoración y tratamiento¨. Motivo de consulta: Desde hace cinco meses viene desarrollando
múltiples Tics. Vocales simples (repite sílabas, carraspeo, gritos), motores simples (muecas,
5
Andrade Martínez JM. Psiquiatria.com. 2011; 15:15.
http://hdl.handle.net/10401/3988
anteropulsion de mandíbula inferior, lateralizaciones del cuello, sacudidas de miembros
inferiores y superiores) y motores complejos (saltitos de repetición)
Previamente habían estado en consulta psiquiátrica privada donde se le había diagnosticado de
Síndrome de Gilles de la Tourette y se había pautado tratamiento con Haloperidol gotas 15-1515 y Artane 2 mgr. 1-1/2-1.
El Neuropediatra coincide en el diagnostico, realiza otras pruebas complementarias (analíticas,
E.E.G. TAC cerebral) y descarta otras patologías.
El tratamiento puesto le iba bien hasta dos meses antes de la primera visita (septiembre)
coincidiendo con el inicio del nuevo curso. Tiene una exacerbación de los síntomas que
responde a una subida de la dosis.
Datos familiares
Es el mayor de dos hermanos. Su hermana tiene 5 años. Padre 38 años, universitario, gerente de
una empresa. La familia lleva 4 años en Albacete. Tiene rasgos obsesivos en su personalidad.
Madre 33 años, Bachiller superior, actualmente no trabaja fuera del hogar. Presenta rasgos
ansiosos de la personalidad (hiperpreocupación, anticipación negativa, hipercontrol). Hay
buena dinámica de pareja, intrafamiliar y entre hermanos.
Una prima de la madre es enferma mental. Abuelo paterno padece un trastorno de tics s/e
(faciales solamente)
Desarrollo evolutivo
Hijo deseado. De embarazo normal. Parto por Cesárea por estrechez pélvica. Primera
alimentación mixta (pecho y biberón). Hitos del desarrollo motor dentro de la normalidad. La
madre dice que fue un bebé inquieto, llorón y que dormía poco. Con 13 meses tuvo un ingreso
por deshidratación. Con 4 años adenectomia. Con 6 años edema de glotis. Fue asmático, ya
resuelto. Escolarización: con año y medio va a la guardería, sin problemas. Después colegio con
buena adaptación¨ siempre ha sido muy sociable, con mucha imaginación, jugaba
continuamente pero ahora a raíz de esto está más pasivo e inhibido.¨
Exploración psicopatológica
Paciente consciente y orientado auto y alopsíquicamente, tranquilo, colaborador con lenguaje
coherente. En sus pensamientos resaltan ideas de preocupación sobre los tics que sufre y su
curación. No hay otros trastornos del contenido, ni de la forma ni de la propiedad del
pensamiento. Según los padres le gusta el orden y la puntualidad y últimamente lo ven más
aburrido. No hay alteraciones del comportamiento, tiene buena adaptación y rendimientos
escolares. Le gusta relacionarse y jugar con sus amigos. Hace Kung-Fú. Refiere que él puede
controlar hasta cierto tiempo estos movimientos pero que después se nota que le dan más y está
más cansado. Presenta buena sintonización e irradiación afectivas. Empático en todo momento.
Sueño y alimentación normalizados. Presenta tics parpebrales y de lateralización del cuello.
Nivel de inteligencia alto (C.I.Total= 121 )
6
Andrade Martínez JM. Psiquiatria.com. 2011; 15:15.
http://hdl.handle.net/10401/3988
Diagnóstico diferencial
Hay que hacerlo con:
1- Enfermedades médicas, como
-
Corea de Sydenham
-
Enfermedad de Huntington
-
Epilepsia mioclónica
-
ACVs
-
Enfermeda de Wilson...
2- Otros movimientos anormales, como
-
Distonías
-
Hemibalismos
-
Espasmos
-
Estereotipias
-
Compulsiones...
3- Otros trastornos psiquiátricos, como
-
Hiperactividad
-
Trastorno Obsesivo Compulsivo
-
Trastornos Generalizados del Desarrollo
-
Autolesiones
-
Intoxicación anfetamínica
Orientación Diagnóstica
La presencia de tics motores y vocales durante más de un año de duración es el criterio para el
diagnóstico del Síndrome de Gilles de la Tourette. En este caso la duración era de 5 meses por
tanto en esta primera visita el diagnóstico más apropiado fue F.59.9. trastorno de tics s/e.
Luego por su evolución en el tiempo y sus características sintomáticas cristalizó en un verdadero
Síndrome de Gilles de la Tourette. Los trastornos de tics mas frecuentes son los transitorios que,
como su nombre indica duran poco unos meses y desaparecen.
7
Andrade Martínez JM. Psiquiatria.com. 2011; 15:15.
http://hdl.handle.net/10401/3988
Plan terapéutico
1 Tratamiento psicofarmacológico: Neurolépticos bloqueantes del receptor dopaminérgico D2
fundamentalmente
2 Psicoterapia (psiquiatra y psicólogo) enfocada a:
-
Disminuir sentimientos de inadecuación
-
Mejorar la imagen personal
-
Reforzar su adaptación social
3 Métodos de relajación (enfermería)
4 Apoyo y orientación a la familia (asociación de afectados y familiares)
5 Intervenciones en el contexto escolar (asistente social)
Evolución
Año I. Verano. Inicio del cuadro clínico
Septiembre. Recrudecimiento
Diciembre. Otra recaída.
Año II. Verano. Al volver de vacaciones con familia paterna sufre otra recaída (saltitos,
estiramientos de miembros, gruñidos, carraspeo, suspiros,...)
Año II. Febrero. Recaída. Se cambia el haloperidol por Risperidona (hasta 4 mgr / día) y es
efectiva.
Junio. Otra recaída. Aparecen nuevos tics (se golpea las piernas con el talón contralateral,
se golpea la cabeza contra superficies variadas, tiene que unir los dedos índice y mediano de las
manos repetidamente, tiene que coger y soltar los vasos también repetidamente) Se sube dosis
de Risperidona hasta 6 mgr / día y hay mejoría.
Octubre. Nueva recaída con nuevos tics (movimientos de torsión de cadera, movimientos
de flexo-extensión de rodillas y tobillos, movimientos de flexo-extensión del cuello, subidas y
bajadas de hombros, hipear, castañeteo dental. Subimos dosis hasta 9 mgr /día de risperidona
añadiendo Artane. Logramos que remitan de nuevo.
Año IV. Mayo. Otra recaída. Nuevos tics (palilalia, risas, saltos hacia atrás, levantarse de un salto
de la silla y poner sus manos bajo los glúteos). Estuvo dos semanas sin ir a clases. Se cambia
Risperidona por Olanzapina (15 mgr / día). Mejoría.
Verano. Pequeña recaída tras volver de ver a familia paterna.
Septiembre. Exacerbación severa. Inicio del Instituto. ¨No podía ni comer sólo"
(se retuerce en las sillas, flexiona cuello hasta topar con la barbilla alguna parte de su tronco,
saltos para tocar la planta de los píes con los dedos de la mano ). Aumento la Olanzapina y se
añade Risperidona (hasta 30 mgr /día de Zyprexa) Remite en dos meses. Se bajan dosis.
8
Andrade Martínez JM. Psiquiatria.com. 2011; 15:15.
http://hdl.handle.net/10401/3988
Año V. Mayo. Recaída. Aparece Coprolalia verbal y mental. Añado Haloperidol gotas (hasta 45 g
/ día) Mejora.
Octubre. Empieza 2º ESO, tiene un episodio desagradable en el Instituto: unos
compañeros lo encierran en los w. c., le insultan y posteriormente un profesor le llama la
atención a él por haber llegado tarde tras este altercado. A raíz de esto el paciente presenta:
-
Clínica ansioso-depresiva
-
Exacerbación de los tics (tics sensitivos)
-
Rechazo escolar (casi otras dos semanas sin ir a clase)
-
Ansiedad paoxística (varias crisis)
-
Miedo a estar sólo
-
Animo depresivo, tristeza y más preocupación
-
Verbaliza contenidos tanatofílicos
-
Insomnio de conciliación
-
Irritabilidad pensamientos de claudicación, de fracaso, de pesimismo respecto al futuro
-
Sentimientos de culpabilidad: ¨por qué me ha tocado a mí?? Le hago sufrir a mi
familia!!¨
-
Le paso el cuestionario de depresión infanto-juvenil de Rodriguez-Sacristan y Cardoce y
puntúa 24, nivel correspondiente a una depresión severa.
-
Verbaliza trastornos perceptivos de difícil ubicación psicopatológica: dice que ve a
Satanás, la niña del exorcista y a Dios. Los ve y le hablan; los dos primeros le dicen que
se mate para no sufrir más y Dios todo lo contrario, que todo pasará y saldrá bien. El
juicio de realidad sobre estas percepciones varía: al principio es negativo (no critica el
trastorno, está convencido de que eso es real) de ahí sus miedos continuos incluso a
deambular por su casa. Conforme pasan los días y tras instaurar tratamiento (subo
neurolépticos, pongo BDZ e introduzco ISRS) va haciendo crítica de esas percepciones
(juicio de realidad positivo) y desaparecen totalmente.
-
Alucinación verdadera visual/auditiva---->Alucinosis--->Recuerdo
Al poco tiempo remite todo este cuadro y solo permanecen algunos tics más simples.
En los últimos años hasta que cumple los 18 va mejorando poco apoco toda la clínica de tics, eso
sí con tratamiento de mantenimiento. Desde que cumplió la mayoría de edad no tengo noticias
de su evolución.
9
Andrade Martínez JM. Psiquiatria.com. 2011; 15:15.
http://hdl.handle.net/10401/3988
Referencias
-
Sinopsis de Psiquiatria. 7ª edición. Kaplan y Sadock Y Grebb. Editorial Panamericana.
-
Manual del residente de Psiquiatria. Dos tomos. Editado por SmithKline Beecham
-
Recomendaciones terapéuticas en los trastornos mentales. Tercera edición.
Ars Médica.
Correspondencia:
José Manuel Andrade Martínez
C/Mariana Pineda 47, 6º
02005 Albacete
Tel. 618403780
Email: jmandrademartinez@hotmail.com
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Andrade Martínez JM. Los tics, el Síndrome de Gilles de la Tourette y la infancia. A propósito de
un caso. Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 19 Jul 2011];15:15. Disponible en:
http://hdl.handle.net/10401/3988
10
IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
