Última actualización web: 12/05/2021

Polaridad predominante y funcionalidad en Trastorno Bipolar.

Autor/autores: HELENA BECERRA DARRIBA , AINHOA IRUNE OJEDA MARTÍNEZ, MARTA PILAR JIMÉNEZ CORTÉS, ALFREDO GURREA ESCAJEDO, CARMELO MARIANO PELEGRÍN VALERO
Fecha Publicación:
Área temática: Trastorno Bipolar .
Tipo de trabajo:  Comunicación

Hospital San Jorge (Huesca)

RESUMEN

Introducción: El trastorno bipolar se caracteriza por una inestabilidad tímica, con fases de humor expansivo alternados con periodos de humor depresivo. El objetivo principal consistió en determinar la influencia de la polaridad predominante maniaca o depresiva en el funcionamiento psicosocial del trastorno bipolar.
Metodología: Estudio observacional de casos y controles. Se reclutó una muestra de 30 pacientes con trastorno Bipolar atendidos entre 2014-2015 en la Red de Salud Mental de Huesca, clasificados en dos grupos según la polaridad predominante (depresiva o maníaca). Se utilizó la escala FAST para medir la funcionalidad psicosocial y CGI-BP-M para evaluar la gravedad clínica.
Resultados y Discusión: La muestra se constituyó por un 53, 3% de mujeres, con edad media de 42, 97 años, predominio de estudios primarios (40%) y desempeño de empleo protegido (46, 7%). Los pacientes con polaridad maniaca presentaron un funcionamiento psicosocial significativamente mejor preservado en escala FAST (22. 27 puntos) que aquellos de polaridad depresiva (38. 13 puntos) (p= 0. 019). La gravedad media de episodios maníacos mostró diferencias significativas según la polaridad (p= 0. 026), así como en el caso de la gravedad media de episodios depresivos (p= 0. 006). La polaridad depresiva experimentó mayor número de episodios totales (p= 0. 001) y una media superior de tentativas autolíticas, respecto a la polaridad maniaca (p= 0. 002).
Conclusión: El deterioro de la funcionalidad psicosocial en el trastorno bipolar mostró diferencias según el predominio de polaridad. Bibliografía: Rosa AR et al. Validity and reliability of the Functioning Assessment Short Test (FAST) in bipolar disorder. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2007; 3:5.

Palabras clave: trastorno bipolar, polaridad predominante, funcionamiento psicosocial, deterioro funcional

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POLARIDAD PREDOMINANTE Y FUNCIONALIDAD EN TRASTORNO BIPOLAR
Helena Becerra Darriba, Ainhoa Irune Ojeda Martínez, Marta Pilar Jiménez Cortés, Alfredo Guerra
Escajedo, Carmelo Mariano Pelegrín Valero.
hbecerra@alumni.unav.es

RESUMEN
Introducción: El trastorno bipolar se caracteriza por una inestabilidad tímica, con fases de humor
expansivo alternados con periodos de humor depresivo. El objetivo principal consistió en
determinar la influencia de la polaridad predominante maniaca o depresiva en el funcionamiento
psicosocial del trastorno bipolar.
Metodología: Estudio observacional de casos y controles. Se reclutó una muestra de 30 pacientes
con Trastorno Bipolar atendidos entre 2014-2015 en la Red de Salud Mental de Huesca,
clasificados en dos grupos según la polaridad predominante (depresiva o maníaca). Se utilizó la
Escala FAST para medir la funcionalidad psicosocial y CGI-BP-M para evaluar la gravedad clínica.
Resultados y Discusión: La muestra se constituyó por un 53,3% de mujeres, con edad media de
42,97 años, predominio de estudios primarios (40%) y desempeño de empleo protegido
(46,7%). Los pacientes con polaridad maniaca presentaron un funcionamiento psicosocial
significativamente mejor preservado en Escala FAST (22.27 puntos) que aquellos de polaridad
depresiva (38.13 puntos) (p= 0.019). La gravedad media de episodios maníacos mostró
diferencias significativas según la polaridad (p= 0.026), así como en el caso de la gravedad
media de episodios depresivos (p= 0.006). La polaridad depresiva experimentó mayor número
de episodios totales (p= 0.001) y una media superior de tentativas autolíticas, respecto a la
polaridad maniaca (p= 0.002).
Conclusión: El deterioro de la funcionalidad psicosocial en el trastorno bipolar mostró diferencias
según el predominio de polaridad.
Referencias bibliográficas: Rosa AR et al. Validity and reliability of the Functioning Assessment
Short Test (FAST) in bipolar disorder. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2007; 3:5

INTRODUCCIÓN
El trastorno bipolar (TB) es una enfermedad mental común, crónica, recurrente, severa,
potencialmente tratable1, cuya expresión clínica y severidad presenta una variabilidad
interindividual, siendo la depresión la principal alteración del humor 2, 3. Se trata de una
enfermedad psiquiátrica caracterizada por una marcada inestabilidad en el estado de ánimo, con
periodos de humor expansivo que se alternan con periodos de humor depresivo. Se observan
adicionalmente déficits neuropsicológicos y alteraciones en el funcionamiento que persisten
durante la remisión de los síntomas clinicos4,5 y que podrían irse agravando a medida que
transcurre el trastorno. Existe evidencia de que estas alteraciones constituyen un importante
obstáculo para la reinserción social y rehabilitación de los pacientes bipolares en remisión. Las
tasas de recaída, incluso en los pacientes tratados y después de un primer episodio de por vida,
se extienden en un intervalo de 40 a 60%, con cerca de la mitad de los pacientes experimentando
un segundo episodio afectivo dentro del año de recuperación 6,7.

ETIOLOGÍA
El TB constituye un espectro de trastornos del estado de ánimo que incluye el trastorno bipolar
tipo I (TBI), bipolar tipo II (TBII), ciclotimia y otras formas leves (TB NOS). No se ha
determinado la fisiopatología del trastorno bipolar, pero los estudios indican que existe un
componente genético sustancial. Aun así, la presentación clínica pleomórfica conlleva la
necesidad de realizar una valoración diagnóstica cuidadosa para discernir el trastorno bipolar de
otras condiciones que pueden presentarse con características similares.

DIAGNÓSTICO
Respecto al diagnóstico, gran parte de la literatura científica está basada en los criterios
diagnósticos de la Asociación Psiquiátrica Estadounidense 19. El diagnóstico del trastorno bipolar
y de sus episodios se basa todavía en criterios puramente clínicos y, por tanto, sujetos a
controversia e interpretación. Sin embargo, el TB (especialmente el tipo I) tiene a su favor una
mayor validez de constructo y estabilidad a largo plazo con respecto a otras enfermedades
mentales; la manía es uno de los conceptos más específicos de la nosología psiquiátrica.

POLARIDAD PREDOMINANTE (PP)
Nuevas evidencias sugieren que la polaridad de los episodios en el curso del trastorno bipolar,
así como la polaridad del episodio inicial puede ser uno de los más fuertes predictores de
recurrencia de un episodio específico8, 9. Alrededor de la mitad de pacientes presentan polaridad
predominante10,11 y varios estudios han detectado diferencias clínicas entre los pacientes
predominantemente maníacos y los predominantemente deprimidos 10,12,13,14. Por lo tanto, la
polaridad predominante (PP), definida como al menos el doble de los episodios de unode los
polos del trastorno sobre el otro10, se debe tener en cuenta en la terapia de mantenimiento del
trastorno bipolar15.
En consecuencia, se encontró que la polaridad predominantemente maniaca era más prevalente
entre los pacientes con Trastorno Bipolar Tipo I, pero no se han encontrado diferencias de
correlación con el género o en el funcionamiento psicosocial entre pacientes con predominio de
polaridad maniaca y depresiva10.

FUNCIONAMIENTO PSICOSOCIAL
Existe evidencia de una alteración en la funcionalidad de los individuos con Trastorno Bipolar
durante la remisión de los síntomas clínicos. Tohen et al. 16 señalan que un 97,5% de los
pacientes bipolares evidencian remisión de los síntomas clínicos agudos en los 24 meses
posteriores al inicio del tratamiento, pero sólo un 37,6% recupera de forma equiparable la
funcionalidad. Adicionalmente, Strakowski et al.17, basándose en una investigación de
seguimiento de 8 meses, reportan que al menos un área del funcionamiento es deficitaria en la
mayoría de los pacientes durante la remisión clínica. Barrera et al.18 demuestran que los
pacientes con Trastorno Bipolar presentan, aun en remisión sintomática, disfuncionalidad en un
amplio espectro de ámbitos vitales. El aspecto cognitivo de la Teoría de la Mente se encontraría
más afectado que la Teoría de la Mente emocional.
Se han identificado variables sociodemográficas, clínicas, neuropsicológicas, ambientales y
farmacológicas, que afectan al funcionamiento psicosocial de los pacientes bipolares 21. Respecto
a las variables clínicas, la sintomatología subclínica, especialmente la del polo depresivo, aparece
en muchos estudios como la variable más consistente y robusta asociada al deterioro funcional22.
Según un estudio de Altshuler23, los pacientes con sintomatología subclínica depresiva presentan
entre 3 y 6 veces más deterioro funcional (en el trabajo, en las tareas del hogar y en las
relaciones sociales), respecto los que no presentan este tipo de sintomatología. De forma similar,
otro estudio24 también demostró que el impacto negativo de la sintomatología depresiva en el
funcionamiento es comparable con 8 enfermedades médicas crónicas entre las cuales están la
hipertensión, la diabetes y la artritis.
Por otro lado, el número y tipo de episodios se ha asociado también al deterioro funcional 25, 26.
Los episodios depresivos parece que afectan más a los aspectos externos sociales y a la propia
vida de los pacientes. Respecto al impacto de los episodios maníacos, los resultados son
contradictorios27, 28.

OBJETIVOS DEL ESTUDIO

Determinar la influencia de la polaridad predominante maniaca o depresiva en el
funcionamiento psicosocial del trastorno bipolar.


Analizar el perfil sociodemográfico y clínico de los pacientes con Trastorno Bipolar en la
Red de Salud Mental de Huesca.

HIPÓTESIS DEL ESTUDIO
1.Los pacientes con Trastorno Bipolar presentarán diferencias en el grado de deterioro
funcional psicosocial en función de la polaridad predominante (maniaca o depresiva).

2.Las características sociodemográficas y/o clínicas estarán relacionadas con el deterioro
funcional psicosocial de los pacientes con Trastorno Bipolar.


METODOLOGÍA
Reclutamiento y muestra
Se estudia una muestra representativa de 30 pacientes con el diagnóstico de Trastorno Bipolar,
considerando la definición y criterios de la quinta edición del Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders (DSM-V19) de la American Psychiatric Association (APA), y de la décima
edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-1020) de la Organización Mundial
de la Salud (OMS). El reclutamiento se realiza a partir de una base de datos de pacientes con
diagnóstico de Trastorno Mental Grave de la Red de Salud Mental de Huesca, mediante
aleatorización estratificada por polaridad predominante, de los sujetos cuyas características se
ajustan a los criterios de inclusión y exclusión del estudio. Todos los pacientes han firmado
previamente y de forma voluntaria un consentimiento informado de incorporación de su Historia
Clínica de Salud Mental anonimizada a dicha base de datos con finalidad investigadora.
Criterios de inclusión:
1. Hombre o Mujer con edad comprendida entre 30 y 55 años, ambos inclusive.
2. Trastorno Bipolar (según criterios de CIE-1020 y de DSM-V19) diagnosticado por un psiquiatra,
con polaridad predominante depresiva o maniaca.
3. Evolución clínica de la enfermedad igual o superior a 10 años.
4. Tratamiento ininterrumpido con una combinación de fármacos eutimizantes (Carbonato de
Litio o Ácido Valproico).
5. Cumplimiento del tratamiento psicofarmacológico objetivado analíticamente.
6. Seguimiento ambulatorio ininterrumpido en un Centro de Salud Mental durante todo el curso
clínico.
7. Presencia de al menos un familiar de primer grado con diagnóstico de Trastorno Bipolar.
Criterios de exclusión:
1. Otros Trastornos Psicóticos de curso crónico.
2. Otros Trastornos Afectivos de curso crónico.
3. Trastornos de la Personalidad del Clúster A, B o C.
4. Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH).
5. Abuso activo de tóxicos o historia previa de conductas adictivas.
6. Patología psiquiátrica de etiología orgánica.
7. Patología orgánica crónica neurológica, endocrinológica, autoinmune o infecciosa.
8. Deficiencia intelectual (Puntuación Total Escala WAIS-III29 < 90).
9. Deterioro cognitivo tras exploración con MEC30 (MEC < 21/30).
10. Internamiento en Centros de Rehabilitación Psicosocial o en Instituciones Psiquiátricas
Penitenciarias a lo largo de la evolución clínica.

Diseño del Estudio
Estudio observacional de casos y controles. Se reclutó una muestra de 30 pacientes con
Trastorno Bipolar atendidos entre 2014-2015 en la Red de Salud Mental de Huesca, clasificados
en dos grupos según la polaridad predominante (depresiva o maníaca).
Instrumentos de Medición y Variables Estudiadas
La base de datos de donde se han seleccionado los pacientes con diagnóstico de Trastorno
Bipolar del estudio, recoge numerosas variables clínicas y sociodemográficas relacionadas con
dicha enfermedad. Estos datos se han obtenido mediante la administración de los siguientes
instrumentos de evaluación, por el psiquiatra de referencia de cada sujeto entrenado en el
manejo de los mismos:
1. Entrevista Clínica Inicial: Se recopilan en una ficha las características sociodemográficas y
clínicas relacionadas con el diagnóstico, tratamiento y evolución de la enfermedad.
2. Mini Examen Cognoscitivo (MEC)30: Se emplea esta escala estructurada heteroaplicada
cuantitativa, validada en español para el despistaje de deterioro cognitivo. Consta de 30
puntos agrupados en varias categorías: Orientación, fijación, concentración y cálculo,
memoria, lenguaje y construcción. En las poblaciones no geriátricas (menores de 65 años)
como la muestra del estudio, el umbral que sugiere un "caso probable" de un trastorno
cognitivo es menor de 24 puntos.
3. Clinical Global Impression for Bipolar Disorders Modified (CGI-BP-M)31: Escala heteroaplicada
tipo Likert de intensidad de 7 grados de libertad, para la evaluación de la gravedad de los
episodios agudos del Trastorno Bipolar y, al mismo tiempo, la valoración del curso a corto y
largo plazo de la enfermedad. Está formada por tres subescalas: dos de ellas miden la
gravedad de los síntomas agudos de manía y depresión y la tercera, evalúa la gravedad
longitudinal de la enfermedad.
4. Functioning Assessment Short Test (FAST) 32: Escala cuantitativa heteroaplicada que evalúa
de forma continua clínicamente la funcionalidad, validada en pacientes con Trastorno Bipolar.
Consta de 24 ítems, cada uno con un rango de puntuación de 0 a 3, divididos en 6 áreas
específicas: autonomía,funcionamiento laboral, funcionamiento cognitivo,finanzas,

relaciones interpersonales y ocio. Un paciente puntúa "0" en un determinado ítem, si su
funcionamiento es similar al de su población de referencia; y "3", si es incapaz de llevar a
cabo la actividad que evalúa aquel ítem específico. La puntuación total de la escala oscila en
un rango de 0 a 72 puntos. Se considera que existe deterioro funcional o discapacidad cuando
la suma total de todos los ítems es superior a 11 puntos.
La variable principal del estudio es cuantitativa y representa el grado de deterioro experimentado
en el funcionamiento psicosocial de los pacientes con Trastorno Bipolar de la muestra, valorado
mediante la escala FAST32. Las variables secundarias abarcan las siguientes características
complementarias:

1.Variables sociodemográficas recogidas en la Entrevista Clínica Inicial:
a. Género (Dicotómica con dos categorías: "Hombre" o "Mujer").
b. Edad (Cuantitativa discreta medida en años).
c. Ocupación Laboral (Categórica con tres categorías: "Desempleo", "Taller Ocupacional
Protegido" y "Empleo Normalizado").
d. Educación

(Categórica con cuatro categorías:

"Estudios Primarios",

"EstudiosSecundarios", "Estudios de Formación Profesional" o "Estudios Universitarios").
2.Variables clínicas evaluadas mediante (CGI-BP-M)

31

:

Gravedad Media de Episodios de Manía y Gravedad Media de Episodios de Depresión.
3.

Variables clínicas extraídas de la evolución de la enfermedad:
a. Número de Episodios Totales, Número de Intentos Autolíticos (Variables cuantitativas).
b. Polaridad Predominante (Dicotómica con dos categorías: "Maniaca" o "Depresiva"):
Definida como el doble de los episodios de uno de los polos (Maniaco o Depresivo) del
Trastorno Bipolar, sobre el otro polo10.

PROCEDIMIENTO
1. Fase preparatoria:
En primer lugar, se realiza una revisión bibliográfica en las bases de datos Pubmed, Embase, ISI
Web of Knowledge y Science Direct, mediante los siguientes descriptores combinados con
operadores booleanos: "bipolar disorder", "predominant polarity", "functional outcome".
Posteriormente se planifica el diseño y metodología del estudio, seleccionando las variables
clínicas y demográficas, y se solicita acceso a la base de datos de pacientes con diagnóstico de
Trastorno Mental Grave de la Red de Salud Mental de Huesca.
2. Fase de reclutamiento y selección de datos:
El proceso de muestreo comienza seleccionando de la base de datos utilizada, todos los
participantes potenciales que se ajustan a los criterios de inclusión y exclusión muestral.
Seguidamente, se realiza una aleatorización estratificada en función de la polaridad
predominante, para elegir la muestra definitiva de 30 pacientes. La recopilación de los datos
correspondientes a la variable principal y a las variables secundarias sociodemográficas y
clínicas, tiene lugar mediante el análisis de la Historia Clínica y de la administración de las
pruebas psicométricas especificadas. Así pues, tomando las categorías de la variable Polaridad
Predominante, se establecen los dos grupos del diseño del estudio.
3. Fase de análisis de datos y difusión de resultados:
Por tanto, se desarrolla principalmente un análisis comparativo en función de los datos
sociodemográficos y clínicos obtenidos, respecto al grado de deterioro experimentado en el
funcionamiento psicosocial de los pacientes bipolares, cuantificado mediante escala FAST32. Para
terminar, se exponen y discuten los resultados hallados y se elaboran las conclusiones.

Análisis Estadístico
En primer lugar, se realiza un análisis descriptivo univariado en el que las variables cualitativas
se presentan mediante la distribución de frecuencias de los porcentajes de cada categoría, y las
variables cuantitativas, a través de indicadores de tendencia central (media) y de dispersión
(desviación estándar). Acto seguido, en la fase de estadística analítica se efectúa un análisis
bivariado mediante pruebas de contraste de hipótesis. De esta forma, se comparan proporciones
entre variables cualitativas mediante Chi Cuadrado o prueba exacta de Fisher; o bien, si una de
las variables es cuantitativa y sigue una distribución normal, se realiza la comparación de medias
a través de la T de Student. En el caso de variables cuantitativas sin normalizar, se utilizan
pruebas no paramétricas para la comparación de medias, como el test de la U de Mann-Whitney.
Finalmente, se aplica el paquete estadístico informático SPSS 20.0, considerándose los valores
de p inferiores a 0,05 estadísticamente significativos.
Aspectos Éticos
La Base de Datos de pacientes con diagnóstico de Trastorno Mental Grave de la Red de Salud
Mental de Huesca, se realiza con la aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica de
Aragón y previa obtención del consentimiento informado por escrito de cada uno de los
participantes. El investigador se compromete a garantizar en todo momento la confidencialidad
de los datos clínicos a los que tiene acceso en el estudio, cumpliendo lo establecido en la Ley
Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal; y a seguir
las normas dictadas por la convención de Helsinki. No se remuneró la participación.

RESULTADOS
La totalidad de la muestra se constituyó por un 53,3% de mujeres, la edad media fue de 42,97
años (DE: 7.53), con predominio de estudios primarios (40%) y desempeño de empleo protegido
(46,7%). Se objetivó una edad media ligeramente superior en el grupo de polaridad maniaca
(43.80 años; DE=8.34) respecto al de polaridad depresiva (42.13 años; DE=6.80), sin
significación estadística (p=0.554). No se hallaron variaciones en la distribución del género entre
ambos grupos (p=0.715).

POLARIDAD PREDOMINANTE Y FUNCIONALIDAD EN TRASTORNO BIPOLAR

Figura 1: Ocupación Laboral.

Polaridad Depresiva

Polaridad Maniaca
20%
27%

33%
%
27%
%tt
%

53%

40%
3%
Desempleo

Taller Ocupacional Protegido

Empleo Normalizado

El taller ocupacional protegido y los estudios primarios predominaron como opción laboral y nivel
educativo respectivamente, entre los pacientes de ambas polaridades. Se observó una mayor
proporción de sujetos con estudios universitarios y polaridad depresiva sin significación
estadística (

2

= 3.476; p= 0.324), aunque aquellos pacientes con polaridad maniaca

presentaron una frecuencia superior de empleo normalizado (33%), sin objetivarse diferencias
significativas entre los grupos (

2

= 0.786; p= 0.675).

Figura 2: Nivel Educativo.
50
40
30
20
10
0



F.PROFESIONAL UNIVERSITARIOS
POLARIDAD MANIACA

POLARIDAD PREDOMINANTE Y FUNCIONALIDAD EN TRASTORNO BIPOLAR

Figura 3: Gravedad Media de Episodios de Manía (%) - CGI-BP-M.

40
30
20
10
0
1

2

3

POLARIDAD MANÍACA

4

5

6

7

POLARIDAD DEPRESIVA

La gravedad media de los episodios maníacos mostró diferencias significativas según la polaridad
(p=0.026), así como en el caso de la gravedad media de los episodios depresivos (p=0.006).
Los pacientes con predominio de polaridad depresiva experimentaron un número medio de
episodios totales (23.67; DE=13.53; p=0.001) y de tentativas autolíticas (3.47; DE=1.85;
p=0.002) significativamente superior respecto a aquellos con polaridad maniaca.
Figura 4: Gravedad Media de Episodios Depresivos (%) - CGI-BP-M.
40
30
20
10
0
1

2

POLARIDAD MANÍACA


POLARIDAD PREDOMINANTE Y FUNCIONALIDAD EN TRASTORNO BIPOLAR

Los pacientes con polaridad maniaca presentaron un funcionamiento psicosocial

significativamente mejor preservado en Escala FAST 32 (Total: 22.27 puntos) que aquellos de
polaridad depresiva (Total: 38.13 puntos) (t=-2.498; p=0.019).
Figura 5: Funcionalidad Psicosocial (FAST Total).

40
35
30
Polaridad Depresiva
25
Polaridad Maníaca
20
15
10
5
0

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Se trata de un estudio que profundiza en una de las nuevas líneas de investigación del Trastorno
Bipolar, hallando unos resultados que apoyan la teoría del diferente grado de funcionamiento
psicosocial en función de la polaridad predominante. La muestra compuesta por 30 sujetos
presenta una media de edad de 42 años, con una mayoría de pacientes con predominancia de
una ocupación laboral en un empleo protegido y una formación de estudios primarios.
Respecto a las características clínicas, destacar que la gravedad de los episodios se acentúa en
aquellos predominantes en cada polaridad, siendo por tanto los episodios depresivos más graves
en la polaridad depresiva, y los episodios maníacos de mayor gravedad en la polaridad maníaca.
En consecuencia, se obtienen diferencias estadísticamente significativas en el grado de deterioro
del funcionamiento psicosocial en función de la polaridad predominante. Así, la polaridad
depresiva experimenta un empeoramiento funcional (Escala FAST) así como una elevada
prevalencia de episodios totales e intentos autolíticos.
Entre las posibles limitaciones del estudio, reseñar que se ha trabajado con un tamaño muestral
inferior al deseado y una sintomatología heterogénea, que merma en parte el efecto de los
resultados obtenidos. Por ello, investigaciones futuras deben dirigirse a establecer nuevas
hipótesis sobre el papel que las características clínicas desempeñan en el grado de deterioro del
funcionamiento psicosocial en función de la polaridad predominante, planteando ensayos
controlados y aleatorizados que incluyan la influencia de los síntomas subsindrómicos.
En conclusión, el deterioro de la funcionalidad psicosocial en el trastorno bipolar mostró
diferencias según el predominio de polaridad.

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www.interpsiquis.com - febrero 2017. Psiquiatria.com

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POLARIDAD PREDOMINANTE Y FUNCIONALIDAD EN TRASTORNO BIPOLAR

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