Andrade Martínez JM. Psicologia.com. 2012; 16:9.
http://hdl.handle.net/10401/5464
Revisión teórica
Recordando la semiología psiquiátrica y psicopatológica
Remembering the psychiatric and psychopathological semiology
José Manuel Andrade Martínez1*
Resumen
Creo que las características de la sociedad en que vivimos actualmente están tiñendo también a
la Psiquiatría de los defectos que, sin duda conllevan. El tecnicismo, el biologicismo exacerbado,
las prisas en los resultados, el globalismo, la irreflexión, las modas, la alienación del individuo,
la generalización, etc.,...Todo esto está haciendo que los psiquiatras olvidemos que cada
paciente es diferente, es una persona y precisamente por eso, tiene una manera diferente de
mostrar y encarar la enfermedad. Para acercarnos a la enfermedad mental los clínicos usamos la
SEMIOLOGÍA.
Palabras Claves: Psicopatología, psiquiatría, semiología.
Abstract
I believe that the characteristics of the company in which we live nowadays are influencing also
to the Psychiatry the faults that, undoubtedly they carry. The technicality, the irritated
biologicism, the hurries in the results, the globalism, the rashness, the modes, the alienation of
the individual, the generalization, etc. All that is doing that the psychiatrists forget that every
patient is different, is a person and precisely because of it, has a different way of showing and
facing the disease. The clinical ones bring us over to the mental illness we use the SEMIOLOGY.
Keywords: Psychopathology, psychiatry, semiology.
Recibido: 18/11/2011 Aceptado: 16/01/2012 Publicado: 05/03/2012
* Correspondencia: jmandrademartinez@hotmail.com
1 USMIJ. Psiquiatra. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Psicologia.com ISSN: 1137-8492
© 2012 González Páez N.
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A La semiología como ciencia
La semiología es el estudio de los signos. Un signo es una realidad relacional integrada por dos
vertientes que son como dos caras de una misma moneda:
-
Significante y
Significado.
El plano de los significantes constituye el plano de expresión y el de los significados el plano de
contenido. No hay entre ellos una relación causa-efecto, sino que cada uno de ellos remite
inmediatamente al otro, estableciéndose una vinculación dialéctica según la cual uno no puede
ser comprendido sin el otro. Por ejemplo, la palabra "libro" (significante) remite al concepto
"libro" (significado).
No siempre un significante remite a un solo significado (Monosemia) sino que, a menudo , un
mismo significante puede aludir a varios significados (Polisemia). Todo sistema organizado de
signos constituye una estructura que abarca un determinado sector de la realidad.
B La semiología médica
La semiología médica en psicopatología llega a la conceptualización y el ordenamiento de las
enfermedades a través de los elementos que las componen: Signos y Síntomas. Dichos
elementos están incluidos dentro de configuraciones más amplias: Síndrome y Estructura ó
Cuadro, que consideran no sólo el punto de vista sintomático, sino también el patogénico.
SIGNOS son los fenómenos objetivos que presenta el enfermo, perceptibles en forma directa por
el observador, como los gestos, posturas, particularidades del lenguaje, etc.
SÍNTOMAS son aquellos hechos patológicos a los cuales sólo se tiene acceso por el relato del
enfermo; son datos subjetivos que él transmite y que pueden concordar ó no con los signos.
Ejemplos serían las vivencias cenestésicas, perceptuales, afectivas, etc.
SÍNDROME es el conjunto de signos y síntomas, que se presentan en relación simultánea y
constante y están originados por múltiples causas. En la mayoría de los casos son de origen
orgánico, pero existen otros de raíz psicogenética como el Síndrome de despersonalización, el de
automatismo mental, el de excitación psicomotriz, etc.
ENFERMEDAD es el conjunto típico de signos y síntomas, formas de inicio, evolución y
terminación, que poseen, a diferencia del Síndrome, una etiología única.
CUADROS AGUDOS son organizaciones, generalmente psicóticas, que
gran intensidad de los síntomas. Comúnmente se trata de
(desencadenadas por factores externos), que aparecen súbitamente y
deterioro. Abarcan las psicosis agudas, las crisis confusiunales y las
agudas.
se caracterizan por la
patologías reactivas
remiten sin provocar
reacciones neuróticas
CUADROS CRÓNICOS, a diferencia de los anteriores, son alteraciones permanentes que se han
instalado en forma gradual y progresiva hasta invadir toda la personalidad del enfermo, como
las psicosis esquizofrénicas.
LA ESTRUCTURA puede ser captada transversal ó longitudinalmente, según el enfoque sea
sincrónico ó diacrónico. En el primer caso, nos referimos a la configuración patológica de la
personalidad, tal como se presenta en un momento histórico determinado. En el segundo,
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tratamos de investigar los mecanismos mediante los cuales se fue estructurando genéticamente
el cuadro. Ambos enfoques se complementan, ya que la estructura actual es el resultado de la
diferenciación y complejización progresiva de las estructuras anteriores.
C- Semiología psicopatolótica
La "lectura" de los síntomas que configuran una entidad nosológica, puede ser realizada por el
psicopatólogo, que es quien tiene la posibilidad de establecer el nexo entre los significantes y los
correspondientes significados, de los cuales aquellos son mediadores. Dicha lectura admite
distintos niveles. Podemos distinguir tres niveles de lectura:
-
Una lectura lineal
Una lectura estructural y
Una lectura semántica, según el investigador se apoye en un sistema nominal,
taxonómico ó semántico. Los dos primeros nos brindan información , mientras que el
tercero proporciona información y comprensión ( sentido )
Dentro de los sistemas nominal y taxonómico, el psicopatólogo recurre a signos
(convencionales, arbitrarios). Su tarea consiste en denominar, mediante la terminología usual
(significantes), una realidad conductual observada (significado).
En el primer caso (nominal) por ejemplo, interrogamos a un paciente acerca del lugar en que se
encuentra, el día, la hora, etc. Si la respuesta es errónea concluimos: "desorientación témporoespacial". El rótulo que deriva de dicha lectura responde a convenciones.
Una segunda lectura (taxonómica) implica la captación de las relaciones estructurales que
configuran la organización particular del conjunto de síntomas. En este caso ya no interesa
denominar los síntomas y signos aislados, sino la forma en que están relacionados entre sí. Los
diversos tipos de organización constituyen sistemas como la esquizofrenia, la histeria, etc.
Si bien, describimos ambas lecturas de forma separada, estas se dan de manera simultánea, más
cuanto más pericia tenga el clínico.
Estos dos tipos de lectura (la lineal y la estructural) agotan el campo de la denominada
"Semiología Médica". Es a partir de los descubrimientos de la Medicina Psicosomática y
especialmente de la nueva conceptualización de síntoma, ofrecida por el Psicoanálisis, que se
hizo evidente que los elementos mórbidos (signos y síntomas) están consciente ó
inconscientemente dirigidos a comunicar un sentido. Representan un mensaje que debe ser
decodificado. Esta tarea de traducción, es la denominada "lectura semántica". En este plano es
donde se revela la verdadera analogía del signo psicopatológico con el signo lingüístico. En
efecto, los elementos que en las lecturas lineal y estructural constituían significados, pasan a ser
significantes. De ese modo, la conducta significada pasa a ser significante. Mediante este
enfoque reemplazamos las unidades formales por unidades de sentido. Así por ejemplo, una
alucinación auditiva y una idea delirante serían formalmente clasificadas como trastorno de la
percepción y alteración del contenido del pensamiento, respectivamente. Pero con un criterio
semántico, ambas conductas pueden tomarse como significantes de una misma re de
significados.
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D La dimensión simbólica del síntoma
La relación entre significado y significante adopta distintas formas. Entre ellas nos interesa la
forma-símbolo, por la importancia que tiene para la comprensión de determinados fenómenos
psicopatológicos.
Comencemos por detallar la diferencia existente entre la forma-signo y la forma-símbolo. La
primera corresponde al plano en el cual la relación significante-significado se halla codificada
por convención arbitraria; de este modo adquiere una relativa estabilidad, aceptada
colectivamente. El ejemplo más claro de formas-signos son las palabras, ya que cada una de
ellas remite a un aspecto de la realidad a la cual se halla asociada, sin que la relación entre una y
otra sobrepase los límites de lo convencional.
Cuando el nexo que vincula significante y significado se vuelve más individual y menos
convencional, estamos en presencia de una forma-símbolo que se diferencia de la forma-signo
en su génesis: la forma-símbolo tiene su motivación en una estructura personal, mientras que la
forma-signo surge de la necesidad socio-cultural y es aprendida. La primera es individual, la
segunda es un patrimonio colectivo.
Así por ejemplo, la palabra caballo sirve para designar un animal determinado. Este significado
fue aprendido y todos lo entienden por igual. En cambio, cuando un niño "monta" una silla y le
asigna el significado "caballo", estamos ante una forma-símbolo, ya que el objeto silla, por
convención no sirve para denotar "caballo". No obstante, a nivel individual, resulta apta para
remitir a dicho significado. Siguiendo con el ejemplo: si otra persona observa al niño en su
juego, no le resultará difícil captar el significado atribuido al objeto silla. Esto es explicable
porque las formas-símbolos, si bien tiene una génesis interpersonal, pueden llegar a ser
comprendidas por otras personas. Pero la relación entre el significado y el significante se
estructura según una gradación que va desde las formas-símbolos fácilmente comprensibles
hasta aquellas absolutamente impenetrables para un observador externo. El punto de ruptura
entre lo comprensible y lo incomprensible está marcado por la barrera que separa lo consciente
de lo inconsciente.
La dimensión simbólica de los síntomas fue puesta de relieve a partir de los descubrimientos
psicoanalíticos. Los primeros estudios de Freud sobre la histeria permitieron echar luz sobre
una zona hasta ese momento desconocida. El síntoma deja de ser una alteración para
convertirse en un mensaje que expresa un conflicto psíquico, que posee una historia que se
remonta a situaciones traumáticas, de las cuales el síntoma es conmemorativo.
La relación entre significado y significante cobra un especial sentido en el contexto del
psicoanálisis. Podríamos decir que el significante (en nuestro caso el síntoma) es la expresión
sustitutiva que enmascara ciertos contenidos (significado) que no pueden acceder al plano de la
consciencia, debido a a acción de la censura. Enmascara y revela como lo hace la palabra.
Desde esta óptica se conformarían dos discursos. Uno, en el plano de lo expresivo (discurso
manifiesto) y el otro, en el plano de contenido (discurso latente). Es decir la aparición del
síntoma estaría estrechamente vinculada con una fisura en la represión. Ante el fracaso de esta
defensa, el yo recurre a otros mecanismos inconscientes, como la condensación, el
desplazamiento, etc.; y los deseos inconscientes sufren, como en el caso de los sueños, una
transformación que les permite aparecer en forma enmascarada (síntoma). El beneficio
primario que trae consigo esta "formación de compromiso" es un alivio de las tensiones
inconscientes. En este sentido, el síntoma sería la mejor conducta de que dispone la persona,
para resolver las tensiones que sufre.
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Cada conducta es portadora de un significado. Descubrirlo es poder ubicar dicha conducta en el
contexto humano total del cual surge. Esto nos lleva a una Semiología psicoanalítica.
Según Castilla del Pino, las actividades humanas son de dos tipos:
-
-
Unas tienen carácter adaptativo y acontecen en virtud de regulaciones preestablecidas
entre los distintos órganos, aparatos y sistemas. Ejemplos de las mismas son el respirar,
el dormir, el bostezar, el parpadear, etc. Se realizan al margen de cualquier participación
proyectada. A este tipo de actividades las denomina ACTOS ACONDUCTALES.
Las otras actividades no tienen el carácter de regulación preestablecida, sino que
representan una operación más compleja, muchas veces inédita, como respuesta a una
situación. No es pues, una respuesta automática a una situación, sino una actividad
programada, una actividad con sentido. A estas actividades las llamó ACTOS DE
CONDUCTA.
En el primer caso, el acto sirve para la relación intraorganísmica; en los segundos, para la
relación extraorganísmica, para lo que se denomina habitualmente vida de relación y su
significación viene dada por el-acto-en-el-contexto. A diferencia de los actos aconductales, que
son monádicos, es decir con un solo miembro, los actos de conducta son diádicos; por una parte
está el sujeto del acto- ó si se quiere el organismo-; por otra el objeto con el cual el sujeto entra
en relación.
Los actos conductuales son síntomas ó signos naturales, lo que es tanto como hacer ver que son
parte del referente. Así la fiebre es síntoma de enfermedad, el temblor de emotividad; por
consiguiente nunca es convencional, son sólo indicios, como expresión del referente. Los actos
conductuales son, pues, sintomáticos e indiciarios. Su referencia, al ser signo natural, es
inevitable y por tanto, no intencional. Pero los actos conductuales son algo más que síntomas.
Son señales que van dirigidas al sujeto receptor, o sea, la señal tiene como función provocar una
reacción en el que la recibe. Además son símbolos ya que el lenguaje, la palabra no es el objeto
que designa, sino su símbolo verbal.
Todo esto no hace más que enfatizar LA AMBIGÜEDAD DE LOS ACTOS HUMANOS,
ambigüedad que exige el que los actos humanos hayan de ser no solo explicados como procesos
que en parte acontecen en el organismo, sino interpretados como conducta relacional de un
sujeto ante una situación.
E Esbozo de una semiología psicoanalista
Si hay un punto de partida y un planteamiento general en la obra freudiana, es el esfuerzo
continuado por aprehender en su totalidad la significación del cuadro clínico, como expresión,
como emergente, de las relaciones de una persona (el paciente) consigo mismo, con su mundo y
con su terapeuta. El esfuerzo psicoanalítico no está destinado a modificar ó reconstruir los
cuadros de la Nosografía Psiquiátrica tradicional; sino por el contrario, al entenderlos
dinámicamente, plenos de sentido, encarnados en una persona concreta, en un contexto
determinado, transforma sustancialmente la óptica que una psicopatología tiene sobre la
enfermedad. Y es así porque los síntomas manifiestos son de esta forma considerados como
verdaderos modos de expresión ó significantes de los conflictos subyacentes. El significado debe
rastrearse más allá de "lo que parece". La investigación debe profundizar en el pasado.
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Según esta perspectiva, lo que para un observador puede aparecer como una conducta
perturbada, resulta ser, si se la considera en su contexto respectivo, la conducta más adecuada
posible que un sujeto puede desarrollar ante una situación, independientemente del hecho que
sea ó no "adaptativa", en el sentido de útil para resolver los aspectos prácticos que la situación
plantea.
Desde el punto de vista psicoanalítico existen varias posibilidades de ordenamiento del estudio
semiológico. Cualquiera de ellas debe contemplar los siguientes aspectos:
A Semiológica de los conflictos, que abarca el conflicto neurótico, psicótico y psicopático.
B Semiológica de las defensas, que abarca el estudio de los mecanismos de defensa : represión,
desplazamiento, regresión, formación reactiva, aislamiento, anulación, proyección, introyección,
identificación proyectiva, vuelta contra sí mismo, negación, transformación en lo contrario,
racionalización, sublimación.
C Semiológica de los trastornos de carácter
D Semiológica de los estados afectivos, que abarca la angustia, el miedo, la culpa, la
vergüenza.
D Examen semiológico
El examen semiológico es un proceso mediante el cual el psicopatólogo descubre los signos y
síntomas que presenta un paciente, con el fin de elaborar un diagnostico, establecer un
pronóstico t prescribir el tratamiento más adecuado.
Así, el examen admite tres grandes momentos, que no implican una secuencia temporal sino
que habitualmente se dan en forma simultánea:
1 Observación y registro de las conductas
2 Categorización lineal y estructural
3 Captación de las unidades de sentido.
El examen semiológico, en el campo de la psicopatología, presenta características especiales que
lo diferencian de aquellos que corresponden a otros campos de la medicina. El rasgo diferencial
es la importancia fundamental que reviste el contacto entre médico y paciente. Esto significa
que la observación no está exclusivamente dirigida a uno de los polos de la relación (el
paciente), sino que simultáneamente deben ser evaluadas las conductas del médico y las
particularidades del vínculo que se establece. Es lo que algunos autores han denominado "zona
de encuentro" y que la escuela psicoanalítica ha descrito como aspectos transferenciales y
contratransferenciales.
E Organización del examen semiológico
Esta organización abarca distintos pasos en los cuales se efectua el despistaje clínico y
paraclínico, sobre distintas áreas.
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1 Examen somático.
El examen de los distintos indicios físicos (actos aconductales) es absolutamente indispensable
en la práctica psiquiátrica. La persona mentalmente enferma también presenta alteraciones
orgánicas por la indisoluble relación dinámica entre lo somático y lo psíquico.
2 Examen neurológico.
Reviste aún mayor importancia que el somático. Hay que tratar de evidenciar, en caso de su
existencia, procesos cerebrales generadores de la enfermedad mental.
3 Examen psiquiátrico.
Abarca la descripción y el registro de todas las manifestaciones significativas que presenta el
enfermo. Antecedentes familiares, antecedentes personales, historia de la enfermedad actual,
exploración del estado mental y pruebas complementarias. El examen del estado mental debe
explorar:
-
Claridad y lucidez de la conciencia
Conciencia del yo
Orientación auo y alopsíquica
Atención
Percepción
Pensamiento
Memoria
Lenguaje
Actividad
Afectividad
Instintos
4 Examen psicológico.
El examen psicológico incluye dos procedimientos de la investigación diagnóstica: la entrevista y
el psicodiagnóstico. Para realizar este último existen dos grandes grupos de tests que se utilizan
en la práctica de la Psicología clínica y la Psiquiatría:
4.1. Tests proyectivos:
Son un conjunto de pruebas verbales, gráficas, lúdicas, narrativas y dramáticas que colocan al
sujeto ante una situación ó estímulo poco estructurado, que pone en movimiento su dinámica
interpersonal. Sobre este estímulo el sujeto proyecta una variada gama de respuestas posibles,
determinadas por múltiples factores dinámicos que pueden ser interpretados, dado el carácter
simbólico que poseen. Toda persona, cuando percibe no lo hace de manera lineal, Ante un
estímulo converge la historia personal del sujeto, de tal forma que lo percibido resulta una
configuración de la realidad, determinada por el significado que para el sujeto posee lo percibido
y por los afectos positivos y/ó negativos que en él se movilizan.
En un test el sujeto narra no solo lo que ve, sino que también integra en su narración elementos
internos, de tal forma que el resultado final contiene lo que objetivamente ve y lo que
subjetivamente proyecta. A este proceso se le denomina "apercepción", que es la interpretación
que una persona hace de lo que percibe.
Toda persona cambia de alguna manera lo que percibe. Se toma como patrón de normalidad
aquello en lo que coinciden la mayoría y a partir de esto: si un sujeto agrega hablamos de
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adicion proyectiva, si ve menos, de omisión proyectiva y si e algo distinto de distorsión
proyectiva.
Los tests proyectivos pueden ser clasificados, de acuerdo con el tio de respuesta que se espera
del sujeto, en cuatro grandes grupos:
-VERBALES. Los más usados son el T.A.T., la adaptación infantil de este C.A.T, el Philipson y el
Rorschach.
-GRÁFICOS. El sujeto responde por medio de un dibujo. Los mas usados son el test de la figura
humana o de Mchover, test de la familia, test H.T.P (casa, árbol, persona),
-LUDICOS. Las respuestas se obtienen mediante el juego. Este tipo de pruebas no solo tienen
carácter diagnostico sino que sirven simultáneamente como método de terapia.
-DRAMATICOS. Son dramatizaciones de una situación que revelan la dinámica de la
personalidad. Permiten que el sujeto actúe en forma concreta sus conflictos, expresando
situaciones de su vida, tal como las vive.
4.2. Tests psicométricos.
Son técnicas de indagación cuantitativa de aspectos medibles de la personalidad.
Entre otros están:
-
Test de Bender.
Test de Terman
Test de Weschler ( WISC )
Test de Raven
Referencias
- Introducción a la Psiquiatría. Castilla del Pino. Ed.: Alianza Universidad Textos.
- Psicopatología.Psiquiatría General.Carlos Viganó, Eduardo H. Grecco. EB ediciones.
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Correspondencia
Jose Manuel Andrade Martínez. Médico Psiquiatra.
USMIJ. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
C / Mariana Pineda 47, 6º piso. 0200C / Mariana Pineda 47, 6º piso. 02005. Albacete.
Tel. 967 246986.
E-Mail. jmandrademartinez@hotmail.com
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Andrade Martínez JM. Recordando la semiología psiquiátrica y psicopatológica. Psicologia.com
[Internet]. 2012 [citado 05 Mar 2011];16:9. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/5464
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