REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA
Vol. 3, No. 4, Diciembre 1999
ISSN 1137-3148
Relación entre el apoyo psiquiátrico y el
grado de Psicopatología positiva y
negativa en trastornos psicóticos Crónicos.
J.L. González
J. Larrubia
J. Tappe
M. Ferrandez
P. Padilla
Psiquiatras.
ARTÍCULO ORIGINAL
[Resumen] [Abstract]
Introdución.
Material y método.
Evaluación de Apoyos Psiquiátricos.
Análisis estadístico.
Resultados.
Discusión.
Referencias bibliográficas.
Correspondencia:
Centro Neuropsiquiátrico "Ntra. Sra. del Carmen",
Zaragoza (España).
Introducción
Un paso importante en las aplicaciones informáticas a la salud mental lo han constituido los
sistemas clínicos de información. El uso de ordenadores ha facilitado la recogida,
organización y manipulación de datos de series amplias de pacientes, adquiriendo un gran
valor en las tareas clínicas e investigación (ROCA, 1993, 1998). El nuevo uso de la ciencia de
la computación, provee a la psiquiatría de una poderosa herramienta de trabajo: "los bancos
de datos", que correctamente clasificados y empleados permite importantes avances
científicos (BLASHFIELD, 1983).
La utilización de sistemas informatizados en Unidades de Psiquiatría de Larga Estancia, nos
permite operativizar el grado de psicopatología y la evaluación funcional de los enfermos con
trastornos psicóticos crónicos, mediante el uso de escalas adecuadas de evaluación
(LIBERMAN, 1993; STRAUSS, 1989), así como de las necesidades asistenciales que dichos
pacientes pueden requerir. Todo ello con la finalidad de fundamentar de una manera técnica
y cuantificada programas específicos de rehabilitación, empleando técnicas de evaluación
para el correcto control y seguimiento de la clínica psiquiátrica habitual (GOMEZ, 1988;
STEIN, 1985).
Es una realidad clínica, que los pacientes psicóticos crónicos manifiesten evidentes
dificultades de contacto con el exterior, incluso en su medio de vida habitual como es el
Hospital, consecuencia del predominio de síntomas negativos (ANDREASEN, 1982). Todo
ello podría explicarse debido a la presencia de embotamiento afectivo (respuesta emocional
disminuida), retraimiento emocional (falta de interés y compromiso afectivo), contacto pobre
(dificultad para hacer contacto con otras personas), retraimiento social, dificultad de
pensamiento abstracto, ausencia de espontaneidad y de fluidez en la conversación. Dichos
síntomas, deben tenerse en consideración a la hora de programar las necesarias
intervenciones psiquiátricas dentro de un marco de rehabilitación integral de enfermo mental
crónico (CARPENTER, 1985a; LEWINE, 1983; LIBERMAN, 1985). Podríamos presuponer
que los pacientes afectos de mayor sintomatología negativa fuesen los que menos soliciten
apoyos psiquiátricos durante su hospitalización.
Recientemente, en el Centro Neuropsiquiátrico "Ntra. Sra. del Carmen" de Zaragoza se está
trabajando con un programa informático que ofrece muy buenas posibilidades para el
seguimiento y control del PROCESO ASISTENCIAL, tras haber establecido previamente los
correctos circuitos asistenciales y los puntos operativos de recogida de datos. Para poder
mostrar las utilidades de dicho PROGRAMA en la clínica diaria y sus posteriores
aplicaciones en nuestra propia Calidad Asistencial, se llevó a cabo el presente estudio
consistente en analizar la relación existente entre los APOYOS PSIQUIÁTRICOS solicitados
durante un año, por 108 pacientes psicóticos crónicos hospitalizados en nuestro Centro, y el
grado de psicopatología positiva y negativa medida con la escala PANSS (Positive and
Negative Syndrome) (KAY, 1987).
Material y método
Nuestro estudio se llevó a cabo sobre una muestra de 108 pacientes psicóticos crónicos
hospitalizados consecutivamente en el Centro Neuropsiquiátrico "Ntra. Sra. del Carmen" de
Zaragoza. Se analizaron los resultados recogidos en un periodo de tiempo comprendido entre
1 de enero de 1996 y 31 de diciembre 1996 (l año). Sólo los pacientes con una clínica
evidente de Trastorno Psicótico Crónico según criterios diagnósticos CIE-10 fueron incluidos.
Evaluación psicopatológica
Los 108 pacientes psicóticos crónicos fueron evaluados con la Escala PANSS (Positive and
Negative Syndrome) (KAY y cols., 1987). La escala consta de 30 items, 18 de los cuales
pertenecerían a la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) de OVERAL y GORHAM (1967),
con una graduación de 1 a 7, según la gravedad; de estos 30 items, 16 miden la psicopatología
general (PANSS-PG), 7 corresponderían a la escala de síndrome positivo (PANSS-P)
compuesto por:
1) delirios
2) desorganización del pensamiento
3) alucinaciones
4) agitación
5) grandiosidad
6) suspicacia
7) hostilidad.
Otros 7 items se corresponden con la escala del síndrome negativo (PANSS-N), formado por
los siguientes:
1) embotamiento afectivo
2) aislamiento emocional
3) pobre contacto
4) aislamiento social
5) pensamiento abstracto alterado
6) falta de espontaneidad
7) pensamiento estereotipado.
La interpretación de las puntuaciones de las tres subescalas de la PANSS se hace con ayuda
de la tabla de percentiles. El rango del percentil, a su vez, puede ser interpretado en función
de su posición en la curva de distribución normal.
La PANSS ha sido analizada exhaustivamente por sus autores y varios estudios realizados en
USA (KAY, 1987,1989,1990). El resultado es que la PANSS tiene contrastadas propiedades
psicométricas de fiabilidad y validez, lo que lo hace un instrumento muy adecuado para el
estudio del constructo positivo-negativo de las psicosis. Nosotros hemos utilizado la versión
española traducida y validada por PERALTA y CUESTA (1994).
En nuestro estudio, se realizaron tres determinaciones de la Escala PANSS por paciente
(durante el año 1996), en intervalos de cuatro meses, obteniendo las puntuaciones medias y
trabajando con valores percentiles, según tabla de conversión de la escala PANSS.
Evaluación de Apoyos Psiquiátricos
Para la evaluación de los Apoyos psiquiátricos, se aplicó un programa informático que ofrece
muy buenas posibilidades para el seguimiento y control del PROCESO ASISTENCIAL, tras
haber establecido previamente los correctos circuitos asistenciales y los puntos operativos de
recogida de datos.
El sistema trabaja en un entorno multiusurario, dentro de una red local de ordenadores. Está
desarrollado sobre un paquete gestor Microsoft ACCES, lo cual significa que funciona en
entorno visual y utiliza todas las funcionalidades que dicho paquete permite.
La naturaleza y objetivo del sistema hace que se trate de un almacenamiento de datos en el
que no van a realizarse bajas. Es decir, el volumen de la información crecerá indefinidamente
y cuantos más datos existan, más fiables serán los resultados de las consultas realizadas.
La funcionalidad del sistema permite tanto la captura y registro de toda la información
relativa a los tratamientos, actividades, etc; extracción de información de los datos anteriores
así como la posibilidad de realización de consultas a la carta, a partir de las cuales poder
desarrollar estudios de investigación y diagnósticos basados en información masiva.
De todos los registros que se realizan, especial mención requiere el REGISTRO DIARIO DE
ACTIVIDADES MÉDICAS, que se lleva a cabo al final de cada entrevista o intervención
médica y que recoge: actos de coordinación interna, elaboración de proyectos terapéuticos,
urgencias, intervención somática, psicofarmacología, psicoterapia, apoyos psiquiátricos,
interconsultas, traslados, coordinación externa, entrevistas familiares, grupos con pacientes,
informes, altas por mejoría o petición propia, actividades comunitarias. Cada una de estas
ACTIVIDADES MÉDICAS se encuentran previamente consensuadas por el equipo médico,
correctamente entrenado para ello, tras la elaboración de un GLOSARIO DE REGISTRO DE
ACTIVIDADES MÉDICAS, donde se especifica detalladamente a que corresponde cada
actividad.
Respecto al Registro Diario de los APOYOS PSIQUIÁTRICOS solicitados por los pacientes
(objetivo fundamental de nuestro estudio), éstos hacen referencia al registro de todas las
actividades del psiquiatra que tengan que ver con los siguientes actos: Refuerzo de defensas
contra conflictos; Prestar al yo del paciente la fuerza y contención necesarias para esto, y que
sean capaces de manejar tensiones internas; Ofrecer alternativas de gratificación y
comportamiento; Enseñar nuevos modelos y pautas de comportamiento; Utilización como
instrumentos técnicos: Sugestión, Abreacción, Consejo y Confrontación. Como se comentó
anteriormente, cada una de estas actividades médicas se encuentran consensuadas por el
equipo médico y se especifican en el Glosario de Registro de Actividades Médicas.
Aquellos Apoyos Psiquiátricos no solicitados por el paciente y cuya aplicación se consideró
indispensable por parte del terapeuta, no fueron contabilizados en el presente estudio (con la
finalidad de no sesgar nuestros resultados). El tipo de psicopatología o problemática personal
del paciente, nos orientaba acerca de la realización de otras intervenciones psiquiátricas y
terapéuticas (según expuesto anteriormente en el REGISTRO DIARIO DE LAS
ACTIVIDADES MÉDICAS), y todo ello independientemente de la aplicación o no de
Apoyos Psiquiátricos.
Para poder operativizar nuestros resultados, los 108 pacientes psicóticos crónicos fueron
agrupados en cinco grupos, en relación al número de APOYOS PSIQUIATROS solicitados
durante el periodo de tiempo establecido en el estudio (1 año): grupo 1 (<4 apoyos)=7.6%
(N=19), grupo 2 (5-12 apoyos)=39.8% (N=43), grupo 3 (13-24 apoyos)=21.3% (N=23),
grupo 4 (24-48 apoyos)=15.7% (N=17) y grupo 5 (>49 apoyos)=5.6% (N=6)).
Análisis estadístico
Se utilizó la prueba de la Chi al cuadrado para comparar variables cualitativas entre dos o más
grupos y la T de Student para comparar variables cuantitativas dentro de dos grupos.
ONEWAY se utilizó para comparar variables cuantitativas dentro de varios (>2 grupos).Se
utilizó el test de Kruskal Wallis en las mismas condiciones cuando las varianzas en los grupos
no fueron homogéneas. Los test de homogeneidad de varianzas fueron los de Bartlett y de
Cochran. Los datos fueron analizados con el programa EPI-INFO versión 5 (DEAN, 1990).
Resultados
Las características de los 108 pacientes agrupados según sexo (56 varones, 52 mujeres), se
muestran en la Tabla 1. Se apreciaron diferencias significativas entre ambos sexos en relación
a los años de enfermedad (p=0.00091) y años de hospitalización psiquiátrica (p=0.042),
siendo en ambos casos superior en el caso de las mujeres respecto a los varones. No se
observaron diferencias significativas respecto al sexo en cuanto al número de Apoyos
Psiquiátricos (p=0.450), ni en cuanto a los valores medios de los percentiles de la escala
PANSS: PANSS-P (p=0.127); PANSS-N (p=0.994) y PANSS-PG (p=0.897).
Haciendo referencia al grado de psicopatología evaluado por la escala PANSS, y
concretamente al grado de psicopatología positiva (PANSS-P), En el Gráfico 1 mostramos la
existencia de diferencias significativas (p=0.01) entre los valores medios de los percentiles de
la PANSS-P y el número de Apoyos Psiquiátricos solicitados durante el periodo de estudio, a
favor de una mayor demanda de Apoyos Psiquiátricos ante la existencia de un mayor grado
de psicopatología positiva.
Respecto a la psicopatología negativa medida por la PANSS-N (Gráfico 2), se encontraron
diferencias significativas entre los valores medios de los percentiles de la PANSS-N y el
número de Apoyos Psiquiatricos (p=0.0023), apreciándose una relación inversa en cuanto a
la obtención de mayores puntajes en la PANSS-N en los grupos que solicitaron menor número
de Apoyos Psiquiátricos. Se observaba también, una disminución progresiva del grado de
psicopatología negativa ante un mayor número de Apoyos Psiquiátricos solicitados.
Los valores de la PANSS-PG (Gráfico 3), no pusieron en evidencia diferencias estadísticas
(NS) entre los diferentes grupos de Apoyos Psiquiátricos y los valores medios de los
percentiles de la PANSS-PG (p=0.989), no apreciándose ninguna distribución específica,
como ocurría en la psicopatología positiva y negativa.
Discusión
Entendemos que la Rehabilitación Psiquiátrica debe ser "el proceso terapéutico por el que el
paciente que padece discapacidades consecutivas al enfermar psíquico, llegue a poseer
aquellos recursos físicos, emocionales, intelectuales, sociales y laborales, que se precisen para
vivir, aprender y trabajar en su medio ambiente concreto. (LIBERMAN,1983).
La práctica de la Rehabilitación Psiquiátrica requiere técnicas adecuadas de evaluación,
siendo ello especialmente indicado en Trastornos Psicóticos Crónicos con predominio de
síntomas negativos (ANDREASEN, 1993; CARPENTER, 1985b). Cuando las técnicas de
Rehabilitación se desarrollan en una Institución Psiquiátrica (Unidades de Rehabilitación
Activa, sea de Media o Larga Estancia), ha de hacerse un esfuerzo previo material y humano
para diseñar Programas de Rehabilitación, adaptadas a las características específicas de cada
comunidad y del propio individuo (ANTHONY, 1982).
En el presente estudio, hemos querido poner de manifiesto la relevante importancia que el
empleo de las técnicas informáticas pueden ofrecer en la elaboración de Programas de
rehabilitación específicos y adecuados a cada Servicio u Hospital. Permitiendo la recogida,
organización y manipulación de datos de series amplias, todo ello adquiriendo un gran valor
en las tareas clínicas diarias y de investigación.
No obstante, no debemos de olvidar las dificultades existentes en la recogida de la
información (BERRIOS, 1988): 1) Inestabilidad del observador; 2) Inestabilidad del objeto a
describir; 3) Oscilaciones sintomatológicas en el momento mismo del examen clínico; 4)
Discrepancias en los criterios de decisión acerca de la existencia o no de un síntoma. Es por
ello, que consideramos fundamental en todo Servicio u Hospital que utilice un Programa
Informático, establecer previamente los correctos circuitos asistenciales y las "pautas
operativas" de recogidas de dicha información, mediante elaboración de Glosarios detallados
y consensuados, y la posterior estandarización de aquellas personas que vayan a utilizar
dichos Programas Informáticos.
El programa Informático que venimos utilizando recientemente en el Centro
Neuropsiquiátrico "Ntra. Sra. del Carmen" de Zaragoza, nos ha ofrececido muy buenas
posibilidades para el seguimiento y control del PROCESO ASISTENCIAL (GONZÁLEZ
TORRECILLAS, 1997). El Registro de Actividades Médicas Diarias, y de todos los datos del
Proceso Asistencial que se puedan aportar en un Programa Informatizado (actividades de
Enfermería, actividades de Auxiliares, actividades de Laborterapia, Centros de Día,
Diagnóstico Clínico, seguimiento Farmacológico, etc), nos irá proporcionando una importante
Base de Datos para poder perfilar los diferentes grupos de pacientes psicóticos crónicos,
permitiéndonos una mejor y más correcta elaboración de Programas de Rehabilitación
adecuados a cada Centro, así como su posterior seguimiento y autoevaluación. Todo ello
puede facilitar un Proceso Asistencial dinámico y modificable en el tiempo, adaptable a las
nuevas espectativas que la moderna psicofarmacología antipsicótica previene en los pacientes
psicóticos crónicos.
Respecto a la muestra de nuestro estudio (N=108), no se encontraron diferencias
significativas en cuanto al sexo (56 varones y 52 mujeres), observando una vida media más
elevada en el caso de las mujeres (58 años) respecto a los varones (53 años) aunque sin
diferencias significativas (p=0.0723). No obstante, se apreciaron diferencias significativas en
relación al sexo, en favor de más años de enfermedad y hospitalización en mujeres respecto a
varones. Sin embargo, al no observar diferencias significativas en los valores medios de los
percentiles en las diferentes subescalas de la PANSS (positiva, negativa y psicopatología
general) en dependencia del sexo, consideramos que nuestra muestra resultaba homogénea
para el objetivo de nuestro estudio.
En nuestro estudio, el registro de los Apoyos Psiquiátricos solicitados por 108 pacientes
psicóticos crónicos durante un año, relacionadas con el grado de psicopatología medido con
la escala PANSS, nos ofrece como datos más relevantes que los pacientes con predominio de
psicopatología positiva solicitan de manera estadísticamente significativa (p=0.013) más
apoyos psiquiátricos. Por el contrario, y como se podía presumir por el tipo de sintomatología
manifestada, los pacientes con predominio de sintomatología negativa solicitan menos apoyos
psiquiátricos (con una mayor diferencia estadísticamente significativa que en el caso de la
sintomatología positiva, p=0.0023). Podemos concluir por tanto, que la aplicación de nuestro
Programa Informatizado, nos permitirá detectar aquellos pacientes psicóticos crónicos que
por su psicopatología (especialmente negativa) tenderán a solicitar menos apoyos
psiquiátricos, siendo precisamente por ello, una población en la que deberemos aplicar un
mayor control en el Proceso Asistencial, y adecuados Programas de Rehabilitación,
encaminados a trabajar sus discapacidades psíquicas.
En el presente estudio, la utilización de la Escala de los Síndromes Positivos y Negativos
(PANSS) se llevó a cabo por sus adecuadas propiedades psicométricas, si bien somos
conscientes, que la PANSS-P presenta problemas en la consistencia interna y en la validez
factorial (PERALTA, 1994), así como en la especificidad CAÑIZARES (1997). Ello nos
permite concluir, que el modelo de síntomas positivos y negativos es relevante para la
práctica clínica e investigación aunque muestre sus limitaciones (DE LEON, 1992;
MARNEROS, 1992).
Consideramos que debemos continuar en la actual línea de trabajo, mediante la aplicación de
modelos científicos de investigación al conjunto de Proceso Asistencial que se desarrolla en
nuestro Hospital. De esta forma, la continua evaluación de nuestros resultados servirá de base
esencial para la toma de decisiones en la práctica clínica.
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