Recio Delgado, D. Av Neurol. 2011; 2:12.
http://hdl.handle.net/10401/4926
Artículo original
Niveles de autonomía en población con comorbilidad
psiquiátrica y neurológica
Recio Delgado D1*, Chiclana Actis C2, Castilla Domínguez S3
Resumen
Introducción Las personas con patología psiquiátrica presentan mayor vulnerabilidad al estrés,
dificultades para afrontar las demandas del ambiente, déficit en sus habilidades y capacidades
para manejarse autónomamente, dificultades para la interacción social, dependencia elevada de
otras personas y servicios sanitarios y/o sociales y dificultades para acceder y mantenerse en el
mundo laboral. Se ha observado que aquellos con patología neurológica comórbida presentaban
alteraciones morfológicas y algunos estudios apuntan a que también presentan un mayor
deterioro funcional. Objetivos 1.- Identificar si existe un menor nivel de autonomía en los
pacientes con comorbilidad de diagnósticos psiquiátrico y neurológico, que en aquellos que no
presentan dicha comorbilidad. 2.- Identificar la patología neurológica más frecuente en la
muestra. Metodología: Se seleccionaron 195 mujeres de una Unidad de Cuidados Psiquiátricos
Prolongados. Se recogieron variables clínicas y socio-demográficas. La herramienta utilizada
para medir el nivel de autonomía fue la adaptación española de la escala inglesa Basic Everyday
Livings Skills (BELS). Se distribuyó a la población en cuatro grupos relacionando la presencia o
ausencia de patología neurológica y psiquiátrica y se analizaron los datos mediante un análisis
de la varianza (ANOVA). Resultados: No se encontraron diferencias estadísticamente
significativas en el nivel de autonomía entre los grupos con patología psiquiátrica y neurológica
en sus distintas combinaciones. Conclusiones: 1.- En nuestra muestra los pacientes con
comorbilidad de patología psiquiátrica y neurológica no presentaron un menor nivel de
autonomía, que aquellos que padecen una sola enfermedad. 2.- La epilepsia fue la patología
neurológica más frecuente.
Recibido: 08/12/2010 Aceptado: 10/01/2011 Publicado: 29/11/2011
* Correspondencia: diana_545@yahoo.es
1 Complejo Asistencial Benito Menni. Ciempozuelos. Madrid
2 Facultad de Medicina. Universidad San Pablo CEU. Boadilla del Monte. Madrid
3 Centro de Día Vitalia. Pozuelo de Alarcón. Madrid.
Avances en Neurología ISSN: 2172-430X
© 2011. Recio Delgado D, Chiclana Actis C, Castilla Domínguez S, Sánchez Camarero C.
1
Recio Delgado, D. Av Neurol. 2011; 2:12.
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Introducción
Las líneas de investigación en psiquiatría son muchas y muy diversas y abarcan un
amplio espectro de los déficits identificados en las distintas patologías. La anatomía, la fisiología
y la funcionalidad del cerebro ocupan un lugar destacado en la investigación biomédica actual y
en publicaciones de reconocido prestigio (1).
El conocimiento de las funciones afectadas entidades tan importantes como la
esquizofrenia se incrementado en los últimos años y sabemos que las alteraciones en atención,
memoria, funciones ejecutivas y aprendizaje son las más importantes y que están presentes no
sólo en la esquizofrenia sino también en otros trastornos del espectro de la psicosis (1).
La esquizofrenia es una enfermedad devastadora, con un curso variable que está dentro
de las principales causas de discapacidad en los adultos. Es una enfermedad asociada con
sustanciales daños en las medidas funcionales, incluyendo el funcionamiento social y
ocupacional, vida independiente y habilidades para el desarrollo de las actividades de la vida
diaria (2).
Los estudios en pacientes esquizofrénicos (3,4) de metabolismo cerebral con FFluorodeoxiglucosa (FDG) han mostrado que, a pesar de discrepancias motivadas por las
diferentes características clínicas de los pacientes o por las estrategias empleadas, el hallazgo
típico consiste en un hipometabolismo frontal (hipofrontalidad) y disminución del flujo
sanguíneo en el córtex frontal en pacientes con esquizofrenia crónica. Estos resultados apoyan la
teoría que los esquizofrénicos sufrirían un trastorno funcional en el sistema regulador de la
atención. Sin embargo, estas alteraciones metabólicas y de flujo regional no son específicas para
la esquizofrenia.
También los pacientes con depresión profunda pueden mostrar alteraciones en el
metabolismo y en el flujo regional cerebral semejantes a las observadas en la esquizofrenia (3,4).
Las investigaciones realizadas en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivos (TOC) apoyan la
existencia de una disfunción neuronal que implica al córtex órbito-frontal, cíngulo, caudado y
tálamo (circuito hiperactivo del TOC). En estos pacientes se han descrito alteraciones
metabólicas y de flujo incluso en condiciones basales (3,4).
La depresión y el conocimiento de los mecanismos implicados en su génesis también
han suscitado multitud de estudios y publicaciones. Se han encontrado alteraciones en los
sistemas de neurotransmisión cerebral y en los sistemas neuroendocrinos e inmunológicos, los
que pueden explicar la variedad de síntomas observables en la fase depresiva (5).
Múltiples hallazgos han mostrado que la relación entre la depresión y varios trastornos
neurológicos, entre ellos el accidente cerebro-vascular (ACV), es bidireccional, es decir, no
solamente los trastornos depresivos son una complicación frecuente de la ACV, sino que la
depresión es un factor de riesgo independiente para la presencia de ACV y otras patologías como
enfermedad coronaria, hipertensión arterial y diabetes. Además, los pacientes que presentan
ACV y depresión presentan tasas mayores de mortalidad, morbilidad y pobre recuperación
cognitiva y neurológica (6).
Al igual que las distintas entidades, se ha desarrollado un amplio conocimiento de los
signos y síntomas asociados, así por ejemplo encontramos cómo los síndromes de
desidentificación, a menudo llamados delirio de disidentificación, son cuadros de un gran valor
paradigmático pues se pueden observar de forma idéntica tanto en pacientes con lesión cerebral
como en las psicosis esenciales. Los delirios aparecen en muy diversas enfermedades
neurológicas (7), siendo por tanto un síntoma no exclusivo de los pacientes psiquiátricos.
2
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Si bien, existe un número de alucinaciones que pertenecen al campo de la psiquiatría y,
en particular, a las esquizofrenias, es necesario no olvidar la frecuencia de las alucinaciones de
etiología orgánica, al menos hasta el día en el que un mejor conocimiento de la fisiopatología
permita un análisis más coherente de las alucinaciones o una nueva manera de enfocar su
clasificación (8).
En el ámbito de los síndromes disejecutivos y los lóbulos frontales, encontramos
también signos de alteración en distintas patologías. La esquizofrenia es una enfermedad con
una disfunción dorsolateral frontal evidente desde el punto de vista clínico y de exploración
neuropsicológica. En estados depresivos se ha descrito hipometabolismo dorsolateral de
predominio izquierdo. Otras enfermedades como estados bipolares, manía, conducta antisocial
y dependencia de drogas, estarían relacionadas con una disfunción del circuito
frontoorbitario(7).
Si nos centramos en la función ejecutiva y sus alteraciones, encontramos que se
encuentran descritas en numerosas entidades, tanto del espectro de la psiquiatría como de la
neurología (9):
I.
Trastornos del Desarrollo con disfunción ejecutiva:
-
Deficiencia atencional con y sin hiperactividad
-
Síndrome de Gilles de La Tourette
-
Síndrome de Asperger
-
Trastorno autista
-
Síndrome desintegrativo infantil
-
Depresión infantil
-
Trastorno obsesivo-compulsivo infantil
-
Trastorno de la conducta
-
Trastorno Explosivo intermitente
II.
Trastornos en el adulto que producen disfunción ejecutiva:
-
Farmacodependencia y abuso de substancias
-
Psicopatía y trastorno violento de la conducta
-
Esquizofrenia
-
Depresión mayor
-
Trastorno obsesivo-compulsivo
-
Daño cerebral focal por trauma de cráneo
3
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-
Enfermedad de Parkinson
-
Esclerosis Múltiple
-
Arteriopatía cerebral autosómica
leucoencefalopatía (CADASIL)
-
Enfermedad Vascular Lacunar
-
Síndrome de Inmunodefiencia Adquirida (HIV)
dominante
con
infartos
subcorticales
y
La multiplicidad etiológica de las distintas demencias y la diversidad de la morfología
cerebral afectada, conllevan un espectro clínico muy variado, en el cual podemos encontrar
puntos de encuentro con diversas patologías psiquiátricas. Síntomas como alteraciones del
estado de ánimo, alteración de las funciones ejecutivas superiores con deterioro cognitivo,
aplanamiento afectivo, síntomas psicóticos y otros síntomas psiquiátricos, alteración del sistema
motor, síntomas conductuales y trastornos del ritmo vigilia-sueño (7) pueden aparecer en
sujetos con diagnósticos muy dispares.
Desde mediados del siglo XIX, los psiquiatras europeos notaron la alta incidencia de
episodios psicóticos en pacientes epilépticos institucionalizados. Conforme ha ido pasando el
tiempo, cada vez contamos con más datos que confirman el incremento de psicosis en epilepsia
en pacientes no institucionalizados. Aunque los estudios no han demostrado un exceso de
psicosis en personas con epilepsia, las series de Casos Clínicos, claramente indican que la
psicosis es un problema significativo en pacientes que acuden a centros especializados (10).
Un alto porcentaje de pacientes con trastornos psiquiátricos cursan anormalidades en
su actividad eléctrica cerebral, e incluso actividad epileptiforme. Se han comunicado
anormalidades eléctricas en la población general de niños sanos, pero las cifras que
encontramos son mayores en pacientes con trastorno psiquiátrico (11).
Son varios los trabajos que sugieren la asociación de los trastornos de ansiedad en
general con anormalidades electroencefalográficas inespecíficas. La explicación fisiopatológica
nos indica que deben existir alteraciones en circuitos neuronales, que quizá no dan
manifestaciones neurológicas específicas como la epilepsia, pero sí pueden ser la causa de
síntomas psiquiátricos, como cuadros psicóticos, alucinaciones, agresividad, disforia,
irritabilidad, crisis de ansiedad, reacciones depresivas, dificultades en las relaciones
interpersonales y múltiples síntomas vegetativos o autonómicos (11).
Los mecanismos neurológicos que causan la comorbilidad psiquiátrica en pacientes con
epilepsia son complejos y multifactoriales. En la bibliografía encontramos estudios como el de
Bruton et al. donde examinaron 661 cerebros de cuatro grupos de pacientes con epilepsia: el
primero de los grupos con diagnóstico de esquizofrenia (según el DSM-III-R); el segundo, con
diagnóstico de psicosis orgánica pero no esquizofrenia; el tercero, pacientes hospitalizados que
no tenían psicosis; y el cuarto, pacientes ambulatorios que no tenían psicosis. Ambos grupos de
pacientes con epilepsia y psicosis diferían de los grupos de pacientes no psicóticos en un
aumento del tamaño ventricular, gliosis periventricular y daño cerebral focal. La frecuencia de
patología en el lóbulo temporal fue similar en los cuatro grupos. Y la epilepsia del lóbulo
temporal no fue más común en los pacientes con epilepsia y esquizofrenia que el resto de grupos
(12).
4
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Con todo lo expuesto se intuye que la complejidad de las entidades mencionadas han
llevado a los investigadores a buscar líneas de compresión y explicación de los distintos
fenómenos muy dispares. La fisiopatología, la anatomía funcional y los signos y síntomas
conducen hacia puntos de encuentro y desencuentro entre los distintos diagnósticos. ¿Cómo
algunas de estas variables impactan en la vida del sujeto y conllevan un determinado nivel
funcional o disfuncional? La respuesta a esta pregunta es una cuestión menos investigada.
En la actualidad muchas de estas personas son atendidas en dispositivos donde se les
atiende de forma prolongada porque necesitan estabilización sintomática, frecuentemente en
régimen de hospitalización completa, para facilitar la contención conductual y la rehabilitación
de su funcionamiento psicosocial (13).
Los pacientes susceptibles de ingresar en estos dispositivos son los denominados
pacientes con trastornos mentales crónicos, también denominados pacientes con trastorno
mental grave o severo. Los términos "trastorno mental grave (TMG)" o "trastorno mental severo
(TMS)" son de amplia implantación en nuestro medio y proceden del anglosajón Severe Mental
Illness, utilizándose indistintamente en múltiples textos.
El TMG engloba diversos diagnósticos psiquiátricos con cierta persistencia en el tiempo
y que presentan graves dificultades en el funcionamiento personal y social como consecuencia
de la enfermedad, reduciendo la calidad de vida de la persona afectada.
La definición que alcanza un mayor grado de consenso es la que formuló el Instituto
Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (NIMH) en 1987, que define a este colectivo como
"un grupo de personas heterogéneas, que sufren trastornos psiquiátricos graves que cursan
con alteraciones mentales de duración prolongada, que conllevan un grado variable de
discapacidad y de disfunción social, y que han de ser atendidas mediante diversos recursos
socio-sanitarios de la red de atención psiquiátrica y social" (14,15).
Las personas con un trastorno mental severo presentan una serie de características
comunes (15,16):
1.
Mayor vulnerabilidad al estrés, dificultades para afrontar las demandas del ambiente.
2. Déficit en sus habilidades y capacidades para manejarse autónomamente.
3. Dificultades para la interacción social, pérdida de redes sociales de apoyo que, en
muchos casos, se limitan solo a la familia, y situaciones de aislamiento social.
4. Dependencia elevada de otras personas y servicios sanitarios y/o sociales.
5.
Dificultades para acceder y mantenerse en el mundo laboral, lo que supone un obstáculo
para su plena integración social y favorece la dependencia económica, la pobreza y la
marginación.
Objetivos
El estudio que se presenta nace del creciente interés por identificar las implicaciones
que los distintos cuadros psiquiátricos suponen en el nivel de autonomía en las Actividades de la
Vida Diaria (AVD) de los sujetos afectados, así como la influencia de la comorbilidad
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neurológica y psiquiátrica en dicho nivel de funcionalidad. Por esta razón nos planteamos los
siguientes objetivos:
Objetivos primarios:
1.- Comparar el nivel funcional de sujetos con patología psiquiátrica y neurológica.
2.- Identificar asociaciones entre comorbilidad de diagnósticos psiquiátricos y
neurológicos específicos y niveles de autonomía.
3.- Identificar la patología neurológica más frecuente en la población estudiada.
Objetivos secundarios:
1.- Analizar el impacto de la edad y el tiempo de hospitalización en los niveles de
autonomía.
Hipótesis
A partir de los objetivos mencionados, nos proponemos comprobar las siguientes
hipótesis:
1.- Los sujetos con patología psiquiátrica presentarán un menor nivel de autonomía que
los sujetos con patología neurológica.
2.- Los sujetos con comorbilidad psiquiátrica y neurológica presentan un menor nivel de
autonomía que los sujetos sin dicha comorbilidad.
3.- Los sujetos de mayor edad y con mayor tiempo de hospitalización presentarán
menores niveles de autonomía.
Sujetos, material y método
Sujetos de estudio
La inclusión de sujetos para el estudio se realizó en un medio asistencial y clínico, El
estudio que nos ocupa se ha realizado en la Unidad de Cuidados Psiquiátricos Prolongados
(UCPP) del Complejo Asistencial Benito Menni (CABM).
Se incluyó a todas las pacientes hospitalizadas en la UCPP que no cumplían los
siguientes criterios de exclusión: proceso de evaluación incompleto; traslado, alta o exitus en el
curso de la investigación; definición imprecisa o ausente de los diagnósticos en la historia clínica
por el médico de referencia.
6
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Recogida de información y definición de variables
Aunque aparece repetidamente en las fuentes la afectación de las destrezas en las
actividades de la vida diaria en la población con patología psiquiátrica, contar con instrumentos
de medición adecuados se convierte en un desafío para los terapeutas (17,18,19,20).
Hemos empleado la adaptación española de la escala inglesa Basic Everyday Livings
Skills (BELS), desarrollada por el Grupo Andaluz de Investigación en Salud Mental (21,22). La
BELS se consideró la herramienta más adecuada para nuestro objetivo y contexto, ya que no
sólo estaba orientada al perfil de las personas con trastorno mental crónico, sino que recogía
elementos del proceso de institucionalización.
La herramienta permite evaluar el desempeño de las habilidades de la vida diaria (tabla
1) y consta de 26 preguntas de comportamientos concretos que se puntúan en dos escalas:
- Escala de oportunidad
- Escala de desempeño
Las conductas y destrezas a evaluar se encuentran englobadas en cuatro grandes áreas:
- Autocuidado
- Habilidades domésticas
- Habilidades comunitarias
- Actividad y relaciones sociales
Tabla 1: Items de la Basic Everyday Living Skills
7
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El procedimiento para la aplicación de la escala consta de tres etapas:
1.
La selección de un informador apropiado. Debe ser una persona que conozca
estrechamente las destrezas y habilidades del paciente.
2. Valoración del grado de oportunidad para que el individuo ejerza de forma
independiente una habilidad concreta en ese entorno. La puntuación de la oportunidad
depende de las reglas generales del centro y de las características físicas del entorno,
puntuando 2 en caso de total oportunidad, 1 si hay alguna oportunidad y 0 en caso de
ninguna oportunidad. Este apartado proporciona información de las restricciones
ambientales o aquellas que no están ligadas a las habilidades o destrezas del paciente.
3. Valoración del nivel de realización de cada una de las habilidades en la vida diaria,
basada en el comportamiento del individuo durante el mes previo, con excepción de
cuatro preguntas/items acerca de conductas poco frecuentes, en cuyo caso el periodo de
observación es de seis meses.
La puntuación del desempeño (tabla 2) se basa en el nivel de realización o en la
frecuencia en que las sugerencias se hacen necesarias, oscilando el intervalo entre 4 si es el
máximo nivel de independencia y 0 máximo nivel de dependencia.
Tabla 2. Criterios de puntuación de la BELS.
Puntaje
Criterio a aplicar
4
Nivel normal de realización
3
Problemas menores que no afectan a la independencia
2
Problema moderado o necesidad ocasional de sugerencia
1
Problema severo o necesidad frecuente de una sugerencia
0
No realiza ninguna actividad o es necesaria supervisión diaria
9
Información que se pide acerca de una actividad es
desconocida para el informante
Para la recogida de datos, la escala presenta una hoja de respuestas donde se refleja la
información de cada una de las cuatro áreas, así como las puntuaciones en la escala de
oportunidad de independencia y la escala de desempeño. Por tanto la BELS proporciona dos
tipos de información:
8
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- El grado de oportunidad para la realización de actividades de forma independiente
- El nivel real de realización de cada actividad de la vida diaria
Las evaluaciones fueron llevadas a cabo por las dos terapeutas ocupacionales de la
UCPP y administradas a cuatro auxiliares de enfermería.
La UCPP del CABM se encuentra subdividida en cuatro unidades funcionales e
independientes con un equipo terapéutico y auxiliar diferente para cada una de ellas. Esta
división estructural y funcional supone que para la evaluación de las AVD de cada una de las
pacientes, se podría haber seleccionado a un elevado número de informadores. Con el fin de
disminuir el sesgo del informador y homogeneizar en la medida de lo posible el criterio de
evaluación, se seleccionó un informador por cada unidad.
Además de limitar el número de informadores, se realizó una primera sesión con cada
uno de ellos donde se les explicó el tipo de entrevista que se iba a realizar y los parámetros a
evaluar. De esta manera se trató de conseguir que la información que permitiría evaluar a todas
las pacientes de una unidad se correspondiese con un criterio único y fiable.
Finalizado el proceso de evaluación, se puso en marcha la siguiente fase del estudio, que
consistió en la revisión de todas las historias clínicas de la muestra y la extracción de las
variables clínicas (diagnóstico psiquiátrico, diagnóstico neurológico) y socio-demográficas (edad
y tiempo de ingreso).
La selección de estas variables está relacionada con la hipótesis y los objetivos de la
investigación, ya que para la comparación de los niveles funcionales y el análisis de la
comorbilidad psiquiátrica y neurológica era preciso la identificación de los diagnósticos
presentes en la muestra, así como los valores del tiempo de institucionalización y edad de los
sujetos.
Variables diagnóstico psiquiátrico y diagnóstico neurológico
Los trastornos mentales llevan asociados a su evolución un progresivo deterioro de
todas las esferas funcionales de la persona, así como en los aspectos más básicos de autocuidado
y autonomía personal (17), las actividades básicas de la vida diaria es un elemento comúnmente
afectado. Incluso algunos autores destacan los sujetos con esquizofrenia crónica y enfermedad
mental orgánica, como aquellos con mayores necesidades en el ámbito de las AVD (20).
Además, los grados de afectación funcional y las dificultades en el desempeño de las
AVD que pueden conllevar otros diagnósticos neurológicos son muy diversos (19), por ello es
importante analizar sus correlaciones.
Dentro de la diversidad en la patología psiquiátrica se realizó la siguiente selección de
las categorías diagnósticas que se incluirían en el análisis (23):
- Trastorno mental orgánico
- Trastorno de la personalidad orgánico
9
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- Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
- Trastornos depresivos
- Trastornos bipolares
- Trastornos de ansiedad
- Trastornos de la personalidad.
Respecto a la patología neurológica se seleccionaron las siguientes entidades:
- Trastorno epiléptico
- Enfermedad de Parkinson
- Hidrocefalia crónica del adulto
- Accidentes cerebro-vasculares
- Hemorragia cerebral
- Traumatismo cráneo-encefálico
- Tumor del sistema nervioso
- Meningitis
- Encefalitis de causa no especificada
- Encefalopatía no especificada
- Procesos degenerativos demenciales.
Variable edad
El progresivo deterioro asociado a los cambios fisiológicos y patológicos del proceso de
envejecimiento, y por tanto la edad de los sujetos del estudio, debe ser considerada un elemento
importante en el análisis del nivel funcional. Para su contraste se crearon 3 grupos, cuyos rangos
de edad comprende los periodos: de los 20 a los 44 años, de los 45 a los 64 años y de los 65 años
en adelante.
Variable tiempo de ingreso
La institucionalización conlleva una pérdida de oportunidades y destrezas en los sujetos;
que según algunos autores se halla en una situación de "deprivación estimular" (17). La
adaptación al funcionamiento hospitalario supone una disminución de las áreas de actividad del
sujeto y por tanto una pérdida de independencia funcional. Para los contrastes de esta variable,
se analizaron 4 grupos, con la siguiente distribución en el tiempo de hospitalización: hasta 5
años, de 6 a 19 años, de 20 a 39 años y más de 40 años.
10
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Análisis estadístico
Una vez concluida la recopilación de datos de la muestra, tanto de las medidas de
resultado en la escala como las variables clínicas y socio-demográficas, se procedió a realizar el
análisis estadístico de los datos con el paquete estadístico SPSS versión 17.
Se realizó una distribución de la población en cuatro grupos relacionando la presencia o
ausencia de patología neurológica y psiquiátrica, así como sus posibles combinaciones. Sobre
éstos se examinó los resultados obtenidos en el análisis de la varianza o ANOVA de una vía,
aplicando la corrección de Bonferroni en los procedimientos post-hoc, o en los casos que no se
pueda asumir la homogeneidad de varianzas el test de Tamhane.
Resultados
Descripción de la muestra
La muestra inicial del estudio incluía a todas las pacientes ingresadas en la UCPP,
constituyendo un total de 239 pacientes distribuidas en cuatro unidades hospitalarias. A lo largo
del proceso de evaluación y recogida de variables se perdieron 44 casos (figura 1) que no han
sido incluidos en el análisis estadístico posterior.
Figura 1. Seguimiento de los casos perdidos.
11
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Finalmente participaron 195 mujeres con una media de edad de 59 años y un rango de
edad de 31-91 años, y 21 años de hospitalización cuyo rango se establece entre 2-68 años de
ingreso.
Patología psiquiátrica presente en la muestra
El 83.1% de la muestra presentaba patología psiquiátrica. La más frecuente (65,4%) fue
la esquizofrenia, seguida de Trastorno de la Personalidad (9,9%) (Tabla 3). Los porcentajes en
acumulación de diagnósticos psiquiátricos son muy dispares, encontramos un 78.5% de la
muestra con una sola entidad, un 4.1% con dos entidades y un 0.5% con tres entidades. También
existe un 16.9% de la muestra sin patología psiquiátrica.
Tabla 3: Patología psiquiátrica presente en la muestra
Patología
%
Esquizofrenia
65,4
Trastorno de la personalidad
9,9
Trastorno esquizoafectivo
7,4
Trastorno Bipolar
7,4
Trastornos psicóticos y delirantes
5,5
Trastornos depresivos
4,3
Trastorno mental orgánico
2,5
Trastorno obsesivo-compulsivo
1,8
Trastorno de la personalidad orgánico
1,8
Trastorno de ansiedad generalizada
0
El 31.3 % de las participantes, presentaba patología neurológica. Como se puede
apreciar en la Tabla 4 se encontró que la epilepsia era la entidad más frecuente (47,5%), seguida
del traumatismo cráneo-encefálico (6,6%) y los accidentes cerebro-vasculares (6,6%).
Tabla 4: Distribución de la patología neurológica
Sujetos sin patología neurológica
68,7%
Sujetos con patología neurológica
31,3%
Patología
%
12
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Trastorno epiléptico
47,5
Traumatismo cráneo-encefálico
6,6
Accidente cerebro-vascular
6,6
Tumor del sistema nervioso
4,9
Meningitis
4,9
Hemorragia cerebral
3,3
Encefalopatía no especificada
3,3
Proceso degenerativo demencial
3,3
Encefalitis de causa no especificada
3,3
Enfermedad de Parkinson
1,6
Hidrocefalia crónica del adulto
1,6
Otras entidades
13,1
Si se observan las medias de edad entre grupos (tabla 5) vemos que no hay diferencias
destacables en esta variable. Sin embargo no sucede lo mismo en la variable tiempo de
hospitalización donde sí se encuentran cambios más significativos, se observa que las medias
inter-grupos varían en un rango de ± 19 años.
En relación a las puntuaciones alcanzadas en las diferentes áreas de la escala, así como
las medidas totales (tabla 6) vemos que los cuatro grupos han obtenido resultados similares.
Cabe destacar el área de actividad y relaciones sociales donde del grupo formado por sujetos sin
patología presenta una media de 3,24, en el resto de áreas todos los grupos se encuentran en el
mismo rango de funcionalidad.
Tabla 5: Resultados
variables temporales.
en
SP
PP
PN
PPN
M (I.C)
M (I.C)
M (I.C)
M (I.C)
Edad
63 (36-78)
58 (31-87)
65 (46-83)
58 (36-91)
Años de institucionalización
37(3-61)
18 (2-68)
36 (3-57)
19 (2-48)
SP= Grupo sin patología psiquiátrica y neurológica
PP= Grupo con patología psiquiátrica
PN= Grupo con patología neurológica
neurológica
PPN= Grupo con patología psiquiátrica y
I.C= intervalo de confianza al 95%
M= media
13
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Tabla
6:
Medidas
de
resultado por grupos en la
escala de funcionalidad
SP
PP
PN
PPN
M (I.C)
M (I.C)
M (I.C)
M (I.C)
Área de Autocuidados
2.13 (1.75-2.51)
2.42
2.58)
(2.26-
2.38
2.83)
(1.93-
2.35
2.65)
Área de HH domésticas
0.58
0.77)
(0.39-
0.64
0.75)
(0.54-
0.88
1.33)
(0.43-
0.7 (0.51-0.89)
Área de HH comunitarias
1.13
1.48)
(0.78-
1.19 (1.06-1.33)
1.24 (0.86-1.6)
1.32
1.58)
(1.06-
Área de actividad y relaciones
sociales
3.24
3.48)
(2.99-
2.21
2.39)
(2.03-
2.43
3.07)
(1.79-
2.41
2.76)
(2.06-
Puntuaciones totales en la Bels
1.77
2.02)
(1.52-
1.71 (1.59-1.83)
1.81
2.23)
(1.38-
1.76 (1.52-1.99)
(2.04-
SP= Grupo sin patología psiquiátrica y neurológica
PP= Grupo con patología psiquiátrica
PN= Grupo con patología neurológica
neurológica
PPN= Grupo con patología psiquiátrica y
I.C= intervalo de confianza al 95%
M= media
Análisis de la varianza
Tras la realización del análisis ANOVA, no encontramos diferencias estadísticamente
significativas en las puntuaciones globales de la escala BELS (Tabla 7) entre grupos. En los
resultados que nos muestra la Tabla 6 se observa que las medias totales de funcionalidad de los
cuatro grupos se encuentran en el mismo nivel de desempeño.
Sin embargo si nos fijamos en los contrastes por áreas, sí aparecen diferencias
estadísticamente significativas en el área de actividad y relaciones sociales (tabla 7), donde el
nivel de funcionalidad del grupo sin patología mostraba diferencias estadísticamente
significativas con los grupos con patología psiquiátrica y con patología psiquiátrica y
neurológica, pero no así con el grupo que sólo padecía patología neurológica.
En un análisis general de los resultados obtenidos por grupos se observa que los sujetos
del grupo con patología neurológica alcanzan el mayor nivel funcional, puntuando ligeramente
por encima tanto en el global de la escala como en todas las áreas a excepción del área de
actividad y relaciones sociales. Sin embargo, a pesar de ser el grupo con los mejores resultados,
las puntuaciones de su desempeño en las actividades de la vida diaria se sitúan en el nivel de
problema severo-moderado en autonomía, siendo aún más deficitario en el área de habilidades
domésticas.
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Tabla 7: ANOVA EN LOS GRUPOS CON PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA Y NEUROLÓGICA DE LAS
MEDIDAS FUNCIONALES. CONTRASTES POST-HOC.
SP vs PP
SP vs PN
SP vs PPN
PP vs PN
PP vs PPN
PN vs PPN
Sig. (I.C)
Sig. (I.C)
Sig. (I.C)
Sig. (I.C)
Sig. (I.C)
Sig. (I.C)
Área
de
Autocuidados
1.00
0.36)
(-0.94-
1.00 (-1.080.59)
1.00
0.50)
(-0.93-
1.00 (-0.560.65)
1.00 (-0.350.50)
1.00
0.70)
(-0.64-
Área de HH
domésticas
1.00
0.39)
(-0.52-
1.00 (-0.880.28)
1.00
0.38)
(-0.62-
0.82 (-0.660.19)
1.00 (-0.350.24)
1.00
0.65)
(-0.29-
Área de HH
comunitarias
1.00
0.48)
(-0.61-
1.00 (-0.800.59)
1.00
0.41)
(-0.78-
1.00 (-0.540.46)
1.00 (-0.480.23)
1.00
0.48)
(-0.64-
Área
actividad
relaciones
sociales
0.00 (0.27-1.79)
0.16 (-0.161.78)
0.05
1.66)
(0.00-
1.00 (-0.920.48)
1.00 (-0.690.29)
1.00
0.77)
(-0.76-
1.00
0.57)
1.00 (-0.680.62)
1.00
0.57)
(-0.54-
1.00 (-0.560.37)
1.00 (-0.380.28)
1.00
0.56)
(-0.48-
Puntuación
total Bels
de
y
(-0.44-
SP= Grupo sin patología psiquiátrica y neurológica
PP= Grupo con patología psiquiátrica
PN= Grupo con patología neurológica
neurológica
PPN= Grupo con patología psiquiátrica y
Sig.= p valor
I.C= intervalo de confianza al 95%
Posteriormente se analizó el grupo formado por los sujetos sin patología. A través de los
descriptivos de la muestra encontramos que coincidía con pacientes que tenían diagnóstico de
Retraso mental (RM), por lo que se planteó realizar un segundo análisis incluyendo esta nueva
entidad.
Nuevamente obtuvimos resultados sin significación estadística (tabla 8) a excepción del
área de actividad y relaciones sociales entre el grupo con RM (tabla 8), y los grupos con
patología psiquiátrica y patología psiquiátrica y neurológica.
En el análisis de la autonomía por áreas encontramos que los resultados de los grupos se
sitúan en los siguientes niveles de desempeño:
-
Área de Autocuidados: problema moderado en todos los grupos a excepción del
grupo con patología neurológica que se sitúa en el nivel de problemas menores
en autonomía.
-
Área de HH domésticas: falta de actividad o supervisión diaria a excepción
nuevamente del grupo con patología neurológica cuyas puntuaciones nos
hablan de un problema severo.
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-
Área de HH comunitarias: problema severo en todos los grupos.
-
Área de actividad y relaciones sociales: problema moderado en todos los grupos
a excepción del grupo con retraso mental que obtiene puntuaciones que le
sitúan en el nivel de problemas menores que no afectan a la independencia.
-
Puntuación total en la Bels: problema severo en todos los grupos a excepción del
grupo con patología neurológica cuyo nivel de desempeño se encuentra en
problema moderado en autonomía.
Ante la falta de diferencias entre los grandes grupos, no se realizó el análisis por
diagnósticos específicos, donde además existiría el factor de la pérdida de potencia estadística al
disminuir el número de sujetos por grupo.
Se estudió también la funcionalidad según las variables edad y años de
hospitalización, pero los resultados tampoco mostraron diferencias estadísticamente
significativas. A la vista de los resultados y los valores de p, muy alejados de la significación
estadística, se descartó realizar un análisis factorial posterior.
TABLA 8: ANOVA EN LOS GRUPOS CON PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA, NEUROLÓGICA Y
RETRASO MENTAL. CONTRASTES POST-HOC.
Puntuación Total BELS
Actividad
Sociales
y
Sig. (I.C)
Sig. (I.C)
RM vs PP
1.000 (-0.52-0.66)
0.000 (0.61-1.58)
RM vs PPRM
1.000 (-0.71-0.8)
0.368 (-0.24-1.49)
RM vs PN
1.000 (-2.01-0.68)
1.000 (-12.75-13.7)
RM vs PNRM
1.000 (-0.68-0.87)
0.433 (-0.41-2.16)
RM vs PPN
1.000 (-0.59-0.74)
0.006 (0.17-1.71)
RM vs PPNRM
1.000 (-1.07-0.67)
0.931 (-0.57-1.48)
PP vs PPRM
1.000 (-0.58-0.54)
0.79 (- 1.32-0.38)
PP vs PN
1.000 (-1.98-0.51)
1.000 (-14.1-12.86)
PP vs PNRM
1.000 (-0.56-0.62)
1.000 (-1.49-1.06)
PP vs PPN
1.000(-0.42-0.44)
1.000 (-0.91-0.59)
PP vs PPNRM
1.000 (-0.97-0.44)
0.516 (-1.66-0.38)
PPRM vs PN
1.000 (-2.05-0.62)
1.000 (-10.44-10.14)
PPRM vs PNRM
1.000 (-0.71-0.8)
1.000 (-1.14-1.64)
Relaciones
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PPRM vs PPN
1.000 (-0.61-0.66)
1.000 (-0.69-1.32)
PPRM vs PPNRM
1.000 (-1.09-0.6)
1.000 (-1.32-0.98)
PN vs PNRM
1.000 (-0.58-2.11)
1.000 (-7.28-8.09)
PN vs PPN
1.000 (-0.54-2.03)
1.000 (-10.23-11.16)
PN vs PPNRM
1.000 (-0.93-1.87)
1.000 (-9.79-9.76)
PNRM vs PPN
1.000 (-0.68-0.64)
1.000 (-1.29-1.42)
PNRM vs PPNRM
1.000 (-1.16-0.57)
1.000 (-1.87-1.02)
PPN vs PPNRM
1.000 (-1.04-0.49)
0.968 (-1.59-0.62)
RM= Grupo con retraso mental
PP= Grupo con patología psiquiátrica
PPRM= Grupo con patología psiquiátrica y retraso mental
PN= Grupo con patología neurológica
PNRM= Grupo con patología neurológica y retraso mental
psiquiátrica y neurológica
PPN= Grupo con patología
PPNRM= Grupo con patología psiquiátrica, neurológica y retraso mental
Sig.= p valor
I.C= intervalo de confianza al 95%
Discusión
Los hallazgos de algunos autores que habían encontrado no sólo diferencias entre
sujetos con esquizofrenia, accidentes cerebro-vasculares y controles sanos, sino también
correlaciones entre el desempeño de tareas funcionales con habilidades cognitivas en dichos
grupos (24), nos invitarían a pensar que en nuestra población también podríamos encontrar
estas diferencias.
Sin embargo, los análisis realizados no han evidenciado diferencias significativas al
comparar grupos de pacientes con patología psiquiátrica y neurológica. Quizás, el hecho de que
la esquizofrenia sea la patología psiquiátrica más frecuente debería haber apoyado nuestras
tesis, viendo los antecedentes de otros autores, pero hay algunos factores a discutir.
Una de las posibles explicaciones de los resultados obtenidos se basa en la afectación
funcional de una población tan heterogénea, distintos autores ya hacen referencia a la
variabilidad de las limitaciones funcionales que las personas con similar diagnóstico
psiquiátrico presentan (25); pero quizás, la asociación de otras patologías, en lugar de definir
perfiles diferenciados en el nivel funcional, ha provocado un deterioro multicausal mayor que
dificulta el hallazgo de diferencias significativas.
Además, aunque la esquizofrenia ha sido la entidad psiquiátrica más frecuente y
sabemos que es de las más discapacitantes; en el campo de la neurología, hemos encontrado que
la enfermedad más frecuente en la muestra (epilepsia) no es precisamente la enfermedad más
limitante a nivel funcional.
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Es un factor a tener en cuenta el hecho de que en nuestra población las distintas
entidades se encuentran en estadios avanzados y no dentro de primeros episodios o en remisión,
donde los antecedentes también apuntan hacia la existencia de diferencias funcionales (26,27).
Estaría en concordancia con lo afirmado por los autores que han analizado los estados
funcionales en esquizofrénicos crónicos con comorbilidad somática, en cuyo caso tampoco
encontraron valores estadísticamente significativos (28).
Dentro de las líneas de discusión que nos planteamos es posible que una de las más
controvertidas sea el error en la elección de la escala, por su posible falta de sensibilidad para la
población objeto de estudio. Encontramos estudios en los que también se trató de correlacionar
diversas variables con el nivel funcional de la población psiquiátrica, donde los autores ya se
cuestionaron la necesidad de conseguir medidas de valoración basadas en la observación directa
del sujeto, como instrumentos que puedan ofrecer una información más detallada (29).
Sin embargo, también aparecen en la bibliografía las experiencias con otras
herramientas de valoración, donde tampoco se obtuvieron datos significativos en la
comparación de sujetos con distintos diagnósticos (30). Así como revisiones donde se destaca la
dificultad de encontrar herramientas que midan el nivel de desempeño de los sujetos en sus
entornos naturales y que puedan considerarse válidas en sus resultados (31). Si además
buscamos cuántas de esas herramientas están adaptadas a la población española, descubrimos
que los medios se reducen drásticamente.
Otro elemento a discutir es el grado de institucionalización de las pacientes del estudio;
aunque era una de nuestros objetivos identificar el nivel funcional y la comorbilidad de la
población de la UCPP, es evidente que las limitaciones ambientales y motivacionales tienen una
repercusión importante. No somos los primeros en observar que las medidas funcionales en
pacientes hospitalizados se encuentran más limitadas por las restricciones que impone un
ambiente tan estructurado en las habilidades instrumentales (28,30), de hecho las puntuaciones
más bajas obtenidas en los resultados se encuentran en las áreas de habilidades domésticas y
habilidades comunitarias.
Hay estudios que han comparado el funcionamiento de pacientes con esquizofrenia y
población sin patología psiquiátrica, con el fin de analizar el impacto de la enfermedad en las
habilidades funcionales. Aunque los autores hallaron algunas diferencias en la las puntuaciones
de la escala funcional, especialmente en el área de las instrumentales, no encontraron
diferencias significativas cuando trataron de correlacionarlo con variables demográficas (32).
En nuestra experiencia, tampoco la asociación de variables como la edad y el tiempo de
ingreso han modificado los resultados. Resulta sorprendente no encontrar cambios funcionales
en el desempeño de pacientes con 30 años y pacientes con 80 años, pero en este aspecto
también nos vemos en consonancia con los antecedentes (30).
Quizá, si en la muestra hubiésemos seleccionado a los sujetos con un solo diagnóstico
neurológico y sujetos con un solo diagnóstico psiquiátrico, y hubiésemos analizado su nivel
funcional es posible que los resultados fueran diferentes, ya que por ejemplo sí se han
encontrado asociaciones entre un aumento de las limitaciones funcionales y los niveles de
depresión (33) o en pacientes que padecen distintos diagnósticos dentro de los trastornos de la
personalidad (34); dónde además las variables edad, sexo y estatus socio-económico
aumentaban el impacto funcional (33). Pero al no limitar la selección de la muestra a un número
reducido de entidades, hemos encontrado una realidad donde los sujetos se encuentran
moderada/severamente afectados por causas muy diversas donde no se han podido identificar
las diferencias.
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Vemos por tanto la existencia de resultados y líneas de investigación muy dispares en las
experiencias previas; desde la correlación de variables clínicas como: la obesidad (35), la
asociación de diagnósticos o la severidad de los síntomas; sociales como: la
desinstitucionalización (36); o neuropsicológicas como: los niveles de daño cognitivo (30). Pero
en casi todas, los autores llegaron a una conclusión que nosotros también compartimos: la
importancia de la evaluación de estos aspectos funcionales y las implicaciones clínicas que
pueden conllevar (24).
A pesar de no dar respuesta a uno de nuestros objetivos y no encontrar distintos perfiles
funcionales asociados a uno o varios diagnósticos, la experiencia clínica nos sigue haciendo
pensar que la verdadera razón de estos resultados no reside en que no existan, sino que seamos
capaces de encontrarlos y medirlos con los instrumentos adecuados.
Quizás sean futuras líneas de investigación no sólo depurar los sujetos de la muestra y
los grupos a comparar, sino la elaboración de herramientas que nos permitan detectar las
diferencias que vemos diariamente en la práctica clínica.
Limitaciones
Consideramos que el estudio tiene abundantes limitaciones, algunas de las cuales
exponemos a continuación:
1.- No se han tenido en cuenta los efectos secundarios del tratamiento farmacológico. Es
posible que esta variable y los efectos relacionados con la medicación psiquiátrica puedan
conllevar efectos secundarios que afecten al desempeño funcional; no obstante, si se hubieran
encontrado diferencias sería un factor de sesgo más importante.
2.- La falta de información en las fuentes clínicas de las patologías derivadas del
tratamiento con medicación neuroléptica, como por ejemplo discinesia o parkinsonismo
secundario a neurolépticos.
3.- El sesgo implícito a la utilización de una medida de evaluación que requiera un
informador.
4.- La ausencia de varones en la muestra
5.- La variabilidad de los criterios diagnósticos de cada médico, en el diagnóstico clínico
recogido de la historia médica.
Conclusiones
1.- No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en los niveles
funcionales de sujetos con comorbilidad psiquiátrica y neurológica. Por tanto no podemos
afirmar que los pacientes con diagnósticos de patología psiquiátrica y neurológica lleven
asociado un menor nivel de autonomía, que aquellos que padecen una sola enfermedad.
2.- No se ha identificado la asociación entre un nivel de autonomía en la escala BELS y
pacientes con diagnósticos psiquiátricos y neurológicos específicos. Por ello no se puede asociar
la comorbilidad de entidades concretas como por ejemplo esquizofrenia y TCE, o trastorno de la
personalidad y TCE con un determinado nivel de funcionalidad.
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3.- La epilepsia ha sido identificada como la patología neurológica más frecuente en la
población de la UCPP.
4.- Las variables edad y tiempo de hospitalización no han mostrado resultados
estadísticamente significativos, que nos indiquen su impacto en el nivel funcional de los sujetos.
No podemos asociar por tanto rangos de edad o tiempo de ingreso con diferencias en el nivel de
autonomía de los sujetos.
5. Sería conveniente realizar nuevas investigaciones que permitan disponer de una
escala apropiada para medir el nivel de autonomía en pacientes con TMG con y sin comorbilidad
neurológica. De esta forma se podrían diseñar de forma más personalizada los programas de
rehabilitación y terapia ocupacional.
Agradecimientos
Queremos resaltar la participación de Consuelo Martín, Consuelo Olalla, Encarnación
Villafuertes y Olga Reoyo en el proceso de valoración, sin su colaboración desinteresada no
habría sido posible realizar este proyecto.
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Recio Delgado, D. Av Neurol. 2011; 2:12.
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Recio Delgado, D. Av Neurol. 2011; 2:12.
http://hdl.handle.net/10401/4926
Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Avances en Neurología, de entre los presentados al
XII Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Recio Delgado D, Chiclana Actis C, Castilla Domínguez S, Sánchez Camarero C. Niveles de
autonomía en población con comorbilidad psiquiátrica y neurológica. Av Neurol [Internet]. 2011
[citado 29 Nov 2011];2:12. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/4926
23
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