Avances en Salud Mental Relacional
Advances in Relational Mental Health
Vol. 15 - Núm. 1 - 2016
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal
PROSPECTIVA DE CUIDADOS COMUNITARIOS EN SALUD MENTAL.
BIZKAIA
J. Agustín Ozamiz (Presidente Fundación UZTAI)
jaozamiz@gmail.com
RESUMEN
En el presente artículo se resume el estudio comparativo, realizado en el 2015, sobre la situación de
los cuidados comunitarios en salud mental, en Bizkaia. Se han tomado como referencia las prácticas
de países como Reino Unido, Finlandia, EEUU. Ello se realiza en el marco de la prospectiva sobre
cuidados comunitarios para las próximas décadas. Del estudio destaco el análisis DAFO realizado con
un grupo de profesionales del sector. También se sugieren las líneas maestras, que una estrategia a
largo plazo debiera mantener, como son: Organización flexible, adaptable a los cambios socioeconómicos; Evaluación continua de la efectividad de los programas y sus costos; Énfasis en la
prevención secundaria; Integración de programas de Promoción de la Salud Mental; Asumir el Modelo
de Recuperación. Finalmente se realizan algunas recomendaciones tácticas.
Palabras clave: Cuidados comunitarios, Modelo de Recuperación, Prospectiva en salud Mental.
ABSTRACT
In this article the comparative study conducted in Bizkaia, in 2015, on the situations of community
mental health care, is summarized. They have been taken as references, the practices of countries like
Britain, Finland, USA. This is done within the framework of foresight on community care for next
decades. I emphasize the SWOT analysis with a group of professionals, that has been developed within
the study. The guidelines also suggest that a long-term strategy should be maintained with questions
such as: Flexible organization, adaptable to the socio- economic changes; Continuous assessment of
the effectiveness of the programs and their costs; Emphasis on secondary prevention; Integration of
Mental health Promotion Programms; Assuming the Recovery Model. Finally some recommendations
on tactics are made.
Keywords: Community Care, Recovery Model, Foresight of Mental Health.
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Prospectiva de cuidados
comunitarios en salud mental.
Bizkaia
Para realizar una prospectiva adecuada en los cuidados en Salud Mental, basados en la Comunidad,
hemos de conocer la situación actual, así como de donde deriva la misma. Por otra parte hemos de
tener en cuenta las coordenadas principales que condicionarán el futuro, así como hacia donde quiere
la sociedad que se conduzca este sector.
Hay un consenso general en considerar que nos dirigimos hacia un futuro incierto, en el que están
influyendo tres factores, de forma determinante. Estos factores son las nanotectologías, la
biogenética, y la inteligencia artificial. Nos hallamos ya en la era de la inteligencia artificial, y a partir
del principio matemático y físico de la singularidad, se puede afirmar que a lo largo de las dos próximas
décadas se dará un cambio cualitativo en nuestra organización social, difícilmente predecible. Por ello
es vital tener claro el modelo de prácticas sociales que deseamos desarrollar, así como implementarlas
conociendo adecuadamente su impacto y el cómo el desarrollo de los tres factores mencionados
puede influir positivamente en las mismas.
Nuestro Sistema de Salud y Servicios Sociales, con las estructuras y servicios que se han ido
conformando en función de los conocimientos médicos y de las técnicas organizativas de cada
momento, es hoy difícilmente financiable (sólo el sistema de salud representa el 8% del PIB y va a casi
doblarse en próximos años). Con las estructuras actuales, el equilibrio de las cuentas públicas es y será
insostenible, debido precisamente a las exigencias del alargamiento de la vida, y por el elevado coste
de los tratamientos médicos, por la enorme cuantía de los medicamentos y los procedimientos
diagnósticos.
La estructura sanitaria pública, universal y gratuita en nuestro entorno, se soporta hoy en Hospitales,
Residencias, y la acción social desarrolla ayudas económicas a la dependencia. Este sistema ha ido
mostrando algunas debilidades: i) coste inasumible, ii) ineficiente asignación de recursos humanos y
económicos, iii) incertidumbre y soledad creciente de los enfermos y sus familias, y iv) falta de equidad.
Ante estos problemas, diferentes países Norteamericanos y Europeos han desarrollado un modelo, en
colaboración de entes públicos y privados, basado en el concepto de recuperación, con el que desde
hace 40 años vienen tratando de subsanar las debilidades antes señaladas. El método se basa en una
concepción holística de la "persona en sociedad", centrando la atención en el enfermo y no sólo en la
enfermedad, y tratando de aprovechar mejor los recursos conjuntos de los profesionales sanitarios,
de las familias y del entorno social comunitario. Esto se concreta en:
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comunitarios en salud mental.
Bizkaia
1. Aceptación de que no se trata de luchar con enfermedades sino de cuidar personas enfermas
y por lo tanto es preciso afrontar vivencias diferentes de las mismas enfermedades, las cuales,
a su vez, son únicas e irrepetibles.
2. Integración de la persona en sus círculos y redes sociales, sin apartarla (aparcarla) espacial y
socialmente.
3. Dedicación mayor del tiempo del personal sanitario a las tareas específicas para las que están
cualificados.
4. Utilización masiva de los nuevos sistemas de información y comunicación.
Tradicionalmente los servicios de salud mental se han focalizado en la provisión de servicios de alto
nivel por profesionales bien cualificados. La mayoría de estos servicios se brindaban principalmente en
el hospital, por psiquiatras y sus equipos, con una minoría de servicios basados en la comunidad. Estos
servicios eran principalmente para pacientes graves, pacientes en rehabilitación o pacientes externos
con problemas de salud mental de larga evolución.
En nuestro país, en la década de los 80, teniendo por referencia experiencias internacionales, se
cuestionó seriamente si este sistema respondía adecuadamente en la atención a los pacientes en las
siguientes áreas:
Derechos humanos las personas con problemas de salud mental asistidos por muchos
profesionales y sus familias, cuestionaron la falta de servicios disponibles en la comunidad,
que les permitiera vivir una vida "normal". Se cuestionaba el poder de los médicos sobre sus
vidas.
Coste los costes crecientes para proveer estos servicios estaban volviéndose insostenibles.
En algunas áreas la gente era incapaz de acceder a los servicios.
Efectividad - Muchos profesionales reconocieron que sus intervenciones estaban sufriendo de
una falta de soporte en el seguimiento e intervenciones de menor nivel. El resultado fue el a
menudo citado "síndrome de la puerta giratoria".
En muchos países, particularmente los más desarrollados, se tomaron decisiones en los 70 para vaciar
las enormes instituciones creadas por una política de hospitalización, e invertir en el cuidado en la
comunidad. En países del sur de Europa la necesidad de cambio fue reconocida más tarde, y lograrlo
ha tenido un proceso más lento.
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Prospectiva de cuidados
comunitarios en salud mental.
Bizkaia
ESTUDIO
Por encargo del Departamento de Acción Social de la Excelentísima Diputación Foral de Bizkaia, a lo
largo del 2015, la Fundación UZTAI, hemos estudiado diversos documentos de nuestro entorno,
relevantes para la descripción de los cuidados basados en la comunidad, de personas con trastornos
mentales de larga evolución, en Bizkaia. Así mismo hemos estudiado modelos de buenas prácticas que
en países diferentes se han realizado en las últimas décadas. A ello han contribuido en especial manera,
los asesores de Finlandia y Escocia, que han formado parte del equipo investigador.
Hemos desarrollado también un análisis DAFO, con un grupo de 15 profesionales, colaboradores de
UZTAI, expertos en la materia. Ha sido un grupo multiprofesional, con perspectivas complementarias
del campo a analizar.
Una de las cuestiones claves que han surgido en el estudio es la de que si bien en la historia de los
últimos 35 años de la psiquiatría en Bizkaia, se dio una desinstitucionalización importante a lo lago de
los 80, en el momento actual existen importantes interrogantes sobre la situación en que se hallan en
estos momentos los tres hospitales psiquiátricos que existían ya, y los centros de salud mental que se
crearon. ¿Qué trabajo desarrollan en los cuidados de pacientes crónicos estas instituciones?
En la década de los 80 (1)1se programó y se aceptó en la comisión de Sanidad del Parlamento Vasco,
un programa de salud mental y psiquiatría comunitaria, con una comisión liderada por el Profesor José
Guimón, y presidida por el Dr. Julián Ajuriaguerra, yo hice de secretario ejecutivo de la misma. El
programa se propuso tras evaluar un proyecto piloto en el área de Uribe-Costa de Bizkaia (2). Este
programa se cumplimentó para el año 1990 en el 95 % de sus objetivos. Los hospitales psiquiátricos
pasaron de tener varios miles de pacientes, a tener solo unos cuantos cientos. Así el hospital de
Bermeo en tres años, a principios de los 80, pasó de tener más de 1.200 pacientes a tener solamente
250. Similares números se pudieron observar en el proceso desarrollado en el Hospital de Zaldíbar. En
los hospitales psiquiátricos de Mondragón la proporción de reducción de camas fue también similar.
Al final de la década de los 80, la mayoría de los pacientes que se mantenían en los hospitales eran
mayores de 65 años, por los tanto se podría decir que eran fundamentalmente psico-geriátricos.
Se crearon en esta época de los 80, centros de salud mental multidisciplinares, en ellos había al menos
un psiquiatra, un asistente social, un terapeuta ocupacional, un psicólogo y un administrativo. Se
1
Primer Plan de Asistencia Psiquiátrica y Salud Mental de la Comunidad Autónoma Vasca. 1983
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Bizkaia
distinguían centros de salud mental para adultos de centros de salud mental para alcohólicos y
toxicómanos, y centros de psiquiatría infantil. Tal vez, uno de los fallos en aquel desarrollo, que
condiciona en parte la situación actual, es la de dos vacíos, que en aquel momento se dieron: la
imposibilidad de crear centros de intervención en crisis, no se desarrolló adecuadamente la prevención
secundaria; Por otra parte no se hizo especial hincapié en que los centros de salud mental debieran de
ocuparse fundamentalmente de los enfermos mentales psicóticos, con cuidados basados en la
comunidad. Estos centros de salud mental tuvieron una deriva, que ha sido descrita como típica en
países tan diferentes del mundo, como pueden ser Estados Unidos, Reino Unido o Australia (3).
Terminaron siendo centros de salud mental primaria, en los cuales fundamentalmente se atenderían
personas con primeros brotes a los que se les realizaba un seguimiento mensual, y poco más se hacía
para mantenerlos en la comunidad. El personal derivó a ocuparse, fundamentalmente, en atención a
problemas mentales más leves y de otras características que no el psicótico crónico. Bien es verdad
que se organizaron instituciones especializadas en atención a enfermos mentales graves como la
Fundación Eragintza y la Fundación Argia. Pero estas instituciones se organizaron en los años 90. Los
hospitales de día organizados para atender pacientes psicóticos crónicos presentaban grandes
deficiencias.
En nuestro estudio observamos que en estos momentos, a partir de presentarse como objetivo certero
el cerrar los hospitales psiquiátricos, se presenta la necesidad de establecer tácticas para conseguir la
atención comunitaria, la atención basada en la comunidad de los pacientes mentales crónicos.
En el presente trabajo pretendemos aportar referencias para lograr una visión con perspectiva de lo
que ha sucedido tanto en nuestro país como, en las últimas décadas, en países que han desarrollado
la desinstitucionalización, para poder realizar recomendaciones y sugerencias sobre tácticas efectivas
en el desarrollo de cuidados basados en la comunidad.
Observamos, en nuestras revisiones, que una de las cuestiones claves en esta labor puede ser la de
desarrollar evaluaciones continuas centradas en los resultados que se obtienen en los distintos grupos
de pacientes, e incluso en pacientes individuales que pueden ser monitorizados con sistemas
computarizados. Por ello la utilización de software de gestión de cuidados que han sido desarrollados
en las últimas dos décadas tanto en los Estados Unidos como en el Reino Unido, se sugieren de utilidad
clave en este tipo de evaluaciones.
Puede ser decisivo para la elaboración de tácticas efectivas y eficientes, el afrontar la evaluación de
una manera determinada. Se podrían distinguir las características de una evaluación adecuada
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comunitarios en salud mental.
Bizkaia
teniendo en consideración las recomendaciones del Instituto de Investigación del área administrativa
en la salud, de la Universidad de Leeds, liderado por David Hunter. (4)
Una peculiaridad que puede ser de interés el tenerla en cuenta, es la ocupación de los Arartekos hasta
ahora habidos en el Gobierno Vasco, en temas de salud mental. Tanto el Ararteko primero como el
último habido han elaborado informes extensos sobre la situación de los pacientes psiquiátricos en la
Comunidad Autónoma Vasca. Se da la interesante circunstancia de que el recientemente nombrado
Ararteko, Manuel Lecertua, al inicio de su carrera profesional, uno de los trabajos que realizó fue
analizar el acta de salud mental del Reino Unido, y publicarlo con diversos comentarios y
consideraciones sobre la necesidad de legislar en salud mental.
LA ATENCIÓN COMUNITARIA
Hemos observado en nuestro estudio, que disponemos de una Red Asistencial consolidada y bien
aceptada por la ciudadanía, y tenemos profesionales competentes y experimentados, en lo que toca
tanto a infraestructuras como a recursos humanos y programas sobre salud mental. Pero existen
importantes debilidades para una adecuada articulación de la red asistencial: la falta de un modelo de
atención basada en la comunidad, la preponderancia del modelo médico, produce dificultades en la
coordinación de organizaciones de servicios separadas. Ello hace difícil también dispensar un servicio
integral de calidad.
Existe consenso entre "las partes implicadas" (personas con trastorno mental, sus familiares,
profesionales de atención, gestores de distintas instituciones públicas y privadas) sobre las ventajas de
la atención comunitaria. Es decir, sobre las ventajas de abordar las problemáticas que presentan las
personas con trastornos mentales graves, por medio de programas y servicios que puedan desarrollar
su tarea sin necesidad de desvincular a estas personas de su medio social, de sus redes naturales de
soporte social.
Además se reconoce que la atención comunitaria en la sociedad actual es más viable tras los avances
psicofarmacológicos de los últimos cincuenta años, que han posibilitado un mejor abordaje de las
conductas disruptivas que a veces surgen como consecuencia del trastorno mental, bien "activas"
(alucinaciones, delirios, agresividades, agitaciones, suicidios, etc.), bien "pasivas" (aislamiento,
inactividad, falta de intereses, falta de capacidad para persistir en acciones complejas, depresión, etc.).
En todo caso existe la cuestión de si la vuelta a la utilización de genéricos supone una marcha atrás en
el ámbito de los efectos secundarios de los neurolépticos tradicionales.
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Prospectiva de cuidados
comunitarios en salud mental.
Bizkaia
La continuidad de cuidados, pilar básico de la atención comunitaria, se ha visto enfrentada a la
frecuente rotación de profesionales por los servicios. Si los recursos físicos (centros de salud mental y
otros) se han establecido en el medio, y han permanecido en él, no se puede decir lo mismo de los
profesionales, que rotan con frecuencia de uno a otro servicio. La situación ha resultado en que los
usuarios y usuarias han permanecido demandando atención y ayuda en sus centros de salud mental
de referencia, pero han sido atendidos por profesionales distintos, que iban cambiando con el tiempo,
lo cual produce insatisfacción, desconfianza y dudas en las personas usuarias.
Los equipos de atención a la salud mental se conformaron con una ideología multidisciplinar, pero
siempre centrados alrededor de la figura del médico. Así profesionales de distinta formación
(psicológica, de trabajo social, distintos tipos de monitores, etc.), vieron en muchos casos sus
habilidades profesionales propias confrontadas con las ideas de las jefaturas de los equipos (siempre
psiquiatras) sobre lo que su tarea debería ser.
Es de destacar, en el ámbito de la rehabilitación, y más específicamente en el de la rehabilitación
laboral, que se han desarrollados distintas estrategias, desde las empresas protegidas hasta el trabajo
apoyado, a lo largo de las últimas décadas. En nuestro entorno, en Bizkaia se desarrolló hace ya 25
años una fundación, Eragintza, que tras colaborar en proyectos europeos, ha desarrollado una
actividad modélica si bien probablemente ha de ser analizada, evaluada y adaptada al momento actual,
a los desarrollos que en el mundo de la rehabilitación laboral de personas con problemas mentales de
larga evolución, se está desarrollando.
Para gestionar adecuadamente este tipo de actividad, organizaciones de rehabilitación laboral, se
necesita de personas con una mente empresarial, con habilidades de gestión y con un entusiasmo
individual que no es frecuente. Se necesitan empresarios efectivos que con una voluntad
extraordinaria desarrollen y lideren este tipo de instituciones.
El principal problema, al fin, es la no existencia de una política clara, y un modelo basado en la
comunidad, sobre la articulación de la atención comunitaria a las personas con trastornos mentales
graves.
La estrategia en Salud Mental de la CAPV (2010-2013) (5) habla de potenciación de estructuras
comunitarias, entendiendo por éstas, servicios residenciales no hospitalarios y centros de día, como
alternativa a la hospitalización de larga estancia. En el País Vasco ha aumentado notoriamente el
número de dispositivos y la calidad asistencial (cartera de servicios, coordinación) de los centros
comunitarios. También se menciona el necesario impulso a los programas de rehabilitación desde una
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Prospectiva de cuidados
comunitarios en salud mental.
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asistencia comunitaria mejor coordinada, donde todos los dispositivos -incluidos los de rehabilitación,
dependientes de hospitales- funcionen en red. Aquí es donde se espera que los contratos-programa,
la metodología del trabajo por procesos y las Unidades de Gestión Clínica solucionen los problemas.
La Rehabilitación Psico-Social es de tipo sanitario pero dependiendo con frecuencia de asociaciones de
familiares de enfermos mentales y otros organismos no lucrativos, así como de las diputaciones y
ayuntamientos. La Integración laboral cuenta con dispositivos para esta prestación, gestionados por
entidades no lucrativas con financiación pública.
El plan socio-sanitario se rige por el Plan Estratégico para el desarrollo de la atención socio
-
sanitaria en el País Vasco, firmado por el Consejo Vasco de Atención Socio-sanitaria (que implica al
Departamento de Sanidad, las Diputaciones Forales y la Asociación de Municipios Vascos/EUDEL).
COSTES DE SERVICIOS
Costes Generales de la Comunidad Autónoma de Euskadi
El gasto en atención sanitaria ha venido incrementándose en los últimos años en el conjunto de los
países desarrollados. El avance en tecnologías médicas y en farmacia, la creciente demanda, el
envejecimiento, y la cada vez mayor prevalencia de las enfermedades crónicas son algunas de las
principales razones que explican esta tendencia. En los últimos años, en el contexto de crisis
económica, se han realizado esfuerzos de contención del gasto en todas las partidas, principalmente
en gastos de personal, farmacia y asistencia concertada.
En la CAV, actualmente existen 4 Hospitales psiquiátricos monográficos, 5 servicios de psiquiatría
integrados en Hospitales de Agudos y 3 áreas de salud mental extra-hospitalarias para atender la
disciplina de salud mental. Según los últimos datos disponibles en el Eustat (6), en el 2012, un total de
1.786 profesionales atendieron a las personas que acudieron a los diferentes centros psiquiátricos
públicos de la C.A. de Euskadi frente a 783 de la red de centros privados. En cuanto a la actividad
asistencial destacan las consultas externas desde hospitales. Los recursos personales, junto con la
actividad asistencial durante ese año supuso un gasto total de 104.175 miles de euros a la red pública
(88.045 de ellos destinados a gastos de personal) y 45.276 miles de euros a la privada (27.612 para
gastos de personal). Por cada 100 camas ocupadas, había 26 médicos en Osakidetza frente a la media
de 6 médicos en los centros privados.
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comunitarios en salud mental.
Bizkaia
2012
Recursos
Total personal
Personal sanitario
Médicos
Camas
Actividad asistencial
Ingresos
Estancias
Altas
Actividad económica (Miles
Euros)
Gasto total
Gastos corrientes
Gastos de personal
Otros gastos corrientes
Inversión
Indicadores de estructura
Médicos/ 100 camas ocupadas
Personal de enfermería/100
camas ocupadas
Camas/1000 habitantes
Indicadores de actividad
Estancias/1000 habitantes
Ingresos/1000 habitantes
Indicadores de funcionamiento
Indicadores de Ocupación
Estancia media
Indicadores de Rotación
Indicadores de Mortalidad bruta
Total
Psiquiátricos
Públicos
Psiquiátricos
Privados
Psiquiátricos
2.569
1.843
286
1.623
1.786
1.228
218
654
783
615
68
969
2.624
561.792
2.756
1.610
228.794
1.634
1.014
332.998
1.122
149.451
147.796
115.657
32.139
1.655
104.175
103.550
88.045
15.504
626
45.276
44.246
27.612
16.635
1.029
13,9
23
25,8
41,7
5,7
10,1
0,7
0,3
0,4
257,6
1,2
104,9
0,7
152,7
0,5
94,8
203,8
1,7
2,3
95,8
140,0
2,5
0,8
94,2
296,8
1,2
4,5
Fuente Eustat: Publicación el 18/07/2014. Recursos, actividad asistencial y económica del sector
hospitalario de la C.A. de Euskadi, por titularidad y tipo de hospital. 2012
La red de salud mental de Euskadi atendió el pasado 2014 a más de 84.000 pacientes, de los cuales
más de la mitad, unos 45.000 enfermos, fueron asistidos en Bizkaia.
Costes Generales de Bizkaia
Según el gerente de la red de Salud Mental de Bizkaia (7), Osakidetza cuenta en Bizkaia con 5 Equipos
de Tratamiento Asertivo Comunitario para atención domiciliaria, equipos comarcales para la atención
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comunitarios en salud mental.
Bizkaia
a Primeros Episodios Psicóticos; programas específicos de atención al Trastorno Mental Grave en la
infancia, adolescencia y edad adulta; 423 plazas en Hospitales de Día y recursos socio-sanitarios
coordinados y cofinanciados entre el Departamento de Salud y la Diputación Foral de Bizkaia, recursos
que "incluyen dos mini residencias, nuevas plazas de pisos tutelados así como acceso a residencias
normalizadas de personas mayores y de discapacidad intelectual". En cuanto a la cartera de servicios
de la Red de Salud Mental de Bizkaia de Osakidetza se describe a través de tres procesos clave, atención
a personas con trastorno mental grave, trastorno mental común e infanto-juvenil. Los Centros de Salud
Mental son la referencia para una zona geográfica determinada de residencia de los pacientes, y
consecuentemente para los Centros de Salud y equipos de Atención Primaria que trabajan en la misma.
Asimismo, tienen asignada una Unidad de referencia hospitalaria psiquiátrica que asegura la
continuidad de tratamiento en los casos necesarios.
1. Atención a personas con trastorno mental común
Servicios hospitalarios: camas de hospitalización de agudos y subagudos, ubicadas en el
Hospital de Zamudio.
Centros de Salud Mental (CSM).
Centros y Hospitales de Día.
2. Atención a personas con trastorno mental grave
Servicios hospitalarios: camas de hospitalización de subagudos, rehabilitación y residencial,
ubicadas en el Hospital de Bermeo y Hospital de Zaldíbar.
3. Centros de Salud Mental (CSM).Centros y hospitales de día.
4.
Atención infanto juvenil
Por otro lado y según los datos de los presupuestos Generales de Bizkaia para este 2015, se van a
destinar un total de 7.252.276 millones de euros al territorio histórico de Bizkaia de los cuales
512.748,5 miles de euros serán destinados al Departamento de Acción Social.
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Bizkaia
Fuente Eustat: Presupuestos generales de Bizkaia. Gastos orgánico-económicos (miles euros). 2015
No hemos conseguido datos desagregados de costos, ni asistenciales ni de acción social, por personas
atendidas. Pero de los datos anteriores se puede derivar que una proporción no mayor del 20% de
personas con trastornos psiquiátricos graves (Psicosis de distintos tipos, y drogodependencias) pueden
costar más de 200.000 al año cada uno, en cuanto a asistencia sanitaria se refiere. A ello habría que
Fondo
Gastos de
TOTAL
PRESUPUESTO
ORDINARIO
Gastos de
personal
bienes
corrientes
y
de
Gastos
financieros
Transferencias crédito Inversiones Transferencias
corrientes
Acción
Social
7.252.276,0
512.748,5
de capital
Financieros Financieros
130.637,1
114.656,0
152.288,0
3.891,6
-
-
global
190.372,3 401.329,3 76.258,2
22.014,2 259.634,8
reales
-
6.097.172,2 6.000,0 83.562,9
223.019,8
-
4.188,1
añadir los costos de Acción Social. Resulta imprescindible realizar este tipo de análisis, y relacionarlo
con resultados, para poder tomar decisiones en incremento de qué tipo de servicios se han de apoyar.
Es difícil de defender el actual gasto, sin este tipo de conocimiento, puesto que además es muy posible
que la mayoría de este tipo de personas se halle aislada sin ningún tipo de atención, ni evaluación, con
el riesgo que ello supone para ellas mismas y la comunidad.
Análisis DAFO
Para el presente informe, la reflexión que supone el análisis DAFO, se propuso como un modelo de
evaluación por terceros, no implicados en la gestión o administración de servicios. Modelo que se
sugiere de interés para una evaluación eficaz de servicios. Por ello se realizó en el marco de la
UPV/EHU, como parte de una investigación y estudios sobre la transición actual a un modelo de
cuidados basados en la comunidad, de personas con trastornos mentales de larga evolución, en
Bizkaia. La selección de participantes para el grupo DAFO fue realizada en base a criterios de pluridisciplinariedad. Finalmente participaron 3 profesionales procedentes de la sociología, 2 educadores
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Pasivos
pago
servicios
TOTAL
de
Activos
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Bizkaia
sociales, 1 enfermera, 1 economista, 3 psicólogos y 4 psiquiatras. Parte del grupo fueron los miembros
del equipo investigador y el asesor Finlandés Esko Hänninen.
La siguiente tabla nos muestra en una matriz DAFO, las principales reflexiones que en el grupo de
discusión se manifestaron. En la misma, las fortalezas y debilidades son consideradas como aspectos
internos de las organizaciones, tanto sanitarias como de servicios sociales. Las amenazas y
oportunidades, son consideradas en general, como aspectos del entorno socio económico de estas
organizaciones.
OPORTUNIDADES
AMENAZAS
- Experiencia de otras comunidades
autónomas y otros países en los que se ha
implantado el modelo comunitario.
- Nuevas tecnologías de la información y
Trabajo en red. Favorece la cooperación
mutua, crea conocimiento y la defensa de
los intereses de las personas usuarias.
- El actual momento de transición y de cambio
social posibilita un nuevo paradigma y
nuevas iniciativas.
- Interlocución y Apoyo con las
Administraciones- Instituciones y las
herramientas las mismas proporcionan.
- Acercamiento interdisciplinar. Colaboración.
- Participación de profesionales, usuarios/as y
familias en el sistema.
- Falta de una perspectiva global para el abordaje
de los cuidados.
- Falta de una organización coordinadora
- Que lo hospitalario sea el elemento
hegemónico, hospitalocentrismo
- "No concienciación" de la población-ciudadanía
en cuanto a la salud mental se refiere.
- Políticas de austeridad y recortes y sus
consecuencias.
- Responsabilidad de los/as profesionales.
- Existencia de sectores de la sociedad que no
facilitan la inclusión de los/as pacientes
(comunidades de vecinos/as entre otros).
- Estigma y prejuicios en torno a las
enfermedades mentales
FORTALEZAS
Marco normativo. Complementariedad entre
sistema público y sistema privado.
Experiencias comunitarias inventariadas.
Presupuesto anual desde el Gobierno Vasco en
Salud
Súper especialización
Existencia de disposición y voluntad.
Historial clínico único telemático implantado
por Osakidetza.
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DEBILIDADES
- Problemas de la transición: Sindicatospersonas trabajadoras.
- Falta de un modelo
- Subjetividades colectivas: personas usuarias y
profesionales.
- Discrepancia entre los servicios sociales y los
servicios hospitalarios.
- Falta de una figura que implemente una
estructura y la gestione.
- Falta de metodología de evaluación externa
- La cronicidad de la enfermedad en sí
- Falta de coordinación entre los diferentes
paradigmas
- Burocracia y rigidez. Diversificación y
fragmentación del sistema
- Costes
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Prospectiva de cuidados
comunitarios en salud mental.
Bizkaia
En cuanto a las oportunidades reflejadas en la matriz se consideran y describen como tendencia
favorable las experiencias e iniciativas desarrolladas en otras Comunidades autónomas y países
extranjeros donde se ha implantado el modelo comunitario y de las que se puede aprender. Así hay
extensos modelos de buenas prácticas en rehabilitación laboral: actividad ocupacional preparatoria
y/o complementaria del empleo, orientación laboral, formación profesional y apoyo al empleo y el de
Formación y educación compensatoria: desarrollo de actividades formativas para el empleo y
recuperación de itinerarios formativo-laborales entre otros.
Por otro lado, mencionar las nuevas tecnologías de la información y el trabajo en red. Esto favorece la
cooperación mutua, crea conocimiento y colateralmente la defensa de los intereses de las personas
usuarias. Estas transformaciones tecnológicas poseen un alto grado de flexibilidad, de horizontalidad,
de capacidad de interconexión y de cercanía entre las personas usuarias.
El trabajo en Red es una de las características del modelo comunitario. Existe una estrecha
colaboración entre entidades, asociaciones, fundaciones, instituciones de distinta naturaleza que
acuerdan colaborar, que se movilizan para la búsqueda de nuevas formas de lucha contra la exclusión
de las personas que padecen enfermedades mentales, diseñando mecanismos en red. La existencia
del tercer sector es un elemento de oportunidad para ayudar a trabajar en red.
Así las cosas, el actual momento de transición y de cambio social posibilita un nuevo paradigma y
nuevas iniciativas. Éste debe sustentarse en aspectos tales como la integración, la participación, la
cooperación, la solidaridad, el cuidado y la responsabilidad.
El trabajo, las iniciativas colaborativas entre Instituciones han de estar más presentes.
La interlocución y la búsqueda de apoyo y ayuda en las Administraciones de carácter público se
consideran como una oportunidad irrefutable. Las instituciones disponen de herramientas y recursos
que pueden ser muy valiosas para implantar el modelo basado en la comunidad.
Como amenaza externa se plantea la falta de una perspectiva más global para el abordaje.
En el actual contexto las políticas sociales son más necesarias. Como bien sabemos, la crisis económica
afecta de manera especial a las personas más vulnerables.
Por otro lado, huelga decir, la importancia de la tolerancia hacia las personas que padecen
enfermedades mentales. El efecto del estigma hace que no haya una adaptación de los recursos a sus
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necesidades y también dificulta el rediseño de los servicios y los cambios necesarios en el proceso de
recuperación y en los posibles tratamientos, entre otras cuestiones.
El actual modelo de atención mental envía a los/as enfermos/as mentales crónicos de 18 a 60 años a
"micro-residencias" o a pisos tutelados, que en ambos casos son de copago por el/la paciente porque
la gestión de estos recursos es privada. En el caso de que las personas que no tienen recursos
suficientes o que debido al recorte de camas en los hospitales psiquiátricos salen antes de haber
agotado el proceso que necesitan, son sus familias las que tienen que asumir su cuidado, con un coste
emocional muy alto.
Además las personas en prisión y la creciente población inmigrante, en tanto que un buen número
viven en situaciones de precariedad, son colectivos más vulnerables, donde la patología mental puede
estar presente. A ello se suman otros colectivos fuertemente afectados por el estigma social:
drogodependencias, trastornos mentales graves, etc.
FORTALEZAS
Disponer de un marco normativo que permite la complementariedad entre el sistema público y el
sistema privado es la mayor fortaleza que aporta al proceso. En este nuevo contexto, el sector privado
es un aliado fundamental del sector público y aporta a través de contratos y convenios de colaboración,
avances en materia de organización, eficiencia, control de costes e integración de personas
profesionales entre otros.
Además existen experiencias comunitarias e iniciativas en esa línea muy interesantes que en la
actualidad están inventariadas.
Desde un análisis interno se detectan debilidades. La principal, el problema de la transición hacia un
modelo comunitario. Se pasa, por tanto, de un modelo institucionalizador a un modelo comunitario.
No todos los y las profesionales están preparados/as para una participación real, ni las propias
personas usuarias de los servicios de salud mental, están habituadas a participar. Se considera, en este
contexto, necesaria una modificación de las actitudes y comportamientos de todos/as, así como
adquirir nuevas habilidades para asegurar una participación exitosa en el sistema.
Todavía existe un escaso desarrollo de mecanismos de participación y de cooperación de las personas
con enfermedad mental y familiares en la definición de necesidades, en la participación directa en la
provisión y evaluación de los servicios.
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No hay consenso de un Modelo. De ahí el problema estructural del No-Modelo comunitario.
Hay un problema estructural en la organización, en la relación entre instituciones.
El modelo hospitalario de facto se ha convertido un elemento hegemónico. El hospitalocentrismo, con
el resto de dispositivos a su servicio debilita caminar hacia un modelo comunitario.
Otro punto débil que debemos mencionar es la burocracia y rigidez del sistema. El sistema de salud ha
mostrado una escasa capacidad para prever los cambios, prepararse para ellos e incluso adaptarse a
ellos, una vez materializados en la realidad cotidiana. Esto resulta preocupante, porque los cambios se
están produciendo a una velocidad cada vez mayor. El sistema se presenta así como diversificado y
fragmentado, no ofreciendo la continuidad de cuidados necesaria para una buena gestión de los
enfermos crónicos.
Dificultades para llegar a acuerdos entre Osakidetza y Diputación para situar pacientes en la
comunidad.
Además, existe una notable discrepancia entre los servicios hospitalarios y los servicios sociales por lo
que se detecta necesidad de ampliar la visión de la atención integral, de tratar no sólo los problemas
de salud que presenta un/a paciente sino también los factores sociales (familiares, económicos,
higiénicos, habitabilidad, equilibrio psicológico, etc.). De ahí la lógica de un equipo multidisciplinar
dónde se aporte una visión social que complemente el diagnóstico integral de la persona usuaria de
los servicios. La asistencia al paciente debe concebirse desde una perspectiva de asistencia integral.
Otro aspecto es la falta de metodología de evaluación externa. En la medida en que una decisión
depende de la elección entre diferentes alternativas, tenemos un problema de evaluación. Esta forma
de plantear el problema de la evaluación resulta especialmente útil para aproximarnos a muchos
ámbitos de la actividad, incluida la acción social. Una evaluación externa supone una racionalización,
una estructura de cara a su organización, control, comparación, difusión, reproducción y adecuada
gestión económica.
Los costes NO EVALUADOS, suponen debilidad. De ahí derivan discrepancias entre Servicios Sociales
y sanidad.
Se apuntaron también entre las DEBILIDADES, las siguientes cuestiones:
-
Un modelo paternalista de atención social- Las rutinas de las instituciones
-
Débil coordinación entre servicios sociales de diversas instituciones
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-
Débil coordinación con departamentos como el de Educación.
-
Falta de estrategia adecuada para la prevención secundaria en las psicosis.
-
Falta de acuerdos con los sindicatos, sobre planes y estrategias, predominando intereses
cortoplazistas.
-
Cuesta entender los aspectos sociales de la enfermedad mental, y por ello no se consensua un
paradigma social.
-
Red comunitaria diluida.
LÍNEAS ESTRATÉGICAS MAESTRAS EN UN MODELO COMUNITARIO DE SALUD PARA BIZKAIA
Tras el estudio comparativo realizado, así como el análisis DAFO, derivamos de las mismas
recomendaciones para unas líneas maestras de las estrategias a seguir, en el futuro, en la organización
de cuidados basados en la comunidad, de personas con problemas mentales de larga evolución. Como
indicaba al comienzo, esta visión es clave en una situación de cambio profundo y acelerado, que nos
aboca, probablemente, a un cambio social cualitativo en, aproximadamente, una década.
Estas líneas maestras son.
Afrontar la resistencia a la adaptación a los cambios.
En cualquier cambio de organizaciones de cierta envergadura, como lo pueden ser nuestros sistemas
de salud y servicios sociales, todas las actividades que no sean meramente incrementalistas, sufren de
importantes resistencias por parte de diferentes componentes del sistema que a veces se convierten
en grupos de presión o simplemente en una especie de clubs de autoayuda.
Es frecuente, en todo caso, que propuestas innovadoras cobren incluso visibilidad por su introducción
en programas públicos, pero al no ser operativizados en estrategias con objetivos y acciones con
presupuesto, quedan en papel mojado. En los años sesenta, fue un claro ejemplo, casi caricaturesco
de lo que estamos diciendo, el programa de salud mental que el Doctor Metresanz desarrolló en el
ministerio de Sanidad (entonces subsecretaría que dependía del ministerio de Interior). Pero esto
mismo está sucediendo con frecuencia en la actualidad y nos temíamos que sucediera con lo que al
respecto decía el plan de salud del gobierno vasco. Anhelamos que nuestros temores sean convertidos
en esperanzas, pero no eran infundados.
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Se necesita de una visión clara, programas explícitos, apoyo de profesionales y agentes implicados,
además de liderazgo, para que los cambios se den. Más que un problema de presupuestos es un
problema de dinámica social. La falta de organización adecuada, y de previsión es lo más caro que
existe. Cuestiones clave de lo que se ha venido en denominar capital social como son la confianza en
las instituciones y entre las personas, el diálogo, la información, los datos, la discusión técnica, son
cuestiones esenciales para que se den estos cambios. Este estudio pretende ser una contribución en
este sentido.
La cuestión económica
Nos hemos hallado con el grave problema de la falta de informes económicos los suficientemente
desagregados como para dibujar un panorama de costos de cuidados y tratamientos. Tal vez existan,
pero no hemos podido acceder ni siquiera a bases de datos que puedan aportar datos para ello.
La impresión es que existen recursos abundantes y variados, profesionales bien preparados en diversos
campos relevantes para la atención a este tipo de personas. Pero las estrategias son
fundamentalmente incrementalistas. Se observa falta de evaluación adecuada, en las mismas, así
como un vacío en la evidencia de los fundamentos técnico-económicos, que las soportan.
Si no existe un modelo con estrategias y acciones cuantificadas, es difícil valorar su efectividad y
eficiencia. La estrategia, por antonomasia, ha de ser elaborada por el colectivo, con participación de
todos y logrando el consenso. Pero además ha de relacionar costos con resultados previstos. Y lo más
importante, al mismo tiempo que complicado, ha de ser diseñada con objetivos a corto, medio y largo
plazo.
El objetivo nunca puede ser simplemente el ahorro, pero siempre, y en todo caso, ha de ser el emplear
presupuestos con responsabilidad. Evaluar y reordenar recursos, es y será más adecuado que
simplemente incrementarlos o desincrementarlos.
Se sugiere crear comités, con representantes de usuarios y profesionales, focalizados en la innovación
y la eficiencia.
Emergencias, prevención primaria y teléfono de ayuda.
Estas son cuestiones que han de ser cuidadosamente previstas y planificadas. Se sugieren tres líneas
de actuación:
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a) La educación psicológica basada en el cognitivismo. Como modelo de buena práctica
en
este
campo hemos referido el del Laplan Finlandés
b) La utilización de una sistemática de evaluación de riesgos.
c) La organización coordinada de los teléfonos de ayuda. La publicación "Crisis y Contención" realizada
por el Dr. José Guimón (8), sobre las jornadas que se organizaron hace varios años en Portugalete,
también contiene modelos de buenas prácticas en esta área, que pueden ser relevantes.
Promoción de la salud mental positiva
En la atención basada en la comunidad, de problemas mentales de larga evolución, la promoción de la
salud mental positiva, es clave. Es parte del capital de recuperación que se ha de ir promoviendo si se
quiere adoptar el modelo que proponemos. Este concepto de capital de recuperación merece nuestra
atención y esperamos desarrollar un proyecto europeo sobre el mismo.
Sobre la Promoción de la Salud Mental Positiva, dícese de aquellas intervenciones (comunitarias) cuyo
objetivo es estimular actitudes a lo largo de la existencia humana, especialmente en los momentos de
cambio del ciclo vital, favorecedoras del capital social y de funcionamientos tales como:
- una sana autoestima (que incluya aceptación de las limitaciones),
- relaciones de apego seguro,
- adaptación activa a la situación,
- resiliencia,
- subjetivación,
- autoafirmación,
- comunicación interpersonal,
- Tolerancia y aceptación.
- Solidaridad
Tales funcionamientos se sabe que están en la base de un yo fuerte capaz de procurar una buena
adaptación a la realidad externa, así como capaz de mediar ante las dificultades y conflictos internos.
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El resultado de estas intervenciones es, sin duda, el desarrollo de mejores niveles de salud mental, y
en ese sentido está relacionado con la prevención de patología. Sin embargo podemos considerar que
la diferencia entre prevención y promoción, es grande y bien delimitada, situándose esta diferencia
especialmente en el foco sobre el que el profesional que hace la promoción sitúa su atención, y sobre
lo que va actuar.
Si el profesional fija su atención e interviene sobre lo que no debe de hacerse, o debe de hacerse para
no hacer mal las cosas, estaremos haciendo prevención. Si por el contrario estimulamos instrumentos
o actitudes para aumentar la autoestima, la confianza básica, la capacidad de comunicación etc.,
estaremos haciendo promoción de todo aquello que, siendo saludable, llevará a mayor salud mental.
En la web de la Fundación UZTAI Fundazioa, se puede hallar información abundante, desde modelos
de buenas prácticas recogidos tras años de labor científica, con programas subvencionados por la
Comisión Europea, hasta el método de diseño de políticas públicas en la materia.( 9)
Del trabajo de revisión de documentos y referencias, así como del análisis DAFO, y las
recomendaciones de los expertos Finlandeses y escoceses, podemos resumir las siguientes:
RECOMENDACIONES
1) Han de organizar evaluaciones por resultados sobre la situación de los usuarios. Para ello es
imprescindible el disponer de haber programas individuales de recuperación o rehabilitación.
Estas evaluaciones convienen que sean realizadas por terceros, por instituciones no implicadas en la
gestión.
Los responsables políticos, investigadores, y proveedores de servicios debieran considerar que las
recomendaciones de las investigaciones basadas en la evidencia (EBPs) suelen tener importancia clave
para ponderar las ventajas y desventajas de sus decisiones.
De esta forma se han de tener en cuenta: 1.) La medida en que haya evidencia de estudios cualitativos,
estudios de casos o testimonios de los participantes del programa, puede ser útil en la evaluación de
los servicios. Por ello se ha de considerar el diseño de estudios que examinan una variedad amplia de
programas y servicios ubicados en los sistemas predominantes de atención, con el fin de pasar del
mero diseño voluntarioso de los servicios, a la práctica científica. 2.) Dedicar recursos para examinar
los servicios que no hayan sido sometidos a un riguroso escrutinio para determinar su efectividad. Con
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el fin de hacer comparaciones entre diferentes modelos viables de programas, debemos proporcionar
pruebas que nos permitan pergeñar conclusiones basadas en la evidencia. 3) Si se realiza una
investigación exhaustiva, focalizada en examinar una variedad más amplia de servicios existentes e
innovadores, particularmente aquellos con fidelidad a sus respectivos modelos, se incrementará la
cantidad y calidad de la evidencia. 4.) Se ha de considerar la necesidad de la "voz de los consumidores."
En los países de referencia, en la organización de servicios basados en la comunidad, existe un
considerable apoyo a una variedad de servicios de defensores de los consumidores y el movimiento
de recuperación. 5.) Los estudios o las revisiones de la efectividad de los servicios de salud mental
desplegados, resultan de especial relevancia cuando son apoyados por los consumidores, tanto como
por la administración.
2) PLAN, VISION STETMENT, MODELO
Es importante disponer de un Plan global y comprehensivo. Hay que consensuar el dónde se quiere
estar en 5 años. Este Plan, en el sector de los cuidados basados en la comunidad, ha de ser liderado
por acción social.
El Plan ha de ser operativizable, no sobre competencias y cuestiones legales, sino con objetivos
estratégicos, operativos y acciones en tiempos determinados, con responsables y presupuesto
previsto.
El Plan ha de ser elaborado por un equipo multidisciplinar y representantes de todos los agentes
implicados, también usuarios y familiares. (Pero más que de forma organizativa, con participación
directa individual).
Como base referente del Plan sugerimos la conceptualización basada en "El capital de Recuperación".
En el marco del concepto de "Capital de recuperación", el capital social y las redes sociales pueden ser
mejor comprendidas, descritas y adoptadas para promover comunidades con resiliencia y
empoderamiento. El concepto de capital de recuperación tiene como objetivo mostrar que la
recuperación de personas con incapacidades, es más eficaz cuando se crea y se fortalece a través del
trabajo de colaboración entre todos los miembros de una comunidad, y cuando se ocupa de las
necesidades y fortalezas de los individuos personales.
Además de otros modelos de servicios basados en la comunidad, como el tratamiento asertivo
comunitario, ACT, (con equipos de atención domiciliaria multi-profesionales y buenos servicios de
vivienda de calidad adecuados), la psico-educación, el modelo Clubhouse (10), el hotel de
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recuperación, pueden ser una parte clave de la estrategia de Recuperación y Empoderamiento en el
desarrollo de servicios de salud mental basados en la Comunidad.
Como referentes claves de este modelo se sugieren: la Red escocesa de Capital de recuperación
"Recovery Capital". Por otra parte la Estrategia de la región de Laplan, en Finlandia, de formación del
staff y familiares en "Psycho education".
3) INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA
Si tenemos en cuenta que el costo asistencial, de una persona con psicosis, internada en un
psiquiátrico, se acerca a los 200.000 anuales, nos podemos percatar de la importancia que tiene el
desarrollar investigaciones como la anteriormente citada de la Laponia Finlandesa.
El concepto de "Recovery Capital", ha sido también investigado con el apoyo de la Comisión Europea,
pero sobre todo en el marco de las drogadicciones.
Proponemos presentar un proyecto, basado en este concepto y sus implicaciones en las psicosis, para
el año 2016, en coordinación con los expertos europeos en este campo.
Por otra parte existe una base de datos extraordinaria en el registro acumulativo de casos psiquiátricos,
para una inigualable investigación de la evolución de los enfermos crónicos. Es de difícil comprensión
que no se utilice para la investigación, cuando en su diseño inicial ese era el propósito, y no el de la
administración, como actualmente lo es. Recomendamos con toda nuestra capacidad que se abra este
registro a la investigación
4) TÁCTICA
Pensamos que las sugerencias del tipo de estudios como el nuestro han de ser eminentemente
tácticas, como lo suelen ser las que se realizan en el NHS del RU, sobre temas como:
A) Tiempo libre: en esta área recomendamos organizar un Club House por cada 1000.000
habitantes.
B) Monitorización computarizada de la gestión de cuidados: Sugerimos utilizar un sw con las
capacidades del su denominado Carista, con más de 20 años de experiencia en la monitorización
de la gestión de cuidados en diversos sectores de EEUU y RU.
C) Psycho Education: Puede organizarse una red de formación como la desarrollada en Lapland.
(11)
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D) Es necesario organizar un Comité multidisciplinar de diseño y seguimiento de un Plan de atención
Basada en la Comunidad, de personas con problemas mentales de larga evolución.
(Administración, Sindicatos, Fundaciones, Asociaciones, Voz del usuario).
CONSIDERACIÓN FINAL
Una cuestión clave en el momento de realizar una prospectiva, es el estudio de actitudes de la
población y los pronósticos que se puedan realizar sobre las mismas, considerando factores de
evolución tanto tecnológica como socio-económica. Estimo que ello sería motivo para una importante
reflexión complementaria al estilo de estudios como el presente. En su momento, a finales de la década
de los setenta, realizamos un extenso estudio en esta área, como preámbulo del cambio que
implementamos (Ozamiz, Guimón, Yllá) (12). Sería conveniente realizar un estudio comparativo del
momento actual, sobre la situación de las actitudes de la población, hacia las enfermedades mentales.
Este estudio sería enriquecido con la experiencia y reflexiones que hemos desarrollado en este tiempo.
Tendría que comprender consideraciones sobre las perspectivas evolutivas en los próximos 20 años.
NOTA: El estudio referido en este artículo, fue realizado por la Fundación UZTAI. En el mismo
participaron la Profesora Agurtzane Ortiz, el Dr Iñaki Márkez, la socióloga Sofía Mazas y el experto Esko
Hänninen. El estudio fue subvencionado por el Departamento de Acción Social de la Diputación Foral
de Bizkaia.
REFERENCIAS
1. Guimón, José; Ajuriguerra, Julián; et al. "Plan de asistencia psiquiátrica y Salud
Mental" G.V. 1983
2. "Evaluation of a pilot assistance project", J.A. Ozamiz, J. Guimon, J.L. Lopez Aróstegi and F.
Marquínez. Communication to the VII World Congress of Psychiatry, Vienna, 1983.
3. Isaac Marks, Robert Scott."Mental Health Care delivery" Cambridge 1990
4. David J Hunter, Jonathan Erskine, Chris Hicks, Tom McGovern, Adrian Small, Ed Lugsden, Paula
Whitty, Ian Nick Steen, and Martin Eccles. "A mixed-methods evaluation of transformational
change in NHS North East" Southampton (UK): NIHR Journals Library; 2014 Nov
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5. EUSKADIKO OSASUN MENTALEKO AHOLKU KONTSEILUA estrategia en salud mental de la CAPV.
Osakidetza 2010
6. Eustat - Euskal Estatistika Erakundea - Instituto Vasco de Estadística.
7. Carlos Pereira "Atlas de Salud Mental de Bizkaia" Osakidetza 2013.
8. José Guimón, Ricardo Davila, Antonio Andreoli. "Crisis y contención" Ed. Eneida 2008.
9. Ozamiz, J. Agustin. Mental health promotion policies in Europe. Journal of Mental Health, April 2011;
20(2): 174184
10. Esko Hänninen1, Javed Afzal2 , Henrik Wahlberg. "Community-based rehabilitation and the
Clubhouse Model as means to recovery and mental health services reform". Rev Neuropsiquiatr 76
(1), 2013
11. Jaakko Seikkulaa, Birgitta Alakareb and Jukka Aaltonen "The Comprehensive Open-Dialogue
Approach in Western Lapland: II. Long-term stability of acute psychosis outcomes in advanced
community care" Routledge, PsychosisAt2011, 113i
12. Ozamiz, J.A. (1985) "Actitudes hacia las enfermedades mentales en el País Vasco". Instituto Vasco
de Administración Pública.
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IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
