Última actualización web: 19/10/2019

LOS TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS Y LAS PSICOPATÍAS: Psiquiatría y Ley

Autor/autores: Antonio Medina , María José Moreno, Rafael Lillo, Julio Antonio Guija
Fecha Publicación: 06/09/2016
Área temática: Psiquiatría general , Trastornos de la Personalidad .
Tipo de trabajo: 

Fundación Española de Psiquiatría editado por psiquiatria.com

 

Libro exclusivamente disponible en formato digital - PDF descargable

RESUMEN

La undécima edición de los Encuentros Jurídico-Psiquiátricos de Córdoba estuvo dedicada a debatir sobre los Trastornos del control de los impulsos y su relación con las personalidades antisociales, dado el interés de ambas especialidades a la hora de evaluar su culpabilidad y peligrosidad. Los temas que se trataron pusieron de manifiesto, otra vez más, que la explicitación de los términos en cuanto a su esencia, formalidad y finalidad es del todo necesaria para evitar los malos usos en la praxis médico-forense y en la jurídica. Por otra parte, se constata, de nuevo, que juristas y psiquiatras están destinados a encontrarse en un espacio común de entendimiento conceptual.

En este libro, uno de sus autores, el magistrado Carlos Lledó, afirma en el comienzo de su capítulo: “en el permanente dialogo, nunca exento de tensiones, entre Psiquiatría y Derecho ocupa sin duda un lugar estelar la necesaria determinación de que las personas deban o no responder penalmente de sus actos, lo que tradicionalmente y desde las distintas ópticas se ha venido conectando con el libre albedrio, la capacidad de ser motivado por la norma o, en su formulación más clásica, la conservación de las básicas capacidades de entender y querer; esto es, conocer qué conductas son socialmente inaceptables y poder actuar conforme a esa comprensión”.

Los trastornos del control de los impulsos y las personalidades psicopáticas, ahora englobadas en la denominación de “antisociales”, plantean al psiquiatra y al jurista innumerables desasosiegos intelectuales e incertidumbres prácticas.

En este tipo de nosotaxias es donde se hace más explícita la esencia de un peritaje psiquiátrico, el análisis motivado de los mecanismos e intensidad de las distorsiones o anulaciones que puedan haber existido en las funciones psíquicas que intervienen en los fenómenos del conocer y del querer que son los que fundamentan el principio de culpabilidad.

Las víctimas de estos delincuentes y las que temen llegar a serlo retroalimentan la alarma social ante este tipo de sujetos y nos sitúa ante el problema añadido de la victimización.

En los capítulos de este libro se da cumplida respuesta a estos dilemas y se pone de manifiesto una vez más la fertilidad de estos encuentros.

 

Palabras clave: TRASTORNO IMPULSO PSICOPATÍAS Psiquiatría


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LOS TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS
Y LAS PSICOPATÍAS:
Psiquiatría y Ley
Documentos Córdoba 2015

Antonio Medina
María José Moreno
Rafael Lillo
Julio Antonio Guija
(Editores)

LOS TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS Y LAS PSICOPATÍAS

Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental

LOS TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS
Y LAS PSICOPATÍAS:
Psiquiatría y Ley
Antonio Medina, Mª José Moreno, Rafael Lillo y Julio Antonio Guija
(Editores)

XI Jornadas Jurídico-Psiquiátricas.
Córdoba, 2 y 3 de octubre de 2015

Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental
Madrid, 2017

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© FEPSM

LOS TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS Y LAS PSICOPATÍAS

© Del prólogo: Los editores
© De la obra: Los autores
© De la edición:
Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental
C/ Arturo Soria, nº 311, 1º B
28033 Madrid (España)
Tel. 91 383 41 45
fepsm@fepsm.org
www.fepsm.org

Editado por psiquiatria.com
C/ Valldargent, nº 27, bajo
07013 Palma de Mallorca
Baleares, España.
e-mail: info@psiquiatria.com
Primera edición 2017
Nº de páginas: 167
ISBN:
Queda rigurosamente prohibida sin la autorización correspondiente escrita de los titulares del
copyright, bajo las sanciones establecidas por las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra
por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático y la
distribución de ejemplares.

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LOS TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS Y LAS PSICOPATÍAS

Sumario

Relación de participantes
Prólogo
Ponencias:
1. Actualización conceptual de los Trastornos del control de los impulsos. María Dolores
Franco Fernández.
2. Implicaciones prácticas de la nueva ubicación nosotáxica de los Trastornos de
personalidad antisocial en el DSM-5. Blanca Morera Pérez.
3. Análisis forense de los Trastornos del control de los impulsos. Julio Antonio Guija Villa.
4. Implicaciones jurídicas en los diagnósticos forenses de Trastornos del control de los
impulsos. Carlos Lledó González.
5. Perspectiva jurisprudencial del Trastorno de control de los impulsos. Miguel Colmenero
Menéndez de Luarca.
6. Tratamiento jurídico de las conductas impulsivas en el menor delincuente. Jorge Jiménez
Martín.
Conclusiones

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RELACIÓN DE PARTICIPANTES
1.

Alcalá Pérez, Visitación. Profesora Contratada Doctora en Psiquiatría. Sevilla.

2.

Anglada, Enrique. Magistrado. Tribunal Superior de Justicia. Barcelona.

3.

Arcos Pérez, Luis de. Magistrado Vigilancia Penitenciaria. Córdoba.

4.

Arsuaga, José. Magistrado de la Audiencia. Santander.

5.

Baca Baldomero, Enrique. Catedrático de Psiquiatría. Madrid.

6.

Barrera Hernández, Guillermo. Letrado-Asesor Jurídico FEPSM. Madrid.

7.

Bascarán, Mª Teresa. Profesora Asociada de Psiquiatría. Oviedo.

8.

Berenguer Mellado, Alicia. Forense. IML. Cordoba.

9.

Beltrán Aroca, Cristina. Profesora Asociada de Medicina Legal. Córdoba

10. Bernardo Arroyo, Miguel. Profesor Titular de Psiquiatría. Barcelona.
11. Blanco Picabia, Alfonso. Catedrático de Psiquiatría. Sevilla.
12. Bobes García, Julio. Catedrático de Psiquiatría. Oviedo.
13. Caballero Andaluz, Rafaela. Profesora Titular de Psiquiatría. Sevilla
14. Camacho Laraña, Manuel. Profesor Titular de Psiquiatría. Sevilla.
15. Cano Valero, Julia. Profesora Asociada de Psiquiatría. Cádiz.
16. Carmona, Mª de los Ángeles. Magistrada. Vocal CGPJ. Sevilla
17. Carrasco Perera, José Luis. Catedrático de Psiquiatría. Madrid.
18. Cervilla López, Jorge. Catedrático de Psiquiatría. Granada.
19. Colmenero Menéndez de Luarca, Miguel. Magistrado del Tribunal Supremo. Madrid.
20. Conejero Olmedo, Mª del Mar. Profesora Asociada de Derecho. Córdoba.
21. Díaz Marsa, Marina. Profesora Asociada de Psiquiatría. Madrid.
22. Diez-Canseco, Mª Teresa. Psicóloga de los Juzgados de Familia. Córdoba.
23. Escudero Rubio, Víctor. Magistrado de la Audiencia. Córdoba.
24. Ezcurra, Jesús. Profesor Asociado de Psiquiatría. Vitoria.
25. Franco Fernández, Mª Dolores. Profesora Titular de Psiquiatría. Sevilla.
26. García-Portilla, Mª Paz. Catedrática de Psiquiatría. Oviedo.
27. Giner Jiménez, Lucas. Profesor Contratado Doctor en Psiquiatría. Sevilla.
28. Giner Ubago, José. Catedrático de Psiquiatría. Sevilla.
29. Gibert Rahola, Juan. Catedrático de Farmacología. Cádiz.
30. Girela López, Eloy. Profesor Titular de Medicina Legal. Córdoba.
31. González-Pinto Arrillaga, Ana. Profesora Titular de Psiquiatría. Vitoria.

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32.

Guija Villa, Julio. Jefe del Servicio de Psiquiatría Forense del IML. Sevilla.

33. Gutiérrez Fraile, Miguel. Catedrático de Psiquiatría. Vitoria
34. Ibáñez Guerra, Elena. Catedrática de Personalidad. Valencia.
35. Jaén Moreno, Mª José. Psiquiatra. Córdoba.
36. Jiménez Martín, Jorge. Juez de Menores. Escuela Judicial. Barcelona.
37. Lillo Roldán, Rafael. Profesor Titular de Psiquiatría. Córdoba.
38. Lledo González, Carlos. Magistrado de la Audiencia. Sevilla.
39. Llera Suarez de Bárcena, Emilio. Fiscal. Consejero de Justicia y Gobernación de la
Junta de Andalucía. Sevilla.
40. Magaña Calle, José Mª. Magistrado de la Audiencia. Córdoba.
41. Medina León, Antonio. Catedrático de Psiquiatría. Córdoba.
42. Mojarro Práxedes, Mª Dolores. Profesora Titular de Psiquiatría. Sevilla.
43. Monterde Ferrer, Francisco. Magistrado del Tribunal Supremo. Madrid.
44. Moreno Díaz, Mª José. Profesora Titular de Psiquiatría. Córdoba.
45. Morera Pérez, Blanca. Psiquiatra. San Sebastián.
46. Núñez Bolaños, María. Magistrada. Sevilla.
47. Oliveras Valenzuela, Angustias. Psiquiatra. Alicante.
48. Pijuan Canadell, Jose Maria. Magistrado de la Audiencia. Barcelona.
49. Roca Bennasar, Miguel. Profesor Titular Psiquiatría. Palma de Mallorca.
50. Sáez Rodríguez, José. Forense. Director IML. Córdoba
51. Saiz Ruiz, Jerónimo. Catedrático de Psiquiatría. Madrid.
52. Saiz Martínez, Pilar Alejandra. Profesora Titular de Psiquiatría. Oviedo.
53. Sanmartín Roche, Arturo. Profesor Titular Psiquiatría. Sevilla.
54. Saravia González, Ana. Magistrada. Córdoba.
55. Segura Tamajón, José Miguel. Médico Forense. IML. Córdoba.
56. Seoane Rey, Julio. Catedrático de Psicología Social. Valencia.

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LOS TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS Y LAS PSICOPATÍAS

Prólogo

La hostilidad con que se miran recíproca y habitualmente los jueces penales y los peritos médicos,
sobre todo los psiquiatras, tiene hondas raíces.
Pedro Dorado Montero (1905)
La undécima edición de los Encuentros Jurídico-Psiquiátricos de Córdoba estuvo dedicada a debatir
sobre los Trastornos del control de los impulsos y su relación con las personalidades antisociales,
dado el interés de ambas especialidades a la hora de evaluar su culpabilidad y peligrosidad. Los
temas que se trataron pusieron de manifiesto, otra vez más, que la explicitación de los términos en
cuanto a su esencia, formalidad y finalidad es del todo necesaria para evitar los malos usos en la
praxis médico-forense y en la jurídica. Por otra parte, se constata, de nuevo, que juristas y psiquiatras
están destinados a encontrarse en un espacio común de entendimiento conceptual.
A primera vista, la cita de Dorado Montero que antecede a este prólogo puede dar la impresión de
parecer un contrasentido con los fines que desde hace doce años venimos persiguiendo con estas
jornadas anuales, si no fuese porque esas palabras provienen de un libro que publicó en 1905 bajo el
título "Los peritos médicos y la justicia criminal", con el que intentó sentar las bases de un futuro
entendimiento de juristas y psiquiatras, una vez que ambos hubiesen abandonado sus prejuicios.
Dorado Montero fue una persona que dedicó la mejor y más productiva parte de su vida académica a
la defensa del "correccionalismo penal". Sus palabras deben ser entendidas desde el interés que este
jurista tenía en defender que la pena no debía ser retributiva sino correctiva de la voluntad criminal,
en base a un estudio psicológico y, también, de que el tratamiento del interno debía ser individual,
sobre la base del estudio de su peligrosidad criminal.
Del mismo modo, en este libro, uno de sus autores, el magistrado Carlos Lledó, afirma en el
comienzo de su capítulo: "en el permanente dialogo, nunca exento de tensiones, entre Psiquiatría y
Derecho ocupa sin duda un lugar estelar la necesaria determinación de que las personas deban o no
responder penalmente de sus actos, lo que tradicionalmente y desde las distintas ópticas se ha
venido conectando con el libre albedrio, la capacidad de ser motivado por la norma o, en su
formulación más clásica, la conservación de las básicas capacidades de entender y querer; esto es,
conocer qué conductas son socialmente inaceptables y poder actuar conforme a esa comprensión".
Los trastornos del control de los impulsos y las personalidades psicopáticas, ahora englobadas en la
denominación de "antisociales", plantean al psiquiatra y al jurista innumerables desasosiegos
intelectuales e incertidumbres prácticas.
En este tipo de nosotaxias es donde se hace más explícita la esencia de un peritaje psiquiátrico, el
análisis motivado de los mecanismos e intensidad de las distorsiones o anulaciones que puedan
haber existido en las funciones psíquicas que intervienen en los fenómenos del conocer y del querer
que son los que fundamentan el principio de culpabilidad.

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Las personas que poseen estas patologías son las que ocasionan más dolor a la sociedad y provocan
mayor número de víctimas. Por ello, el añadido de la peligrosidad postdelictual cobra un interés
máximo. La sociedad siempre se ha preservado de sus miedos y de sus peligros. No es legítimo
juzgar desde el presente lo acertado de sus condenas, pues como decía Foucault, "la organización
que los hechos sociales han tenido en la historia es natural, porque se la han dado los mismos
hombres". En cada momento de la historia de las sociedades, los límites de la anormalidad los
marcan los hombres de ese tiempo concreto.
La impulsividad, la falta de empatía y de remordimiento son unos elementos semiológicos muy
consistentes y persistentes en estas patologías, por lo que se convierten en indicadores muy fiables
de que los que las poseen repetirán sus conductas dañinas para la sociedad y sus personas. Son
individuos con potencial de peligrosidad social muy alto.
En la peligrosidad postdelictual reside la alarma social. La peligrosidad hace surgir lo que Ortega
denominaba el peligro que es el otro; esto es, la sospecha de que su presencia entre nosotros no
puede traer nada más que hechos malévolos y de que la tranquilidad no ha de venir nada más que de
la segregación y/o del internamiento.
Las víctimas de estos delincuentes y las que temen llegar a serlo retroalimentan la alarma social ante
este tipo de sujetos y nos sitúa ante el problema añadido de la victimización.
En los capítulos de este libro se da cumplida respuesta a estos dilemas y se pone de manifiesto una
vez más la fertilidad de estos encuentros.

Los editores

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Actualización conceptual de los trastornos del control de los impulsos

MARÍA DOLORES FRANCO FERNÁNDEZ
Cuando hablamos de impulsividad es necesario recordar que nos referimos a un fenómeno que
puede (o no) ser patológico, pero que forma parte de nuestra naturaleza. Ser más o menos impulsivo
es un rasgo de la personalidad normal y, en ocasiones, facilita una respuesta adaptativa. Los
individuos normales pueden ser más o menos impulsivos. Ser "rápido en reflejos" puede sacar de un
apuro a muchas personas en un momento determinado y, bajo ningún concepto, considerarse como
una condición anómala o desviada.
Además, vivimos en una sociedad que potencia y premia la impulsividad. Permitir la expresión de lo
"interior" prevalece en el entorno cultural en el que nos desarrollamos. Hay un alto reconocimiento
social a ser espontáneo, a ser "auténtico", términos y conceptos que se confunden con el actuar de
forma irreflexiva, sin meditación ni consideración de las consecuencias, de lo que se dice o se hace.
Nada más hay que mirar a nuestro entorno y ver cómo pequeños descontroles impulsivos están cada
vez más presente en la vida cotidiana y son, no solo tolerados, sino reforzados por el medio. Véase el
ejemplo de la inmediatez de comentarios y exabruptos en redes sociales o la exposición continua de
la vida en los mismos, de la que somos partícipes y testigos.
Al margen de la impulsividad como elemento constituyente, en mayor o menor grado, de la
personalidad normal o la facilitación de la misma en nuestro medio, hay una patología psiquiátrica y
unos trastornos íntimamente vinculados a su presencia. Constituye uno de los campos más
complejos e interesantes dentro de la Psiquiatría, sobre todo porque se les ha vinculado con
comportamientos que tienen un alto impacto en la sociedad, como es el caso de la agresividad, las
conductas violentas, los actos descontrolados o los consumos de alcohol o sustancias psicoactivas.

EMPEZAMOS CON LOS TÉRMINOS
Debemos comenzar con una cierta aclaración
adecuadamente a lo que nos estamos refiriendo

terminológica

que

nos

permita

delimitar

Si consultamos el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, impulso es el deseo o
motivo afectivo que induce a hacer algo de manera súbita y sin reflexionar. Porot (1971), en su
diccionario de la Psiquiatría, añade que es un deseo imperioso, que surge bruscamente en algunos
sujetos y los empuja a la comisión de ciertos actos infundados, a veces brutales o peligrosos.

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De esta última definición podemos colegir una de las características básicas del impulso, su
necesidad de traducirse en una acción, en lo que se denomina acto impulsivo del que Dagonet, en
1870, decía que sería un acto irresistible, involuntario, que se imponen ellos mismos sobre la mente.
El acto impulsivo, pues, sería una acción involuntaria, estereotipada y paroxística. Jaspers afirmaba
que el acto impulsivo es una actividad que tiene lugar de forma rápida, directa, sin conflicto o toma de
decisiones. La urgencia, la ausencia de motivación aparente, la carencia de reflexión son cualidades
que definen el acto impulsivo.
El impulso, pues, poseería como características (Sharfetter,1979) su naturaleza interna, vivenciada
como tendencia o fuerza interior, el hecho de que esta tendencia es vivida por el sujeto como
irresistible, incoercible, de presentación repentina, impremeditada, de manera irreflexiva y de
consecuencias impredecible. El acto impulsivo, consecuencia del mismo, tiene un carácter de
descarga y carece de finalidad, dirección y motivación.
La impulsividad sería la tendencia a responder de forma rápida, sin pensar ni reflexionar sobre las
consecuencias o efectos de los actos (Murray, 1938). Se expresan en conductas que no se sustentan
en un pensamiento, en la reflexión y Grayson y Tolman (1950) definen la impulsividad como aquellas
conductas que aparecen sin inhibición, sin reflexión, sin la adecuada planificación, sin contemplar las
consecuencias, con un sentido de inmediatez y espontaneidad.
La impulsividad no sería sino la predisposición hacia las reacciones, rápidas y no planificadas, a
estímulos externos o internos, en la que hay una percepción disminuida de las consecuencias
negativas de estas acciones, tanto para el individuo como para los demás (Moeller et al, 2001). Para
estos autores en el concepto impulsividad habría que considerar los siguientes elementos:
- Disminución de la sensibilidad a las consecuencias negativas de la conducta.
- La presencia de reacciones rápidas ante estímulos, no planificadas, antes de que se complete el
procesamiento de información.
- La falta de preocupación por las consecuencias a largo plazo.
De esta manera, las características de la impulsividad engloba aspectos como pueden ser el sentido
de urgencia, de inmediatez de la respuestas (acto), la imposibilidad de diferir el acto o de aplazar la
gratificación (Laar, Wunderlich, 1985). Se expresa como actos espontáneos, no planificados, que no
están basados en la reflexión porque hay una incapacidad para la misma, para prever las
consecuencias del mismo ya que no se valoran los riesgos ni las consecuencias. Es un estilo de
respuesta que favorece la acción sobre la reflexión y la demora. Oas (1983) la considera como la
tendencia persistente caracterizada por la ausencia de reflexión y de demora.
Aunque pudiera parecerlo, el constructo que subyace en la impulsividad no es único ni simple. Bajo el
epígrafe impulsividad se está aludiendo a términos y conceptos muy íntimamente ligados como son la
búsqueda de novedad y desinhibición. La búsqueda de novedad sería la predisposición a reaccionar
con excitación a estímulos nuevos, a señales potenciales de gratificación o de mitigación del castigo,
la búsqueda activa de posibles recompensas o de evitación del castigo. La desinhibición sería la

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incapacidad de restricción de una conducta (desinhibición rasgo) o centrarse en obtener una
recompensa, a pesar del castigo (desinhibición estado).
El grupo de investigadores liderados por Barrat, uno de los más dedicados a este campo, asevera
que la impulsividad es un constructo complejo, constituido por distintos componentes, uno cognitivo
(no centrarse en la tarea que se tiene entre manos), otro motor (actuar según el momento, el paso a
la acción) y un tercero de planificación (que sería la capacidad para planear, planificar y valorar las
respuestas y opciones) (Patton, Stanford, Barrat, 1995).
Otras investigaciones, como las llevada a cabo por Whiteside y Lynam (2001), han recalcado que se
trata de un constructo multifacético, que engloba aspectos íntimamente relacionados. Señalan cinco
componentes, dos basados en emociones, dos basados en deficiencia de la responsabilidad y uno
basado en la motivación. Así, los basados en las emociones serían la urgencia positiva (tendencia a
actos temerarios cuando se experimentan afectos positivos y la urgencia negativa (tendencia a actuar
de forma temeraria y súbita cuando se experimentan afectos negativos intensos). Los basados en
fallos de la responsabilidad serían la falta de planificación (tendencia a actuar sin la misma) y la falta
de perseverancia (que refleja el fallo para tolerar el aburrimiento o permanecer concentrado a pesar
de la distracción). El último componente se vincula con la motivación y sería la búsqueda de novedad
o tendencia a buscar fuera novedades a estímulos emocionales.
Aunque este modelo ha sido recientemente criticado, no lo ha sido por su concepción multifacética de
la impulsividad sino que cuestiona que se trate de dimensiones independientes y señalan la dificultad
para diferenciar entre sí los componentes basados en emociones y los basados en los fallos de la
consciencia (Berg et al, 2015)
Por su parte, Kocka y Gagnon (2014) en una reciente revisión, consideran que bajo el término
impulsividad subyacen conceptos estrechamente relacionados como son tendencias, que forman
parte de la personalidad y que se expresan en conductas (como es la propia impulsividad y la
búsqueda de sensaciones) y funciones ejecutivas, que se sitúan en el plano de los procesos
cognitivos, como serían el déficit en la inhibición y el déficit en la regulación de la conducta.
En términos generales no parece existir dudas en lo aportado desde las primeras definiciones
psicopatológicas: bajo la denominación de impulsividad se contempla un complejo constructo que se
extiende a procesos emocionales, cognitivos y comportamentales.
La tendencia más actual es considerar la impulsividad como un neurocomportamiento que afecta a
indicadores cognitivos, afectivos y comportamentales y que dificulta la autorregulación del sujeto,
siendo la base común de los llamados trastornos externalizantes. Desde el punto de vista que nos
interesa, la impulsividad perturba la toma de decisiones.

LAS BASES NEUROANATÓMICAS Y FUNCIONALES DE LA IMPULSIVIDAD
Clásicamente se había considerado la impulsividad como una conducta socialmente aprendida en el
seno de la familia, en la que el niño aprendía a reaccionar de forma inmediata para obtener la

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gratificación deseada. Sin embargo, en el momento actual es el discurso biológico el que más fuerza
parece tener para explicar la génesis de la impulsividad y de los actos impulsivos.
Las bases neuroanatómicas de la impulsividad empezaron a ser vislumbradas ya en la segunda mitad
del siglo XIX, a raíz del caso de Phineas Gage. Era un capataz que trabajaba en la construcción del
ferrocarril en EEUU y sufrió un terrible accidente en el que una barra de metal penetró por su mejilla,
perforó la base del cráneo, atravesó la parte frontal del mismo y salió disparado a través de la parte
superior de su cabeza. Sorprendentemente, no murió ni perdió sus capacidades cognitivas, pero se
transformó su forma de ser y su comportamiento. De ser una persona concienzuda, responsable,
atenta e interesada en los demás, pasó a ser impaciente, obstinado, caprichoso, vacilante, con
escasa consideración hacia las personas, pueril, irreverente y obsceno. No era capaz de organizar su
vida porque, aunque poseía la facultad de realizar planes, los abandonaba con gran facilidad. Hoy
sabemos que Phineas no tenía su capacidad de memoria, orientación y otras funciones cognitivas
destruidas sino las que denominamos como capacidades ejecutivas, que permiten a una persona
planificar su conducta, fijarse objetivos, organizar y secuenciar los pasos necesarios para alcanzarlos,
iniciar la conducta, anticipar posibles obstáculos y planificar como solventarlos, mantener la atención
en una tarea o cambiarla a otro foco cuando la consecución del objetivo así lo exige, eliminar posibles
distractores, elaborar hipótesis y someterlas a prueba, monitorizar y corregir posibles errores en la
ejecución. Estas funciones ejecutivas asientan sobre los lóbulos prefrontales, y en ellos radican
también las emociones y la toma de decisiones y es sobre estas funciones sobre las que ejerce su
función perturbadora la impulsividad.
Los estudios más recientes han objetivizado disfunciones en diferentes áreas cerebrales asociadas a
impulsividad. No debe extrañar, ya que el constructo es complejo y engloba la preparación de la
acción (con toma de decisiones prematura, antes de tener toda la información necesaria), la ejecución
(dificultad para realizar las acciones de forma apropiada) y la evaluación de las consecuencias
(incorrecta valoración de consecuencias a largo plazo) y es muy posible que cada uno de estos
aspectos tenga bases anatómicas y funcionales diferenciadas.
Se ha comprobado como la lesión de la zona orbitofrontal aumenta la desinhibición, perturba la
persistencia y disminuye la capacidad para la evaluación de las consecuencias. Las lesiones en el
área ventromedial de la corteza prefrontal (como fue en el caso de Phineas Gage) muestran una
perturbación en la recepción y procesamiento de la información. Las lesiones en la región de la
amígdala afectan el procesamiento emocional de la información y la significación afectiva de los
estímulos, por lo que el paciente es incapaz de gestionar sus emociones. Los pacientes pueden ser
conscientes de la información, pero no del valor emocional de la misma. Además, en las lesiones
cerebrales del lóbulo frontal que tienen lugar de forma muy precoz no se logra desarrollar las
convenciones sociales y el sentido moral.
En el caso de la impulsividad posiblemente estén implicados al menos dos circuitos cerebrales,
circuitos que funcionan conjuntamente: un circuito sostenido sobre el sistema de la amígdala,
responsable de gestionar las emociones y que se encuentra perturbado cuando la impulsividad es
elevada, y un sistema prefrontal, que es el responsable del proceso reflexivo y que actúa inhibiendo
conductas (Williams, Potenza 2008). Este último circuito, por ejemplo, es el afectado transitoriamente
cuando se consume determinadas sustancias psicoactivas (alcohol, cocaína, opioides) y explicaría la
aparición de mayor impulsividad y actos impulsivos bajo el efecto de las sustancias psicoactivas.

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LOS TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS Y LAS PSICOPATÍAS
Estos circuitos deben considerarse desde el punto de vista funcional y el papel que juegan
determinados neurotransmisores, especialmente la dopamina y la serotonina (Probst, Eimeren 2013).
La alteración neurobiológica más ampliamente encontrada en la literatura es el déficit serotoninérgico
en los haces que, procedentes de los núcleos del rafe, se proyectan a la corteza. La serotonina
parece jugar un papel crucial en la regulación de la inhibición de las acciones cuando se pueda
producir un castigo (Cools, Nakamura, Daw 2011) y en las conductas de búsqueda de novedades.
No es la única disfunción observada, ya que se ha sugerido la presencia de una disfunción
dopaminérgica, lo que perturba la atribución de la relevancia y el deterioro de la capacidad de
inhibición de las conductas. Uno de los hallazgos más relevantes es la activación de la transmisión
dopaminérgica en el denominado como circuito mesocorticolímbico de recompensa, que comprende
el estriado ventral, principalmente núcleo accumbens, la corteza orbitofrontal, la corteza cingulada
anterior, la amígdala y el hipocampo. Este circuito es importante no sólo como responsable de la
experiencia de recompensa, que se vincula con la liberación fásica de dopamina en dicho circuito
ante el desarrollo de una conducta, sino que la genera la atribución de la prominencia del estímulo, ya
que la dopamina se libera cuando hay un estímulo por el que merezca la pena esforzarse, lo que
libera la acción. Los niveles aumentados de liberación tónica explicarían el déficit funcional de la
corteza prefrontal que se observa en trastornos vinculados con la impulsividad. En estos casos, el
castigo no sería capaz de reducir suficientemente la liberación tónica de dopamina y, por lo tanto,
obstaculizaría el aprendizaje por castigo.
Este modelo se refuerza por la experiencia clínica. Los pacientes con enfermedad de Parkinson a los
que se le administran agonista dopaminérgicos (que aumentan los niveles de dopamina tónica) tienen
mayor riesgo de desarrollar patologías por dependencia a sustancias, ludopatía u otros trastornos de
control de impulsos (Weintraub ,Burn, 2011). Además, la amígdala y la corteza orbitofrontal juegan un
papel clave en la asociación de las señales de predicción de la recompensa con las emociones
positivas provocadas por la recompensa real (Brewer, Potenza, 2008)
En estudios recientes sobre neuroanatomía funcional de la impulsividad se han descrito alteraciones
en otros sistemas de neurotransmisión, como son la hiperactividad del sistema glutametérgico en el
núcleo accumbens (conductas compulsivas) y la hiperactividad noradrenérgica. Los sistemas opioides
deben ser considerados, ya que median en la experiencia hedónica, interactúan con los sistemas
dopaminérgicos, y puede desempeñar un papel crítico en las preferencias individuales que conducen
a una conducta específica. Sin duda, los sistemas de neurotransmisores no pueden ser analizados
individualmente, sino en su compleja interacción.
Hay que hacer un señalamiento ante estos datos y poner límites a su significación. Alguien profano a
la Neurociencia puede pensar que detectar alteraciones en el funcionamiento cerebral o anomalías en
la bioquímica de los neurotransmisores supone hallar la causa directa de un comportamiento
anómalo. Del hombre condenado por los dioses a actuar de cierta manera al hombre condenado por
su neuroanatomía funcional no hay grandes diferencias. Nada más lejos de la realidad. Toda
actividad del hombre (pensar, sentir, hacer) tiene su sustrato en la neurociencia, que nos puede
ayudar a comprender cómo funciona el cerebro, pero no nos puede explicar, por sí sola, la conducta
humana.

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Además, lo que conocemos de neuroanatomía funcional es aún muy inespecífico y bastante
generalizado. De hecho, los hallazgos en neurociencia aún tienen una capacidad muy limitada como
apoyo en el proceso diagnóstico en Psiquiatría. Por lo tanto, no es posible creer que unas anomalías
detectadas puedan explicar y justificar una conducta en un momento dado y la responsabilidad sobre
la misma. Con los conocimientos actuales pensar que se ha localizado e identificado el proceso que
permite funciones complejas como la toma de decisiones o la conciencia del bien y del mal es simple
e ingenuo. Sin embargo, esta afirmación no es contradictoria con el hecho de que, a veces, existen
cerebros gravemente dañados en los que la libertad de acción está comprometida.

LA IMPULSIVIDAD EN LOS TRASTORNOS MENTALES
La impulsividad puede expresarse como rasgo de la personalidad, es decir como un constituyente
básico de la personalidad, de expresión precoz en la vida del sujeto y que impacta en múltiples áreas
del sujeto (en este caso hablaríamos de alguien que es impulsivo en su naturaleza) o se puede
manifestar como un estado, como un síntoma, en el que las conductas impulsivas o actos
perjudiciales aparecen de forma puntual, sin planificación y, en general, como respuesta a
perturbaciones ambientales o biológicas (por ejemplo, en el curso de una intoxicación por sustancias
psicoactivas), con un impacto variable en el funcionamiento del individuo.

LA IMPULSIVIDAD COMO RASGO DE PERSONALIDAD
La impulsividad puede ser un rasgo de personalidad. Pero, ¿qué es un rasgo de personalidad?
Cuando hablamos de personalidad hablamos del concepto popular de lo que llamamos "Yo", de lo
que se considera que son sus gustos, apetencias, temores, virtudes, fortalezas, debilidades... es
decir, del conjunto de características que le diferencia de los demás y le hacen ser un individuo único.
Por lo tanto, consideramos que personalidad es el conjunto único y perdurable de características que
pueden variar en respuesta a diferentes estímulos. La personalidad es lo que lo que nos permite
predecir la conducta de alguien conocido por nosotros, anticipar sus respuestas y sus emociones. Es
aquello que nos caracteriza en nuestra forma de captar la realidad, entenderla, responder
emocionalmente ante ella y comportarnos. Personalidad es, pues, aquel patrón de características en
nuestra forma de sentir, responder, emocionarnos y relacionarnos con los otros.
La personalidad está constituida por un conjunto de rasgos. El rasgo no sería sino el elemento básico
de la personalidad y es lo que nos predispone a responder de forma similar o igual a diferentes
estímulos. Se expresaría en la forma congruente y duradera de reaccionar a nuestro ambiente,
proporcionando coherencia en nuestro comportamiento. Los rasgos causan la conducta, no surgen
como respuesta a determinados estímulos. Permiten predecir lo que una persona haría ante una
situación determinada. Tenemos unos rasgos centrales, no son más de 5-10, que son los que mejor
definen nuestra conducta y son los que utilizamos para describir a alguien próximo. Los rasgos se
combinan en dimensiones, que no serían sino superfactores. Desde esta perspectiva dimensional
todos los seres tenemos los mismos rasgos, pero no están presentes en la misma intensidad en cada

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uno de nosotros ni en la misma combinación. Nos diferenciamos cuantitativamente, ofreciendo cada
uno de nosotros un perfil de rasgos específicos.
Cuando la impulsividad es un rasgo dimensional importante de la personalidad, su anomalía
caracteriza a la misma y la presentación clínica de los diferentes trastornos psiquiátricos. Sería un
fenómeno estable y difícilmente modificable. Es el caso de los trastornos de personalidad
estructurados sobre la impulsividad, como es el caso del trastorno de personalidad límite o del
trastorno antisocial (disocial) de personalidad.

LA IMPULSIVIDAD
PERSONALIDAD

COMO ELEMENTO CONSTITUYENTE DE LOS TRASTORNOS

DE

Los trastornos de personalidad son desviaciones extremas del modo como un individuo normal, en
determinada cultura, percibe, piensa, siente y se relaciona con los demás. De aquí que los trastornos
de personalidad se definan como un patrón persistente de experiencias internas y del
comportamiento que se manifiesta en las cognición, afectividad, funcionamiento interpersonal y
control de los impulsos. Este patrón se extiende a una amplia gama de situaciones personales y
sociales, es estable en el tiempo y se ha empezado a manifestar en la adolescencia o en el período
de adulto joven. Este patrón provoca malestar clínicamente significativo o deterioro en el
funcionamiento del individuo.
Las nosologías al uso (DSM, CIE) permiten diferenciar trastornos específicos de la personalidad.
Como se refería con anterioridad, en dos de ellos la impulsividad es uno de los ejes sobre los que se
estructuran sus síntomas. Es el caso de los trastornos de personalidad límite y el trastorno antisocial.
En el trastorno de personalidad límite el patrón dominante es la inestabilidad en las relaciones
interpersonales, de la imagen de sí mismo y de los afectos, con una impulsividad marcada. Los
sujetos con este trastorno tienen una marcada tendencia a actuar de forma muy impulsiva, sin valorar
las consecuencias, con conductas que pueden llegar a ser agresivas o autodestructivas y con mucha
dificultad para controlar la ira (Dell'Osso et al, 2010).
El otro trastorno específico de la personalidad en el que la impulsividad es parte fundamental es el
trastorno disocial (o antisocial) de la personalidad. Se suele expresar clínicamente de forma precoz,
antes del inicio de la vida adulta, incluso antes de los 15 años de edad y en ocasiones de forma aún
más precoz en la infancia, de tal manera que la DSM5 recoge una categoría diagnóstica (Trastorno
de conducta) reservado para aquellos niños que presentan características de este trastorno, pero aún
no pueden ser diagnosticados como tal. Este trastorno se caracteriza por un patrón dominante de
inatención y vulneración de los derechos de los demás. Los sujetos con trastorno antisocial se
definen por su ausencia de empatía, su elevada concepción de sí mismos y la presencia de un cierto
encanto superficial. La impulsividad es ubicua y cardinal en este trastorno y está presente en
síntomas, experiencias y conductas del sujeto como la irresponsabilidad manifiesta que muestra a la
hora de asumir sus responsabilidades laborales, domésticas, económicas o la desatención a su
propia seguridad y la de los demás.

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LA IMPULSIVIDAD ESTADO: LA IMPULSIVIDAD COMO SÍNTOMA
En otras ocasiones, la impulsividad no es parte de la forma de ser, sino que el individuo la
experimenta de forma puntual, en ocasiones como respuesta a estímulos biológicos y ambientales y
que se traduce en un "paso al acto", en una dificultad o incapacidad para controlar el impulso que
experimenta y que éste no se trasforme en acción. La impulsividad no es, en este caso, una
tendencia a la respuesta impulsiva, sino un síntoma que se expresa en forma de actos impulsivos.
Sobre la presencia de estos síntomas se constituye un grupo de trastornos mentales, denominados
de forma global "Trastornos del control de impulsos" y que engloba varias categorías específicas. Son
trastornos que se caracterizan por la repetición de actos, sin motivación clara, que no se pueden
controlar y que, con frecuencia, dañan los intereses del propio paciente o de los demás. Los
pacientes actúan sin motivo ni razón clara, simplemente por el impulso a actuar. Dicho acto suele
tener una sola dirección u objeto, lo que permite establecer una clasificación dentro de este grupo de
trastornos (Dell'Osso et al, 2006).
Son trastornos conocidos y reconocidos desde los inicios de la Psiquiatría. En la revisión que realizan
Rodríguez y Haro (2004) y que sigue fielmente la llevada a cabo por Berrios y Gili, señalan como
Matthey, en el año 1816, los describió por primera vez y los consideró como perversiones de la
voluntad y de las inclinaciones naturales, con conservación de las funciones intelectuales; de aquí
que los denominara como "impulsiones sin locura". Esquirol (1838) los denominó "monomanías
instintivas" y consideraba primaria la lesión de la voluntad. Los define como actos sin motivos, como
respuesta a impulsos irresistibles que se producen de forma instintiva o voluntaria. Kraepelin (1889)
los consideró como una "locura impulsiva" y describió el impulso patológico que les lleva a actuar sin
motivos claros, simplemente por sentir el impulso irresistible a la acción y la demanda inmediata de
implementar dicho impulso. Señaló la vivencia de placer y completa gratificación asociada a la
realización del acto (lo que le diferenciaba de la locura compulsiva, en la que se siente aversión hacia
el acto realizado) y el hecho de que estos impulsos presentaban una dirección única para cada
individuo, lo que permitía una clasificación. Es quizás Ribot, en 1904, quien más se acerca a la actual
concepción, señalando que el trastorno principal se encuentra en la anulación del poder inhibir la
conducta y controlarla, lo que es la estructura más evolucionada de la voluntad.
El concepto actual de trastornos de control de impulsos recoge una variado grupo de trastornos
(piromanía, cleptomanía, juego patológico...) con características comunes en su patrón de
comportamiento. Su base fenomenológica es la presencia de impulsos irresistibles a ejecutar un acto
y se caracteriza por la incapacidad para la reflexión previa al acto conductual, que se manifiesta en
una doble vertiente: la dificultad para resistir el impulso y la precipitación a los estímulos.
El paciente experimenta un impulso, deseo o tentación de llevar a cabo un acto que es considerado
como gratificante, a la vez que dañino para él o para los demás. El individuo puede (o no) resistir
conscientemente al impulso y puede (o no) planificar la acción. Simultáneamente, el sujeto
experimenta sensación de tensión creciente (malestar emocional) inmediatamente antes de ejecutar
el acto y fracasa en el intento de poder resistirse a la acción, con vivencias de sentirse fuera de
control y paso a la acción. El acto puede ser más o menos planificado y es experimentado como

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egosintónico, es decir, correspondiente a un deseo consciente por parte del sujeto. La ejecución del
acto conlleva la experiencia de placer, liberación o gratificación, aunque puede, en momentos
posteriores, generar sentimientos de culpa, dolor o reproche.
Estas características lo diferencian, como ya señaló Kraepelin, del acto obsesivo. En este último, la
finalidad del acto no es la ejecución de un deseo sino conjurar la angustia que la idea obsesiva le
genera. El acto es vivido siempre como egodistónico.
Las actuales nosologías han recogido, en parte, esta concepción. La CIE 10, de forma similar a lo que
consideraba la DSM4 R, los considera como un grupo heterogéneo de alteraciones de
comportamiento en los que está perturbada la capacidad de controlar un impulso que se dirige hacia
un objeto y que se transforma en un acto impulsivo.
La novedad la ha aportado la DSM5, novedad discutida y controvertida y que se enmarca dentro del
cambio de perspectiva de la nueva clasificación (Regier, Kuhl, Kupfer, 2013) La DSM5 ha realizado
una modificación de los criterios de validación de las categorías. Comprobaron que los criterios de
validación eran mucho más significativos cuando se trataba de grupos de trastornos que cuando se
hablaba de diagnósticos categóricos individuales. Además, se ha intentado que esta agrupación en
grandes bloques se realice más en función de datos y evidencias de neurociencia y menos en la
expresión sintomática. Se han agrupado de manera que los que tienden a tener rasgos de
personalidad prepatológica similares, o que ocurren simultáneamente, queden ubicados
próximamente entre sí. Dos de los grupos más importantes que se han generado son los llamados
trastornos de interiorización (internalizantes) y de exteriorización (externalizantes). Los trastornos
emocionales o de interiorización, tienen un alto grado de afectividad negativa y comprenden
trastornos depresivos, trastornos por ansiedad, trastornos obsesivo-compulsivos y afines, trastornos
relacionados con factores estresantes y trastornos disociativos. Los trastornos de exteriorización
agrupan a los trastornos de comportamiento perturbador, de control de impulsos y de conducta y los
trastornos relacionados con sustancias y adictivos, todos ellos con una fuerte vinculación con la
impulsividad, asociado a dimensiones de personalidad como desinhibición y (negativamente)
restricción y, en menor medida, emocionalidad negativa. Estas dimensiones de personalidad
subyacentes explicarían las altas tasas de comorbilidad o presentación concomitante entre estos
trastornos.
Dentro de esta agrupación, los trastornos del control de impulsos propiamente dichos se incluyen en
un grupo con los trastornos disruptivos, los trastornos del control de impulsos y de la conducta. Se
incluiría, junto con la piromanía y la cleptomanía, categorías tan aparentemente diferentes como el
trastorno negativista desafiante, el trastorno explosivo intermitente, el trastorno de conducta (que
sería una categoría para niños) y el trastorno de personalidad antisocial. Todos ellos comparten como
característica fundamental los problemas en el autocontrol del comportamiento y de las emociones y
se traducen en comportamientos que violan los derechos de los demás o llevan al individuo a
conflictos importantes ante las normas o ante la autoridad, aunque hay que señalar que muchos de
los síntomas que definen a estas categorías son comportamientos que pueden suceder, hasta cierto
grado en personas con desarrollo normal, por lo que hay que valorar la frecuencia, la persistencia, el
grado de generalización de las situaciones y el deterioro asociado a los comportamientos.

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No todos los expertos están de acuerdo con esta propuesta y algunos formulan otra, la creación de
de un eje común, en base a su afinidad fenomenológica, con los cuadros compulsivos, formando un
espectro de trastornos compulsivos-impulsivos. Los trastornos de control de impulsos se situarían en
el eje continuo en cuyos dos extremos estarían la compulsión (que tiene como objeto la reducción del
malestar y ansiedad) y la impulsión (que perseguiría el placer, la activación, la gratificación). En la
compulsión existiría una sobreestimación del daño y una subestimación del mismo en la impulsión.
Ambas tendrían en común la incapacidad para inhibir o postergar la conducta (Grant, Potenza ,2006).
La DSM5, además, ha realizado cambios dentro de la propia categoría "Trastornos del control de
impulsos". Ha sacado de la misma a entidades que, hasta ahora, se había considerado que formaba
parte de esta categoría diagnóstica. Ha ocurrido con la tricotilomanía y el trastorno por excoriación,
que han pasado a formar parte del espectro obsesivo-compulsivo por sus similitudes en lo que
respecta a expresión de síntomas, comorbilidad y patrones familiares, y con el juego patológico, que
ha engrosado la categoría de los trastornos adictivos y lo considera como una adicción
comportamental.
La futura CIE 11 parece decantarse por mantener un solo epígrafe de "Trastornos de control de
impulsos" que compartirían unas características generales: el sujeto experimenta impulsos, las
conductas son gratificantes para el individuo (al menos inicialmente), la persona se siente fuera de
control. Además reconocería como criterio negativo el que el sujeto no debe estar intoxicado o bajo
los efectos de sustancias. La CIE11 seguiría reconociendo como categorías específicas el juego
patológico, la cleptomanía, la piromanía, el trastorno compulsivo sexual y el trastorno explosivo
intermitente.

LOS PRINCIPALES TRASTORNOS DEL CONTROL DE IMPULSOS ESPECÍFICOS DEL ADULTO
1.- Juego patológico.
El juego, para la mayoría de las personas, no implica problema ni interfiere negativamente en su vida,
pero para un grupo de jugadores se convierte en el centro de su vida, le dedican la mayor parte de su
tiempo, consume sus recursos económicos y afecta de forma importante las relaciones con los
demás. En este caso, el juego se ha convertido en patológico, la denominada ludopatía.
Es un trastorno relativamente frecuente. Su prevalencia es del 1-3% de la población general, con una
ratio hombre: mujer de 2:1. Suele iniciarse en la adolescencia o en el periodo adulto y su curso es
crónico o episódico, a veces con crisis de gran intensidad. Tiene tendencia a la agrupación familiar y
hay antecedentes familiares en más del 20% de los casos. Existe una alta agregación con otras
patologías como son los trastornos relacionados con sustancias o los trastornos del humor (Erbas,
Buchner, 2012)
En su génesis numerosos factores parecen jugar un papel. Se han determinado la existencia de
factores genéticos y neurobiológicos ligados a genes implicados en la actividad de la serotonina,
noradrenalina y dopamina. En concreto, se ha postulado (al igual que en otros trastornos con
impulsividad patológica) la presencia de una hipoactividad serotoninérgica central, pero también se ha

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detectado menores niveles de metabolitos de la noradrenalina en LCR o se ha valorado el
mecanismo disfuncional de los sistemas de recompensa mediados por dopamina. Se ha considerado
también que el juego es la consecuencia de un déficit de activación cortical (arousal) que les lleva a
una necesidad de excitación ambiental y de búsqueda de sensaciones (Holst et al, 2010).
Otras teorías han señalado la importancia nuclear de los mecanismos de aprendizaje conductuales.
Las primeras ganancias actuarían como refuerzo de la conducta. Por otra parte, los jugadores tienen
una distorsión cognitiva por la que tienden a creer que controlan la suerte y manifiestan un optimismo
poco realista (Clark, 2014).
En los últimos años se ha señalado su similitud fenomenológica con las conductas adictivas y la
existencia, al igual que en ellas, de tolerancia, dependencia y abstinencia. En base a estos datos y al
hecho de que los hallazgos biológicos señalan la comunalidad de algunas alteraciones (Grant et al,
2010), la clasificación de la DSM5 ha ubicado este trastorno entre los problemas relacionados con los
consumos de sustancias y adicciones.
El juego patológico suele iniciarse en la adolescencia o en adultos jóvenes, aunque hay casos de
inicio más tardío. Por ejemplo, en el caso de las mujeres su inicio suele ser posterior, aunque su
desarrollo es más rápido. Progresivamente el sujeto va aumentando la frecuencia y cantidad de sus
apuestas y va jugando cada vez más a juegos con recompensas rápidas. Aunque el paciente suele
referir "incapacidad para resistir el impulso", no siempre existe necesariamente (de hecho no se
requiere como criterio), ya que existe una forma de jugar socialmente aceptada. Lo nuclear es el uso
pernicioso y sus consecuencias. Con frecuencia tiene episodios de mayor descontrol, que pueden
coincidir con periodos de depresión o en épocas de mayor consumo de alcohol o de abstinencia. No
es extraño que el paciente se engañe a sí mismo y a los demás sobre su implicación, lo que puede
dar lugar a fraudes, engaños o robos. Suele solicitar y esperar de los demás que cubran sus deudas.
A pesar de que el sujeto hace intentos para controlar, esto no es posible y las conductas de juego se
mantienen a pesar de los efectos nocivos que sobre él, su economía y sus relaciones genera.
Algunos autores han identificado etapas o fases delimitadas en el proceso de juego patológico como
serían:
1.- Fase de ganancia: es la inicial, se ha producido una ganancia importante.
2.- Fase de pérdida: se acumulan las pérdidas y se juega en un intento de recuperarlas.
3.- Fase de apresamiento: cada vez el juego es más alto, las apuestas más elevadas y la
frecuencia de las mismas, mayor.
4.- Fase de desesperación: en ella prevalecen los problemas económicos, laborales,
familiares. Es la fase en la que se suele pedir ayuda.
El juego patológico hay que diferenciarlo de otros episodios de conductas anormales de juego que
pueden aparecer asociadas a otros trastornos mentales, como es el caso del juego durante un
episodio de manía o en el trastorno límite de personalidad. En estos casos, las conductas de juego
están limitadas a la duración de la descompensación y no son demasiado persistentes.

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La ludopatía es diferente del juego aceptado, que se establece dentro de las reglas sociales o del
practicado por jugadores profesionales, que tienen una alta capacidad de control y de disciplina.

2.- Piromanía
Con la piromanía se está describiendo un cuadro caracterizado por la provocación deliberada y
repetida de incendios, planeados y sin motivos aparentes. Las conductas se acompañan de tensión o
activación emocional antes del acto, fascinación y atracción por el fuego y por los equipos y
actividades que lo combaten. La sensación de bienestar aparece cuando se inician o se observan las
consecuencias. Estas conductas pueden ser planificadas con mucha antelación y no se realizan por
interés económico, político, social, ni por expresar ira o venganza o como consecuencias de ideas
delirantes.
Su frecuencia es difícil de establecer, ya que los estudios se suelen hacer sobre sujetos que tienen
conductas incendiarias, pero no todos son pirómanos. Las conductas incendiarias, que no cumplen
criterios de piromanía, pueden estar presentes en pacientes con otros diagnósticos psiquiátricos (por
ejemplo, esquizofrenia, manía, retraso mental, alcoholismo o trastornos de personalidad). Se estima
que sólo una de cada cuatro conductas incendiarias en pacientes psiquiátricos corresponde
realmente a una piromanía. Como trastorno aislado es aún más raro y se estima que sólo
corresponde a menos del 3% de todos los sujetos juzgados por provocar un incendio.
Suelen iniciarse en la infancia, en la adolescencia o en la vida adulta y afecta especialmente a
varones. Su curso es episódico, con tendencia a la recidiva, que, en ocasiones, se desencadenan por
crisis personales. Entre los factores que pueden actuar en su génesis se han implicado posibles
alteraciones metabólicas cerebrales (hipoactividad serotoninérgica y menores niveles de metabolitos
de noradrenalina). Se ha sugerido también alteraciones en el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y
disfunción en los sistemas reguladores del estrés. Suele haber alta frecuencia de antecedentes
personales de enuresis y familiares de alcoholismo, sugiriéndose cierta vinculación etiopatogénica.
La piromanía debe diferenciarse de los incendios provocados que tienen motivación, de los incendios
en el contexto de otro trastorno mental o de otras alteraciones de conducta (robo, fugas, agresiones)
o en el contexto de un trastorno disocial de personalidad.

3.- Cleptomanía
Esquirol ya describió esa monomanía que llevaba a robar objetos que no representa un beneficio y
que ocurría teniendo el individuo su conciencia (y conocimiento) despejada. Es pues, un trastorno
caracterizado por el fracaso reiterado a resistir el impulso de robar, sin ganancias claras. El objeto
que se roba no se usa con fines personales ni tiene interés lucrativo. Los individuos hubieran podido
comprarlo y suelen deshacerse de ellos, regalándolos o escondiéndolos. El objetivo es el robo, no la
posesión de lo robado.

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Hay pocos estudios sistemáticos sobre la cleptomanía. Es más frecuente en mujeres (más del 75%
de los pacientes lo son), suele comentar en torno a los 35 años y tiene una duración de 10-20 años.
Su evolución es crónica, con reagudizaciones. Corresponde a menos del 5% de todos los robos
perpetrados en comercios.
Entre sus factores etipopatogénicos se han señalado (Grant, Odlaug, 2008) factores genéticos,
alteraciones neurofisiológicas (disfunción de la corteza prefrontal ventromedial y órbitofrontal, lo que
es hallazgo común a todas las patología vinculadas con impulsividad), disfunción en los sistemas de
neurotransmisores (serotonina, dopamina y opioides) y se le ha vinculado con trastornos afectivos.
La clínica es bastante característica: la presencia de episodios repetidos de robos, aparentemente no
motivados por la ganancia. Los pacientes refieren experimentar el impulso, precedido de sentimientos
de tensión, experimentan placer durante la ejecución del robo y, con frecuencia, lo califican como de
"excitante". Suelen llevarlo a cabo en solitario; su entorno más inmediato suele desconoce estas
conductas. Sólo posteriormente pueden experimentar vergüenza, temor a ser descubiertos, culpa o
ansiedad. Las conductas cleptómanas producen deterioro en el funcionamiento social o laboral de los
pacientes.
La cleptomanía debe diferenciarse de los robos deliberados, de los robos secundarios a otras
patologías mentales (como los que pueden aparecer en los trastorno disocial, trastorno orgánico,
trastorno depresivo, manía o robo secundario a ideas delirantes o a alucinaciones) y de la
cleptomanía simulada para evitar las consecuencias penales.

4.- Trastorno explosivo intermitente
Es un cuadro de reciente reconocimiento. De hecho, aún no aparece como entidad independiente en
la CIE y algunos autores consideran que no tiene naturaleza propia y es sintomático de otros
trastornos. La DSM, sin embargo, le da carta de trastorno independiente.
El trastorno hace referencia a la presencia de episodios recurrentes de explosiones de violencia, con
agresiones desproporcionadas al desencadenante y que se acompañan de remordimientos tras el
episodio.
En su patogenia se ha planteado la presencia de una disregulación serotoninérgica en las áreas
límbicas (cingulado anterior) y en el córtex órbitofrontal. También se ha interpretado las anomalías
como una mayor respuesta de la amígdala a estímulos de ira.
No es demasiado frecuente, aparece entre el 1-3% de todos los pacientes psiquiátricos, pero es
posible que no sea adecuadamente diagnosticado. Suele iniciarse en la infancia o en la adolescencia
y disminuye su presencia a partir de los 50 años.
Clínicamente se presenta como arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan falta de
control de impulsos y que cursan con agresividad bien verbal o física. Aparece de forma súbita, sin
pródromos, ante cualquier pequeña provocación de alguien cercano. Son cuadros claramente

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impulsivos, no premeditados, sustentados sobre la ira. Suelen ser muy recortados en el tiempo
(menos de treinta minutos). Los pacientes experimentan también otros episodios menos intensos de
agresión, que no causan daño, pero que aparecen de forma más frecuente (más de dos o tres veces
por semana). El cuadro produce importante deterioro en el funcionamiento psicosocial del paciente. El
trastorno debe ser diferenciado de los episodios violentos que pueden aparecer en pacientes con
otros trastornos mentales como son los casos de los trastornos de personalidad orgánico, límite o
antisocial, de los pacientes con esquizofrenia, manía, los pacientes con demencia o delirium o cuando
están intoxicados por alcohol o sustancias o en abstinencia.

5.- Otros trastornos del control de impulsos
En el momento actual se están evaluando otros cuadros para poder ser validados como categorías
diagnósticas dentro del grupo de los trastornos del control de impulsos. Es el caso de:
5.1.- Adicción a Internet: en este trastorno el uso de Internet se hace incontrolable. El sujeto
emplea una considerable cantidad de tiempo en actividades relacionadas con Internet y cualquier
intento de recortar ese tiempo es infructuoso. Es frecuente que experimenten necesidad de escapar a
Internet e irritabilidad si se le niega el acceso. Como consecuencia de esto, se produce un deterioro
de las relaciones familiares, sociales, de recreo o laborales, con menor productividad en el trabajo y
mayores tasas de fracaso escolar. La propuesta de DSM5 especifica la adicción a internet como
"Adicción a juegos (no de apuestas) en Internet. Conceptualmente lo consideran una adicción, tal
como se contempla en países asiáticos como China. Se consideraría como un patrón de uso excesivo
y prolongado de juegos por Internet y tiene como resultado síntomas cognitivos y comportamentales,
similares a otras adicciones. Típicamente se caracterizaría por la participación en juegos de grupos
durante muchas horas. Desconocemos sus tasas reales de prevalencia,

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