Factores predictores en la respuesta al tratamiento farmacológico en el trastorno
de angustia.
(Predictive variables of the response to pharmacological treatment in panic disorder.)
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2002; 6(5)
A. Herrán; D. Sierra-Biddle; E Cortázar; A Ayestarán; L Diez.
Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Avenida de Valdecilla s.n. 39008. Santander.
herran@humv.es
PALABRAS CLAVE: Trastorno de angustia, Tratamiento, Psicofármacos, Inhibidores Selectivos de Recapación de Serotonina.
KEYWORDS: Panic disorder, Treatment, Psychopharmacotherapy, Selective Serotonin-Reuptake Inhibitors.)
[otros artículos] [6/2/2002]
Resumen
El tratamiento farmacológico con ISRS es considerado de elección por gran parte de autores en los pacientes con
Trastorno de Angustia, y es probablemente el más prescrito en la practica clínica. Pese a que un limitado número
de estudios han analizado los factores que se asocian con la respuesta a corto plazo del tratamiento con
farmacoterapia, no hay estudios que analicen este tema específicamente en pacientes tratados con ISRS. En este
estudio se analizaron los datos sociodemográficos y clínicos de 59 pacientes y la respuesta tras 8 semanas de
tratamiento con ISRS. Los pacientes fueron evaluados mediante la Escala de Gravedad del Trastorno de Pánico, la
Impresión Clínica Global, el cuestionario STAI, el cuestionario de Beck, el Anxiety Sensitivity Index, el Inventario
Multiaxial Clínico de Millon y el Inventario de Personalidad NEO-FFI de Costa y McCrae. De los 27 pacientes de los
que se disponía de datos del seguimiento, 20 (74%) fueron catalogados como respondedores.
El estado civil y el nivel de ocupación presentaban una tendencia a la asociación estadística con la respuesta o no
al tratamiento. Entre las variables clínicas, el número de crisis de angustia presentadas en el último mes, los
síntomas depresivos, y las subescalas histriónica, narcisista, antisocial, límite, y paranoide del Millon presentaban
una asociación significativa a la respuesta al tratamiento. En el análisis multivariante la puntuación en el
cuestionario de Beck y la subescala histriónica del Millon permanecieron como variables significativas, permitiendo
el modelo final clasificar correctamente el 88% de los pacientes.
Abstract
Psychopharmacologic treatment with SSRIs is assumed to be the first choice and the most prescribed
antidepressant group in the treatment of Panic Disorder. Despite a limited number of studies analysing factors
related with short-term response to pharmacotherapy, there are not reports studying this particular issue in
patients treated with SSRIs. In the present study we analysed sociodemographic and clinical data in 59 patients
and clinical response after 8 weeks with SSRI treatment. Patients were evaluated with the help of the Panic
Disorder Severity Scale and the Clinical Global Impression scale.
In addition STAI and Beck questionnaires, the Anxiety Sensitivity Index, Millon' inventory and Costa y McCrae's
NEO-FFI inventory were used. Out of the 27 patients with complete data at follow-up, 20 (74%) were judged as
responders. Marital status and occupational status presented a trend to an association with clinical response.
Amongst clinical variables, the number of panic attacks during the last month, depressive symptoms, and Millon's
histrionic, narcissistic, antisocial, borderline, and paranoid subscales showed a significant association with
treatment response. In the multivariate analysis, the Beck score and histrionic subscales remained as significantly
associated with short-term response to SSRI, classifying correctly 88% of the patients.
Introducción
El Trastorno de Angustia (TA) es una entidad frecuente en la comunidad y en la práctica clínica, y de indudable
relevancia en cuanto a sufrimiento personal y repercusiones. Tiene una prevalencia para toda la vida entre el 1,53,5%, tanto en estudios norteamericanos (Kessler et al, 1994; Eaton et al, 1994; Eaton, 1995), como en nuestro
medio (Gago, 1992). Los casos con agorafobia son más frecuentes en las mujeres, mientras que el TA sin
agorafobia tiene igual prevalencia para ambos sexos (Yonkers et al, 1998). La edad de inicio está entorno a los 20
años (Eaton et al, 1994), pero el primer ataque de angustia se ha experimentado con frecuencia antes de la
veintena (Andrews et al, 1994).
El TA presenta una alta comorbilidad con otros trastornos mentales (Roy-Byrne et al, 2000), y uno de cada tres
pacientes presentan comorbilidad con trastornos depresivos (Gorman y Coplan, 1996). Cifras similares presentan
comorbilidad con otros trastornos de ansiedad (Andrews et al, 1994), y un 15% presentan abuso de alcohol y
otras drogas (Klerman, 1992).
Por otra parte, el TA se encuentra asociado a una pobre calidad de vida y a un claro deterioro social y ocupacional
en los pacientes que lo padecen (Leon et al, 1995; Mendlowicz y Stein, 2000). El TA es una enfermedad con
tendencia a la cronicidad, y a largo plazo, sólo un tercio de los pacientes alcanzan una remisión definitiva de la
clínica (Liebowitz, 1997; Katschnig y Amering, 1998).
Varias revisiones recientes han podido establecer que tanto los antidepresivos, como las benzodiazepinas de alta
potencia, el manejo psicológico (sin exposición) y la exposición combinada con antidepresivos son intervenciones
más eficaces que los grupos de control sin tratamiento para el tratamiento del trastorno de angustia (Van Balkom
et al, 1997; Bakker et al, 1998).
Los psicofármacos aceptados actualmente para el tratamiento del TA son (Den Boer, 1998; Udina, 1999;
Ballenger et al, 1998): Inhibidores Selectivos de Recaptación de Serotonina (ISRS) (Citalopram, Fluoxetina,
Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina), Benzodiazepinas (Alprazolam, Clonazepam), y Heterocíclicos (Imipramina,
Clomipramina). Pese a existir diferencias sutiles en las indicaciones y efectos secundarios de los distintos
psicofármacos, la eficacia relativa de unos respecto a otros está por determinar (Udina, 1999), pero como se ha
sugerido por algunos grupos de consenso (Ballenger et al, 1998), los ISRS pudieran ofrecer ventajas respecto a
otros tratamientos (eficacia comparable, tolerabilidad y seguridad, etc.). Esto, unido al elevado número de
prescripciones de este grupo farmacológico lleva a pensar en los ISRS como la primera opción terapéutica en la
práctica clínica habitual de los pacientes con TA.
La predicción de respuesta al tratamiento farmacológico es un aspecto importante dentro de la investigación en
pacientes con TA. Slaap y den Boer (2001) han revisado recientemente el tema de la predicción de la respuesta a
la farmacoterapia en el TA tanto a corto como a largo plazo. Dentro de los trabajos que analizaron la respuesta a
corto plazo a la farmacoterapia (6-16 semanas, mediana 8 semanas), tan sólo 1 de ellos lo hizo sobre un grupo
de pacientes tratados con un ISRS (fluvoxamina). Ya que hay datos que hacen pensar que la eficacia de unas y
otras medicaciones en estos pacientes pudiera ser diferente según el tipo de tratamiento (Den Boer, 1998),
parece importante estudiar las características que pueden influir en la respuesta al grupo de medicación más
usado en la práctica. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar las características sociodemográficas y
clínicas que influyen en la respuesta a los ISRS en pacientes con TA.
Material y métodos
Pacientes
Se estudiaron los pacientes remitidos para valoración y tratamiento al Programa de Investigación sobre el
Trastorno de Angustia del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Los criterios de inclusión eran: Tener un diagnóstico principal de Trastorno de Angustia con o sin agorafobia, no
haber recibido tratamiento previo para el trastorno (p. ej. fármacos eficaces a dosis suficientes durante el tiempo
necesario -2 meses previos-), ser pertenecientes al área de influencia de las Unidades de Salud Mental de
Santander, tener una edad mayor a 18 años y firmar el consentimiento informado de inclusión en el estudio.
Los criterios de exclusión consistían en comorbilidad psiquiátrica relevante, retraso mental y analfabetismo,
embarazo, y falta reiterada de cumplimiento terapéutico.
Evaluación
Para realizar los diagnósticos psiquiátricos de acuerdo a criterios DSM-IV se utilizó la entrevista diagnóstica
estructurada Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) (Sheehan et al, 1999) para confirmar el
diagnóstico de TA y excluir comorbilidad relevante. Por otra parte, la gravedad del cuadro se valoró con la
Impresión Clínica Global (CGI) (Guy, 1976), Con el objetivo de evaluar la severidad del trastorno de angustia se
utilizó la Escala de Gravedad del Trastorno de Pánico (EGPT) (Panic Disorder Severity Scale) (Shear et al, 1997).
Otros de los instrumentos usados en este estudio de los incluidos en el protocolo fueron el cuestionario STAI para
valorar el grado de ansiedad basal (Spielberger et al, 1970) y el cuestionario de Beck para cuantificar la
intensidad de los síntomas depresivos (Beck et al, 1961). La sensibilidad a la ansiedad se valoró mediante el
Anxiety Sensitivity Index (ASI) (Peterson y Reiss, 1992; Sandin et al, 1996). Los rasgos de personalidad se
evaluaron desde una óptica dimensional y categorial. Del Inventario Multiaxial Clínico de Millon (Millon, 1987) se
tomaron los resultados de las puntaciones directas en las escalas correspondientes a trastornos de personalidad.
Por otro lado, las dimensiones Neuroticismo, Extraversión, Apertura, Amabilidad y Responsabilidad se evaluaron
mediante el Inventario de Personalidad NEO-FFI de Costa y McCrae (Costa y McCrae 1992).
Tratamiento
Al entrar en el protocolo los pacientes iniciaron tratamiento farmacológico con dosis flexibles de ISRS según
respuesta clínica y efectos secundarios. Con revisiones clínicas tras 2 y 4 semanas, la respuesta a corto plazo se
evaluó a la 8ª semana. Como variable final del estudio se utilizó la puntación en la ICG y en la EGPT,
considerando respondedores a aquellos que se encontraban mejor o mucho mejor en ICG y con una puntuación
en la EGTP al menos 30% por debajo de la basal (Shear et al, 1998)
Análisis
Los datos se analizaron mediante el programa SPSS 8.0. Además de la estadística descriptiva, se utilizó el Test
exacto de Fisher para la comparación de variables nominales y el Mann-Whitney U para el análisis de diferencias
entre variables continuas.
Se utilizó una regresión logística (método Forward Stepwise -Wald-) para evaluar el efecto conjunto de las
variables independientes sobre la respuesta o no al tratamiento. Se consideraron diferencias significativas
aquellas con una p<0,05.
Resultados
De los 59 pacientes remitidos hasta el momento de realizar el estudio, 10 fueron excluidos por no cumplir los
criterios de inclusión del estudio y 3 por no acudir regularmente a las consultas. De entre los 46 restantes se
disponía de datos del seguimiento a las 8 semanas de 27 pacientes que constituyen el objeto de este estudio.
Descripción de la muestra.
Las características sociodemográficas de la muestra se representan en la Tabla 1.
TABLA 1. Características sociodemográficas de la muestra
(n=27)
Y las características clínicas se representan en la Tabla 2.
TABLA 2. Características clínicas de la muestra (n=27)
Respuesta al tratamiento
A las 8 semanas, 19 pacientes habían seguido tratamiento con paroxetina, 1 con fluoxetina, 1 con sertralina y 6
con citalopram. De los 27 pacientes, 20 (74%) fueron catalogados como respondedores y 7 como no
respondedores.
Factores asociados con la respuesta
De entre las variables sociodemográficas analizadas, el estado civil y el nivel de ocupación presentaban una
tendencia a la asociación estadística con la respuesta o no al tratamiento. Mientras el 92% de los casados o con
pareja respondían al tratamiento, sólo lo hacían el 64% de los solteros (p=0,06). En cuanto al nivel de estudios,
el 100% de las amas de casa y estudiantes respondieron, mientras que sólo lo hicieron el 75% de los
trabajadores en activo y ningún parado (p=0,06).
Entre las variables clínicas, el número de crisis de angustia presentadas en el último mes (U= 24,000; p=0,02) y
los síntomas depresivos evaluados con el cuestionario de Beck (U= 26,500; p=0,01) se asociaban
significativamente a la falta de respuesta al tratamiento. Las puntuaciones en las subescalas del Millon histriónica
(U= 16,000; p=0,002), narcisista (U= 27,500; p=0,02), antisocial (U= 23,500; p=0,01), límite (U= 24,000;
p=0,01), y paranoide (U= 18,500; p=0,004) se asociaban también a la no respuesta (mayores puntuaciones se
asociaban a la falta de respuesta al tratamiento). Las puntuaciones de las dimensiones de la personalidad
valoradas con el NEO-PI no presentaban asociación significativa con la respuesta. Pese a mostrar una mejor
respuesta aquellos pacientes que no presentaban agorafobia al inicio que los que sí la padecían (90% vs. 62%),
las diferencias no eran significativas.
Al analizar los efectos conjuntos de las variables independientes mediante la regresión logística, los factores que
permanecían ejerciendo efecto significativo de forma independiente sobre la respuesta al tratamiento fueron la
puntuación en la subescala histriónica del Millon y la puntuación en el cuestionario de Beck (odds ratios estimados
de 0,78 y 0,67). El modelo final construido con estas 2 variables clasifica correctamente el 88% de los casos de la
muestra.
Discusión
Las variables que se han asociado a la respuesta a corto plazo al tratamiento farmacológico en el TA (Slaap y den
Boer 2001) de forma más consistente han sido una mayor puntuación inicial de gravedad del TA (5 de 9 estudios
analizados), una ansiedad elevada (5 de 9 estudios) y un trastorno de personalidad comórbido (4 de 5 estudios).
En el presente estudio ninguno de los dos primeros se asociaron a la respuesta a un tratamiento protocolizado con
ISRS.
Pese a que no se realizó un diagnóstico formal de trastornos de personalidad mediante entrevista estructurada,
las puntuaciones en los diferentes grupos de trastornos de personalidad reflejados en el cuestionario de Millon sí
se han asociado de forma estadísticamente significativa a la respuesta al tratamiento farmacológico, en especial,
las puntuaciones de los trastornos del "cluster inmaduro", junto con la subescala paranoide. De la misma forma,
una mayor puntuación de los síntomas depresivos (valorada por el cuestionario de Beck) se asociaba a una falta
de respuesta, pese a no presentar los pacientes depresión mayor concomitante.
A pesar del limitado tamaño muestral del presente trabajo, tras realizar el análisis multivariante, la puntuación en
la escala histriónica del Millon y la puntuación del Beck presentan una gran capacidad predictiva de la falta de
respuesta al tratamiento.
Estos resultados deben ser confirmados con muestras más amplias, pero los datos hallados sugieren la utilidad de
dos instrumentos autoadministrados (Millon y Beck) y que en principio no tienen una relación directa con la clínica
propia del TA, en la predicción de la respuesta a corto plazo a los ISRS en esta enfermedad.
Referencias
Andrews G, Creamer M, Crino R, Hunt C, Lampe L, Page A. The Treatment of Anxiety Disorders. Cambridge:
Cambridge University Press; 1994.
Bakker A, Van Balkom AJLM, Spinhoven P, Blaauw BMJW, van Dyck R. Follow-up on the treatment of panic
disorder with or without agoraphobia: A quantitative review. Journal of Nervous and Mental Disease 1998; 186:
414-419.
Ballenger JC, Davidson JRT, Lecrubier Y, Nutt DJ, Baldwin DS, den Boer JA, Kasper S, Shear K. Consensus
statement on panic disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. Journal of
Clinical Psychiatry 1998; 59 (Suppl 8): 47-54.
Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Archives of General
Psychiatry 1961; 4: 561-571.
Costa PT, McCrae RR. Revised NEO Personality Inventory (NEO PI-R) and the NEO Five-Factor Inventory (NEOFFI) professional manual. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources; 1992. Versión española: Costa PT,
McCrae RR, NEO PI-R. Inventario de Personalidad NEO Revisado. Madrid; TEA Ediciones.
Den Boer JA. Pharmacotherapy of Panic Disorder: Differential Efficacy From a Clinical Viewpoint. Journal of Clinical
Psychiatry 1998; 59 (Suppl 8): 3036.
Eaton WW, Kessler RC, Wittchen HU, Magee WJ. Panic and panic disorder in the United States. American Journal
of Psychiatry 1994; 151: 413-420.
Eaton WW. Progress in the epidemiology of anxiety disorders. Epidemiologic Reviews 1995; 17: 32-38.
Gago J. Estudio de prevalencias y asociación de laxitud articular y trastornos ansioso-fóbicos en el medio rural
[tesis doctoral]. Barcelona: Universitat Autònoma, 1992.
Gorman JM, Coplan JD. Comorbidity of depression and panic disorder. Journal of Clinical Psychiatry 1996; 57,
(Suppl 10): 34- 41.
Guy W. Early Clinical Evaluation Unit (ECDEU) assessment manual for psychopharmacology. Revised. NIMH
publication. Dept of Health, Education, and Welfare publication NO (Adm) 76.338, Bethesda MD: National Institute
of Mental Health; 1976: pp. 217-222.
Katschnig H, Amering M. The long-term course of panic disorder and its predictors. Journal of Clinical
Psychopharmacology 1998;18 (Suppl 2): 6-11.
Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshleman S, Wittchen HU, Kendler KS. Lifetime and
12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National
Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry 1994; 51: 8-19.
Klerman GL. Treatments for panic disorder. Journal of Clinical Psychiatry 1992; 53, Suppl 3: 14-19.
Leon AC, Portera L, Weissman MM. The social cost of anxiety disorders. British Journal of Psychiatry 1995: 166
(Suppl. 27); 19-22.
Liebowitz MR. Panic disorder as a chronic illness. Journal of Clinical Psychiatry 1997; 58 (Suppl 13):5-8.
Mendlowicz MV, Stein MB. Quality of Life in Individuals With Anxiety Disorders. American Journal of Psychiatry
2000; 157:669-682.
Millon T. Millon Clinical Multiaxial Inventory manual II. Minneapolis: National Computer Systems; 1987. Versión
española: Millon T. Inventario Multiaxial Clínico de Millon, MCMI-II. Madrid; TEA Ediciones.
Peterson RA, Reiss S. Anxiety Sensitivity Index Revised Manual: Worthington OH: International Diagnostic
Systems Publishing Corporation; 1992.
Roy-Byrne PP, Stang P, Wittchen HU, Ustun B, Walters EE, Kessler RC. Lifetime panic-depression comorbidity in
the National Comorbidity Survey. Association with symptoms, impairment, course and help-seeking. British
Journal of Psychiatry 2000; 176: 229-235.
Sandin B, Chorot P, McNally RJ Validation of the Spanish version of the Anxiety Sensitivity Index in a clinical
sample. Behavior Research and Therapy 1996; 34: 283-290.
Shear MK, Brown TA, Barlow DH, Money R, Sholomskas DE, Woods SW, Gorman JM, Papp LA. Multicenter
collaborative panic disorder severity scale. American Journal of Psychiatry 1997; 154: 1571-1575. Versión
española desarrollada por A Bulbena, R Martín Santos.
Shear MK, Clark D, Feske U. The Road to Recovery in Panic Disorder: Response, Remission, and Relapse. Journal
of Clinical Psychiatry 1998; 59 (Suppl 8): 48.
Sheehan D, Janavs J, Baker R, Harnett-Sheehan K, Knapp E, Sheehan M, Lecrubier Y, Weiller E, Hergueta T,
Amorim P, Bonora LI, Lépine JP. The Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI). Journal of Clinical
Psychiatry 1999; 60 (Suppl 18): 39-62.
Slaap BR, den Boer JA. The prediction of nonresponse to pharmacotherapy in panic disorder: A review. Depression
and Anxiety 2001; 14: 112-122.
Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE. Manual to the state-trait inventory. Palo Alto: Consulting Psychologists
Press; 1970.
Udina C. ISRS en trastornos de pánico. Psiquiatria.com [revista electrónica] 1999 Septiembre [citado 1 Oct 1999];
3(3): [12 pantallas]. Disponible en: URL: www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol3num3/art_4.htm.
Van Balkom AJLM, Bakker A, Spinhoven P, Blaauw BMJW, Smeenk S, Ruesink B. A meta-analysis of the treatment
of panic disorder with or without agoraphobia: A comparison of phychoparmacological, cognitive-behavioral, and
combination treatments. Journal of Nervous and Mental Disease 1997; 185: 510-516.
Yonkers K A, Zlotnick C, Allsworth J, Warshaw M, Shea T, Keller M B. Is the course of panic disorder the same in
women and men? American Journal of Psychiatry 1998; 155; 596-602.
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