Pesquisa de depresión en atención primaria mediante tres preguntas orales.
(Screening for depression in primary care with three verbally asked questions.)
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2009; 13(1)
José Alberto González Cáceres.
Residente Medicina General Integral-Vinculo Neurología. Instructor no graduado en Genética Clínica.
Recibido el 28/04/2009
PALABRAS CLAVE: Atención primaria, Depresión, Pesquisa, Test diagnósticos.
KEYWORDS: Primary care, Depression, Screening, Diagnostic test.)
Resumen
Objetivos: Determinar la capacidad para la detección de depresión, de tres preguntas orales.
Diseño y Configuración: Estudio observacional, de cohorte transversal y validación. Aplicado por cinco Médicos de
Familia, de Ciudad de La Habana, Cuba.
Participantes: 590 pacientes llegados consecutivamente, que estuvieran sin antidepresivos y aptos psíquicamente.
Principales mediciones: Sensibilidad, especificidad, razón de verosimilitud (probabilidad), valores predictivos de
las tres preguntas orales, comparadas con la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (EADAC).
Resultados: Las tres preguntas arrojaron una sensibilidad del 99% (95% intervalo de confianza, 98.08% a
99.88%) y una especificad del 80% (95% inérvalo de confianza, 76.56% a 83.20%). La razón de verosimilitud
positiva fue 4.92 y la razón de verosimilitud negativa fue 0.01. En general el 33.2% (196/590) de los pacientes
presentaron un test positivo.
Conclusiones: Los resultados indican que las tres preguntas formuladas por el médico general para la detección de
la depresión ofrecen una excelente sensibilidad y especificidad razonable. El test presenta gran brevedad, y no
necesita de entrenamiento previo para su utilización. Para el tratamiento eficaz y precoz se necesita un
diagnóstico correcto y oportuno, el test fácilmente aplicable podría ser de gran utilidad en la práctica clínica.
Abstract
Objective: To determine the diagnostic accuracy of three verbally asked questions test for screening for
depression. Design: Observational and cross sectional criterion standard validation study. Applied by five Family
Physician, of Havana City, Cuba.
Participants: 590 consecutive patients not taking antidepressant drugs and capable psychically. Main outcome
measures: Sensitivity, specificity, and likelihood ratios of the three verbally questions compared with the Scale of
Anxiety and Depression of Goldberg.
Results: The three screening questions showed a sensitivity and specificity of 99% (95% confidence interval,
98.08% to 99.88%) and 80% (76.56% to 83.20%), respectively. The likelihood ratio for a positive test was 4.92
and the likelihood ratio for a negative test was 0.01. Overall, 33.2% (196/590) of the patients screened positive
for depression.
Conclusion: The results indicate that the survey with three verbally asked questions for screening for depression
would detect most cases of depression in general practice, and offers an excellent sensibility and reasonable
specificity. The questions have the advantage of brevity, that survey doesn't need previous training for its
application. As treatment is more likely when doctors make the right diagnosis, these questions may have even
greater utility in the clinical practice.
Introducción
Los trastornos depresivos son un importante problema de salud pública al que se enfrentan diariamente los
médicos de atención primaria. En los estudios epidemiológicos se aportan cifras de morbilidad inalcanzables para
la intervención de los psiquiatras, y los centros de salud mental son insuficientes para atender la demanda [1].
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la depresión afecta en el mundo a unos 121 millones de
personas, de los que menos del 25% tienen acceso a tratamientos efectivos y advierte que una de cada cinco
personas llegará a desarrollar un cuadro depresivo en su vida, aumentando este número si concurren otros
factores como enfermedades médicas o situaciones de estrés [2]. Además, es previsible que en el año 2020, la
depresión pase a convertirse en la segunda causa más común de discapacidad, después de las enfermedades
cardiovasculares [3].
Ante una población cada día más envejecida, encontramos que, los trastornos depresivos son los trastornos
emocionales más frecuentes en los ancianos, pues afectan a un 10-30% de los mayores de 65 años [4, 5, 6], y
supone un trastorno depresivo mayor (TDM) en el 1 al 5% [5, 6]. En los ancianos discapacitados las cifras
aumentan, llegando a ser del 36% en discapacitados somáticos [7], y de más del 50% en hospitalizados por
enfermedades físicas [8].
El diagnóstico de la depresión continúa siendo puramente clínico el cual suele ser más complejo ante la
superposición con enfermedades orgánicas frecuentes. En cualquier caso, deben utilizarse criterios aceptados para
clasificar el trastorno (CIE-10 de la OMS o DSM-IV de la Asociación Psiquiátrica Americana). El paciente deprimido
exige un tiempo y una dedicación especial que, por desgracia, muchos médicos de familia no están en condiciones
de ofrecer.
De hecho, cerca de la mitad de los pacientes con depresión que frecuentan sus consultas no se diagnostican
correctamente [9, 10, 11], y muchos cuadros depresivos se infradiagnostican por las presentaciones atípicas
(seudodemencia, somatizaciones, negación de la sintomatología depresiva, etc.); tan sólo se establece un
diagnóstico de los cuadros más graves [12]. Al respecto, sólo recibe tratamiento aproximadamente un 10% de los
pacientes que lo precisan [13].
A juicio de la OMS, el suicidio constituye un problema de salud pública muy importante y en gran medida
prevenible, que se traduce en casi un millón de víctimas al año, además de unos costes económicos muy
elevados. En España, el número de suicidios consumados ha aumentado en los últimos años, pasando de 1.652 en
1980 (1.237 hombres y 415 mujeres) a 3.399 en 2005 (2.570 hombres y 829 mujeres). La tasa de mortalidad
por suicidio ese último año fue de 15,79/100.000 habitantes (12,03/100.000 en los hombres y 3,76/100.000 en
las mujeres) [14].
Según el Ministerio de Sanidad y Consumo español, en el año 2005 el gasto en antidepresivos fue superior a los
600 millones de euros, 6 veces más que en 1994. Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina
(ISRS) representaron en número de envases el 69,5% frente a un 30,5% de otros antidepresivos. La variación de
los ISRS respecto a 2004 fue de un +1,07% en número de envases y de un -0,36% en costes, frente a un
crecimiento en el uso de otros antidepresivos (la mayoría moléculas nuevas) de un 11,39% en número de
envases y un 6,33 en coste [15].
Por término medio, los pacientes con depresión pierden 11 días por cada periodo de 6 meses, mientras que los
individuos sin esta condición únicamente pierden dos o tres [16].
Debido a su alta prevalencia, al coste que origina su tratamiento, a su papel como uno de los principales factores
de riesgo de suicidio (unas cincuenta y ocho mil personas se suicidan cada año en la Unión Europea, cifra que
supera la de muertes anuales por accidentes de tráfico, homicidios o VIH/SIDA) y a su impacto en la
productividad de las personas, la depresión juega un enorme papel económico no sólo en el sistema sanitario sino
también en la sociedad.
El diagnóstico de los trastornos depresivos puede apoyarse en escalas psicométricas, que proporcionan una
medida basal y ayudan a observar la evolución del proceso y la respuesta al tratamiento. El médico de atención
primaria, refiere no manejarlas con seguridad y se apoya fundamentalmente en una visión rápida de la
sintomatología afectiva del paciente.
A los diferentes instrumentos utilizados para el diagnóstico de la depresión en la actualidad [17-24] Inventario de
Beck, Escala de Autoapreciación de Zung, Inventario de Hamilton, Escala Short-Care, Escala Cornell, Cuestionario
de Goldberg, Perfil de Estados de Humor, Escala del Centro para Estudios Epidemiológicos, Canberra Interview for
the Elderly, etc.), se les atribuye entre otras, una excesiva complejidad, una insuficiente validación en pacientes
de la comunidad y el inconveniente de basarse principalmente en síntomas somáticos, sin diferenciar bien los
efectos de la enfermedad física de los de la depresión [25].
Esto propicia la creación de nuevas escalas de detección sencillas, rigurosas y adaptadas a la realidad
sociosanitaria de la población general del medio en que serán aplicadas, ya que los patrones culturales y la
educación pueden tener un impacto significativo en su funcionamiento.
La utilización de escalas para medir variables psicosociales y somáticas, es muy habitual en el ámbito
internacional, no tanto así en el nacional, y ofrece ventajas a la hora de llevar a cabo proyectos de investigación.
Es bueno que el médico se habitúe a utilizarlas porque así llegará a una mejor comprensión de lo que está
ocurriendo en el transcurso de la enfermedad y por ende conseguirá una atención sanitaria de más calidad a los
pacientes. En este sentido hay que tener presente que para una correcta aplicación de estos instrumentos es
importante considerar una serie de directrices básicas que van desde la estimación de la utilidad potencial de
dichas escalas en cuanto a la evaluación que se pretende efectuar, a los aspectos relacionados con el sesgo de los
cuestionarios y la interpretación adecuada de los resultados obtenidos.
El objetivo de esta investigación es elaborar una escala para la detección de trastornos depresivos en la población
general que acuden a las consultas de atención primaria, en quienes se sospecha una alteración en su estado
anímico o no, (Encuesta para la Pesquisa de Depresión, mediante Tres Preguntas Orales, en Atención Primaria de
Salud, [EPD-3PO]), así como analizar su validez y fiabilidad, determinando el grado en que la escala es capaz de
discriminar la presencia o ausencia de enfermedad.
Participantes y método
Se trata de un estudio observacional, transversal, para la validación de una escala de tres preguntas, sobre
síntomas depresivos, administrada mediante entrevista personal.
Se llevó a cabo en 5 consultas de atención primaria de 3 aéreas de salud, de características urbanas
pertenecientes a los Policlínicos Universitarios "Ángel A. Aballí", "Tomas Romay", y "Reina", ubicados en los
municipios de Habana Vieja los primeros y Centro Habana el último, pertenecientes a la Provincia Ciudad de La
Habana, Cuba.
Se eligieron de manera aleatorizada 5 médicos generales, quienes aceptaron participar en el estudio. Los
profesionales formularon tres preguntas (Figura-1), (Encuesta para la Pesquisa de Depresión, mediante Tres
Preguntas Orales, en Atención Primaria de Salud, [EPD-3PO]) en cualquier momento durante la consulta, siempre
después de alcanzado algún rapport, a los diez primeros pacientes llegados de forma consecutiva a la sala de
espera de los consultorios, previo consentimiento informado por escrito, considerando como positiva la pesquisa,
ante una respuesta afirmativa de cualquiera de las tres preguntas de la escala a validar.
Los médicos completaron un cuestionario con los resultados obtenidos en cada una de las preguntas de la EPD3PO, así como la aplicación de la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (EADAC), aceptando respuestas del
entrevistado sin interpretaciones ni explicación por el entrevistador, como información válida para llegar al
diagnóstico.
Se analizó el cuestionario que resulto de las preguntas orales y la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg
(EADAC), después de que los pacientes completaran la entrevista médica.
La herramienta EPD-3PO fue comparada con la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (EADAC) para
evaluación clínica en neuropsiquiatría. El estudio fue diseñado y analizado según recomendaciones del USPSTF
(U.S. Preventive Services Task Force) y el SRDASG (Standards for Reporting Diagnostic Accuracy Steering Group)
[26-29].
La EPD-3PO fue creada por el autor basado en los criterios diagnósticos del DSM-IV para el Trastorno Depresivo
Mayor (F32.x/ICD-10: 296.2x), así como del Trastorno Distímico (F34.1/ICD-10: 300.4). Las dos primeras
preguntas indagan: sobre el estado de ánimo depresivo la primera, y sobre la anhedonia (pérdida de interés en y
aislamiento de toda actividad habitual y placentera), la segunda. Dado que el trastorno depresivo mayor es el
trastorno psiquiátrico que más se relaciona con el suicidio [30-34] la tercera pregunta presenta doble objetivo, la
detección de riesgo suicida (ideación suicida), y probablemente detectar el grado de profundidad o de mayor
gravedad del trastorno depresivo, para lo cual se necesita realizar estudios específicos posteriores, con la EPD3PO.
La muestra de estudio incluyó 750 pacientes que aceptaron la participación en la experiencia (Figura-2). De estos
590 (78.6% de respuesta) quedaron incluidos según criterios, y respondieron las tres preguntas orales (EPD-3PO)
y la escala EADAC. Quedaron incluidas 384 mujeres y 206 hombres, todos comprendidos entre las edades de 21 a
89 años (edad promedio de 49 años).
Se determinaron la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo, y cocientes de probabilidad,
utilizando el software EVA (un Sistema Informático propio para la Evaluación de Medios Diagnósticos, Versión 1.0
Septiembre 1999) y la calculadora del Sitio Web del Centro de Medicina Basada en la Evidencia, de la Universidad
de Toronto, Canadá [35], disponible libremente en:
www.cebm.utoronto.ca/practise/ca/statscal/
Criterios de inclusión: Fueron sujetos de estudio los diez primeros pacientes con edad >19 años, que no se
encontraban bajo tratamiento por depresión, llegados de forma consecutiva (al azar), durante quince consultas
consecutivas.
Figura-1. Cuestionario aplicado verbalmente. A.P.S:
Atención Primaria de Salud. EPD-3PO: Encuesta para la
Pesquisa de Depresión, mediante Tres Preguntas Orales,
en Atención Primaria de Salud.
Criterios de exclusión considerados: Pacientes con edad <=19 años, pacientes con trastornos incapacitantes,
como demencia, deficiencias sensoriales incompatibles con la realización de la entrevista personal como el retraso
mental, y pacientes bajo tratamiento para depresión.
Figura-2. Flujo del total de participantes en el estudio
Resultados
La muestra de estudio incluyó 750 pacientes que aceptaron la participación en la experiencia. De estos 590
(78.6% de respuesta) quedaron incluidos según criterios, y respondieron las tres preguntas orales (EPD-3PO) y la
escala EADAC. Quedaron incluidas 384 mujeres y 206 hombres, todos comprendidos entre las edades de 21 a 89
años (edad promedio de 49 años).
De acuerdo con la escala EADAC, 97 de los 196 (49.4%) individuos que contestaron positivamente estaban
deprimidos, mientras que sólo 1 de los 394 (0.25%) que respondieron negativamente estaban deprimidos. De los
97 individuos con la escala EADAC positiva, 66 fueron del sexo femenino (17.4% de mujeres deprimidas) y 31 del
masculino (11.9% de hombres deprimidos).
Las tres preguntas arrojaron una sensibilidad del 99% (95% IC: 98,08% a 99,88%) y una especificad del 80%
(95% IC: 76,56% a 83,20%), (Tabla-1). La elevada sensibilidad estuvo acompañada por una importante cantidad
de resultados falsos positivos. Esto se ve reflejado en el cociente o razón de probabilidad (likelihood ratio) discreto
para una prueba positiva y el valor predictivo positivo (VPP) del 49%. Por otra parte, el cociente de probabilidad
de una prueba negativa (likelihood ratio) fue bajo, y con una prevalencia del 6.79% para depresión mayor una
prueba negativa sería casi siempre verdadero negativo (valor predictivo negativo (VPN) del 100%, (95% IC:
99,26%-100,00%). Otros datos obtenidos fueron (Tabla-2): Valor Global de la Prueba = 0,83 para IC: [79,94%86,16%] y la Probabilidad Corregida de Detectar Enfermedades =0,99. Existen otros resultados que aún están
bajo revisión, son la relación entre la intensidad o gravedad del cuadro depresivo y el número de respuestas del
test positivas, el posible impacto sobre la detección de trastornos de ansiedad, probablemente por su alta
prevalencia y superposición con los trastornos depresivos.
Los resultados indican, que el test de tres preguntas verbalmente hechas durante la entrevista médica de
atención primaria, sobre los trastornos depresivos, presenta una muy buena sensibilidad y una precisión
razonable para la detección de trastornos depresivos.
La sensibilidad de 99% que mostró el EPD-3PO es una mejora a los 29% a 35% que generalmente se reportan.
[36, 37] Siendo la sensibilidad ligeramente superior a la obtenida mediante la aplicación de dos preguntas orales,
en la salas de espera de consultas de atención primaria, en Nueva Zelanda (sensibilidad de 97% (83% a 99%),
aunque este estudio de Nueva Zelanda, mostro una especificidad de 67% (62% a 72%), [38], mientras que la del
EPD-3PO fue del 80% (76,56% a 83,20%).
Tabla-1. Sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo. *Se consideró
positivo el test, ante cualquier respuesta positiva de al menos una pregunta
La prueba Estándar de Oro (Gold Standard) utilizada para la validación del cuestionario EPD-3PO, fue la versión
española de la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg, desarrollada por este autor en 1988 a partir de una
versión modificada de la Psychiatric Assessment Schedule, con la finalidad de lograr una entrevista de corta
duración para ser utilizada por médicos no psiquiatras como instrumento de cribado. [39] La versión en castellano
ha sido validada por Montón C. y cols. (1993), (EADAC). [40] En el estudio de validación mostró una sensibilidad
del 83% y una especificidad del 82%. Resultados estos considerablemente por debajo, de los obtenidos con el
cuestionario EPD-3PO.
Algo similar ocurre al compararlo con otros instrumentos de cribaje o pesquisa, ampliamente difundidos como el
GHQ-28, el MINI (Mini International Neuropsychiatic Interview) o el PRIME-MD (Primary Care Evaluation of Mental
Disorders), mostrando que la validez de EPD-3PO es realmente alta. Así, con el GHQ-28 [40] muestra una
sensibilidad del 82% y una especificidad del 85%; con el MINI [41], una sensibilidad del 74% y una especificidad
del 72%; y con el PRIME-MD [42], una sensibilidad del 90% y una especificidad del 73%.
Tabla-1. (A)
En la práctica médica habitual la prevalencia de los estudios de pesquisa de depresión es generalmente baja (6.78% para depresión mayor); por lo tanto la razón o cociente de probabilidad (likelihood ratio) para una prueba
negativa no necesita ser baja para descartar la depresión cuando la prueba es negativa, dado que un resultado
negativo permitirá descartar la enfermedad con elevado margen de confianza, (en esta muestra un paciente con
una prueba negativa tendría una oportunidad de solo el 0.01% de estar deprimido), dicho de otra manera, los
resultados negativos se encontraron 83.3 veces con más frecuencia, en individuos sanos, que entre aquellos que
estaban deprimidos. Dado estos valores un test negativo para depresión utilizando éste instrumento podría casi
siempre ser un verdadero negativo.
La pesquisa oportuna y adecuada de la depresión en la población, han sido apoyadas en las recomendaciones
recientes en los servicios de salud de EE.UU. y R.U. El comité de pesquisa nacional del R.U (The UK National
Screening Committee) ha hecho público criterios claros, recomendables para los comprobar los criterios de los
programas de pesquisa, antes de la puesta en práctica. El uso de estos criterios indica que la pesquisa de
depresión aplicada fríamente resulta poco probable que tenga capacidad de mejorar el bienestar mental de la
población [43]. Otros estudios arrojaron que la pesquisa de casos mediante los cuestionarios de detección para
depresión parecen tener poco o ningún impacto en la detección y la dirección de depresión por los clínicos [44].
Dado que los beneficios a largo plazo y los gastos de la pesquisa de rutina, mediante test ultra-rápidos, para
depresión no han sido valorados, y a pesar que algunos de estos procedimientos de pesquisa podrían ser eficaces,
algunos autores no lo recomiendan hasta ser valorados en estudios ramdomizados a gran escala, con una
evaluación económica futura [45]. Otro reciente metaanálisis arrojó que la pesquisa mediante "Dos preguntas" es
un método significativamente más exacto que cualquier pregunta sola, pero los médicos no deben depender de
estas preguntas solas y deben ser preparados para valorar al paciente más integralmente [46].
La mayoría de las herramientas ultra-rápidas, han sido desarrolladas para pacientes sin grandes alteraciones
físicas. Un estudio anglosajón, llevado a cabo por la Asociación de Medicina Paliativa y el Comité Científico, para
tasar las pruebas disponibles y para usar herramientas de pesquisa en cuidados paliativos, utilizó solo la pregunta
"¿Usted está deprimido?' y concluyó que es una herramienta con alta sensibilidad y precisión y de un valor
predictivo seguro [47]. Aunque esta pregunta podría inducir una respuesta en el paciente, y por tanto podría ser
falso positivo, un sesgo prácticamente inaceptable.
Algunos estudios recomiendan la adicción de una pregunta de "Apoyo" o "Ayuda", por parte del entrevistador,
para mejorar la sensibilidad y precisión de diagnóstico de las personas con depresión en la atención primaria [48,
49]. Estos estudios reafirmaron que la herramienta de pesquisa mediante preguntas orales era una manera
simple y eficaz para que los médicos identificaran a las personas que están sufriendo depresión. Por otra parte un
estudio concluyó que una prueba de solo una pregunta asocia solamente a 3 con cada 10 pacientes con depresión
en la atención primaria, por lo tanto, sería inaceptable su uso, mientras las pruebas ultra-cortas con dos o tres
preguntas funcionan mejor, identificando 8 de 10 pacientes deprimidos. Las pruebas ultra-cortas parecen ser,
como máximo, un método para descartar un diagnóstico y deben ser usadas cuando hay recursos suficientes para
la adecuada investigación adicional, en aquellos que resultaron positivo [50].
Al comparar el test con algunos de los estudios valorados por el US Preventive Services Task Force, las tres
preguntas verbales mostraron una razón de probabilidad similar para una prueba positiva comparado con la
mayoría de los estudios en esta revisión [26]. Con la importante ventaja que las tres preguntas eran, sin
embargo, considerablemente más breves que el más breve (siete preguntas) de los estudios sometidos a revisión.
Conclusiones
La depresión es un trastorno común asociado a importantes repercusiones psicosociales, físicas, económicas y
mayor riesgo de muerte prematura. Las crecientes investigaciones sobre los trastornos depresivos en la atención
primaria, han motivado un cambio crítico en el concepto de este problema en la comunidad médica internacional:
la depresión se considera hoy un trastorno crónico muy prevalente en la población mundial, que cursa con tasa de
recaídas muy altas y que conlleva una morbilidad y deterioro en la calidad de vida comparable o mayor al los de
otras enfermedades crónicas, como la hipertensión arterial o la diabetes.
Se dispone de evidencias actuales que relacionan el pronóstico a largo plazo con la rapidez de instauración del
tratamiento, con la resolución precoz y completa de toda la sintomatología depresiva presente y con la duración
del tratamiento de continuación. Datos que obligan al médico de atención primaria a asumir una actitud mucho
más activa en la detección de sus pacientes depresivos, en el inicio precoz de un tratamiento eficaz, sin demoras
injustificadas, y en la recomendación de pautas de tratamiento individualizadas, y suficientemente prolongadas en
dependencia de la historia previa cada caso concreto, para evitar recurrencias y recaídas. Aspectos estos en los
que la implementación de escalas ultra-rápidas, de pesquisa, como la EPD-3PO, podrían tener un impacto
significativo, no solo por su aplicabilidad, fiabilidad y precisión, sino también manteniendo en el médico la
sospecha diagnóstica de los trastornos depresivos.
Los datos socio-sanitarios y fármaco-económicos disponibles recalcan el enorme potencial de ahorro que un
diagnóstico y tratamiento precoz de la depresión, efectivo y apropiado puede suponer para los sistemas sanitarios
del mundo, evitando fuentes de gasto sanitario directo e indirecto (pérdida laboral, nuevas consultas,
tratamientos especializados, ingresos hospitalarios, discapacidad crónica, asistencia social, etc.). El compromiso
profesional con la salud de los pacientes y con la viabilidad del sistema sanitario nos obliga a revisar los
procedimientos clínicos-terapéuticos con los que abordamos la depresión en atención primaria y a racionalizar
nuestras intervenciones, sin olvidar la gran responsabilidad del médico de familia, referente y primer responsable
sanitario de la población que atiende, a intentar minimizar el riesgo de nuevos casos de suicidio, minimizando el
impacto familiar y social mediante la correcta detección y control de episodios depresivos entre sus pacientes
(dada la alta relación entre los trastornos depresivos y el intento de suicidio o el propio suicidio).
La carga asistencial asociada a los trastornos depresivos y sus altos costes socio-sanitarios hace que cualquier
planteamiento terapéutico racional incluya la participación imprescindible de la atención primaria de salud como
marco asistencial idóneo donde abordar el trastorno mental, garantizando entre otros, la accesibilidad, la
capacidad de un seguimiento continuado y la atención coordinada e inter-consultada a otros problemas de salud
del paciente deprimido. Sin embargo no son pocas las dificultades que limitan el manejo actual de estos pacientes
en la atención primaria de salud.
Teniendo en cuenta que el médico de atención primaria dispone de un tiempo limitado en la consulta, que la
prevalencia de estos trastornos es alta (entre un 20 y 25%) y además, que existen presentaciones atípicas tanto
de los trastornos de ansiedad como de los depresivos; se entiende que gran porciento de los casos queden sin
diagnosticar y sin tratamiento correcto. Por tanto se hace necesario conocer y disponer de escalas breves y de
fácil aplicación y manejo, que permitan la detección, evaluación y seguimiento de estas patologías.
Así pues, un importante porcentaje de pacientes con depresión no son conocidos y muchos de los conocidos no
reciben el tratamiento adecuado [51-53]. Tanto las tasas de detección como las de tratamiento son mayores en
las formas más graves de depresión [52] y además, hasta un 26,5% de los pacientes diagnosticados de depresión
por el médico de familia no reúnen criterios formales para este diagnóstico [54].
La escasa tendencia de estos pacientes a buscar apoyo origina el denominado "fenómeno del iceberg" en el que
un alto porcentaje no recibe atención médica constituyendo así la denominada "depresión ignorada", llegando a
pasar desapercibidos hasta un 50 % de los casos. [55]
Los factores que contribuyen a esta falta de reconocimiento y diagnóstico de los trastornos depresivos derivan
principalmente de:
1). Que muy raramente un paciente acude a consulta refiriendo un estado de ánimo deprimido sino que a menudo
manifiesta síntomas somáticos (cefaleas, vértigos, nudo en la garganta), problemas psicosociales o presentan
enfermedades orgánicas simultáneas que hacen muy difícil la detección del cuadro depresivo.
2). Existe poca conciencia por parte de los profesionales de la alta prevalencia de la depresión en nuestras
consultas (similar a la de la Hipertensión Arterial, por ejemplo), así como el desconocimiento de la enorme
repercusión socio-sanitaria y la gran discapacidad sufrida por estos pacientes, que con frecuencia se banaliza su
trascendencia. Por lo que es preciso promover en los médicos una actitud de sospecha continua y se hace
necesarias directrices generales para establecer el diagnóstico precoz de la enfermedad e iniciar cuanto antes un
tratamiento adecuado.
3). Existen obstáculos para el diagnóstico provocados por la excesiva presión asistencial que fomenta una
tendencia a focalizar quejas somáticas priorizando los "problemas médicos" y dando respuesta al síntoma
orgánico que suele precisar de menos tiempo en consulta.
Concluyendo se señala como un pilar importante para la solución de dichos factores la aplicación de la EPD-3PO,
cuyas ventajas para su uso por médicos de Atención Primaria comprobadas en este trabajo son entre otras, que
es de fácil utilización, en función de su fiabilidad, especificidad y eficiencia, breve tiempo de aplicación y que no
exige un entrenamiento especial para su aplicación e interpretación.
Recomendaciones
1. La tamización para depresión utilizando el instrumento de tres preguntas orales EPD-3PO.
2. Tamizar a todos los pacientes adultos con factores de riesgo para depresión (sexo femenino, historia familiar de
depresión, enfermedades crónicas, eventos estresores, etc.) con este instrumento.
3. Todo paciente que resulte positivo en las pruebas de tamización debe ser sometido a una intervención
diagnóstica completa con el fin de determinar la presencia o ausencia de desórdenes específicos como depresión
mayor o distimia y también evaluar las comorbilidades psicológicas (ansiedad, ataques de pánico, abuso de
sustancias, etc.).
4. Preparación desde pregrado, así como actualización continua al Médico de Atención Primaria, sobre el
diagnóstico y manejo de los trastornos psiquiátricos más frecuentes.
5. Disponer en Atención Primaria, de un arsenal terapéutico adecuado, coste-efectivo y con evidencias científicas
de sus resultados clínicos, como el caso de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), solo
al alcance del psiquiatra en nuestro medio.
Bibliografía
1. Gabinete de Estudios Sociológicos Bernard Krief. Estudio Sociosanitario. Libro Blanco. La calidad asistencial de
la depresión en España. Madrid: Juste SAQF; 1997.
2. Depression. Internet Geneva: World Health Organization. 2007 (accedido: diciembre/2007); Disponible en:
http://www.who.int/mental_health/management/depression/definition/en/
3. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of
Disease Study. Lancet 1997;349(9064):1498-504.
4. Cerdá R, López-Torres J, Fernández C, López MA, Otero A. Depresión en personas ancianas. Factores
asociados. Aten. Primaria. 1997;19:12-7.
5. Zunzunegui MV, Beland F, Llacer A, Leon V. Gender differences in depressive symptoms among Spanish
elderly. Soc Psychiatry Epidemiol. 1998; 33: 195-205.
6. Herrera J. La depresión en el anciano. Aten Primaria. 2000; 26:339-46.
7. Barush A, Rogers A, Abu-Bader SH. Depressive symptoms in the frail elderly: physical and psycho-social
correlates. In J Aging Hum Dev. 1999; 49: 107-25.
8. Harper RG, Kotic-Harper D, Kirby H. Psychometric assessment of depression in an elderly general medical
population. Over or undersassessment? J Nerv Ment Dis. 1990; 178: 113-9.
9. Herrán A, Cuesta MJ, Vázquez-Barquero JL. Trastornos del estado de ánimo. Vázquez-Barquero JL, editor.
Psiquiatría en atención primaria. Madrid: Aula Médica; 1998. p. 231-58.
10. Sturm R, Wells KB. How can care for depression become more cost-effective? JAMA. 1995; 273: 51-8.
11. Gabarrón E, Vidal JM, Haro JM, Boix I, Jover A, Arenas M. Prevalencia y detección de los trastornos depresivos
en atención primaria. Aten. Primaria. 2002; 29: 329-37.
12. Bescos S. Patología gerontopsiquiátrica. En: Hidalgo MI, Díaz RJ, editores. Manual de psiquiatría para el
médico de atención primaria. Madrid: Duphar y Pharmacia & Upjohn; 1996.
13. NIH Consensus Panel on Diagnosis and Treatment of Depressionin late life. JAMA. 1992; 268: 1018-24.
14. Instituto Nacional de Estadística. Defunciones según la causa de muerte. Internet. Instituto Nacional de
Estadística. 2007. (accedido: diciembre/2007; Disponible en: http://www.ine.es/
15. Subgrupos ATC y principios activos de mayor consumo en el sistema nacional de salud en 2005. Inf Ter Sist
Nac Salud 2006; 30: 42-9.
16. Lepine JP, Gastpar M, Mendlewicz J, Tylee A. Depression in the community: the first pan-European study
DEPRES (Depression Research in European Society). Int Clin Psychopharmacol 1997; 12(1):19-29.
17. Kane RA, Kane RL. Evaluación de las necesidades en los ancianos. Guía práctica sobre los instrumentos de
medición. Barcelona: SG Editores; 1993.
18. Irwin M, Artin KH, Oxman MN. Screening for depression in the older adult: criterion validity of the 10-item
Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D). Arch Intern Med. 1999; 159: 1701-4.
19. Hewitt H, Brodaty H. General Practitioner diagnosis of depression and dementia in the elderly: can academic
detailing make a difference? Fam Pract. 1994; 11: 141-7.
20. Blazer D. The diagnosis of depression in the elderly. J Am Geriatr Soc. 1980; 28: 52-8.
21. Mackinnon A, Chistensen H, Cullen JS, Doyle CJ, Henderson AS, Jorm AF, et al. The Canberra Interview for the
elderly: assessment of its validity in the diagnosis of dementia and depression. Acta Psychiatr Scand. 1993; 87:
146-51.
22. Thunedborg K, Black CH, Bech P. Beyond the Hamilton depression scores in long-term treatment of manicmelancholic patients: prediction of recurrence of depression by quality of life measurements. Psychother
Psychosom. 1995; 64: 131-40.
23. Beck AT, Ward CH, Mndelson M, Erbaugh J. An Inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry.
1961; 4: 561-71.
24. Zung WWK. A self-rating depression scale. Arch Gen Psychiatry. 1965; 12: 63-70.
25. Pérez del Molino J. Valoración del paciente anciano. La función cognitiva y el estado afectivo. Psiquiatría
Pública. 1994; 6:158-66.
26. US Preventive Services Task Force. www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm (accedido: Agosto/2006).
27. Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, Gatsonis CA, Glasziou PP, Irwig LM, et al. Towards complete and accurate
reporting of studies of diagnostic accuracy: the STARD initiative. BMJ 2003; 326:41-4.
28. Jaeschke R, Guyatt G, Sackett D. Users' guides to the medical literature III. How to use an article about a
diagnostic test. A. Are the results of the study valid? JAMA 1994; 271: 389-91.
29. Jaeschke R, Guyatt G, Sackett D. Users' guides to the medical literature III. How to use an article about a
diagnostic test. B. What were the results and will they help me in caring for my patients? JAMA 1994; 271: 703-7.
30. Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. A metaanalysis. Br J Psychiatry 1997;
170: 205-228.
31. Isometsa ET. Psychological autopsy studies- a review. Eur Psychiatry 2001; 16: 379-385.
32. Beautrais AL, Joyce PR, Mulder RT, Fergusson DM, Deavoll BJ, Nightingale SK. Prevalence and comorbidity of
mental disorders in persons making serious suicide attempts: A case-control study. Am J Psychiatry 1996; 153:
1009-1014.
33. King EA, Baldwin DS, Sinclair JMA, Baker NG, Cambell MJ, Thompson C. The Wessex recent in patient suicide
study, I. Case control study of 234 recently discharged psychiatric patient suicides. Br J Psychiatry 2001; 178:
531-536.
34. Angst J, Angst F, Stassen HH. Suicide risk in patients with Mayor Depressive Disorder. J Clin Psychiatry 1999;
60 (Suppl 2): 57-62.
35. Centre for Evidence-Based medicine, Mount Sinai Hospital. http://www.cebm./ utoronto.ca (accedido
Diciembre/2005).
36. Nease DE, Malouin JM. Depression screening: a practical strategy. J Fam Pract 2003; 52: 118-26.
37. Verena Henkel, Roland Mergl, Ralf Kohnen, Wolfgang Maier, Hans-Jürgen Möller and Ulrich Hegerl. Identifying
depression in primary care: a comparison of different methods in a prospective cohort study. BMJ 2003; 326;
200-201.
38. Bruce Arroll, Natalie Khin, Ngaire Kerse. Screening for depression in primary care with two verbally asked
questions: cross sectional study. BMJ 2003; 327: 11446.
39. Goldberg D, Bridges K, Duncan-Jones P, et al. Detecting anxiety and depression in general medical settings.
Br Med J 1988; 97: 897-899.
40. Montón C, Pérez-Echevarría MJ, Campos R, et al. Escalas de ansiedad y depresión de Goldberg: una guía de
entrevista eficaz para la detección del malestar psíquico. Aten Primaria 1993; 12: 345-349.
41. Barreto P, Corral ME, Muñoz J et al. Percepción de malestar psíquico por el médico en un área básica de salud.
Aten Primaria 1998; 22: 491-496.
42. Martínez R, Baylín A, Ortiz MF. ¿Podemos detectar trastornos mentales en atención primaria? Utilidad y
concordancia de dos instrumentos diagnósticos. Aten Primaria 1999; 23: 285-288.
43. Simon Gilbody, Trevor Sheldon and Simon Wessely. Should we screen for depression? BMJ 2006; 332; 10271030.
44. Gilbody S, Sheldon T, House A. CMAJ. 2008 Apr 8; 178(8):997-1003.
45. Gilbody S, House AO, Sheldon TA. Screening and case finding instruments for depression. Cochrane Database
Syst Rev. 2005 Oct 19; (4): CD002792.
46. Mitchell AJ. Are one or two simple questions sufficient to detect depression in cancer and palliative care? A
Bayesian meta-analysis. Br J Cancer. 2008 Jun 17; 98(12):1934-43. Epub 2008 May 27.
47. Lloyd-Williams M, Spiller J, Ward J. Which depression screening tools should be used in palliative care? Palliat
Med. 2003 Jan; 17(1): 40-3.
48. Aragonés Benaiges E, Gutierrez Perez M, Pino Fortuny M, Lucena Luque C, Cervera Virgili J, I GE. Prevalencia
y características de la depresión mayor y la distimia en atención primaria. Aten Primaria 2001; 27(9):623-8.
49. Aragones E, Pinol JL, Labad A, Folch S, Melich N. Detection and management of depressive disorders in
primary care in Spain. Int J Psychiatry Med 2004; 34 (4):331-43.
50. Mitchell AJ, Coyne JC. Do ultra-short screening instruments accurately detect depression in primary care? A
pooled analysis and meta-analysis of 22 studies. Br J Gen Pract. 2007 Feb;57(535):144-51
51. Davidson JR, Meltzer-Brody SE. The underrecognition and undertreatment of depression: what is the breadth
and depth of the problem? J Clin Psychiatry 1999; 60 Suppl 7:4-9; discussion 10-1.
52. Aragones E, Pinol JL, Labad A. The overdiagnosis of depression in non-depressed patients in primary care.
Fam Pract 2006; 23(3):363-8.
53. Paykel ES, Tylee A, Wright A, Priest RG, Rix S,Hart D. The defeat depression campaign: psychiatry in the
public arena. Am J Psychiatry 1997; 154(6suppl):5965.
54. Effect of the addition of a "help" question to two screening questions on specificity for diagnosis of depression
in general practice: diagnostic validity study B Arroll, F Goodyear-Smith, N Kerse, T Fishman and J Gunn BMJ
2005; 331; 884-; originally published online 15 Sep 2005. (Accedido: Enere/2009).
55. Adding a question that asks whether help is wanted improves sensitivity of a depression screening tool. Bernd
Löwe: Evid. Based Ment. Health 2006; 9; 39; (Accedido Enero/2009): ebmh.bmj.com/cgi/content/full/9/2/39
IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
