PRESENTE Y FUTURO DE LA FORMACIÓN DE LOS
PSIQUIATRAS EN PSICOTERAPIA
José Guimón (Catedrático de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad
del País Vasco Euskal Herriko Unibertsitatea).
José Manuel Chouza (Profesor de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la
Universidad del País Vasco Euskal Herriko Unibertsitatea).
onpguugj@ehu.es
RESUMEN
El presente artículo revisa la evolución de la práctica de la psicoterapia entre los
psiquiatras de distintos países y hace algunas consideraciones sobre la necesidad de
adaptar los programas españoles de formación de los residentes para rectificar algunas
desviaciones detectadas. La actual Comisión Nacional de la Especialidad de
Psiquiatría española ha elaborado un nuevo programa de formación de residentes que
incluye un completo plan para asegurar las competencias de los psiquiatras en
psicoterapia. La Comisión ha encargado a un grupo de expertos que desarrolle un
programa detallado para cumplir esas exigencias que deberá estar preparado para finales
de este año. Si esas instrucciones se cumplen es seguro que cambiará radicalmente el
perfil y la identidad de los futuros psiquiatras españoles.
PALABRAS CLAVE
Formación, psicoterapia, psiquiatría.
1
SUMMARY
This article reviews the evolution of the practice of psychotherapy among psychiatrists
of different countries and puts forward some aspects regarding the need to adapt
Spanish training programmes for residents to rectify some variances that have been
detected.
The current Spanish National Psychiatry Commission has prepared a new
resident training programme that includes a comprehensive plan to ensure psychiatrists
have the necessary skills in psychotherapy. The Commission has commissioned a
group of experts to develop a detailed programme to comply with those requirements
that should be ready by the end of this year. If those instructions are met, it is sure that
it will radically change the profile and the identity of future Spanish psychiatrists.
KEY WORDS
Training, psychotherapy, psychiatry.
No parece, como algunos lo temen, que la profesión de psiquiatra esté entrando
en un proceso de desaparición, pero es cierto que hay una tendencia a limitar su campo
de acción a la «neurobiología comportamental», confiando a otros especialistas que no
son médicos los aspectos más psicológicos del sufrimiento mental. Sería, a nuestro
entender, necesario intentar evitar el riesgo de un enfoque excesivamente biologista de
nuestros psiquiatras futuros. Pero ¿cuáles son los medios de los que disponemos y que
nos permitirían poder influir en la ideología de un psiquiatra en formación?. Las
siguientes páginas pretenden arrojar alguna luz sobre la evolución de la práctica de la
psicoterapia de los psiquiatras en distintos países y hacer algunas consideraciones sobre
la necesidad de adaptar los programas de formación de los residentes para rectificar
algunas desviaciones detectadas.
2
1. EL DECLIVE DE LA PSICOTERAPIA EN LA PRÁCTICA DE LOS
PSIQUIATRAS
1.1. El peligro del reduccionismo biológico en la Psiquiatría
Cuando el futuro psiquiatra comienza su residencia, tiene establecida buena
parte de su identidad, en la que su definición profesional como médico desempeña un
papel no despreciable. Existen varias razones por las cuales algunos psiquiatras se
adhieren de forma excesiva a uno u otro de los diferentes modelos teóricos. Por
ejemplo, unas determinadas inclinaciones de la personalidad (la falta de tolerancia a la
ambigüedad, el autoritarismo, etc.) condicionan la forma de acercarse al paciente, a las
personas en general y a la vida misma.
Ha sido ampliamente comentado, por otra parte, que la prolongación del rol de
dependencia hacia sus formadores mantiene al residente en un a modo de adolescencia
tardía. El residente en Psiquiatría debe, en esa que Erickson (1) llama «moratoria
psicosocial», poner en cuestión su identidad como médico para adaptarla a la nueva
identidad de psiquiatra. En ese proceso juegan un papel fundamental las informaciones
cognitivas que recibe y el modelado de su personalidad a través del contacto con sus
maestros, mediante procesos, más o menos inconscientes, de identificación. 1
Por otra parte, el tipo de actividades que tienen lugar durante su formación y su
práctica, modifican su ideología2. En efecto, la orientación teórica de los psiquiatras
depende sin duda en gran parte del tipo de enseñanzas que reciben durante el internado
pero también del tipo de práctica que llevan a cabo. Así, en España, encontramos en los
años ochenta (2, 3) una relación entre el lugar en el que trabajaban los psiquiatras y el
modelo teórico al que se adscribían3. Es necesario, por lo tanto, considerar que el
camino institucional y las actividades en el programa de formación de post-graduados
1
En efecto, la orientación terapéutica y la ideología en general del psiquiatra se modelan parcialmente a
lo largo de su residencia y se van haciendo más parecidas a las de sus profesores. Así, se ha demostrado
que las actitudes de los residentes y de sus formadores respecto a los distintos modelos ideológicos
psiquiátricos se van aproximando con el paso del tiempo durante la residencia.
2
El ser humano tiene la tendencia a inventarse creencias para explicar sus actos. Esto explicaría la
adopción de diferentes actitudes ideológicas según los tipos de actividad del psiquiatra. Así, es
absolutamente normal que la práctica corriente de electrochoques en una institución cerrada no tenga la
misma influencia en el que los lleva a cabo que el uso de una terapia psicoanalítica en una consulta
externa.
3
El modelo médico estaba principalmente defendido por psiquiatras que trabajaban en hospitales y por
aquellos que trabajaban en centros para alcohólicos y para toxicómanos. Por otro lado, aquellos que
ejercían en centros comunitarios de Salud mental se inclinaban hacia el modelo psicodinámico
3
son particularmente importantes para la formación de la identidad del asistente de
psiquiatría.4.
1. 2.La transformación de la profesión de psiquiatras
La manera en que se dispensan los servicios de Salud mental se modificó a partir
de los años ochenta y noventa del pasado siglo (5-7) debido sobre todo a las estrategias
de contención de los costos. En consecuencia, las actividades que los psiquiatras
realizaban experimentaron una clara «biologización» en detrimento de las prácticas
dinámicas y sociales. Paralelamente, a lo largo de los últimos treinta años (8-11), la
orientación teórica de los psiquiatras ha experimentado un profundo cambio (3, 7, 1216)5. A principios de los años setenta, el modelo psicodinámico predominaba en
muchos países avanzados (17) y el movimiento antipsiquiátrico y las orientaciones que
apuntaban a una acción psicosocial llegaron a su apogeo. En cambio, la progresión del
modelo biológico a expensas de los otros modelos ha sido incontestable desde los años
ochenta y noventa. Sin duda, el enorme progreso en la investigación biológica y la
dificultad de demostrar la eficacia de los enfoques psicosociales, han ocasionado una
«remedicalización» de la profesión de psiquiatra. Sin embargo, no fue tan clara esa
tendencia en algunos pocos países como Suiza, en los que la enseñanza del Psicoanálisis
siguió teniendo un lugar importante en el curriculum de la especialización de los
psiquiatras
Las concordancias entre tipos de prácticas terapéuticas y modelos teóricos de
referencia son estrechas pero existen, sin embargo, algunas discrepancias. Por ejemplo,
como lo hemos mostrado en algunos trabajos (18), una práctica terapéutica
predominante no implica la adhesión exclusiva al modelo teórico correspondiente.
Durante llos años 80 y 90, una proporción muy importante de psiquiatras
americanos podían considerarse eclécticos (68%); sólo 37% (19, 20) adherían a un
modelo psicodinámico, en contraste con un 79% en 1968 (21); a la inversa, 27% adhería
4
En esa línea de pensamiento, se ha subrayado el interés de empezar la formación con actividades
similares a las de otros médicos, como por ejemplo psiquiatría de enlace, y poner luego a los médicos
asistentes en contacto con un gran número de pacientes mentales graves en una unidad de corta estancia.
5
Al reflexionar sobre los factores científicos, sociales, políticos y económicos que hoy en día influyen en
la práctica y en la teoría psiquiátricas uno ha de admitir que los límites del rol de los psiquiatras se están
tornando cada vez más imprecisos. A esa falta de definición, se han de añadir otros tres factores que
suponen una agravación de la crisis de identidad: la confusión acerca del modelo teórico; el tamaño
excesivo del campo; y el movimiento de la «Medicina gestionada» (managed care) que está alterando
profundamente la manera en la que son administrados los servicios psiquiátricos.
4
a un modelo médico en contraste con un 11% aquel año. Entre los psiquiatras ingleses,
tan sólo un 5% adhería a un enfoque exclusivamente médico; 30% comulgaba
plenamente con un enfoque psicosocial y 65% podían considerarse eclécticos (22).
En lo que se refiere a España, una encuesta que realizamos en 1977 entre
psiquiatras y residentes en Psiquiatría ponía en evidencia(23) que consideraban
mayoritariamente al llamado modelo «médico» como trasnochado y, en cambio, estaban
convencidos de la vigencia del Psicoanálisis. La situación se modificó en los años
siguientes, como se vio en una encuesta que realizamos en 1986 y en la que los
psiquiatras españoles se inclinaban principalmente por el modelo médico (43%),
seguido por el psicodinámico (26%) y, por último, por el social (11%)6. En el año 2003
una encuesta de Luis Yllá7 mostraba que el 51,9% de los psiquiatras españoles se
identificaban con el modelo médico biológico y un 10,4% se decantaba por un modelo
psicológico y consecuentemente realizaban sobre todo tratamientos medicamentosos y
muy poco frecuentemente terapias psicodinámicas8 . Sin embargo, el 89,7% estaba de
acuerdo en que la psicoterapia debería formar parte del programa de formación de los
residentes en Psiquiatría.
En contraste, en Suiza, el modelo psicodinámico seguía (y sigue) siendo el más
importante (41%); el biológico (7%), el médico-psicológico (6%) y el modelo social
(7%) daban cuenta sólo de un pequeño porcentaje de los psiquiatras; 39% se definía
como ecléctico (24, 25). Hubo por entonces algunos estudios que estudiaron con un
ángulo cuantitativo, las prácticas psicoterapéuticas de los psiquiatras (5, 6) sobre todo
en los Estados Unidos y que observaron un declive en la frecuencia.
En el decenio siguiente los psiquiatras han sido informados de que algunos
estudios han mejorado el conocimiento de las indicaciones y los mecanismos de acción
6
El modelo médico era el mayoritariamente sustentado por los psiquiatras que trabajaban en medios
hospitalarios y en quienes desarrollaban su labor en centros de Alcoholismo y Toxicomanías o en
servicios de Neuropsiquiatría de la Seguridad Social. En cambio, los que desempeñaban sus funciones en
centros de Salud mental se inclinaban por el modelo dinámico y el social.
7
Las conclusiones de este trabajo se ven limitadas por el bajo porcentaje (4e,1%) de respuestas a la
encuesta que se obtuvo.
8
Un 66,7% realiza tratamiento únicamente medicamentoso y un 47,7% afirma que los tratamientos
mixtos son también muy frecuentes en el ejercicio diario de su actividad. Por el contrario, el psicoanálisis
está muy poco representado en el ejercicio de los profesionales de la psiquiatría, con un 91,6% de ellos
que afirman no realizar jamás este tipo de intervención. Las terapias de inspiración analítica y las terapias
sistémicas no cuentan tampoco con muchos simpatizantes entre los encuestados ya que más de la mitad
de ellos casi jamás ha realizado este tipo de intervenciones.
5
de las psicoterapias. en diversos contextos clínicos (26)9. Por otra parte, la combinación
de medicación y psicoterapia se ha convertido en el modo más frecuente de planear un
tratamiento psiquiátrico en la práctica habitual. Tanto el tratamiento por un terapeuta
como por dos tiene sus ventajas y sus inconvenientes que han sido explicitados.
Además, a medida que se han ganado conocimiento de los mecanismos cerebrales
responsables de los cambios terapéuticos, muchos psiquiatras van confiando en que en
un plazo medio se puedan desarrollar psicoterapias más específicas.
Actualmente las psicoterapias se realizan tanto en consultas ambulatorias
aisladas como en instituciones públicas y privadas. Los psiquiatras se ven sujetos a
condicionamientos distintos en las diversas situaciones. En efecto, cuando realizan una
psicoterapia en una institución se ven sometidos a una serie de coacciones (27), que les
resultan sumamente molestas, pero que son necesarias para proteger de igual manera al
psiquiatra y a su cliente contra todo exceso de subjetivismo.
En cualquier caso, distintos trabajos muestran que cada vez menos psiquiatras
instalados en consultas ofrecen psicoterapia a sus pacientes. En una encuesta realizada
en todo los Estados Unidos sobre los tratamientos médicos ambulatorios entre 1996 y
2005, Ramin Mojtabaj y Mark Olfson {Mojtabai, 2008 #1670}encontraron una
disminución del número de psiquiatras que realizan psicoterapia con todos sus
pacientes en los últimos 10 años: el descenso fue del 19,1% entre 1996-1997 y del
10,8% entre 2004-200510. En una semana típo 11, el 59% de los psiquiatras realizaron
psicoterapia con algunos de los pacientes, el 12,2% hicieron psicoterapia en todas las
visitas y el 28,4% no practicaron psicoterapia en ninguna visita. Esto tiene
implicaciones para las identidades del psiquiatra como profesión12.
Por otra parte, los pacientes que pagaban de su bolsillo era más probable que
recibieran psicoterapia que los que pagaban a través de seguros privados. Los pacientes
con trastorno de personalidad o con distimia era también más probable que recibieran
9
Glenn Gabbard señala que el balanceo del péndulo hacia la psiquiatría biológica ha marginado a la
psicoterapia pero que ésta sigue siendo una ciencia psiquiatrita básica con aplicaciones múltiples. Debe ,
además, ser considerada como un verdadero tratamiento biológico que actúa cambiando el cerebro y que
por lo tanto es tan importante como la farmacoterapia en términos de planear un tratamiento global
10
Entre 1996-2005 se ofreció psicoterapia en 5597 de las 14108 visitas a consultas de psiquiatras que
duraron más de 30 minutos, pero el porcentaje de visitas que ofrecían psicoterapia declinó del 44,4%
entre 1996-1997 al 28,9% en 2005-2006.
11
La encuesta se realizó entre 756 psiquiatras que trabajaban en sus consultas
Los psiquiatras que favorecen fuertemente la psicoterapia tienden a prescribir medicación sólo para la
mitad de sus pacientes y un número creciente de los que prescribe medicación a una amplia mayoría de
sus pacientes dejan de alizar psicoterapia.
12
6
psicoterapia de sus psiquiatras, mientras que los pacientes con esquizofrenia lo eran
menos13. Muchos de los cambios hacia una medicalización de la práctica psiquiátrica
dependen, pues, de la financiación y del aumento de la prescripción de medicamentos.
El reembolso por una sesión de psicoterapia es 40,9% menos que por 3 sesiones de 15
minutos de medicación. Además la mayoría de las visitas en psiquiatría gestionada no
incluyen psicoterapia.
En Escocia se hizo un sondeo para saber cuántos de los psiquiatras que
trabajaban en esa zona (119, excluidos los especializados en psicoterapia) cumplían los
requerimientos de tener experiencia en psicoterapia, dado que desde 2004 ésta es una
parte obligatoria del examen MRCPsych. La mayoría de los entrenados, incluso los
interesados en psicoterapia, no cumplían los requisitos del Royal Collage (el organismo
acreditador en Gran Bretaña). La mitad de los que respondieron dijeron tener
competencia en por lo menos una modalidad de psicoterapia. Cuatro quintos estaban
interesados en tener más experiencia y entrenamiento en general, dos tercios en
desarrollar una técnica específica. No había una asociación significativa entre la
adherencia a los requerimientos y la competencia auto-percibida, cualificación o deseo
de obtener mayor formación o experiencia en psicoterapia. Muchos psiquiatras de los
detectados como "formados" apreciarían tener una oportunidad para obtener una mayor
profundidad en experiencia psicoterápica, además de obtener experiencia en varios
aspectos de la psicoterapia como lo requiere el "College".
En un estudio en Suiza14, se demuestra que la psicoterapia (especialmente la de
orientación psicoanalítica, sigue estando muy extendida y generosamente reembolsada
por los seguros. En efecto, en el año el año 2000, 146.000 pacientes utilizaron 4´52
millones de horas de psicoterapia realizada por psiquiatras médica que costó 579
millones de francos suizos, 396 de los cuales fueron reembolsados por el seguro
obligatorio de enfermedad. Sin embargo, en los últimos años, los Seguros han puesto
algunas restricciones al reembolso.
.
Pero, además de informarnos sobre la psicoterapia en general, nos interesa saber
qué modelos de psicoterapia practican los psiquiatras. La mayoría de las encuestas
muestran que los psiquiatras están poco interesados por las terapias cognitivo13
Entre los pacientes que era menos probable que recibieran psicoterapia de sus psiquiatras eran los del
sur, los negros, hispánicos, o más jóvenes de 25 años, y los que tenían un seguro público como Medicaid.
14
mediante un sondeo telefónico asistido por ordenador en una selección de terapeutas, médicos y no
médicos, entrevistando, entre otros, a 1636 psiquiatras.
7
conductuales y sistémicas. . Desearían en cambio estar mejor formadas en terapias de
apoyo y consideran que el psicoanálisis debería ser una sub-especialidad difícil de
ejercer en la práctica diaria de un psiquiatra.
En relación con el último aspecto, unos pocos estudios (10, 28-33) muestran los
psiquiatras en los últimos 20 años practican el Psicoanálisis como técnica exclusiva
menos frecuentemente que hace unos decenios. En un estudio en Francia, por ejemplo
(34) se constató que tan sólo el 16% de los psicoanalistas encuestados utilizaba
exclusivamente el Psicoanálisis, mientras que la mayoría practicaba la psicoterapia de
inspiración psicoanalítica, sobre todo individual. En otra encuesta en los Estados Unidos
(35), los psicoanalistas dedicaban un tiempo relativamente escaso al Psicoanálisis
(media de 4 pacientes en análisis y 12 en psicoterapia por semana) y realizaban otras
actividades terapéuticas. En otro trabajo en ese país (36) se vio que cerca de los dos
tercios tenían al menos un paciente en análisis que consumía psicotrópicos y que
consideraban esta utilización beneficiosa, confirmando así resultados de trabajos
precedentes (33, 37, 38)
En una investigación que realizamos en España (2), era sólo en los servicios
privados donde se realizaban tratamientos individuales descritos como «Psicoanálisis»
aunque una proporción elevada de los psiquiatras realizaba psicoterapias dinámicas En
los Estados Unidos y en otros países (39), se señalaba una disminución del número de
los pacientes en análisis, mientras que aumenta considerablemente el número de
psicoanalistas que se ven obligados a colaborar con las Compañías de seguros que
funcionan como HMO (35). Por el contrario, el 82,4% de lo psiquiatras que
respondieron a una encuesta que realizamos en Suiza (28, 40) manifestaban una
orientación teórica analítica y practicaban psicoterapias dinámicas y un quinto decían
practicar exclusivamente con la perspectiva psicoanalítica15.
Las modificaciones muy importantes que actualmente conocen los sistemas de
Salud (restricciones de gastos, introducción del «managed care», etc.) así como las
dificultades económicas y las amenazas sobre el empleo que vive una parte importante
de la población en Europa seguirán influyendo sobre la práctica psicoanalítica de los
15
La cuestión de la identidad de los psicoanalistas ha sido objeto de numerosos debates (41, 42,
43). Si la referencia psicoanalítica es sin duda alguna fundamental para ellos, las diferentes roles que
pueden desempeñar en los campos psiquiátrico y psicoanalítico contribuyen a configurar expresiones
diferentes de esta identidad. Por un lado, existen psiquiatras-psicoanalistas que se muestran relativamente
eclécticos, en virtud de las obligaciones propias de sus funciones en instituciones en que colaboran o de la
diversidad de su clientela. Por otro, hay defensores acérrimos de la pureza psicoanalítica.
8
psiquiatras. En las actuales condiciones, los psiquiatras-psicoanalistas se ven obligados
a trabajar de forma diferente, según las particularidades de los países o de las regiones
en donde trabajen, la diversidad de los equipos psiquiátricos y la importancia de las
diferentes categorías de terapeutas, psicólogos, psiquiatras y psicoanalistas.
Aunque la importancia del Psicoanálisis haya disminuido, la Psiquiatría
dinámica ha seguido enseñándoles a los residentes en EE.UU, Canadá, Suiza, Alemania
los países nórdicos, etc. países en los que los programas de formación ofrecen
supervisiones de psicoterapia analítica y cursos completos teoría. Sin embargo, en casi
todos los programas se han incluido otros modelos de psicoterapia, en una tendencia
integradora.
Varios autores recomiendan (44, 45) distinguir entre las nociones de integración
y eclecticismo. El objetivo de la primera es la síntesis conceptual de diferentes sistemas
o modelos teóricos. La segunda, por contraste, es principalmente ateórica y está fundada
en la aplicación empírica y pragmática de métodos y prácticas inspirados por diferentes
modelos teóricos. Estos y otros (46, 47) autores creen que el eclecticismo se extiende en
nuestro campo, por muchas razones. 16
Por su parte, Coderch (48) señala cómo, en consonancia con las concepciones
filosóficas post-modernas, es cada vez mayor el número de psicoterapeutas que adoptan
una visión «pluralista» tanto en sus teorías como en sus prácticas diarias.
En cualquier caso, actualmente se tiende a una aproximación ecléctica o plural
en las psicoterapias en un movimiento hacia la integración conceptual de los modelos
teóricos. Los resultados de una encuesta que realizamos en Suiza (18, 49) confirmaban,
en efecto, que los profesionales practicaban un cierto número de enfoques clínicos
teóricos (psicoanalítico, cognitivo-comportamental, sistémico) en distintos encuadres
(individual, familiar, de pareja o de grupo).En otra investigación sólo sobre psiquiatras
16
Así, Beitman (45) propone que existen varios factores que abogan por la idea de eclecticismo y de
integración conceptual de los modelos teóricos: la proliferación de múltiples terapias; la insuficiencia de
cada una de las teorías tomada de forma aislada; la ausencia de una eficacia superior de una terapia
respecto a otras; la búsqueda de factores terapéuticos comunes a diferentes terapias; la importancia
concedida a las características de los pacientes y a la relación terapeuta-paciente; y las circunstancias
sociopolíticas. Estas últimas (reducción de recursos materiales, la influencia ejercida por el sistema de los
seguros sanitarios, el aumento de la competitividad, etc.) aumentarán probablemente su presión sobre el
sistema de Salud mental en el futuro.
9
vimos que sustentaban enfoques clínicos variados pero con una tendencia claramente
ecléctica(30)17.
La concordancia entre tipos de prácticas terapéuticas y modelos de referencia
suele ser estrecha pero pueden existir algunas discrepancias porque una práctica
terapéutica predominante no implica la adhesión exclusiva al modelo teórico
correspondiente.
En España hace quince años tan sólo el 35% de los psiquiatras españoles que
trabajaban en el sector público utilizaban la psicoterapia dinámica (2). Las cifras
actuales, que ofrecen el estudio de Yllá en 2003 (50) son inferiores.
2. LAS NUEVAS EXIGENCIAS SOBRE LA FORMACIÓN EN PSICOTERAPIA
DE LOS RESIDENTES
Se ha extendido entre algunos psiquiatras la impresión de que la Psiquiatría
pierde rigor al incorporar la psicoterapia y las dimensiones psicosociales en el trabajo
clínico.
Se ha observado una flta de interés en la formación en psicoterapia en los
programas de residencia (51-55) del siglo XXI en los que se encuentran dificultades
importantes para la enseñanza de la psicoterapia psicodinámica: falta de tiempo para la
reflexión psicodinámica cuidadosa, competencia con la explosión de los conocimientos
en psicofarmacología, genética, política de gestión de la salud, etc.,
Muchos residentes se preguntan, de hecho, sobre la relevancia de lo
psicodinámico para psiquiatría, dado que piensan que en su práctica futura acabarán
funcionando como meros prescriptores de medicación (56)18. Por ello, los residentes
pueden sentirse confusos, enfadados, desesperanzados o abandonados en su papel. Sin
embargo, opina con razón que una comprensión psicodinámica puede proveer el
contexto contenedor que les es necesario y evitar actuaciones.
17
El 92% de los psiquiatras llevaban a cabo tratamientos mixtos; el 81% practica psicoterapias de
inspiración analítica; el 80% entrevistas de pareja o de familia; el 47% terapias sistémicas; el 35%
terapias cognitivas; y el 76% intervenciones ante terceros.
18
Estamos de acuerdo con Mintz (56)quien subraya que, en cualquier caso, . Sin embargo, prescribir es
un acto en el que ocurren numerosos procesos complejos e irracionales igual que en tomar o no tomar la
medicación. y los residentes desean un contexto para saber por qué se sienten así en esa "simple" tarea de
prescribir.
10
Preocupados por esta evolución de desatención hacia la psicoterapia, en los
EEUU la ACGME (Accreditation Council for Graduate Medial Education) introdujo
en el 2001 un programa de formación enunciando las competencias que el futuro
psiquiatra debería tener en psicoterapia. Sin embargo, la insistencia de muchos
psiquiatras formadores en imbuir en los residentes el seguimiento estricto de las normas
de la Medicina basada en las pruebas (evidence Based Medicine) ha retrasado su
cumplimiento (57). Por ello (58), la American Psychiatric Association (APA)
estableció un "Comité de Psicoterapia para los Psiquiatras" presidido por Plakum que
para obtener una información más detallada de la situación está desarrollando dos
sondeos: uno para psiquiatras prácticos y otro para residentes. Propone este autor que se
ofrezca un modelo de formación en psicoterapia que evite la competencia entre escuelas
con lo que él llama un "formato en Y". En ese modelo se comienza enseñando las
habilidades comunes del psicoterapeuta, independientes de la aproximación teórica,
incluyendo la alianza terapéutica, la comprensión de los límites y la prescripción de
medicaciones como parte de la terapia. El modelo compara después las diferencias
éntrelas diferentes escuelas de psicoterapia.
Kestenbaum (2006), por su parte, opina que, aunque los programas establecidos
en USA son hoy más rigurosos, muchos educadores están preocupados por el peligro de
que se pierdan las habilidades psicoterapéuticas aportadas en el pasado por la
supervisión psicodinámica prolongada (Kestenbaum (2006) y recomienda evaluar en
especial la competencia en psiquiatría psicodinámica
En un esfuerzo por obtener informaciones internacionales sobre los programas
de formación de los residentes Zisook y cols. (2007) han comparado diez programas de
residentes en EE.UU., Canadá y algunos países en Sudamérica, Europa y Asia19. Los
resultados de estos sondeos mostraron un déficit general y una gran variabilidad de la
formación a lo largo del mundo. En especial en lo que concierne a la formación en
Psicoterapia.
19
Se han realizado algunos trabajos para obtener y diseminar la información acerca del entrenamiento de
los psiquiatras en el mundo, lo que puede ayudar a que los distintos programas aprendan los unos de los
otros. Una estudio conjunto entre la OMS y la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA) ha obtenido
información de 143 sociedades médicas nacionales de 171 países que ha sido publicada en un Atlas
(www.who.int./mental_health/evidence/Atlas_training_final:pdf). En vista de esa información, la AMP
(WPA) ha desarrollado un curriculum para recomendarlo de cara a la formación de los residentes en
Psiquiatría en todo el mundo (www.wpanet.org/institutional/programs2.html).
11
Los programas más influyentes en el mundo son quizás los de EEUU, Canadá y
Reino Unido. En el programa de formación en los EE.UU. los residentes son
acreditados por el American Board of Psychiatry and Neurology. El curriculum exige la
formación en 6 principales competencias 20y 5 "competencias en psicoterapia"
(cognitivo-combinada, dinámica, breve y de apoyo). Parece que, en la próxima revisión
las 5 competencias en psicoterapias se y que se incorporen entre las demás "habilidades
clínicas" y que se resumirán de 5 a 3 o menos.
En Canadá la formación de los psiquiatras requiere 5 años durante los que se
espera que se aprendan tanto tratamientos biológicos como psicoterapias individual,
grupal y familiar. Se ofrece supervisión de psicoterapias una hora por semana como
mínimo durante dos años21.
En el programa para residentes en Psiquiatría en el Reino Unido, dirigido por el
el Royal College of Psychiatrysts22, para adquirir experiencia psicoterápica hay 5
requisitos básicos: desarrollo de habilidades de entrevista; formación psicoterapéutica
en un psiquiátrico; realización de un mínimo de 3 casos breves (de 12 a 16 sesiones),
cada uno con un modelo psicoterapéutico diferente; un caso a largo plazo individual (12
a 18 meses), usando cualquier modelo apropiado; y alguna experiencia de psicoterapia
de grupo o pareja, familia y terapia sistémica.
En España, el programa de formación de Residentes aprobado por la primera
Comisión Nacional de Especialidades, pese a sus deseos, no logró introducir exigencias
sobre psicoterapia más allá de una mención a la conveniencia de que los residentes
participen en "experiencias grupales". Las asociaciones que participan en la FEAP
(Federación Europea de Asociaciones de Psicoterapeutas) deben ajustarse a unas
Normas de Acreditación de programas de formación de Psicoterapeutas23, pero abarcan
a todas las profesiones de la salud mental y no tienen un valor oficial. La actual
Comisión Nacional de la Especialidad de Psiquiatría ha elaborado un nuevo programa
20
Hhabilidades clínicas, habilidades interpersonales y de comunicación, conocimiento médico,
aprendizaje basado en la práctica, profesionalismo y práctica basada en los sistemas
21
El entrenamiento en psicoterapia suele ser de hecho más extenso, debido especialmente a que la
psicoterapia está completamente remunerada en el sistema de salud de Canadá
22
El programa comprende 3 años de especialidad básica y 6 vinculaciones clínicas de 6 meses cada una
con la exigencia de aprobar posteriormente las partes I y II de un examen que si son superadas confieren
al candidato el diploma de especialidad en Psiquiatría. Cada 5 años se exige una reacreditación, Además
se puede recibir también entrenamiento en subespecialidades que incluyen la psicoterapia.
23
Aprobadas por la Junta Directiva de la FEAP el 16 de enero de 1998, con
modificaciones aprobadas en enero 2005
12
de formación de residentes24 que incluye un completo plan para asegurar las
competencias de los psiquiatras. La Comisión ha encargado a un grupo de expertos que
desarrolle un programa detallado para cumplir esas exigencias que deberá estar
preparado para finales de este año. Si esas instrucciones se cumplen es seguro que
cambiará radicalmente el perfil y la identidad de los futuros psiquiatras españoles.
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