Vol.
1,
núm.
2Julio
2002
Revista Internacional On-line / An International On-line Journal
Psicoterapia dinámica de la psicosis.
Dr. José Luis López Atienza
Médico psiquiatra, grupoanalista, director de las estructuras intermedias del Centro de Salud Mental
Uribe. Bilbao.
Correspondencia:
José Luis López Atienza
E-mail: latienza@euskalnet.net
CSM Uribe
C/ San Nicolás nº 2
48990 Getxo (Bizkaia). España.
Resumen
El presente trabajo pretende dar a conocer nuestro modelo de comprensión de la patología psicótica y de
su abordaje psicoterapéutico.
Es un modelo desarrollado durante 15 años en el Hospital de Día y en las estructuras intermedias del
Centro de Salud Mental de Uribe (antiguamente denominado Consorcio de Uribe Costa Salud Mental).
Es un modelo integrador desarrollado por un equipo terapéutico, basado en otros modelos asistenciales y
enriquecido por nuestras experiencias clínicas diarias.
La técnica psicoanalítica se desarrolló y evolucionó en torno a las neurosis (muchos de los casos tratados
en los orígenes como neuróticos, hoy en día serían diagnosticados de verdaderas psicosis). Las psicosis
requerían modificaciones de la técnica psicoanalítica, y desde la ortodoxia psicoanalítica dichas
modificaciones no fueron aceptadas como psicoanálisis, se las etiquetó como psicoterapia (muchas veces
entendida y apreciada como de rango inferior y menos profunda que el psicoanálisis).
Palabras clave: Psicosis. Modelo de integración. Hacerse cargo del paciente. Proceso terapéutico. Centro
de Salud Mental Uribe.
Summary
In the history of psychoanalysis it was necessary to introduce modifications in the psychoanalytical
technique when treating psychotic patients. From the point of view of psychoanalytical orthodoxy these
modifications were not accepted as 'psychoanalysis', but were labeled instead as 'psychotherapy',
frequently understood and considered as a lower and shallower level than psychoanalysis.
The intention of this paper is to describe how we understand psychotic pathology and its
psychotherapeutic approach as has been developed over a period of 15 years in the Day Centre of the
Uribe Mental Health and that we consider to be a real psychoanalytic approach.
Key words: Psychosis. Model of integration. Care of the patient. Therapeutical process. Uribe Mental
Health Centre.
1. INTRODUCCIÓN
El presente trabajo pretende dar a conocer nuestro modelo (López Atienza JL, 1988), (López Atienza JL,
1994), (Ayerra JM, López Atienza JL, 1994) de comprensión de la patología psicótica y de su abordaje
psicoterapéutico.
Es un modelo desarrollado durante quince años en el Hospital de Día y en las estructuras intermedias del
Centro de Salud mental de Uribe (antiguamente denominado Consorcio de Uribe Costa Salud Mental).
Es un modelo integrador desarrollado por un equipo terapéutico, basado en otros modelos asistenciales y
enriquecido por nuestras experiencias clínicas diarias.
La técnica psicoanalítica se desarrolló y evolucionó en torno a las neurosis (Etchegoyen RH, 1986)
(muchos de los casos tratados en los orígenes como neuróticos, hoy en día serían diagnosticados de
verdaderas psicosis). Las psicosis requerían modificaciones de la técnica psicoanalítica, y desde la
ortodoxia psicoanalítica dichas modificaciones no fueron aceptadas como psicoanálisis, se las etiquetó
como psicoterapia (muchas veces entendida y apreciada como de rango inferior y menos profunda que el
psicoanálisis).
Distintos autores posteriormente han seguido viendo las posibilidades que los pacientes psicóticos tenían
de ser abordados psicoanalíticamente (Rosenferl H, 1990), (G. Badaracco JE, 1990), (Searles H, 1980).
La escuela kleiniana con el estudio de las relaciones objetales primitivas, establece un campo de
conocimiento de las etapas previas a los arranques de la teoría kleiniana, común tanto para las psicosis
como para las neurosis. El trabajo con niños también introdujo cambios en la técnica psicoanalítica y
aportó nuevos conocimientos útiles para el trabajo con la psicosis.
La aparición de los neurolépticos, así como el desarrollo de otros campos psicoterapéuticos como fueron
los grupales, familiares y sociales, posibilitaron una mejor comprensión de la patología psicótica, y por lo
tanto dieron una oportunidad a nuevas variaciones técnicas que acojan las particularidades que estos
pacientes plantean. La particularidad principal y la que siempre ha sobrepasado la técnica psicoanalítica
ha sido el tipo de relación que los psicóticos son capaces de realizar.
Durante mucho tiempo se sostuvo que estos pacientes no eran capaces de realizar una transferencia.
Posteriormente se observó que desarrollan un tipo de transferencia particular y compleja que es la
llamada transferencia psicótica (Ayerra JM, López Atienza JL, 1994), (Rosenfeld H, 1990), (G Badaracco
JE, 1990), (Searles H, 1980). Esta transferencia es múltiple, masiva e indiscriminada en ciertos
momentos y en otros daría la sensación de no existir, como si el otro para el paciente no existiera, como
si no existiese contacto entre paciente y terapeuta. Esta transferencia psicótica, que irá atravesando
distintos matices, va a requerir de objetos reales estables en su entorno para poderse manifestar. Su
propia fragilidad yoica y la sensibilidad hacia la frustración hace requerible dicha presencia real. Esto nos
compromete mucho más no sólo como terapeutas sino como personas, y supone hacernos cargo del
paciente.
El vínculo positivo (Mascaró N, López Atienza JL, 1987) es el eje central de toda cura, donde se
despiertan y desarrollan sentimientos de afecto. Pero dicho vínculo sólo irá apareciendo en la medida en
que el terapeuta pueda entender que realmente hay alguien fuera de él que comprende y da sentido al
caos emocional en el que vive. Pero para ello será necesario que el paciente pruebe y compruebe una y
otra vez que esto es así. Por esto necesita de una disponibilidad y estabilidad objetal capaz de ir
conteniendo los movimientos transferenciales que se van a ir produciendo.
Es necesario tener presente que tanto para que se desarrolle un vínculo positivo y sano, como para que
se dé una estabilidad vincular, en muchos casos el paciente, de inicio, desarrollará una transferencia
negativa, transmitiéndonos una pluralidad de resentimientos y odios que pondrán a prueba nuestra
capacidad y estabilidad, y que se irá desarrollando de forma intensa y masiva.
Además, el paciente psicótico necesita realizar un vínculo fiable, estable y de confianza, para deshacerse
de sus objetos internos patógenos, depositándonoslos, a la espera de que le enseñemos a manejarse
mejor con ellos. Pero a la vez, el éxito o fracaso de este manejo de su mundo interno reforzará o
debilitará el vínculo de confianza terapéutica, convirtiéndose la situación en un círculo vicioso.
Estos movimientos transferenciales y vinculares se van a dar en un marco de situaciones regresivas,
muchas veces intensas, que pondrán aun más a prueba la relación paciente-terapeuta. Además, por las
características en la que vive el paciente psicótico, la regresión es un estado mental constante que
actuará en sus conductas y relaciones con las personas que forman su mundo externo.
Muchas veces observamos cómo los pacientes psicóticos se mantienen en una regresión constante, pero
que no lo hacen manifiesta aunque se encuentran siempre en situaciones límites para poderlas actuar.
Dependen del contexto en el que se desarrolle su tratamiento, van a poderlo realizar de forma más clara
y así a través de la regresión mostrarnos de forma más evidente cómo es el mundo en el que habitan y
están atrapados. Es como si necesitasen, (aún con el sufrimiento que les supone) manifestarnos sin el
enmascaramiento de las falsas identidades, el sufrimiento genuino que padecen, para poder ser
atendidos y rescatados de otra manera a como lo han sido hasta entonces.
Estas situaciones regresivas deben encontrar un contexto disponible al servicio de facilitar respuestas de
cuidado y comprensión humana de las necesidades que se manifiestan.
Serán cruciales las respuestas que ofrezcamos. Si no se ajustan a las necesidades humanas básicas,
provocaremos nuevamente un cierre en falso, que reforzará aún más sus pseudoidentidades.
Por el contrario, si las respuestas pueden tener en cuenta dichas necesidades y trabajamos desde la
contención, la comprensión y el acompañamiento en esos momentos, las regresiones y nuestra actitud
frente a ellas, se podrán ir integrando en un proceso de diálogo y comprensión que permita al paciente
realizar un crecimiento de su personalidad más humano, sin escisiones, negaciones ni distorsiones de sus
necesidades emocionales más naturales. Es como si estas respuestas nuestras desde la identificación con
ellas compitieran con las identificaciones patógenas que tienen.
Muchas veces observamos el miedo que tienen los pacientes a mostrarnos su ternura, cariño o tristeza, al
no saberse manejar con estos sentimientos básicos e imaginan que se difuminan si los expresan.
Las situaciones regresivas se van a presentar en varias ocasiones a lo largo de la psicoterapia y de
formas variadas, si el proceso terapéutico va progresando. Si el paciente en regresión encuentra a través
del tratamiento psicoterapéutico un espacio de contención y comprensión, dicha regresión le servirá para
una reorganización yoica, partiendo de un vínculo de confianza. Si no, habrá un nuevo y desalentador
intento que le reorganizará pero más psicóticamente de lo que antes se encontraba.
La psicoterapia analítica entraña una relación paciente-terapeuta que la misma técnica intenta mantener
libre y aislada de otro tipo de influencias. La psicoterapia de la psicosis sin embargo, va a estar influida y
condicionada potentemente por factores externos, tanto sociales de los que no nos podemos inhibir
(policía, jueces, responsables de trabajo, etc.), cuanto familiares. Fundamentalmente familiares.
La familia es el ámbito de dependencia tanto física como psicológica para el paciente. Es en donde está
fijado en su profundidad. Todo acontecimiento que vaya a modificar la situación de partida de un
paciente en su psicoterapia, tendrá un efecto en el ámbito de su relación familiar. La evolución del
paciente va a ser vivida por parte de la familia con la intensidad que éste lo sienta, puesto que todo
cambio que realice afectará fundamentalmente a su dependencia familiar. Esto en sí mismo sería bueno
pues es uno de los objetivos que nos planteamos: que el paciente sea más autónomo. Pero en la psicosis,
la dependencia familiar es una interdependencia. La familia también necesita al paciente. En muchos
casos, por no decir en todos, es el soporte emocional de alguno de los padres o es la persona en la que
se depositan contenidos emocionales o ideológicos que no se soportan en los demás miembros.
Esa interdependencia hará que la familia se resienta ante los movimientos que se den en la psicoterapia,
tendiendo a restablecerse al vínculo interdependiente en la primera ocasión que encuentre y además de
forma más bizarra y forzada.
Esto se observa frecuentemente en las situaciones regresivas por las que va a pasar el paciente, puesto
que si la familia no le puede acompañar en ese momento regresivo y no lo entiende como un momento
imprescindible para la evolución, la familia entenderá la situación como un empeoramiento, provocándose
en muchos casos una reacción terapéutica negativa en el paciente, motivada por el desajuste en la
interdependencia paciente-familia.
2. CASO 1
Una paciente paranoide con grandes dificultades de vinculación y que estaba avanzando mucho en su
confianza, llevaba una semana dando muestras de malestar con la situación que vivía a través de
diversas actuaciones de autoagresión. La situación de base que ella nos transmite es un conflicto
manifiesto con su madre de la que no se siente querida (los padres viven separados y ella vive con la
madre) por la que se siente abandonada afectiva y físicamente (la madre trabaja muchas horas para
sacar la economía familiar adelante). Latentemente con la autoagresión actuaba también un sentimiento
de abandono que sentía por parte nuestra porque no le habíamos "facilitado" un informe médico donde
con mucha distorsión de la realidad, enunciáramos una serie de incapacidades al objeto de percibir una
ayuda económica.
En nuestro análisis de la situación comprobamos que la familia estaba reaccionando negativamente con el
tratamiento. En una reunión con ellos para esclarecer lo sucedido, comprobamos cómo la paciente que
hasta días antes de sus autoagresiones mantenía un buen vínculo con nosotros, nos "utilizaba" como la
familia sustituta que ella desearía tener, denunciando el mal funcionamiento de su propia familia. Ésta
reacciona intentándola apartar del tratamiento al no soportar los celos que le provoca que la paciente nos
ponga como ejemplo de su deseo de buena familia. ¿Cómo lo realiza? Busca "inconscientemente" algo
que les vuelva a unir: la necesidad económica. La paciente desea obtener unos ingresos por incapacidad
porque así siente menos dependencia económica con su familia y ésta ingresaría algo más en su limitada
economía. De esta manera, la paciente nos hace una petición para que engañemos en un informe. En
vista de no obtener una respuesta satisfactoria y de la decepción que siente con nosotros, realiza una
serie de autoagresiones, también con el deseo, quizás inconsciente, de aumentar un síntoma severo a su
pronóstico para que nos replanteásemos su informe.
De esta forma la familia se presenta para increparnos que la paciente había empeorado, no reconociendo
ningún avance anterior. Por otra parte la paciente "solicita" separarse de nosotros a través de un ingreso
como consecuencia de sus actuaciones.
La reunión con la familia puso de manifiesto todos estos acontecimientos y permitió corregir a su vez
algunas deficiencias que se habían dado en las terapias familiares por ausencias, además de evitar que el
proceso se interrumpiera.
La familia del paciente psicótico está presente y vigilante de la evolución de los procesos de los hijos.
Pero además, está también presente en el entramado que rodea a los conflictos que el paciente psicótico
va a trabajar en su psicoterapia. Está presente en su mente, en la estructuración de su aparato psíquico
y en sus síntomas.
El paciente psicótico vive en la imposibilidad de ser él mismo. Vive "habitado" por otros. No ha podido
construir un yo capaz de resolver la conflictividad psíquica y externa. Vive atrapado por la lucha entre sus
necesidades básicas y las normas y límites que la forma "aberrante" utiliza. Tanto unos como otros son
intensos. Las necesidades lo cubren todo y las viven como básicas y elementales, tanto si son
necesidades reales para la vida como si no lo son tanto, pero ellos así lo viven.
Las normas y límites también son vividas con gran intensidad. Es aquí donde de nuevo la presencia
familiar se hace manifiesta. El paciente no ha podido construir un yo lo suficientemente maduro para
salvar las situaciones regresivas que va a pasar en la vida. Este yo está falsamente construido. Está más
bien organizado en torno a otros "yoes" familiares. Utilizan dichos "yoes" como si fueran prótesis. Como
si fueran aspectos postizos que no son suyos y que los toma prestados desde las identificaciones. De ahí
la falta de plasticidad que observamos. Las identificaciones que no van a permitir que los pacientes
construyan un yo auténtico, son las que se realizan con aspectos patológicos de los padres, con aspectos
falsos de personalidad y de funcionamiento.
No le permiten construir un yo más genuino, porque esas identificaciones y recursos no se sintonizan con
las necesidades básicas emocionales que el paciente presenta. Pero por otro lado no encuentra otras
formas para manejarse. Los aspectos falsos son muy amplios en el paciente y están muy ligados a las
personas y personajes de los que provienen, de tal manera que su mundo mental está habitado por ellos.
Desde la inmadurez o bien desde los estados primarios que se viven en las situaciones regresivas, el
aparato psíquico utiliza mecanismos primitivos de funcionamiento, donde los aspectos parciales son
amplificados a la categoría de totales. De esta manera, un aspecto, un rasgo de carácter de los padres no
es incluido como un rasgo, es incluido como toda la persona. Esta distorsión transforma a la persona en
personaje. Como además estas situaciones se repetirán con bastante frecuencia y como además se dan
en contextos emocionales traumáticos, quedará como resultante la ocupación e invasión en el mundo
mental del paciente de dichos personajes. Así se constituye un grupo interno poderoso que empobrece el
precario yo del paciente.
Así observamos cómo el grupo familiar opera desde el interior de él. Será este grupo el que influye y
condiciona sus pensamientos, fagocitando la capacidad individual de pensar. Más bien esta capacidad
está al servicio de poder controlar a dicho grupo interno. Por eso su pensamiento se organiza para el
control y se transforma en un pensamiento con las características del pensamiento obsesivo pero más
aberrante. Con ritualizaciones, manierismos y revisiones de sus ideas una y otra vez.
Esta forma de pensar (tan semejante al pensamiento obsesivo) puede llegar a construir ideas delirantes y
alucinatorias, que sería un nivel más sofisticado de control.
3. CASO 2
Un paciente esquizofrénico se encontraba en un grupo sin prestar atención a lo que otro compañero decía
en torno a rechazar la etiqueta de enfermo. Al darme cuenta de ello, le pregunto por su desconexión y
responde que está en sus cosas. En sus voces que no le desaparecen (su único tema de preocupación).
Cuando indago si había oído algo de lo dicho en el grupo, responde que sí pero que él no estaba de
acuerdo. Le pregunto por qué no lo puede incluir y responde que él nunca es espontáneo porque teme la
reacción de los demás. Siente que mayoritariamente está en desacuerdo con los demás y que cuando en
algún momento él se ha dejado llevar y ha podido ser más espontáneo, se han burlado de él. Reconoce
que las voces le han servido de elemento de control para frenar su acercamiento y se daba cuenta que
desde siempre había tenido necesidad de controlarlo todo, de encasillar y clasificar todo lo que ocurría a
su alrededor. Todavía no conocemos qué relación puede tener esto con la historia familiar, puesto que
hace poco que se ha incluido en el tratamiento. Pero sí que la explicación que él nos dio nos aclara esta
función de control de las alucinaciones frente a la impulsividad y los grupos.
Las ideas delirantes servirán para controlar a dicho grupo a través de un "guión dramático", que al
paciente le sirve para "comprender" mejor la dinámica y existencia de su grupo interno. En cuanto los
pacientes nos hablan de un complot contra ellos, donde están todas las personas significativas de su
vida, porque él es un personaje muy importante y que su sabiduría y misión en la vida (en muchas
ocasiones salvar a la humanidad) resulta insoportable e inadmisible para ese grupo. Es como si el
paciente metafóricamente estuviera expresando que tuviera que hacerse muy grande, muy poderoso,
para librarse de las cadenas que le suponen las figuras familiares de las que depende. Es tanta su
pequeñez que sólo se imagina esta posibilidad de independencia, sintiéndose alguien muy poderoso, y a
la vez imagina a la familia o a sus "representantes simbólicos" (policías, jueces, grupos armados, etc.)
como personajes que nunca van a tolerar su autonomía. En realidad tiene razón, puesto que antes hemos
hablado de la interdependencia familiar y es real que ellos sirven de "soporte" para mantener la
homeostasis familiar. El desplazamiento que realizan desde los miembros familiares reales a personajes,
representantes sociales, de las funciones familiares que denuncian (persecución, control, represión, etc.)
lo realizan para preservar a la familia del ataque directo dado que se reconocen por otro lado necesitados
de éstos.
Las ideas delirantes cobran diversas formas y casi siempre tienen ribetes épicos que están en relación
con la biografía individual y familiar.
Este control constante es lo que desgasta su capacidad de pensar, la empequeñece y es lo que
denominamos deterioro. Nosotros pensamos que este deterioro es reversible a través de la psicoterapia,
en la medida que podamos liberar al paciente de esa trama mental y lo ayudemos a que su pensamiento
esté al servicio de su individualidad en vez del control.
Este control del mundo interno les hace muy vulnerables hacia el mundo externo. Es como si se
encontraran "sin piel" psicológica. Como si todo lo que viniese del exterior no lo controlaran y temieran
que les fuera a influir afectiva y mentalmente.
El rechazo hacia los grupos externos se manifestará por la inhibición y aparente desconexión. Sin
embargo, no hay defensa que proteja totalmente, por consiguiente el exterior acabará influyéndoles.
4. CASO 3
Un paciente recién llegado al grupo con un severo trastorno esquizofrénico daba evidentes muestras
conductuales de estar desconectado de todo lo que aparentemente estaba sucediendo en el grupo.
El grupo estaba centrado en el rechazo: a reconocerse pacientes, a aceptar su realidad familiar y social, y
a vivir detrás de que algún día se confirmaran sus anhelos de ser reconocidos como hijos de personajes
importantes (reyes, políticos, dioses). Y cómo estos anhelos y rechazos se ponían fervientemente de
manifiesto cada vez que la muerte, (en forma de desaparición de un ser querido, o en forma simbólica,
como podría ser fracasos y frustraciones en su vida), hacía acto de presencia.
El grupo trabajaba con bastante interés todas estas ideas, en las que en mayor o menor medida se veían
reflejados con aportaciones personales a este tema común. Dicho paciente levantó en varias ocasiones la
mano con intención de intervenir, advirtiendo que lo que iba a decir no tenía nada que ver con lo que se
estaba hablando. Se le hizo posponer sus intentos al dar prioridad al tema común. El paciente comenzó a
realizar una serie de rituales corporales que reflejaban intentos de control, movía sus dedos como si
llevase la cuenta de algo. Al cabo de un rato, se levantó y dijo necesitar de ir a orinar. Ahí se le preguntó
qué le ocurría y ante la necesidad de ir a orinar se le dejó salir. Tardaba en volver, hizo varias apariciones
por la puerta, pero rectificaba y volvía al baño como si no hubiera "descargado", o como si al oír otra vez
al grupo, éste le hiciera volver al water para control-descarga. Volvió por fin, y al sentarse se le invitó a
que relatase todo lo que sucedía. Contó que él tenía la idea de que todos los policías y jueces son unos
hijos de puta a los que habría que matar y que este grupo le enchufaba ideas en su cabeza que él tenía
que machacarlas hasta hacerlas desaparecer y que hasta que no trituraba esas ideas no podía parar. No
contó las ideas que tuvo, pues le parecían aún muy íntimas, para la poca confianza que tenía en la
segunda sesión de grupo a la que acudía. Si nos hizo saber que todos los hospitales de día y psiquiátricos
eran una mierda, y lo único importante en la vida era el café y el periódico (dos actividades que él
reclamaba con insistencia), y que por cierto, en nuestro centro se limitaba el consumo de café a una
taza. Se le hizo ver que aquello no era el hospital de día sino EL CLUB (I). En ese momento hizo una
alusión positiva hacia el club, y cuando el grupo iba a finalizar, y algún paciente volvió a hacer alusión a
la muerte, él musitó en voz baja: "yo también las tengo".
Este paciente acababa de llegar hace quince días al club, venía de otro centro donde al parecer le
echaron del Hospital de Día, después de cinco años de tratamiento (al menos él así lo vivió). Nuestro
enfermero, que fue quien le realizó la acogida (II), disponía de buena información y un buen vínculo con
él, y explicó después, que este paciente estaba muy dolido con el anterior centro, y que el paciente creía
que era un enviado divino que tenía que realizar una misión en la tierra: liberarla de opresores (policías y
jueces), para alcanzar la libertad y que esa era la razón por la que le echaron.
Como vemos, este paciente aparentemente desconectado, estaba recibiendo una avalancha de
información desde el grupo, que trabajaba en un tema universal de todos ellos, con mucha implicación
emocional. Por su reacción y por sus expresiones, diríamos que tenía que intentar controlar todo lo que
acontecía en su interior, provocado por las secuencias externas. Su resistencia al grupo ("quiero hablar
de lo mío y no de lo vuestro"), su transferencia negativa con sus compañeros y con el terapeuta ("si no
se me deja hablar me marcho, no escucho y me voy a orinar aunque el terapeuta me diga que espere
como todos"), pueden tener otra lectura si podemos aceptar estas otras premisas planteadas
anteriormente. Esto hizo que se le mantuviera en el grupo, que se le permitiera actuar, que se le diera la
palabra, sin desdibujar los límites del grupo, y que pudiéramos comprender que el fenómeno de
resonancia estaba haciendo huella en él de forma importante.
La psicoterapia de la psicosis tendrá que tener en cuenta todos estos fenómenos hasta aquí expresados:
1º. La transferencia psicótica.
2º. La necesidad de permanencia objetal.
3º. La necesidad de liberarse de los objetos internos patológicos y patógenos.
4º. Las situaciones regresivas.
5º. El componente familiar de la patología psicótica (mundo interno habitado por personajes familiares y
la interdependencia familiar).
6º. El componente grupal del mundo psicótico.
Así mismo tendrá que desarrollar las modificaciones técnicas necesarias para que estos fenómenos
psicodinámicos tengan cabida y solución.
La psicoterapia de la psicosis que nosotros hemos ido desarrollando pasa por la integración de distintas
técnicas psicoterapéuticas (individuales, grupales, familiares y multifamiliares) que se integrarán a través
de un equipo.
Pensamos que la psicoterapia de la psicosis entendida desde el psicoanálisis individual o la psicoterapia
dinámica individual, no pueden dar respuestas por sí mismos a todas las necesidades terapéuticas que un
paciente psicótico va a presentar. Ni tampoco cualquiera de las otras terapias aisladas tienen la
capacidad de comprender el complejo mundo psicótico.
La familia aportará al proceso del paciente, la comprensión del mundo interno de éste y las
identificaciones que ha desarrollado. Además, a través de los cambios que ésta ha de realizar en su
propio proceso, servirá de acompañante y sostén al proceso terapéutico del paciente, diluyendo las
interdependencias. No existirá proceso terapéutico del paciente si su familia no realiza su propio proceso.
La psicoterapia de grupo y los grupos de otras técnicas terapéuticas (psicodrama, musicoterapia,
expresión corporal, etc.) ayudarán al paciente a salir de su mundo interno y a revisar y elaborar las
relaciones externas de objeto. Así mismo, el grupo, desde la sinceridad que le caracteriza, le irá
descubriendo aspectos de sí mismo, a través de la interrelación con otros desconocidos, enriqueciendo su
mundo real y sacándolo de la sensación de ser extraño, raro y único (aquí se desvanece en muchos la
convicción de ser el hijo de Dios).
El ambiente grupal es el más cercano a la psicosis, por eso pensamos que los grupos son el campo de
relación más adecuado para estos pacientes y su tratamiento.
El ambiente grupal va a ser un contexto de seguridad que le permitirá ir haciendo modificaciones, sin
temor, y con referencias, al observar a otros compañeros sus evoluciones. También el grupo ofrece una
mayor contención, debido a su propia estructura interna. El grupo apoya esta estructura en tres puntos:
paciente, terapeuta y otros pacientes. Estos tres puntos constituyen una organización triangular que
facilitará la emergencia de fenómenos regresivos y vinculares. Además, en el grupo existe una regresión
benigna y reversible, donde el proceso primario se torna visible y comprensible, y donde cada una de las
personas se conecta con el inconsciente de las restantes, aportando un abanico de personalidades
(variedad objetal) que permitirá al paciente realizar distintas experiencias correctoras.
La transferencia tendrá en los grupos un contexto de seguridad para su fragmentación, eligiendo a las
personas más adecuadas, según cada momento, para sus proyecciones e introyecciones, en un intento
de discriminación yo / no yo.
A su vez, la variedad objetal del grupo permitirá preservar alguno de sus miembros de la invasión
transferencias, y ésta será más difícil que acabe negativizándose, evitando el abandono terapéutico. En
caso de que aparezca este tipo de transferencia es menos amenazante porque no está focalizada en un
único sujeto. El Grupo Multifamiliar (Ayerra JM, López Atienza, JL, 1994), (G Badaracco JE, 1990)
permitirá integrar en las mismas coordenadas de espacio y tiempo todos estos niveles terapéuticos. Lo
individual, grupal y familiar, tiene su máxima expresión en el Grupo Multifamiliar, donde se reproducen
los mismos fenómenos que en el grupo y en las terapias de familia, pero con mayor potencialidad
terapéutica, donde los sujetos de la terapia pueden ser muy variados. Desde el individuo a los subgrupos
que con frecuencia se desarrollan (padres, pacientes, familias de un determinado carácter, etc.). Esta
variedad objetal, y el carácter integrador del grupo permite tener un amplio campo emocional y
psicológico donde manifestarse y trabajar al unísono los aspectos más complejos y recónditos de la
psicosis.
El Grupo Multifamiliar recrea un espacio terapéutico donde estará representada la pluralidad de grupos
donde la psicosis se construye y alimenta. El grupo familiar, el grupo constituido por el resto de familias
(representante del contexto social y de la familia ampliada), y el grupo de terapeutas (representando al
contexto sanitario), serán las subagrupaciones que permitan una pluralidad objetal que no la
encontraremos en ningún contexto terapéutico. Además, serán objetos reales, no simbólicos, donde el
paciente y las familias puedan revivir toda una serie de experiencias que han quedado sin resolver y que
son necesarias para la evolución individual y familiar. De entrada tendremos que reconocer que la
independencia en los procesos de crecimiento emocional de nuestros pacientes, y de todo ser humano,
tiene una limitación. Nunca son completos, por lo tanto nunca podrán ser un fin, sino más bien un
proceso que nunca que nunca se acabará.
La pluralidad de vínculos que se pueden dar es enormemente variada y servirá tanto para la
identificación estructurante, como para la revisión de relaciones de interdependencia patógena.
Relaciones entre un hijo y su padre, un hijo y los padres de otra familia, dos madres entre sí, una familia
y el equipo terapéutico, un paciente y un terapeuta, o el resto del grupo, etc, etc, ofrecerán un espectro
vincular único en donde poder intervenir. Así pues, comprobaremos, "in situ", cómo el objeto de la
terapia es el vínculo patológico que las familias (y sus componentes) tienden a desarrollar. No será un
objeto en particular, sino el tipo de vínculo que tiende a realizar, y los efectos que sobre él y otros tiene.
Esta amplitud de posibilidades terapéuticas enriquecerá el campo psicológico de intervención, facilitando
cambios en todo el contexto.
Sabemos que el trabajo con familias tiene dificultades intrínsecas a la idiosincrasia familiar. Una de éstas
será el encierro que las familias que están muy dañadas psíquicamente, realizan sobre sí mismas,
impidiendo la entrada de los terapeutas, a los que se nos vive muy persecutoriamente. El Grupo
Multifamiliar, sin embargo, permite el encuentro entre diversas familias, abriéndose éstas al contexto
facilitándose así la inclusión del terapeuta en el mundo interno familiar, muchas veces como un aliado,
pues la confrontación que se desarrolla está en relación con otras familias.
El Grupo Multifamiliar permite revisar conceptos muy idealizados, que se dan en nuestra cultura y que no
permiten su recuestionamiento, pero que condensan serias dificultades a la sociedad para desarrollarse.
Listos y tontos, grandes y pequeños, exitosos y fracasados, etc, serán algunos de los tópicos que
encierran a las familias sobre sí mismas. El grupo permitirá una revisión de estos conceptos opuestos.
Del sano al enfermo, del normal al defectual, etc, para abrir mentalmente a las familias.
El Grupo Multifamiliar permitirá la triangulación entre los miembros de la familia. Pero será una
triangulación en la que el tercero no amenaza, pues hay muchos terceros, y siempre rescatarán a los
miembros del par simbiótico, aceptando con menos sufrimiento la pérdida de la relación simbiótica.
El trabajo de integración se realizará en esta modalidad grupal.
En la psicoterapia de la psicosis será muy difícil realizar un trabajo en profundidad sin la inclusión del
Grupo Multifamiliar.
Con esta diversidad terapéutica en la que por supuesto incluimos de entrada la medicación, es posible
abordar la psicosis.
La psicoterapia individual de la psicosis se enriquecerá con las psicoterapias familiares, grupales y
multifamiliares, realizándose en la primera un proceso de integración y reelaboración de todo lo sucedido
en los otros contextos terapéuticos.
Para que este complejo entramado de psicoterapias (que nosotros denominamos psicoterapia integral de
la psicosis) tenga un buen resultado en el proceso terapéutico de los pacientes, será necesario un buen
trabajo en equipo.
Será en definitiva el equipo terapéutico, compuesto por los distintos terapeutas implicados, los que
compartiendo un modelo común asistencial de comprensión de la salud y abordaje de la enfermedad
mental, irán realizando un trabajo junto al paciente, de integración para que éste desarrolle su proceso
terapéutico.
El proceso apuntará a cambios en el funcionamiento mental del paciente, que posibiliten una maduración
yoica, un equilibrio emocional y una modificación en la naturaleza de sus objetos internos. Estos cambios
se irán realizando en el transcurso del tiempo, y facilitarán el desarrollo y plasticidad yoica necesarios
para las adaptaciones que haya de realizar, al objeto de enfrentar su vida actual, venidera y para convivir
con su historia pasada
5. BIBLIOGRAFÍA
1. López Atienza JL (1988). La función terapéutica grupal en el proceso terapéutico de los pacientes
psicóticos. VI Jornadas Nacionales de Hospitales y Centros de Día. Barcelona.
2. López Atienza JL (1994). La conceptualización y el abordaje grupal en el tratamiento de la psicosis.
Grupo interno en la psicosis. III Jornadas nacionales de la APAG. Barcelona.
3. López Atienza (1994). Grupo multifamiliar. XIX Congreso Nacional de la Sociedad española de
Psiquiatría. Bilbao: Ela.
4. Etchegoyen R Horacio. (1986). Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. Buenos Aires: Amorrortu.
5. Rosenfeld H (1990). Impasse e interpretación. Madrid: Tecnipublicaciones.
6. García Badaracco JE (1990). Comunidad terapéutica psicoanalítica de estructura multifamiliar. Madrid:
Tecnipublicaciones.
7. Searles H (1980). Escritos sobre esquizofrenia. Barcelona: Gedisa.
8. Mascaró N, López Atienza JL. (1987). La función terapéutica. Una forma de hacer institucional. V
Jornadas Nacionales de Hospìtales y Centros de Día´. Bilbao: López Atienza JL y Sunyer M.
NOTAS
(I) El club era la denominación que en el Centro de Salud Mental Uribe nominaba la estructura intermedia
acogedora a pacientes durante dos horas a las mañanas. Disponía de un habitáculo aledaño al edificio
principal y de uso exclusivo para este menester. Los pacientes acudían voluntariamente y no estaban
obligados a su asistencia todos los días. Se regía por normas de baja exigencia. Todos los jueves se hacía
una sesión de grupo, conducida por el psiquiatra director de las estructuras intermedias del centro, a la
que asistían el enfermero psiquiátrico, la asistente social y los psicólogos psicoterapeutas por parte del
staff así como todos los pacientes que ese día asistían al mismo. En total sumaban unas veinticinco
personas.
(II) Primera entrevista que se realiza en el Centro de Salud Mental Uribe a todo nuevo paciente. En
general de breve duración.
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