Psicosis interictal.
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2002; 6(4)
Clara Lucia Abreu de la Torre *; Ivonne Pedroso**; María Eugenia García Navarro****; René Macías
Betancourt *****; Lourdes Cubero Rego******.
Departamentos,Clinicas y Secciones. CIREN:
* Psiquiátria,Rebioger
** Clinica de Atención a cubanos
*** Dpto de Neurofisiología
**** Dpto Psicología
***** Geriatría,Rebioger
****** Clinica del Sueño
Correspondencia:
Dra Clara Lucía Abreu de la Torre.
Ave 25. 15805entre 158 y 160 Rpto Cubanacán, Playa Ciudad de la Habana Cuba.
E-mail: claritabreu @yahoo.es
PALABRAS CLAVE: Psicosis, Epilepsia, Ictal, Interictal, Postictal, Polisomnograma.
Resumen
La psicosis epiléptica es un tema debatido desde hace más de medio siglo. La clasificación de Ponds(1) publicada
en 1957 aún tiene vigencia, con algunas modificaciones, a nuestro juicio, porque relaciona los numerosos
síntomas de una entidad tan estudiada como controvertida, de manera que quedan implicados y en la práctica se
observa más que una comorbilidad psiquiatrica un cuadro que requiere de cuidadosos estudios clínicos. Dicha
clasificación agrupa las manifestaciones psiquiatricas en Trastornos ictales, Trastornos interictales, y Trastornos
postictales.
Los trastornos ictales están tan relacionados con la semiología de la Epilepsia pues son las manifestaciones de
toma de conciencia que se producen en el ictus. Los Trastornos interictales se ajustan al período intercrisis donde
una serie de entidades psiquiatricas concomitantes con la epilepsia se presentan, la controvertida personalidad
epileptica se enuncia. Los trastornos posictales son considerados de uno a dos dias del ictus.
En la práctica, la clásica pregunta de si es orgánico o funcional un cuadro sintomático, está tan interiorizado en el
quehacer médico que aunque hayamos conceptualizado un diagnóstico, los criterios dualistas y de sindromología
nos lleva frecuentemente a la duda.
La presentacion del caso de una joven de 19 años que asiste para que sea precisado su diagnóstico con un cortejo
de síntomas y signos psiquiatricos, su evolución durante un año y tratamiento así como consideraciones
etiológicas son los objetivos de este trabajo.
Introducción
La Epilepsia es uno de los Trastornos neurológicos de mayor prevalencia en la población general cuyo cálculo está
entre 8 y 17.5 por 1000 habitantes. Durante muchos años los ataques epilépticos fueron considerados como
consecuencia de una posesión del demonio, en épocas aún recientes los pacientes epilépticos eran hospitalizados
en instituciones psiquiatricas .(8, 13,16)
Las relaciones de la epilepsia con las psicosis fueron establecidas en el siglo xix por Bouchet, Cazanvielh,Falret y
Jackson . En 1937 Von meduna admitió que ambas entidades eran antagónicas, afirmación que apoyó Landolt
en.1958 el que observó que en los epilépticos se normalizaba el trazado EEG durante la psicosis y se alteraba de
nuevo al remitir dicha sintomatología. En 1965 Tellenbach le dá explicación a este fenómeno con el concepto de
normalización forzada del EEG inducida médicamente, y el concepto de Psicosis alternativa(.9)
La psicosis crónica interictal es mucho mas frecuente que la psicosis post-ictal, cuando este cuadro ocurre, la
psicosis post-ictal, suele aparecer después de 1 a 2 días de intervalo de los ataques, terminación del ataque y el
inicio de los síntomas psicóticos.(4)
Existe hasta la fecha,un continuo desacuerdo entre los que han estudiado estos cuadros nosológicos como son la
psicosis interictal y síntomas psicóticos que ocurren de inmediato en el estado peri-ictal y esquizofrenia.Una
abundante literatura focalizada a la psicosis interictal sugiere que hay una única etiología relacionada entre
psicosis y epilepsia. Por ejemplo, una revisión retrospectiva de pacientes (Mindez M. F., Grau R.,Universidad
Clínica Neurológica, 1993) encontró un 9.25 % de pacientes epilépticos con diagnóstico de esquizofrenia
comparado con 1.6 % de pacientes con migraña.(4,5,6,9,10,13,20).
Slater y Bear plantean que los rasgos psiquiátricos observados en la psicosis interictal son diferentes a los que se
ven en la esquizofrenia Además de otros factores asociados como historia familiar de esquizofrenia, personalidad
premórbida anormal, fenómenos catatónicos y pérdida de respuesta afectiva en las relaciones interpersonales
fueron menos comunes en pacientes con psicosis interictal.(3,)
Muchos de los anticonvulsivantes usados en altas dosis pueden ser responsables de efectos adversos.(2)
A pesar de los datos recogidos de la literatura resulta difícil realizar el diagnóstico de los pacientes que presentan
crisis epilépticas y psicosis interictal y para ello una correcta anamnesis y una observación semiológica minuciosa
puede ser definitoria tal es el caso que deseamos presentar.
Caso clínico
Se trata de una paciente de 19 años de edad con antecedentes de haber nacido de parto por cesárea,un
desarrollo psicomotor normal, a los 9 meses presentó una convulsión febril. Durante los 2,4 y 5 años presentó
convulsiones sin fiebre.
Fue llevada al neurológo quien indicó EEG y la trató posteriormente con Fenobarbital.Su aprendizaje era normal
pero no brillante.
En la secundaria las diferencias con los demás muchachos eran muy marcadas,especialmente por su distractilidad.
A los 13 años comenzó a presentar miedo por las noches, ese temor la obligaba a cerrar la habitación, cuando
estaba bien dormía con la abuela, a los 16 años la encontraron después de un estruendo, en la madrugada, con
los ojos abiertos pero no respondía, f´lácida y cianótica.
Se diagnosticó que se trataba de una crisis epiléptica y se puso tratamiento con Carbamazepina, a los pocos
meses de día, presenta un evento, de gestos bruscos e incontenibles con las manos,los objetos se le caían
estando consciente,después perdió la conciencia y dejó las manos rígidas,sin movivimientos con los pies.,los
labios se le pusieron cianóticos,cerró los ojos e hizo muecas, este tipo de crisis se ha repetido 6 u 8 veces en los
últimos 8 años.
En el Hospital Psiquiátrico de Camaguey Ciudad donde reside,le imponen tratamiento con Risperidona es valorada
por nosotros por consulta externa y en la discusión colectiva después de un año de evolución, con motivo de su
ingreso en nuetro centro plantea que siente su propia voz,dentro de su cabeza,esta le dice que en su
cadena,anillo o arete hay una cámara oculta, la oye en un tono normal, pero la gente le dice que su voz es fina.
En ocasiones las crisis se han yugulado en los movimientos bruscos en las manos sin que haya habido pérdida de
conocimiento.
Los episodios no se asocian a estress,insomnio u otro evento.Después del segundo o tercer ataque diurno la
paciente comienza a tener problemas con su identidad,no sabía quien era, decía que tenía 70 años,y que había
sido secuestrada en Estados Unidos. Tenía miedo de esas voces o pensamientos diferentes de las demás personas
pero piensa que si se cura de ellos podría perder la memoria y eso le aflije.
Ahora se siente bien porque razona,piensa que esos pensamientos es su enfermedad.
Por ejemplo cuando está mal,piensa que es americana.
En el Exámen psiquiatrico se describe parcial critica de enfermedad pseudoalucinaciones,desrealización y
despersonalización,Síndrome de Kandisky Clarambout. Los complementarios realizados tuvieron los siguientes
resultados:
Hemograma con diferencial Anemia ligera
Química Sanguínea y Cituria Normal.
Tac de Cráneo normal.
Estudio neuropsicológico y patopsicológico que sugiere el diagnóstico de Psicosis Orgánica con Cuadro
Esquizofreniforme.
Estudio Polisomnográfico donde se observa actividad epileptica temporal.
La evolución de la paciente es favorable en la actualidad lleva t ratamiento sin crisis de ningún tipo.Su tratamiento
es Fluofenacina Valproato de Sodio,Carbamacepina y Clonazepan sin modificación en más de un año.
La Resonancia Magnetica resulto normal.
Tradicionalmente los clinicos nos hemos enfrentado al problema de las clasificaciones dualistas que en la
práctica,ha sido ubicar las enfermedades en orgánicas o funcionales a veces se pone en nuestras manos una
delimitación que más que difícil es imposible.Las clasificaciones más modernas como son las del Manual de
Diagnóstico y estadísticas para las enfermedades psiquiatricas DSMIV permite a nuestro juicio, incorporar los
conceptos de comorbilidad y ejes diagnósticos, aunque sabemos, que sólo el hallazgo etiológico de las
enfermedades, es capaz de modificar definitiva y felizmente el equilibrio salud enfermedad.
En la relación entre epilepsia y psicosis pueden ser considerados un número de potenciales mecanismos. Una
teoría sugiere que "La actividad epileptiforme interictal del sistema límbico temporal aún los ataques subclínicos
pobremente detectados en los registros de EEG, puede desatar psicopatologías." Otra hipótesis plantea que, "Los
ataques pueden resultar en un deterioro progresivo de la función psicológica resultando en algunos casos una
genuina psicosis."(6 ) Alternativamente los disturbios del Sistema Nervioso Central pueden ser responsables de
ambas, epilepsia y psicosis independientemente.
Un fenómeno comúnmente asociado con ciertos tipos de ataques como las crisis parciales complejas es el
delirium, es un cuadro clínico pasajero que sugiere psicosis; debemos enfatizar que la psicosis y el delirium no son
sinónimos ya que en la psicosis no hay toma de conciencia y los delirios y las alucinaciones son más organizadas,
por el contrario el delirium es un estado hiperadrenérgico caracterizado por desorientación, trastorno de la
atención y disminución global de la función cognitiva.
En el estudio de Smith y Wolf, 1995, los pacientes con psicosis presentaron varios tipos de crisis mientras que los
pacientes sin psicosis presentaron crisis focales o generalizadas.
Los ataques focales complejos y ataques de ausencia estan también relacionados con la psicosis. La relación
obviamente no está en la severidad de los ataques, pero sí en la extensión de los daños cerebrales a consecuencia
de los ataques(9 ).
Los ataques tónico-clónicos generalizados son los más severos con mayores descargas epilépticas, pero no existe
una opinión unánime de que incrementen el riesgo para psicosis.(1,3,4,5,6,10,17,20)
Las crisis de ausencia y ataques focales complejos pertenecen a diferentes clases de síndromes pero en ambas, la
conciencia esta afectada indicando un probable daño cerebral y ambos son ataques no convulsivos. En
consecuencia una posible etiología puede ser el daño estructural del cerebro secundariamente debido a la
actividad del ataque, pero hay una estrecha relación con los disturbios de la función cerebral.(15)
Los ataques focales complejos y ataques de ausencia "testifican la habilidad del cerebro del paciente de producir
eventos epilépticos de muchos tipos por lo que ha sido propuesta tal habilidad como pre-requisito para la
psicosis"(13 )
Estas hipótesis no explican por qué no hay riesgo particular de psicosis en epilepsia con ataques focales simples,
el grupo con el más limitado tipo de ataque.(20 )
La pérdida de conciencia ha sido considerada un factor de riesgo para la psicosis. Los ataques de ausencia y las
crisis focales complejas son caracterizadas clínicamente por pérdida de conciencia. La posible relevancia
patogenética del disturbio de la conciencia durante ataques focales fue sugerida por Pold en 1962 quien acentúa
el significado de las experiencias recurrentes en ataques con pérdida de la conciencia incompleta.
La explicación psicodinámica, en términos de disturbios repetitivos de la experiencia de la realidad, sería posible
pero no parece contarse con explicación para la relación, ni tampoco para la frecuencia ni duración de la epilepsia
con la psicosis.( 15)
La severidad de la epilepsia no esta claramente definida. Existen estudios que plantean que la severidad puede
asociarse con la ocurrencia de psicosis; múltiples clases de ataques, pobre respuesta al tratamiento e historia de
status epilépticos. Este hallazgo querría simplemente decir que la psicosis en la epilepsia es por sí misma un
indicador de severidad pero quizás podra reflejar que la severidad de la epilepsia y psicosis están etiológicamente
vinculadas.(3,4,5,6,15,18 )
Las psicosis contribuirían a la severidad por incremento de la frecuencia de ataques, disturbios del sueño y
tratamiento con drogas neurolépticas.( 1,2,20)
Por otra parte los pacientes con epilepsia severa tendrían un incremento del riesgo de problemas psicológicos
inhabilidades sociales, desempleo. Sin embargo los estudios hasta la fecha publicados no lo han probado.
A nivel orgánico existen mayores posibilidades de explicación para un vínculo entre psicosis y severidad de la
epilepsia porque los ataques resistentes a drogas y status epilépticos incrementan no sólo el riesgo de psicosis
perictal sino que además el empleo de mayores dosis de drogas antiepilépticas, la polifarmacia, la presencia de
dificit cognitivos, lesiones multifactoriales y daño cerebral recurrente; todo esto contribuye al mayor riesgo de
desarrollo de psicosis interictal.(9 )
Nuestra paciente padecío desde pequeña de crisis epilépticas y probablemente estuvo mucho tiempo sin que
fueran detectadas y por ende no tratadas.
Aunque la psicosis post-ictal puede terminar espontáneamente se hace necesario usar agentes psicotrópicos
incluyendo neurolépticos y/o benzodiazepinas, más razones existen en término de tiempo y de severidad para
afirmar la necesidad del uso de los mismos en la psicosis interictal.
El concepto de síndrome para entidades como son la Epilepsia y la Esquizofrenia hace pensar que aún queda
mucho terreno por donde transitar.
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