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XX Curso de Actualización en Psiquiatría.
Vitoria-Gasteiz, marzo del 2012.
Editor científico: Miguel Gutiérrez Fraile.
Editores asociados: Edorta Elizagarate, Jesús Ezcurra y Ana María González-Pinto.
Psiquiatría y Ambiente
XX Curso de Actualización en Psiquiatría
Vitoria-Gasteiz marzo de 2012.
Miguel Gutiérrez Fraile
(editor científico)
Edorta Elizagarate,
Jesús Ezcurra
y Ana María González-Pinto
(editores asociados)
Psiquiatría y Ambiente.
XX Curso de Acttualización en Psiquiatría.
Vitoria-Gasteiz. Marzo del 2012
Editor científico: Miguel Gutierrez Fraile
Editores Asociados:
Edorta Elizagarate,
Jesús Ezcurra
Ana María González-Pinto
Primera edición, 2014
Número de páginas, 372
ISBN: 978-84-941401-0-5
DL: PM 155-2014
Editado por psiquiatria.com
C/ Valldargent, 27, bajo
07013 Palma de Mallorca
Baleares · España
Email. info@psiquiatria.com
Diseño & Maquetación: Jordi Vilà
Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita de los titulares del
copyright, bajo las sanciones establecidas por las leyes, la reproducción parcial
o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la
reprografía y el tratamiento informático y la distribución de ejemplares.
Contenido
Prólogo
--9
I Impacto de la crisis económica en la
salud mental de la población
Margalida Gili, Adoración Castro, Margalida Vives, Miquel Roca.
-- 17
II Estrés, entorno laboral y salud mental
Juan Larumbe Ochoa, Ana Blanca Yoller Elburgo, Jesús María
Ruiz Aguado.
-- 29
III Violencia social, trastornos mentales y psicopatía
Enrique Echeburúa.
-- 67
IV Genotipo, medio ambiente y trastorno bipolar
JM Goikolea, I Torres, D Popovic, M Reinares, M Bonnin, E Vieta.
-- 91
V Neurotrofinas e inflamacion en trastornos afectivos
Mónica Martinez-Cengotitabengoa, Miryam Fernandez, Amaia
Ugarte, María-Teresa Martínez Cengotitabengoa,
Ana González-Pinto.
-- 107
VI Farmacogenética y psiquiatría: en busca
de un tratamiento personalizado
J. Gibert Rahola.
VII Ritmos biológicos y tratamiento de la depresión
Manuel Bousoño García, Marlén Garrido Menéndez, Matilde
Bousoño Serrano.
-- 141
-- 153
VIII La depresión mayor unipolar resistente:
retos terapéuticos
Laia Villalta Macià, Laura Mora,
Ferran Viñas,Víctor Pérez.
-- 163
IX Suicidio y sociedad: Estrategias de prevención
Pilar Alejandra Sáiz Martínez, Mª Paz García-Portilla González,
Patricia Burón Fernández, Susana Al-Halabí Díaz, Marlen
Garrido Menéndez, Julia Rodríguez Revuelta, Luis Jiménez
Treviño, Leticia García Alvarez, Mª Teresa Bascarán Fernández,
Manuel Bousoño García, Julio Bobes García.
-- 191
X Patologia Dual: Un problema de nuestro tiempo
Néstor Szerman.
-- 225
XI Depresión y consumo de sustancias
Marta Torrens, Diana Martínez.
-- 233
XII Cannabis y psicosis
Díaz D, Arranz B, San L.
-- 243
XIII Factores ambientales y juego patológico
Ángela Ibáñez.
-- 263
XIV Actualización en Trastornos de la Conducta
Alimentaria: Factores de Riesgo
L. Rojo Moreno, J. Plumed Domingo,
L. Rojo Bofill, Lorenzo Livianos Aldana.
-- 283
XV Psicoterapia Psicoeducativa en la Esquizofrenia
Natalia Ojeda.
-- 307
XVI A propósito de la psiquiatría medioambiental
Gonzalo Paz Doel, Iria Paz Gil.
-- 323
Prólogo
Estimados amigos, compañeros, y lectores en general, a través de
este libro queremos mostraros una serie de trabajos seleccionados
que fueron presentados en el XX Curso de Actualización en Psiquiatría en Vitoria-Gasteiz en marzo de 2012. No hemos pretendido llevar a cabo una obra compacta sobre el tema, sino abordar algunos
aspectos importantes en relación con el tema general del curso que
versó sobre el tópico "Psiquiatría y ambiente".
Se inicia esta obra con una interesante aportación del equipo mallorquín de los profesores Roca, Gili y demás compañeros acerca del
impacto de la crisis económica en la salud mental de la población,
tema de rabiosa actualidad y que hace referencia a situaciones de
malestar social y humano y las carencias más extremas que están
presentes de manera muy generalizada como consecuencia de la crisis económica que está afectando desde el 2007 a casi todos los países, de manera particular los países europeos, entre ellos el nuestro.
Las crisis económicas afectan a las políticas y al contexto institucional, así como a la desigualdad de la distribución de la renta a corto
plazo, influyendo en la salud de manera que se reducen presupuestos
y programas sanitarios. A largo plazo, las políticas públicas también
se ven afectadas, principalmente en educación, becas e investigación (I+D). Ello les llevó a realizar el estudio IMPACT (Gili et al. 2012)
9
Psiquiatría y ambiente.
con el objetivo de comparar la prevalencia de los trastornos mentales
más frecuentes en Atención Primaria (AP) en dos momentos económicos diferentes: antes y durante la actual crisis económica; y analizar el impacto del aumento del desempleo sobre la prevalencia de los
trastornos mentales más frecuentes en este ámbito. A continuación,
Juan Larumbe, Ana Blanca Yoller y Jesús Mª Ruiz plantean en torno
al estrés y entorno laboral los tipos principales de trastornos de salud
mental que pueden asociarse al trabajo: los trastornos del estado de
ánimo y del afecto, el agotamiento, el trastorno por estrés postraumático (TEPT), las psicosis, y el abuso de sustancias. Ofrecen una
perspectiva general sobre la salud mental profesional y comentan la
necesidad de prestar atención a la (mala) salud mental y cuáles son
los grupos profesionales que corren mayor riesgo.
La agresividad representa la capacidad de respuesta del organismo para defenderse de los peligros potenciales procedentes del
exterior. La violencia, por el contrario, constituye una agresividad
descontrolada, que ha perdido su perfil adaptativo y que tiene un
carácter destructivo. La violencia, al ser un conjunto de acciones encaminadas a destruir, sin sentido, objetos y especialmente personas,
supone una profunda disfunción social, señala Enrique Echeburúa
en el capítulo "Violencia social, trastornos mentales y psicopatía".
Establece, posteriormente, la diferencia entre ambos conceptos, la
relación entre violencia social y trastornos mentales para finalmente
hacer una caracterización de la psicopatía.
Otro aspecto interesante que se plantea en esta obra es la complejidad del sistema genético y cómo además en los últimos años estamos comenzando a adquirir conciencia de que dicha complejidad aumenta exponencialmente por la interacción con factores ambientales
que modulan la vulnerabilidad genética o incluso modifican la expresión de los genes. En "Genotipo, medio ambiente y trastorno bipolar",
JM Goikolea, I. Torres, D. Popocvic, M. Reinares, M. Bonnin, E. Vieta,
del hospital Clinic de Barcelona, nos muestran cómo se están dando
los primeros pasos en la dirección de considerar la interacción de es10
Prólogo.
tos distintos tipos de factores en la investigación. En línea parecida,
el equipo de investigación del Hospital Universitario de Alava, en su
capítulo "Neurotrofinas e Inflamación en Trastornos Afectivos", señalan que aún se conoce poco sobre las alteraciones neurobiológicas
que subyacen a la patología de la Depresión Mayor y como existen
evidencias que sugieren que la Depresión Mayor, en la mayoría de las
personas, está causada por la interacción entre una predisposición
genética y factores ambientales. Presentan al lector una revisión de
los últimos hallazgos sobre el papel del biomarcador brain-derived
neurotrophic factor (BDNF) en la fisiopatología de los trastornos del
ánimo y los conocimientos actuales sobre los procesos inflamatorios
que subyacen al trastorno bipolar y posibles dianas terapeúticas relacionadas. Los mecanismos analizados en este capítulo podrían ser
posibles objetivos del tratamiento del trastorno bipolar y concuerdan
con la idea de que la neuroprotección es una estrategia terapeútica
viable, especialmente en etapas tempranas de la enfermedad.
El viejo sueño de la medicina de realizar tratamientos personalizados que pudieran hacer realidad el viejo aforismo de que no hay enfermedades sino enfermos se ha visto relegado por los tan manidos y
temidos protocolos los cuales, sin negar sus virtudes, también tienen
muchos inconvenientes, señala J. Gibert Rahola en "Farmacogenética y Psiquiatría: en busca de un tratamiento personalizado". Todo
médico desea disponer de una base científica, pero económicamente
asequible, que le permita prescribir con la máxima eficacia posible y
con los mínimos riesgos potenciales. Lo que parecía una utopía hace
unos años parece que puede ser una realidad gracias a los avances
en el campo de la farmacogenética y la farmacogenómica, sugiere el
prestigioso catedrático de Farmacología de la Universidad de Cádiz.
Los ritmos biológicos son mecanismos adaptativos de los organismos, para la supervivencia y reproducción en un mundo cambiante.
El medio ambiente cambia de forma cíclica, la noche sucede al día, la
primavera al invierno, el calor al frio, la lluvia a la sequía, etc. y todo
ello condiciona la supervivencia y reproducción de los organismos
11
Psiquiatría y ambiente.
que viven en este medio ambiente variable. Aquellos organismos que
mejor sepan adaptarse a un medio ambiente variable, tendrán mejores oportunidades de transmitir sus genes y por tanto de sobrevivir
como especie. El ser humano no ha escapado a esta impronta, y ha
desarrollado a lo largo de su evolución, mecanismos adaptativos cíclicos y cambiantes para mejor insertarse en el medio. En resumen,
señala Manuel Bousoño y colaboradores, los ritmos biológicos humanos reflejan la evolución del hombre como especie y están en la base
de los mecanismos básicos de supervivencia. Son por tanto importantes, y es normal que se refleje dicha importancia en toda la gama
de expresiones y comportamientos del ser humano. En el capítulo
"Ritmos Biológicos y tratamiento de la Depresión". revisan la relación
entre los ritmos biológicos y el Trastorno Depresivo, cómo estos se
alteran en cuadros clínicos como la depresión y también como puede
tratarse la depresión, normalizando los Ritmos Biológicos alterados.
La Depresión Mayor Unipolar Resistente es un trastorno que tiende a
la cronicidad, a la recurrencia y a la resistencia, con el consecuente
aumento de la morbilidad y disminución de la calidad de vida. Pese al
conocimiento de todos estos datos, sigue siendo preocupante que ni
si quiera la mitad de los casos sean diagnosticados correctamente o
tengan acceso a tratamientos efectivos señalan Laila Villalta Macía,
Laura Mora, Ferrán Viñas y Víctor Pérez para luego proponernos una
serie de "retos terapeuticos" en relación a esta patología."La Patología Dual: Un problema de nuestro tiempo", ¡qué duda cabe!. Como
señala Néstor Szerman. en su interesante y original aportación, el
debate sobre la Patología Dual recae en un contexto más amplio de la
psiquiatría en general: el debate sobre la comorbilidad de diferentes
categorías diagnósticas. Abundando en la importancia de la Patología Dual, Marta Torrens y Diana Martínez del Parc de Salut Mar de
Barcelona, en su trabajo "Depresión y consumo de sustancias" nos
plantean que la coexistencia de depresión mayor (DM) y trastornos
por uso de sustancias (TUS) es muy frecuente, describiéndose prevalencias de esta asociación entre el 12-80%, según el estudio se
haya realizado en población general o en muestras clínicas. Los individuos con DM tienen mayor vulnerabilidad para el desarrollo de TUS,
12
Prólogo.
y asimismo, los pacientes con TUS tienen mayor riesgo de presentar
DM a lo largo de la vida, respecto a la población. La concurrencia de
estas dos patologías es un indicador de gravedad y predice peor curso clínico, menor respuesta a tratamiento y desfavorable pronóstico
para ambas patologías. En este mismo marco, otro gran tema que se
presenta en esta obra es el que se refiere a "Cannabis y psicosis",
desarrollado por Díaz, Arranz y San, de San Joan de Deu, Barcelona.
Como sabemos, el cannabis es la droga ilegal más consumida en
Europa. Se trata de una planta (Cannabis sativa) que se consume
habitualmente fumada, dentro de la cual se han descrito decenas
de sustancias psicoactivas, entre ellas y como mayor responsable
de sus efectos psicotogénicos, el -9-tetrahidrocannabinol. Desde
hace décadas se ha sospechado de la relación entre el consumo de
esta sustancia y la presencia de múltiples manifestaciones psicopatológicas. En la actualidad existe un creciente interés en conocer
las relaciones complejas y bidireccionales que se establecen en los
individuos que consumen cannabis y que manifiestan síntomas psiquiátricos. Específicamente en relación a la psicosis, hoy por hoy se
sabe que el consumo de cannabis tiene importantes implicaciones
en el desarrollo de síntomas psicóticos, siendo probablemente capaz
de inducir síntomas psicóticos en sujetos sin una psicosis funcional
y de incrementar el riesgo, de avanzar la edad de inicio, empeorar la
intensidad de los síntomas, empeorar el pronóstico y la eficacia del
tratamiento en sujetos con psicosis funcionales o enfermedades del
espectro psicótico. De todos modos, la evidencia hoy en día es controvertida y estas afirmaciones están sujetas a un profundo debate.
Este capítulo pretende exponer de manera resumida la actualidad
sobre la relación entre el cannabis y la esquizofrenia.
L. Rojo Moreno, catedrático de psiquiatría de la Universidad de Valencia, recuerda que el estudio de los factores de riesgo en trastornos de la conducta alimentaria es especialmente problemático, ya
que los estudios de población y los estudios longitudinales solamente
identifican un número limitado de casos. Dado que los trastornos alimentarios son cuadros clínicos complejos y probablemente de etiolo13
Psiquiatría y ambiente.
gías distintas, el análisis de estos factores se revela como un desafío
para la investigación. En "Factores Ambientales y Juego Patológico".
Ángela Ibañez, del hospital Ramón y Cajal de Madrid, refiere que el
juego patológico es un trastorno relativamente "nuevo" si atendemos
a su consideración como entidad nosológica en las clasificaciones
internacionales de los trastornos mentales, aunque los problemas
derivados de los juegos de azar son casi tan antiguos como la propia
historia del hombre. El interés por esta patología ha ido en aumento,
como se muestra en la creciente investigación y producción de artículos en revistas científicas, en un intento de mejorar su delimitación
diagnóstica, establecer su incidencia, prevalencia, mecanismos etiopatogénicos y procedimientos terapéuticos, si bien todavía es insuficiente el conocimiento de los mecanismos íntimos que dan lugar a
esta patología y de su abordaje. Concluye su capítulo haciendo una
interesante aproximación al estudio de la ludopatía en España.
La influencia de factores de corte psicosocial en la conducta suicida ha sido bien establecida, Pilar Sáiz y el equipo de la Universidad de Oviedo nos ofrecen una magnífica revisión orientada al establecimiento de estrategias de prevención de la conducta suicida.
Plantean que los comportamientos suicidas pueden ser prevenidos
con un abordaje terapéutico adecuado. Para ello es fundamental el
conocimiento de los factores de riesgo de suicidio y la realización de
una adecuada valoración (y constatación de la misma) de nuestros
pacientes. Desafortunadamente, sin embargo, el comportamiento
suicida no puede ser evitado en todas las ocasiones, ya que es un
comportamiento complejo en el que intervienen numerosos factores
de índole bio-psico-social interactuando entre sí.
La psicoeducación es una intervención terapeútica común en los
servicios de psiquiatría y en el tratamiento de la esquizofrenia. La
limitada efectividad de los tratamientos farmacológicos en la paliación de algunos síntomas, y la desinstitucionalización de los pacientes, han motivado el masivo desarrollo de programas de psicoeducación como una alternativa viable que mejore el manejo que el propio
14
Prólogo.
paciente y su familia realizan de la enfermedad. En este capítulo,
"Psicoterapia Psicoeducativa en la Esquizofrenia", Natalia Ojeda, reconocida investigadora de la Universidad de Deusto, revisa el concepto de psicoeducación y su fundamentación clínica.
Termina el libro con una peculiar e interesante aportación personal
de nuestro compañero Gonzalo Paz Loel, gallego de Lugo, acerca de
la denominada Psiquiatría Medioambiental, que desarrolló un interesante taller desde la perspectiva de la ubicación del ser humano en
su medio geográfico, climatológico y atmosférico, entendiendo que
ello puede provocar trastornos de ansiedad.
Miguel Gutiérrez Fraile
Jesús Ezcurra Sanchez
Ana María González-Pinto Arrlllaga
15
Impacto de la crisis económica en
la salud mental de la población
Margalida Gili, Adoración Castro, Margalida Vives, Miquel Roca.
Red de Investigación en Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (RedIAPP).
Instituto Universitario de Investigación en Ciencias de la Salud (IUNICS).
Universitat de les Illes Balears.
La economía mundial se encuentra en constante cambio. Según un
estudio publicado por el Fondo Monetario Internacional, entre 1970 y
2007 se han producido 447 crisis financieras nacionales, de las cuales
124 fueron crisis bancarias, 208 implicaron devaluación de la moneda,
63 una deuda externa del país, 42 tuvieron dos de las características
citadas y 10 fueron "triples" crisis (Laeven y Valencia, 2008). En la actualidad las situaciones de malestar social y humano y las carencias
más extremas están presentes de manera muy generalizada como consecuencia de la crisis económica que está afectando desde el 2007 a
casi todos los países, de manera particular los países europeos. Numerosos estudios han tratado de determinar las consecuencias de las
crisis económicas sobre la salud (Gerdtham y Ruhm, 2006; Economou
y colaboradores, 2007; Stuckler, Basu, McKee, 2009; McKee-Ryan,
Song, & Wanberg, 2005; McKee-Ryan, Song, Wanberg & Kinicki, 2005;
Chang, Gunnell, Sterne, Lu & Cheng, 2009; Hong et al. 2011; Kwon et
al. 2009; Chang et al. 2009; Barr et al. 2012).
Las crisis económicas afectan a las políticas y al contexto institucional, así como a la desigualdad de la distribución de la renta a corto
plazo, influyendo en la salud de manera que se reducen presupuestos
y programas sanitarios. A largo plazo, las políticas públicas también
17
Psiquiatría y Ambiente.
se ven afectadas, principalmente en educación, becas e investigación
(I+D). Por otro lado, las familias padecen las consecuencias de las recesiones por tres vías diferentes: las migraciones, el empobrecimiento
(efecto renta) y el desempleo. Estos factores provocan exclusión social,
influyen en la salud mental y determinan situaciones de pobreza (privación en la infancia, privación de la vivienda, etc.). La disminución de
la renta provoca, a largo plazo, cambios en hábitos de dieta y nutrición,
en el uso de servicios sanitarios y en la inversión de la educación (Davila, 2009, figura 1). En consecuencia, la salud se ve afectada directa e
indirectamente, adoptándose estilos de vida poco saludables (aumento en el consumo de sustancias, por ejemplo). Más concretamente, el
desempleo se ha asociado con un aumento de la mortalidad general
y por suicidio, entre otros problemas de salud (Bambra et al. 2009;
Brener 2005), tanto en el propio individuo como en su contexto social
(Catalano, 2009).
Otro de los autores que ha puesto en relación la crisis económica y
los posibles efectos en la salud es Cristopher Ruhm con su investigación "Are recession good for your health?" (2000). Según Ruhm existe
una relación inversamente proporcional entre condiciones macroeconómicas y salud. Este trabajo aporta datos sobre la existencia de una
evidencia empírica entre períodos de crecimiento económico en relación a una mejoría en la salud en países en desarrollo. No obstante,
no ocurre lo mismo cuando se trata de países industrializados: la evidencia de dicha relación es menor, posiblemente debido a la bonanza
económica, que parece contribuir a una mejora de la salud de la población a largo plazo pero aumenta la mortalidad y la morbilidad a corto
plazo. Las explicaciones a este fenómeno estarían relacionadas con
una menor disponibilidad de tiempo libre y, por tanto, un menor tiempo
dedicado a estilos de vida saludables: mala alimentación, consumo de
tabaco y falta de ejercicio; un nivel de productividad que implica mayor dedicación al trabajo y por tanto, más situaciones estresantes; una
mayor presencia de conductas de riesgo (accidentes de tráfico, consumo de tóxicos, etc.); y una aparición de flujos migratorios desde países
empobrecidos aumentando la probabilidad de contagio de enfermeda18
Impacto de la Crisis Económica en la Salud Mental de la Población.
Figura 1. Efectos de la crisis sobre la salud
(Adaptado de Dávila, 2009)
19
Psiquiatría y Ambiente.
des infecciosas (Ruhm, 2000). Otro estudio realizado en USA y Europa
(Gerdtham y Ruhm. 2006) apoya estos mismos datos, al demostrar
que las recesiones podrían mejoran la salud, al menos a corto plazo.
El trabajo muestra un incremento en las tasas de mortalidad durante las épocas de expansión y un decremento durante las recesiones.
No obstante, existen algunas controversias. El estudio realizado por
Economou y colaboradores (2007) en 13 ciudades europeas concluyó
que las crisis económicas empeoran la salud de los ciudadanos. Otros
trabajos apoyan estos datos, en los que se presentan una asociación
positiva entre desempleo y bajos ingresos y una peor salud. (Stuckler,
Basu, McKee, 2009; Catalano & Bellows, 2005; Clark & Oswald, 1994;
McKee-Ryan, Song, & Wanberg, 2005; Murphy & Athanasou, 1999; Gallo, Bradley, & Dublin, 2004)
1. Crisis económica, salud mental y suicidio
En los últimos años ha habido un crecimiento del número de estudios publicados sobre la influencia de las crisis económicas en la
salud, algunos de ellos específicamente en salud mental. Los estudios
publicados antes del 2008 sugieren que las dificultades económicas
contribuyen a una peor salud mental (Catalano,1991; Dooley & Catalano, 1980; Dooley, Fielding & Levi, 1996; Ezzy, 1993; Jin, Shah &
Svoboda, 1995; McKee-Ryan, Song, Wanberg & Kinicki, 2005; Murphy,
Athanasou, 1999; Chang, Gunnell, Sterne, Lu & Cheng, 2009). Las publicaciones más recientes se han centrado en la depresión y en el suicidio (Lee et al. 2010; Chen et al. 2012; Economou et al. 2012; Hong
et al. 2011; Stuckler et al. 2009; Ostamo et al. 2001; Hong et al. 2011;
Kwon et al. 2009; Chang et al. 2009; Barr et al. 2012). Otros trastornos
como trastornos de ansiedad, del sueño o abuso de sustancias apenas
han sido estudiados.
En relación a la depresión, el estudio realizado por Lee et al.en 2010
presenta unos resultados sobre prevalencia que indican un aumento significativo de este trastorno entre el año 2007 (8.5%) y el 2009
20
Impacto de la Crisis Económica en la Salud Mental de la Población.
(12.5%). Respecto al suicidio, Chang et al. (2009) y Kwon et al. (2009)
indicaron que existe una asociación entre la crisis económica en Asia
que tuvo lugar en 1997/1998 y un aumento pronunciado de la mortalidad por suicidio en la mayoría de los países asiáticos, relacionado
con un incremento de las tasas de desempleo. Los datos del estudio
de Chang y colaboradores (2009) indican que la crisis económica se
asoció a un pronunciado aumento de los casos de suicidio en 1998
comparado con el año anterior en las ciudades de Japón, Hong Kong y
Corea. El impacto de la crisis se atribuyó principalmente al desempleo.
La investigación de Kwon y colaboradores (2009) indican que la edad
de suicidio en Corea del Sur se elevó de manera significativa durante
la crisis sufrida por este país. Datos parecidos encontraron Stuckler
et al.(2009), concluyendo que cada 1% de aumento de desempleo se
asocia a 0.79% de aumento en tasa de suicidios en menores de 65
años en Europa. Por el contrario, en el estudio que se realizó en Finlandia, por Ostamo et al. 2001, no encontraron diferencias entre las tasas
de intento de suicidio durante la recesión económica que sufrió el país
desde 1989 hasta 1997.
2. Crisis económica y salud mental en España: El Estudio
IMPACT
A pesar de que casi todos los países europeos se han visto afectados
por la actual situación económica, España forma parte del conjunto de
países afectados con peores consecuencias, al padecer un especial
debilitamiento de la actividad económica en forma de destrucción de
puestos de trabajo y un deterioro de las finanzas públicas más intenso
que otras economías de la Unión Europea y de la zona euro (World
Bank, 2011; Eurosat, 2011)
Un trabajo sobre mortalidad en España concluyó que, aun teniendo
en cuenta que las tasas de mortalidad general presentan una tendencia al alza en épocas de bonanza económica y disminuyen durante las
recesiones, los casos de suicidio se incrementan al atravesar por una
crisis económica (Tapia-Granados, 2005). De hecho, según los datos
21
Psiquiatría y Ambiente.
de la Organización Mundial de la Salud (WHO 2011), las cifras de suicidio de personas menores de 65 años en este país aumentaron del
5.16 por 100.000 habitantes en el 2007 al 5.56 por 100.000 habitantes en el 2008, revirtiendo la reducción de muertes por suicidio que
experimentamos en la década pasada.
Figura 2. Prevalencia de trastornos
mentales antes y durante la crisis.
Por todo esto, nuestro grupo realizó el estudio IMPACT (Gili et al.
2012) con el objetivo de comparar la prevalencia de los trastornos
mentales más frecuentes en Atención Primaria (AP) en dos momentos
económicos diferentes: antes y durante la actual crisis económica; y
analizar el impacto del aumento del desempleo sobre la prevalencia
de los trastornos mentales más frecuentes en este ámbito. Para ello,
recogimos los datos de un estudio epidemiológico, transversal y multi22
Impacto de la Crisis Económica en la Salud Mental de la Población.
céntrico (estudio SCREEN) realizado en el 2006 y diseñamos un trabajo similar en 2010, durante la crisis económica, en los mismos centros
de salud y con idénticos instrumentos de evaluación, como replicación
al SCREEN. En el primer estudio participaron 1925 médicos de AP y
se seleccionó una muestra de 7940 pacientes; en el estudio IMPACT
participaron 1175 médicos de AP, con una muestra final de 5876. Los
instrumentos que se utilizaron en ambos estudios fueron un cuaderno
de recogida de datos con características sociodemográficas y laborales
y la versión española de la entrevista diagnóstica PRIME-MD validada
por el grupo de Baca y cols (1999).
Figura 3. Incremento relativo de los trastornos
mentales entre 2006 y 2010
Los resultados que se obtuvieron sobre la prevalencia de los trastornos mentales antes y durante la crisis económica indican que se incrementó de manera significativa (p<0.0001) la frecuencia de trastornos
del estado de ánimo (19.4% en depresión mayor y 10.8 en distimia),
trastornos de ansiedad (8.4% en trastorno de ansiedad generalizada
y 6.4% en crisis de angustia), somatomorfos y abuso de alcohol (4.6
en deprendencia de alcohol y 2.4% en abuso de alcohol), quedando
fuera de la significación los trastornos de alimentación. (Figura 2). No
obstante, en la dependencia de alcohol y el abuso de alcohol, en tér23
Psiquiatría y Ambiente.
minos relativos, calculados en OR se observaron incrementos muchos
más altos respecto al primer estudio. En la Figura 3 puede observarse
el incremento relativo de los trastornos mentales entre 2006 y 2010.
Una vez ajustado el modelo por educación y desempleo, por cada
año evaluado (2006 y 2010) y basado en los cálculos de Riesgo Atribuible Poblacional (RAP), los resultados estimaron que aproximadamente
existe un riesgo del 3.1% de padecer depresión atribuido al desempleo.
En el resto de resultados, observamos patrones parecidos para los
otros trastornos considerados. Se evaluó también el riesgo asociado a
los miembros de la familia del parado y los resultados mostraron que
los trastornos mentales tienen una asociación significativa con un familiar desempleado. También se evaluó el riesgo entre el trastorno depresivo mayor asociado con las dificultades del pago de las hipotecas.
Una vez corregida la muestra por los riesgos de desempleo, aparece
un riesgo adicional y estadísticamente significativo de padecer dicho
trastorno asociado a las dificultades para pagar la hipoteca (OR= 2.11,
p<0.001). Basándonos en cálculos RAP, se estimó que las dificultades
para pagar la hipoteca representaban un 11,0% de riesgo adicional en
población general a padecer un trastorno depresivo mayor. Por ejemplo, en un hombre de 40 años casado y con varios factores económicos
de riesgo (desempleado, tener un miembro de la familia en el paro y
con dificultades para pagar la hipoteca) estimamos que la probabilidad
de padecer depresión es de 0.65 frente a un 0.35 de un hombre sin
estas características.
A pesar de estos resultados, que indican un aumento sustancial en
la morbilidad psiquiátrica en los pacientes atendidos en AP, se necesitan nuevos estudios para determinar los factores que influyen en este
incremento:
Debido a un cambio en el riesgo relativo. La asociación entre desempleo y depresión mayor fue similar en 2006 y 2010
Debido a la prevalencia de exposición. Las tasas de desempleo
24
Impacto de la Crisis Económica en la Salud Mental de la Población.
aumentaron en la muestra un 7% aproximadamente pudiendo incrementar los valores del RAP. Cuando sumamos los indicadores
económicos, tales como, desempleo propio o de algún familiar y
dificultad para pagar la hipoteca, encontramos que aproximadamente 1/3 de la población se encuentra en riesgo en el 2010,
este dato es consistente con otros estudios, en particular aquellos que asocian desempleo y suicidio.
Los factores de confusión debido a los factores no observados.
Uno de ellos podría ser que las entrevistas no se realizaron en
la misma estación del año. La primera entrevista se llevó a cabo
entre enero del 2006 y enero del 2007 en cambio, la segunda
entrevista fue entre febrero del 2010 y abril del 2011.
Este estudio presenta una serie de limitaciones:
La muestra no está constituida por población general sino población que acude a atención primaria. No obstante, debemos recalcar que la sanidad en España es universal, gratuita y accesible
para todos.
Las características de las muestras son diferentes en ambos casos, en la segunda muestra aparecen más desempleados y menos personas casadas. Estos grupos podrían ser más vulnerables
a los trastornos mentales en tiempos de crisis.
La medida por la cual se clasificaba "desempleado" no diferenciaba entre "baja por enfermedad" o "baja temporal por incapacidad".
En definitiva, el estudio IMPACT sugiere un aumento de prevalencia
de los trastornos mentales más frecuentes, medidos con instrumentos
específicos para atención primaria. Se necesitan datos comparados sobre la utilización de servicios de salud mental, tasas de hospitalización,
visitas a urgencias, consumo de psicofármacos, intentos de suicidio,
25
Psiquiatría y Ambiente.
suicidios consumados en situación previa y durante una crisis económica. Esta investigación sugiere que la planificación de los servicios en
los próximos años en salud mental deberá adecuarse a un eventual
aumento de la demanda.
Referencias
Bambra, C.; Pope, D.; Swami, V. Et al (2009). Gender, health inequalities and welfare state regimes: a cross-national study of 13 European countries. Journal of
Epidemiology Community Health. 63, 38-44
Barr, B.; Taylor-Robinson, D.; Scott-Samuel A. (2012). Suicides associated with the
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Estrés, entorno laboral y salud mental
Juan Larumbe Ochoa, Ana Blanca Yoller
Elburgo, Jesús María Ruiz Aguado.
Hospital Psiquiátrico de Álava
1. El trabajo y la salud mental
Inicialmente se revisarán los tipos principales de trastornos de la salud mental que pueden asociarse al trabajo: los trastornos del estado
de ánimo y del afecto, el agotamiento, el trastorno por estrés postraumático (TEPT), las psicosis, los trastornos cognitivos y el abuso de sustancias. En este artículo de introducción se ofrecerá una perspectiva
general sobre la salud mental profesional. Se abordará el concepto de
salud mental y se presentará un modelo. A continuación, se comentarán la necesidad de prestar atención a la (mala) salud mental y cuáles
son los grupos profesionales que corren mayor riesgo.
1.1. Salud mental: Concepto
Hay muchas opiniones acerca de los componentes y procesos de la
salud mental. Es un concepto muy cargado de valor, y no es probable
que se llegue a una definición unánime de él. Al igual que el concepto,
fuertemente asociado, de "estrés", la salud mental se define como:
Un estado de bienestar psicológico y social total de un individuo en
un entorno sociocultural dado, indicativo de estados de ánimo y afectos positivos o negativos; Un proceso indicativo de una conducta de
afrontamiento: por ejemplo, luchar por conseguir la independencia,
autonomía (ambos aspectos clave de la salud mental); El resultado de
un proceso: Un estado crónico debido a una confrontación aguda e in29
Psiquiatría y Ambiente.
tensa con un factor estresante, como sucede en el trastorno por estrés
postraumático, o a la presencia continua de un factor estresante, no
necesariamente intenso. Es lo que ocurre en el agotamiento, así como
en las psicosis, los trastornos depresivos mayores, los trastornos cognitivos y el abuso de sustancias psicoactivas. No obstante, estos dos
últimos se consideran a menudo problemas neurológicos, puesto que
pueden existir procesos fisiopatológicos debidos a un afrontamiento
ineficaz o al propio factor estresante (consumo de alcohol o exposición
profesional a disolventes, respectivamente) subyacentes a ellos.
La salud mental puede asociarse también a: Características de la
persona, como los "estilos de afrontamiento": la competencia (incluidos el afrontamiento eficaz, el dominio del entorno y la autoeficacia) y
la aspiración son características de una persona mentalmente sana,
que se muestra interesada por su entorno, participa en actividades
motivadoras y busca su propia proyección por medios personalmente
significativos.
Así pues, la salud mental se conceptualiza no sólo como un proceso o una variable de resultado, sino también como una variable independiente; es decir, una característica personal que influye en nuestro
comportamiento.
Existen muchos modelos, casi todos ellos procedentes del campo de
la psicología laboral y organizativa, que permiten identificar a los precursores de la mala salud mental. Estos precursores reciben a menudo
el nombre de "factores estresantes". Los modelos difieren en su ámbito y, en relación con ello, en el número de dimensiones estresantes
identificadas.
Un modelo relativamente simple es el de Karasek (Karasek y Theorell), que describe sólo tres dimensiones: demandas psicológicas, amplitud del margen de toma de decisiones y el apoyo social.
El modelo de Warr es más elaborado y posee nueve dimensiones:
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Estrés, Entorno Laboral y Salud Mental.
oportunidad de control (autoridad de decisión), posibilidad para el uso
de habilidades (discreción respecto al uso de las destrezas), objetivos
generados externamente, (demandas cuantitativas y cualitativas), variedad, claridad ambiental (información acerca de las consecuencias
del comportamiento, disponibilidad de retroinformación, información
sobre el futuro, información sobre el comportamiento exigido), disponibilidad de dinero, seguridad física (escaso riesgo físico, ausencia de
peligro), posibilidad de contacto interpersonal (requisito previo para el
apoyo social) y posición social valorada (valoración de la posición social
desde las perspectivas cultural y por terceros, evaluaciones personales
de la importancia). De lo expuesto se deduce que los precursores de la
(mala) salud mental son, en general, de carácter psicosocial y guardan
relación con el contenido del trabajo, así como con las condiciones de
trabajo y de empleo y con las relaciones (formales e informales) en el
trabajo.
Los factores de riesgo ambientales de la (mala) salud mental suelen
provocar efectos a corto plazo, como cambios del estado de ánimo y
del afecto del tipo de sentimientos de placer o entusiasmo o un estado
de ánimo depresivo. Estos cambios van acompañados a menudo de
cambios de comportamiento: en la inquietud, en el afrontamiento paliativo (p. ej. el consumo de alcohol) o en la evitación, así como en los
comportamientos de resolución activa de problemas. Estos afectos y
comportamientos también van acompañados generalmente de cambios psicológicos, que indican un estado de alerta y, a veces, también
una alteración de la homeostasia. Cuando uno o más de estos factores
estresantes se mantiene activo, las respuestas reversibles a corto plazo pueden originar modificaciones más estables y menos reversibles
de la salud mental, como el agotamiento, las psicosis o un trastorno
depresivo mayor. Las situaciones sumamente amenazadoras pueden
causar, incluso de forma inmediata, un trastorno mental crónico.
Las características de la persona pueden interactuar con factores
psicosociales de riesgo en el trabajo y exacerbar o amortiguar sus efectos. La capacidad de afrontamiento puede no sólo moderar o mediar
31
Psiquiatría y Ambiente.
los efectos de los factores de riesgo ambientales, sino también determinar la evaluación por el individuo de dichos factores. Parte del efecto
de éstos en la salud mental se debe a este proceso de evaluación.
Las características de la persona (p. ej., su forma física) no solamente pueden actuar como precursores en el desarrollo de la salud mental,
sino también cambiar como consecuencia de los efectos. Así, la capacidad de afrontamiento puede, por ejemplo, aumentar a medida que la
resiliencia progresa con éxito. Por otra parte, los problemas de salud
mental prolongados a menudo reducirán a la larga esa capacidad de
afrontamiento.
En la investigación sobre salud mental en el trabajo los trastornos
mentales más crónicos, secundarios a la exposición prolongada a factores estresantes y relacionados también, en mayor o menor medida,
con trastornos de la personalidad, tienen una prevalencia mucho menor en la población activa. Estos problemas mentales crónicos tienen
múltiples factores causales. En consecuencia, la responsabilidad de
los factores de estrés profesionales será sólo parcial. También sucede
que las personas con esos problemas crónicos tendrán grandes dificultades para conservar su empleo, y muchas de ellas están de baja o han
abandonado su trabajo durante períodos muy largos (1 año), o incluso
de forma permanente. Por tanto, estos problemas crónicos suelen estudiarse desde una perspectiva clínica.
1.2. Grupos profesionales de riesgo
¿Existen grupos específicos de la población activa con riesgo de sufrir problemas de salud mental? La respuesta a esta pregunta no es
sencilla, pues apenas existen sistemas de vigilancia internacionales o
nacionales que permitan identificar los factores de riesgo, las consecuencias para la salud mental o los grupos de riesgo. Sólo puede darse un "gráfico de dispersión". En algunos países se dispone de datos
sobre la distribución de los grupos profesionales en lo que concierne a
32
Estrés, Entorno Laboral y Salud Mental.
Figura 1. Riesgo de estrés y mala salud mental en diferentes grupos
profesionales, determinados por los efectos combinados del ritmo de
trabajo y la discreción respecto al uso de las destrezas.
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Psiquiatría y Ambiente.
los principales factores de riesgo (p. ej., para los Países Bajos, Houtman
y Kompier 1995; para Estados Unidos, Karasek y Theorell). La distribución de los grupos profesionales en los Países Bajos en las dimensiones de las demandas del puesto de trabajo y la discreción respecto
al uso de las destrezas (Figura 1) coincide bastante bien con la distribución de Estados Unidos presentada por Karasek y Theorell, para los
grupos que se encuentran en ambas muestras. En las profesiones con
elevados ritmos de trabajo y/o baja discreción respecto al uso de las
destrezas, el riesgo de trastorno mental es máximo. Al mismo tiempo,
en algunos países se dispone de datos sobre resultados de salud mental en relación con grupos profesionales. En los Países Bajos, los que
parecen especialmente proclives a abandonar por motivos de salud
mental pertenecen al sector servicios, como el personal sanitario y los
maestros, así como los empleados de la limpieza, amas de casa y trabajadores del transporte (Gründemann, Nijboer y Schellart).
En Estados Unidos, las profesiones más propensas al trastorno depresivo mayor, diagnosticado mediante sistemas de codificación normalizados (es decir, la tercera edición de Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR, CIE-10), son los empleados
judiciales y administrativos y los maestros (Eaton y cols.).
1.3. Intervención en los problemas de salud mental
A. La prevención primaria, el tiempo de intervención que debe evitar
que se produzca la enfermedad mental, debe orientarse hacia los
precursores, eliminando o reduciendo los riesgos del entorno y
favoreciendo la capacidad de afrontamiento y otras capacidades
del individuo.
B. La prevención secundaria se orienta hacia el mantenimiento de la
población activa que ya padece algún tipo de problema de salud
(mental). Este tipo de prevención debería abarcar la estrategia de
prevención primaria, asociada a estrategias encaminadas a que
tanto los trabajadores como sus supervisores, puedan reconocer
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Estrés, Entorno Laboral y Salud Mental.
precozmente los signos de la mala salud mental, a fin de reducir
sus consecuencias o impedir que empeoren.
C. La prevención terciaria va dirigida a la rehabilitación de las personas que han dejado de trabajar por problemas de salud mental.
Este tipo de prevención debe dirigirse a la adaptación de los puestos de trabajo a las posibilidades del individuo (lo que a menudo
resulta sumamente eficaz), junto con el asesoramiento y tratamiento individuales.
En principio, todo plan preventivo eficaz debe tomar en consideración los tres tipos de estrategia (prevención primaria, secundaria y terciaria), así como los riesgos, las consecuencias y las características de
las personas.
En conclusión, aunque la salud mental no es un estado, proceso o resultado claramente definido, cubre un campo generalmente aceptado
de la (mala) salud. Parte de este campo puede ser abarcado por los criterios diagnósticos generalmente aceptados (p. ej., psicosis, trastorno
depresivo mayor), pero el carácter diagnóstico de otras partes no está
claro ni goza de aceptación general. Son ejemplos de estas últimas los
estados de ánimo y los afectos, así como el agotamiento. Pese a todo,
existen numerosos indicios de que la (mala) salud mental, incluidos los
criterios diagnósticos más vagos, es un problema importante que tiene
un elevado coste, tanto humano como económico. Seguidamente se
tratarán varios trastornos de la salud mental: los estados de ánimo y
los afectos (p. ej., insatisfacción), el agotamiento, el trastorno por estrés
postraumático, las psicosis, los trastornos cognitivos y el abuso de sustancias psicoactivas.
2. La depresión en el entorno laboral
La depresión es un tema de enorme importancia en el campo de la
salud mental en el trabajo, no sólo en lo que concierne al impacto que
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Psiquiatría y Ambiente.
puede tener en el lugar de trabajo, sino también al papel que el lugar
de trabajo puede desempeñar como agente etiológico del trastorno.
En un estudio Greenberg y cols. (1993a) calcularon que de la carga
económica de la depresión en Estados Unidos un 28 % era atribuible
a los costes directos de la atención médica y el 55 % derivaba de la
combinación de absentismo laboral y descenso de la productividad.
Cuadro clínico
Todo el mundo se siente triste o "deprimido" de vez en cuando, pero
un episodio de depresión mayor, según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-V) y/o CIE-10 debe cumplir
ciertos criterios.
Además de dar una idea sobre los problemas que sufre la persona
con depresión, la revisión de estos criterios revela también las muchas
formas en que la depresión puede influir negativamente en el lugar de
trabajo. También es importante señalar la amplia variedad de los síntomas. Una persona deprimida puede sentirse apenas capaz de salir
de la cama, mientras que otra puede estar tan ansiosa que apenas
puede permanecer sentada y se describe como "nerviosa" o "volviéndose loca". A veces, la existencia de múltiples malestares y dolores sin
explicación médica es un indicio de depresión.
2.1. Prevalencia
El texto Mental Health in the Workplace (Kahn) describe la penetración (y el aumento) de la depresión en el lugar de trabajo:
La depresión (...) es uno de los problemas de salud mental más
frecuentes en el lugar de trabajo. Las investigaciones recientes...
sugieren que, en los países industrializados, la incidencia de depresión ha ido aumentando cada decenio desde 1910, y que la
edad a la que las personas tienden a deprimirse ha disminuido con
cada generación desde 1940. Las enfermedades depresivas son
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Estrés, Entorno Laboral y Salud Mental.
frecuentes y graves, y suponen una enorme carga tanto para los
trabajadores como para los centros de trabajo. Cabe esperar que
dos de cada diez trabajadores sufran una depresión en algún momento de su vida, y las mujeres son 1,5 veces más propensas que
los varones a desarrollarla. Uno de cada diez trabajadores sufrirá
una depresión clínica lo bastante grave para exigir la baja laboral.
Así pues, además de los aspectos cualitativos de la depresión, las
características cuantitativas/epidemiológicas de esta enfermedad hacen de ella uno de los grandes problemas del lugar de trabajo.
2.2. Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la depresión mayor comprende tres
áreas fundamentales: otros trastornos médicos, otros trastornos psiquiátricos y otros cuadros de origen farmacológico.
Tan importante como el hecho de que muchos pacientes con depresión acuden a sus médicos generales con molestias físicas es la circunstancia de que otros que acuden al profesional de la salud mental
con síntomas depresivos pueden tener una enfermedad orgánica subyacente causante de esa sintomatología. De éstas, las más frecuentes
son las endocrinas (hormonales), como el hipotiroidismo, las alteraciones suprarrenales o los cambios relacionados con el embarazo o el
ciclo menstrual. Sobre todo en los pacientes de mayor edad, los procesos neurológicos como la demencia, los accidentes cerebrovasculares
o la enfermedad de Parkinson deben formar parte fundamental del
diagnóstico diferencial. Otras enfermedades que pueden causar síntomas depresivos son la mononucleosis, el SIDA, el síndrome de fatiga
crónica y algunos cánceres y enfermedades articulares.
Desde el punto de vista psiquiátrico, los trastornos que comparten
rasgos comunes con la depresión son los trastornos por ansiedad (incluyendo la ansiedad generalizada, el trastorno por angustia y el trastorno por estrés postraumático), la esquizofrenia y el abuso de alcohol
37
Psiquiatría y Ambiente.
y drogas. La lista de medicamentos que pueden inducir cuadros depresivos es muy grande y comprende analgésicos, algunos antibióticos,
muchos antihipertensivos y algunos medicamentos para el corazón,
así como los esteroides y los agentes hormonales.
2.3. Etiologías relacionadas con el trabajo
Nos centraremos en la forma en que ciertos aspectos del estrés
pueden llevar a la depresión. Existen muchas corrientes de abordaje
acerca de la etiología de la depresión, incluidas la biológica, la genética
y la psicosocial. Muchos de los factores relacionados con el lugar de
trabajo se asocian a este último aspecto.
Los problemas de pérdida o riesgo de pérdida del empleo pueden
dar lugar a depresión y, en el contexto actual de recortes de plantilla,
las fusiones y el continuo cambio de la descripción de los puestos de
trabajo son problemas frecuentes en el entorno laboral. Otro resultado
del frecuente cambio de las tareas a desempeñar y de la constante
introducción de nuevas tecnologías es que el trabajador se siente incompetente o insuficiente.
También puede utilizarse un modelo experimental animal conocido
como "desamparo aprendido" para explicar los nexos ideológicos entre
los entornos laborales estresantes y la depresión. En estos experimentos, se expuso a los animales a corrientes eléctricas de las que no podían escapar. Cuando aprendían que ninguno de sus intentos de actuación influía en su destino, estos animales desarrollaban una conducta
cada vez más pasiva y depresiva. No es difícil extrapolar este modelo
al centro de trabajo moderno, donde tantos trabajadores sienten una
progresiva pérdida de control sobre sus actividades cotidianas y sus
planes a largo plazo.
2.4. Tratamiento
Dada la relación etiológica antes descrita entre el lugar de trabajo
38
Estrés, Entorno Laboral y Salud Mental.
y la depresión, una forma de considerar su tratamiento sería el uso
de la prevención primaria, secundaria y terciaria. La prevención primaria, consistente en el intento de eliminar la raíz del problema, supone
la realización de cambios organizativos fundamentales para mejorar
algunos de los factores estresantes ya descritos. La prevención secundaria, que consistiría en intentar "inmunizar" al individuo frente a la
enfermedad, comprendería intervenciones como la formación para el
afrontamiento del estrés y los cambios del estilo de vida. La prevención
terciaria, o la tarea de ayudar a la persona a recuperar su salud, supone un tratamiento psicoterapéutico y psicofarmacológico.
En resumen, la depresión es sumamente importante en el campo
de la salud mental en el trabajo, tanto por su impacto en el lugar de
trabajo como por el impacto de éste en la salud mental del trabajador.
Su prevalencia es muy grande y puede tratarse con facilidad, pero por
desgracia muchas veces pasa inadvertida, con graves consecuencias
tanto para el enfermo como para la empresa. En consecuencia, un mayor énfasis en la detección y el tratamiento de la depresión permitirían
ayudar a reducir el sufrimiento individual y las pérdidas empresariales.
3. Ansiedad relacionada con el trabajo
Son poco
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