REVISTA ELECTRÓ ICA DE PSIQUIATRÍA
Vol. 2, o. 3, Septiembre 1998
ISS 1137-3148
Potomanía: a propósito de un caso.
V. García-Vicent, J. A. Zotes, J. Pomares,
M. Lozano, J. Saiz
CASO CLÍ ICO
Introdución.
Caso clínico.
Discusión.
Hospital Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá.
Madrid (España).
Introducción
La polidipsia primaria o psicógena se clasifica en dos formas: la potomanía, que consiste en
el deseo frecuente de beber grandes cantidades de líquido, asociado a una actitud placentera;
y la dipsomanía, que es la necesidad brusca, inmotivada e imperiosa de beber grandes
cantidades de líquido, y que sobreviene en crisis1. Ambas formas se dan más frecuentemente
en relación con una patología orgánica de base, como la diabetes insípida. El diagnóstico
diferencial con esta patología, en general, puede hacerse a través de la simple anamnesis,
aunque en casos complejos o con componentes de simulación puede ser necesaria la
hospitalización para realizar un estudio clínico-biológico controlado2. La osmolalidad
plasmática y urinaria se reducen. La relación entre la osmolalidad urinaria y la plasmática
durante la privación hídrica es normal o superior a la normal. La inyección de vasopresina en
el momento de equilibrio de la osmolalidad urinaria durante la prueba de deshidratación no
produce apenas un aumento de la osmolalidad urinaria. En general los pacientes potómanos
no presentan poliuria nocturna ni hiponatrenia por dilución, ya que los adultos normales
pueden eliminar entre 10 y 14 mL./minuto de agua libre de solutos y no es habitual que se
beba más agua que ésta3.
Otras causas que hay que descartar son las patologías que afectan al área hipotalámica, como
traumatismos craneales o sarcoidosis, enfermedades renales crónicas, diabetes mellitus, el uso
de antiinflamatorios no esteroideos, diuréticos tiazídicos, litio (que interfieren la función
renal), fármacos anticolinérgicos que dan sequedad de boca (neurolépticos, tricíclicos...),
etc.3 También hay que descartar el síndrome de sensación inapropiada de sed, debido a la
alteración del osmorreceptor hipotalámico, y que se soluciona reduciendo la osmolalidad
plasmática4.
A lo largo de los años de experiencia en la interconsulta psiquiátrica de nuestro servicio con
pacientes renales, las potomanías han provocado frecuentes dificultades en el abordaje
terapéutico. Las transgresiones dietéticas en estos pacientes pueden provocar complicaciones
de intensa gravedad, como insuficiencia cardiaca congestiva que, muchas veces, son formas
de parasuicidio. Exigen aumentar el tiempo y la frecuencia de la diálisis y conllevan diálisis
más urgentes al producirse cambios bruscos en el equilibrio hidroelectrolítico5. El tratamiento
de estos pacientes con enalapril produce una reducción en la ganancia de peso entre las
sesiones de diálisis, disminuye la sed y la ingesta de líquido con un significativo aumento de la
actividad de la renina y disminución de la actividad de la enzima de conversión de la
angiotensina6.
La potomanía suele ir ligada a estructuras caracteriales histéricas y está descrita en cuadros
delirantes. Algunas pacientes con anorexia nerviosa presentan ingestas líquidas
cuantitativamente muy elevadas como mecanismo para inducir saciedad o, cuando no, para
engañar respecto para el aumento ponderal, aunque no hay que olvidar la posibilidad de una
causa orgánica7. Intoxicaciones hídricas, caracterizadas por profunda hiponatremia y diversos
signos neurológicos, desde la ataxia al coma irreversible, son frecuentes causas de morbimortalidad en pacientes con trastornos psiquiátricos crónicos. En un estudio controlado de
Goldman y cols., en pacientes psiquiátricos ingresados, en el que se les homogeneizó respecto
a las cifras de tensión, se prohibió el consumo de tabaco (que estimula la secreción de
vasopresina), y las terapias neurolépticas empleadas fueron las mismas, se obtuvo que los
pacientes con polidipsia e hiponatremia tenían defectos inexplicados en la dilución urinaria, la
osmoregulación de la ingesta de agua, y la secreción de vasopresina. La secreción de
dopamina se postula como un nexo entre la psicosis y la secreción de vasopresina, ya que se
encontraron cambios en ésta con el inicio de los síntomas psicóticos. Sólo uno de los casos
refirió alucinaciones hidrofílicas8. También se han encontrado hiponatremias en polidipsias
psicógenas en pacientes alcohólicos bebedores de cerveza (que es hipoosmolar, unido a que
el alcohol inhibe la producción de vasopresina y a que la alimentación de estos pacientes es
deficitaria en sal y proteínas)9, o con hipo intratable, que intentaban controlar con un ingesta
excesiva de agua10.
Caso clínico
Mujer de 30 años, sin antecedentes psiquiátricos, derivada a nuestras consultas por parte de
Endocrinología, para estudio de "potomanía y trastorno alimentario", tras ser descartada
patología orgánica mediante hemograma, bioquímica, test de deshidratación, estudio tiroideo,
EEG (inicialmente se pensó en la posibilidad de un síndrome de Kleine-Levin) y RM, que
fueron normales.
Tuvo un accidente de tráfico con TCE y facial leve 5 años antes, con pérdida de conciencia y
amnesias lacunares del episodio, pero tras 48 horas en observación fue dada de alta sin
ningún tipo de secuelas clínicas ni en la neuroimagen. Fumadora de un paquete diario.
Bebedora de fin de semana con borracheras esporádicas (cerveza). Consume cannabis y
cocaína de forma ocasional, aunque reconoce "haberlo probado todo" (LSD, éxtasis, heroína
inhalada ...). No ADVP. Toma anticonceptivos de forma continuada desde hace 3 años. No
otras medicaciones en la actualidad.
Como antecedentes familiares refiere que su madre tiene "depresiones" desde que ella era
pequeña. "Un tío mío bebía mucho alcohol y todos mis hermanos han probado las drogas. El
mayor también tuvo problemas con el alcohol".
A los 12 años se escapó de casa y su madre la llevó a un psicólogo. Sobre esa época realizó
varias intoxicaciones medicamentosas e intentó meterse gas en una vena, "por problemas
sentimentales, estaba en la edad tonta". La menarquía fue a los catorce años y su primera
relación sexual a los 15. "Por entonces tuve una etapa de gran promiscuidad, hasta que
comencé a vivir con mi primera pareja..., cuando no tengo pareja tengo más relaciones". No
síndrome premenstrual.
Las relaciones familiares siempre fueron malas, "mi padre a veces pegaba a mi madre y a mi
también..., me castigaban mucho". "Hasta que acabé la EGB yo estaba a las faldas de mi
madre y sacaba buenas notas, pero cuando comencé el BUP me junté con mala gente y
empecé a probar todo tipo de drogas de forma muy rápida. Mis padres nunca se han enterado
mucho de esto". Repitió dos veces 1º de BUP y comenzó FP, que debió dejar al quedarse
embarazada con 17 años. Empezó a trabajar de secretaria contable y se fue a vivir con su
pareja y su hijo. "La contabilidad me la enseñó mi padre, ahora es cuando estoy dando clases
para sacarme el título". "En el trabajo siempre me ha ido muy bien, para mí es primordial y
soy muy responsable y querida por mis compañeros".
De esta pareja se separó tres años después ("era camello y me pegaba") y lleva viviendo con
su pareja actual cinco años. "Nos queremos mucho pero es muy agresivo y tiene problemas
con las drogas, por lo que está en tratamiento. Llevamos una etapa mala pero estamos
intentando arreglarlo". Ahora dice que se lleva bien con sus padres y que su padre le admira
por haber salido adelante con todos sus problemas. También se lleva bien con sus hermanos,
que están casi todos separados. El hijo ve a su padre en fines de semana alternos y la mitad de
las fiestas. Un día se escapó de casa porque ella no le dejó ir a verle y le llevó a un psicólogo,
como su madre hizo con ella. Ha sido tratado de dislexia y es muy tranquilo y responsable.
"Soy muy dura con él, muy estricta con los horarios, porque no quiero que salga como yo".
"Siempre tiene que ser lo que yo diga y si no me pongo a gritar. Soy muy histérica, pero en
ese momento no me doy cuenta". Se define además como muy sociable, alegre, con buenos
amigos, desordenada pero "maniática con la limpieza". "Tengo también la manía de rascarme
el pelo por la noche, como un grillo". Muy organizada, "lo planeo todo". "Siempre he salido
adelante con los problemas".
Respecto al motivo de consulta dice: "Yo siempre he bebido mucha agua y mi madre dice que
desde pequeña comía mucho, pero hace un par de años comencé a preocuparme, porque
estaba todo el día en el baño. Me hice pruebas por si tenía una infección, pero no me
encontraron nada". El inicio de la sintomatología fue progresivo y coincidió con la búsqueda
de casa y posterior cambio de domicilio, pero ella cree que esto fue circunstancial ya que ya
lo había hecho otras veces, y no lo relaciona con ningún otro estresante. Actualmente bebe
unos 7 a 8 litros de agua al día, siempre muy fría, de forma "compulsiva", más de medio litro
de un trago, "y cuando me voy a dormir tengo que llevarme la jarra... y me despierto
sobresaltada para beber o para ir al baño". "No pasaré ni media hora sin beber, excepto
cuando estoy ocupada, como en el trabajo". También dice que algún fin de semana ha podido
beberse 5 litros de cerveza en una noche.
Al mismo tiempo comenzó a presentar un incremento en la ingesta alimentaria, con una
actitud compulsiva en ocasiones, con descenso de la saciedad y molestias digestivas, teniendo
que provocarse el vómito para aliviarlas en alguna ocasión. "Más que hambre es como un
ansia de comer, y cuando tengo algún problema es aún mayor. A veces me doy un atracón y a
la media hora me pongo a comer pipas, que es como una obsesión". Por la mañana no
desayuna y se va al trabajo ("porque no tengo costumbre"). En el trabajo no se da ningún
atracón y bebe mucho menos. "Por mi trabajo tengo que estar todo el día haciendo números y
no pienso en otra cosa, pero cuando llego a casa me viene a la cabeza el sentimiento de beber
o comer. Me fumo un cigarro tras otro, intento aguantarlo pero al final me puede, y tras
comer la ansiedad se me calma un rato, es como una droga". Dice ser muy propensa a
engordar porque no hace deporte y hace dos veranos llegó a ganar 7 kilos en medio mes
("hacía 10 comidas al día"). Reconoce tener miedo a engordar, dice que le sobran unos kilos
y hace dietas a base de verduras, con límites razonables en sus objetivos de peso que nunca
llega a cumplir.
Las drogas dice que "las controlo porque me sientan fatal". El consumo siempre ha sido de fin
de semana y hace unos años el de cocaína reconoce que fue excesivo, pero que no coincidió
el bajar este consumo con el inicio de la sintomalología alimentaria. Dice que de pequeña le
cogía Vallium a su madre y "me daba mucha energía", pero que ahora ya no le pasa, aunque
insiste en que las drogas le producen "efectos extraños: el alcohol me sube muy rápido y tomo
cocaína para contrarrestar y llegar al punto. Con los tripis me dan muchas ganas de reír pero
casi nunca veo alucinaciones como le pasa a la mayoría de la gente cuando toma muchos. Los
porros me dejan dormida, con grandes zumbidos y martillazos en la cabeza. Puedo tomarme
varias rayas de cocaína una noche y dormir perfectamente".
A la exploración presenta un aspecto normal, está orientada y colabora. No alteraciones
cognitivas. Lenguaje prolijo, tranquila, eutímica, aunque reconoce cierta labilidad afectiva
("un día puedo estar muy hundida sin motivo y ponerme a llorar"). No alteraciones del curso
o contenido del pensamiento, ni sensoperceptivas. Cierta hipersomnia constitucional.
En la exploración psicológica realizada se obtuvieron los siguientes resultados. En el test de
Rorschach 11: Indice de Depresión (CDI) positivo (5/7 criterios) con agudización de este
componente por la existencia de un conglomerado de puntuaciones que constituyen una
afectividad con tendencia a la angustia y ansiedad. Indefensión ante las demandas sociales
cotidianas; Indice de Inhabilidad Social (4/5), al igual que su Indicador de contacto social
(H%) reflejando poco interés por las relaciones profundas y maduras; Indice de
Egocentrismo bajo con auto-imagen negativa, con conflicto en la autoestima. Esto se
manifiesta en constantes fluctuaciones del humor y disfunciones conductuales. En el MMPI12
aparecen como escalas desviadas: Desviación Psicopática (Pd) con rebeldía y relaciones
sociales superficiales, con poca tolerancia a la frustracción y al aplazamiento de la
gratificación y tendencia a comportamientos "acting out"; Responsabilidad (Re) en el que se
cuestionan los valores recibidos y no se aceptan las consecuencias de la conducta; Fuerza del
Yo (Es), con mala adaptación a la realidad, problemas cronificados y pocos recursos de
afrontamiento. Aparición conjunta de respuestas FM en el Rorschach y Re bajo en el MMPI
muestra una predisposición a la agresividad cuando se disminuye el nivel de consciencia,
como en estados de consumo de drogas o alcohol, indicando su alto nivel de trastornos
conductuales e impulsividad.
Se le ofreció a la paciente inicialmente tratamiento con fluoxetina, que no cumplió, y se
fijaron varias citas para plantear el abordaje psicoterapéutico del cuadro, a las que tampoco
acudió, arguyendo diversos motivos familiares y laborales. Se decidió no insistir más, dejando
las puertas abiertas para posteriores intervenciones cuando ella lo demandara.
Discusión
La potomanía no está incluida en ningún apartado de las clasificaciones de psiquiatría
actuales (DSM-IV y CIE-10) como un diagnóstico específico, aunque podría incluirse por sus
características en el apartado de "trastornos del control de los impulsos no clasificados en
otros apartados", en la categoría de no especificado. La característica esencial de los
trastornos del control de los impulsos es la dificultad para resistir un impulso, una motivación
o una tentación de llevar a cabo un acto perjudicial para la persona o para los demás. En la
mayoría de los trastornos de esta sección, el individuo percibe una sensación de tensión o
activación interior antes de cometer el acto y luego experimenta placer, gratificación o
liberación en el momento de llevarlo a cabo. Tras el acto puede o no haber arrepentimiento,
autorreproches o culpa13.
Estudios epidemiológicos indican que los pacientes con este "trastorno del control de los
impulsos no clasificados en otros apartados" (auténtico cajón de sastre que incluye patologías
tan dispares como la tricotilomanía y el juego patológico), tienen un alto riesgo de desarrollar
otros trastornos psiquiátricos como el abuso de sustancias, el trastorno obsesivo compulsivo y
otros trastornos de ansiedad, trastornos alimentarios y trastornos afectivos14.
Centrándonos en nuestro caso, en el recorrido existencial de la paciente se podrían jalonar
toda una serie de conductas descontroladas desde lo familiar hasta lo personal, en un
ambiente de agresividad y con una contumacia por el consumo de sustancias de efectos
farmacológicos dispares que termina en la potomanía, donde la ingesta por la ingesta
predomina sobre los propios efectos farmacológicos de las sustancias.
Intentar comprender la psicopatología de esta paciente obliga a replantearse el complejo
capítulo de los trastornos del control de los impulsos, capítulo, cómo se ha dicho,
escasamente resuelto por las nosologías psiquiátricas actuales, probablemente porque se
incluyen entidades bastante diferentes aunque puedan tener algún elemento biológico o
psicológico común.
Los estudios genéticos indican que podría haber, en los trastornos del control de los impulsos,
factores genéticos poligénicos sin especificidad psicopatológica, es decir con varias
posibilidades de fenotipos psicopatológicos15.
El déficit serotoninérgico, en el que tanto se ha insistido, pero cuya reposición farmacológica
ha dado resultados limitados, presumiblemente se encuadra en un factor patogénico y no
tanto etiológico. En este sentido se han ensayado tratamientos farmacológicos para estos
trastornos como los ISRS en cleptomanía y tricotilomanía, la clomipramina para la
tricotilomanía, propranolol y carbamacepina en el trastorno explosivo intermitente, etc. En un
artículo de Kathol y cols., se intentó el tratamiento de tres pacientes con potomanía con
propanolol, captopril y demeclociclina, con mejoría sólo en el tratado con propanolol16.
Desde la perspectiva psicológica se trataría de buscar significación a la psicopatología de la
paciente desde su estructuración subjetiva. La paciente crece y se desarrolla en una familia
en la que se recurre y se toleran las agresiones de forma habitual, hecho que ya nunca
abandonará en las relaciones con sus dos sucesivas parejas. El otro dato relevante, familiar y
personal, es el consumo de drogas. Lo nuclear en su mundo es la transgresión de las normas y
la búsqueda inmediata de placer.
A pesar de presentar y haber presentado otras conductas de ingesta de alimentos y de ingesta
de otros tóxicos, predomina en la paciente la potomanía: una sed que no se calma nunca. En
su recorrido de enferma con diversas mutaciones sindrómicas ha terminado, por ahora, en el
consumo compulsivo de una sustancia neutra, sin efectos psicotropos, en una conducta
ausente de objetivos, ni siquiera placeres inmediatos.
Como se comentó en la introducción, las potomanías se pueden presentar en varias entidades
clínicas y probablemente con diferente significación psicopatológica en unas y en otras. En
este caso la potomanía forma parte de una conducta adictiva más amplia, pero donde la
repetición compulsiva insaciable y ausente de otros efectos psicotrópicos se constituye en el
síntoma nuclear.
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Referencia a este artículo según el estilo Vancouver:
García-Vicent V, Zotes JA, Pomares J, Lozano M, Saiz J. Potomanía: a propósito de un caso. Psiquiatría.COM [revista
electrónica] 1998 Septiembre [citado 1 Oct 1998];2(3):[13 pantallas]. Disponible en: URL: http://www.psiquiatria.com
/psiquiatria/vol2num3/art_9.htm
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