REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA
Vol. 2, No. 3, Septiembre 1998
ISSN 1137-3148
¿Se puede plantear una política de Salud
Mental basada en la eficiencia? La
reforma psiquiátrica desde una
perspectiva internacional.
L. Salvador-Carulla, C. Romero, C.
Rodríguez-Blázquez, C. Atienza, R.
Velázquez
ARTÍCULO ORIGINAL
[Resumen] [Abstract]
Introdución.
Bases del desarrollo de la psiquiatría comunitaria.
Centro de Investigación en Minusvalías.
Universidad de Cádiz (España).
Correspondencia:
Prof. Luis Salvador Carulla
Centro de Investigación en Minusvalías.
Universidad de Cádiz
Urb. El Bosque E/Cycas 7ºC
11405 Jerez, Cádiz (España)
Tel.: +34 956 30 02 17 - Fax: +34 956 30 02 15
E-mail: luis.salvador@cdz.servicom.es
Introducción
La reforma de la asistencia psiquiátrica en España ha supuesto uno de los cambios más
importantes acaecidos en el sistema sanitario del país en la última década, tanto por la
carga y los costes sanitarios de los pacientes psiquiátricos, como por la repercusión
social y el impacto público de estas medidas. Sin embargo, resulta llamativa la falta de
evaluación de los costes y los resultados del proceso, más cuando se considera la
repercusión que dichos cambios han tenido sobre el sistema sanitario en su conjunto, la
dispar aplicación de las medidas señaladas por la Comisión Nacional de la Reforma
Psiquiátrica en las diferentes comunidades autónomas y la necesidad de asignar recursos
en un periodo caracterizado por las políticas de contención de costes. En este contexto, y
a la espera de estudios de coste-efectividad en nuestro medio, es urgente revisar los
principios en los que se fundamentó la reforma y las experiencias acaecidas en otros
países donde sí se ha efectuado una evaluación del proceso y sus alternativas.
Bases del desarrollo de la psiquiatría comunitaria
Debe tenerse en cuenta que la historia de la reforma psiquiátrica ha estado teñida de una
importante carga doctrinal que, en ocasiones, ha impedido un análisis riguroso de sus
defectos y ha llevado a repetir los mismos errores en su proceso de implementación en
diferentes países. Las implicaciones económicas han jugado un papel importante en el
fiero debate sobre el cierre o transformación de los hospitales psiquiátricos. Sin
embargo, no se empezaron a efectuar estudios rigurosos sobre los costes de la
implementación de programas comunitarios hasta casi 20 años después del inicio de la
desinstitucionalización en EE.UU.1, 2. Los estudios de costes de programas
comunitarios, que constituyeron las primeras aplicaciones de la economía de la salud en
psiquiatría, siguen siendo los mejores estudios de costes en el campo de la salud mental.
En algunos países los datos económicos han tenido un peso considerable en la
evaluación y la toma de decisiones sanitarias sobre estos programas, en ocasiones
sobreestimando el grado de generalización y de transferencia de los resultados.
Así como el debate de la reforma psiquiátrica no puede ser entendido sin una referencia
a sus aspectos económicos, el abordaje de la economía de los programas de salud mental
no puede efectuarse sin una referencia previa al proceso de desinstitucionalización, que
se inició hace más de 30 años en EE.UU. Ha sido necesario que pasara este tiempo para
plantear un análisis sereno de sus aspectos positivos y negativos. Ahora puede afirmarse
con seguridad que la dotación de una red comunitaria con un amplio espectro de
estructuras asistenciales y un extenso rango de programas estructurados de intervención
es imprescindible para la atención a pacientes psiquiátricos crónicos; pero que la
supresión completa de unidades de estancia media y larga sólo puede llevarse a cabo en
áreas con características excepcionales y nunca antes del pleno funcionamiento de la red
comunitaria3, 4, 5, 6. En este momento la cuestión se centra en cómo evaluar los
programas, comparar áreas con una implementación divergente de servicios y plantear
asignación de recursos basándose en criterios de coste-oportunidad y de equidad
horizontal (esto es, que un mismo tipo de pacientes tenga acceso a un mismo tipo de
servicios) y vertical (que diferentes pacientes reciban diferentes servicios).
Desinstitucionalización y reforma psiquiátrica: Una historia con claroscuros.
Entre finales de los años 50 y mediados de los 70, se alcanzaron los niveles máximos de
institucionalización psiquiátrica en la mayoría de los países occidentales. En EE.UU.,
más de medio millón de personas estaban internadas en centros psiquiátricos en 1958, y
en España esta cifra se elevó a casi 52.000 pacientes en 19727. Como en tantos otros
aspectos, la psiquiatría se incorporó tarde al proceso de transformación de la provisión
de servicios experimentado por el resto de la medicina y caracterizado, primero, por la
consolidación de los hospitales generales multidisciplinarios y, más adelante, por los
diferentes modelos de medicina comunitaria. De hecho, en los años 60 los hospitales
psiquiátricos seguían anclados en el viejo modelo asilar de finales del siglo XIX. Se
trataba de centros infradotados, con carencias de personal y de incentivación, que en la
mayoría de los casos no cumplían criterios de calidad asistencial. Además, la psiquiatría,
dominada hasta inicios de los años 60 por los modelos psicoanalíticos en EE.UU. y por
los fenomenológicos en la Europa continental, se enfrentaba a una profunda crisis de
identidad. A la ausencia de tratamientos estandarizados se unía la falta de un consenso
en el diagnóstico, el descrédito en el contexto de la medicina, y la sempiterna carencia
de dotación presupuestaria. Así pues, el sistema de asistencia psiquiátrica era, en la
práctica totalidad de los países occidentales, un sistema obsoleto que requería un
reforma urgente.
El primer paso en esta dirección se dio en EE.UU. mediante el Community Mental
Health Centers Act de 19638. Esta iniciativa apoyada en el espíritu reformador de los
años 60, llevó a algunos pensadores europeos a considerar a la psiquiatría como un
ejemplo de represión social, y a la población institucionalizada como las víctimas de ese
sistema. Cooper y Laing en el Reino Unido, Basaglia en Italia y en cierta medida Lacan
y Foucault en Francia, dieron un contenido más filosófico que clínico a dicha
argumentación reformadora. Se creó así un cuerpo doctrinal que tuvo una enorme
influencia en el proceso de reforma psiquiátrica en algunos países como Italia, y en parte
también en España. La antipsiquiatría promulgó una ruptura radical con el sistema
anterior, la práctica abjuración de las terapias biológicas y la proscripción de los
sistemas de evaluación. Por otra parte, la entonces reciente psiquiatría social,
desarrollada en EE.UU., Reino Unido y países escandinavos, coincidía con los
planteamientos de la antipsiquiatría en uno de sus objetivos: el cierre de los hospitales
psiquiátricos, pero pretendía la sustitución gradual de estos dispositivos por servicios
comunitarios y planteó desde su inicio la necesidad de una evaluación rigurosa de este
proceso, a la par que enfatizaba el desarrollo de intervenciones psicosociales más que
farmacológicas, aspecto en el que tuvo aportaciones muy relevantes desde el ámbito de
la psiquiatría comportamental. El caos doctrinal que dominó a la psiquiatría en los años
60 y 70, contribuyó a confundir las diferentes aproximaciones "psicosociales" que
dieron lugar a la psiquiatría comunitaria, no sólo en la mente de sus detractores, sino
también en la de algunos de sus artífices. El caso español es paradigmático y la historia
de este periodo deberá ser abordada algún día, si se quiere entender la evolución actual
de esta especialidad y los conflictos que aún permanecen abiertos en la misma en
nuestro país.
Los modelos psicosociales no fueron los únicos que contribuyeron a la progresiva
despoblación de los hospitales psiquiátricos. Como había ocurrido años antes en el caso
de los centros antituberculosos, la irrupción de fármacos eficaces para el tratamiento de
los trastornos mentales a finales de la década de los 50, jugó un papel decisivo en el
descenso de la población institucionalizada9. También tuvo importancia la constatación
del alto coste económico y social de los hospitales psiquiátricos, factor que influyó en la
instauración de la reforma psiquiátrica en Estados Unidos y en el Reino Unido. En el
caso de EEUU, el proceso de desinstitucionalización se llevó a cabo, como en Italia, sin
una adecuada implementación previa de las estructuras intermedias que pudieran
absorber la atención a los pacientes esquizofrénicos. Ello condujo a la identificación de
una serie de secuelas o "efectos adversos" de la desinstitucionalización, que en cierta
medida se han ido repitiendo al aplicar la reforma psiquiátrica en distintos países. Entre
estos efectos cabe destacar el paso al grupo de población marginal de un número
variable de pacientes crónicos (el efecto de "la estación de Roma" en Italia), el descenso
del cumplimiento de pautas de prescripción con el consiguiente aumento de recaídas y
de los costes asociados a las mismas, y la sobrecarga de servicios asistenciales no
preparados para la asistencia a estos pacientes (el efecto de la "puerta giratoria" en los
hospitales generales10).
Las secuelas mencionadas tienen solución mediante la implementación de un programa
que, además de proyectar estructuras intermedias, facilite su implantación completa
antes de proceder al cierre o la transformación de los hospitales psiquiátricos. Esa es la
conclusión del Informe del Defensor del Pueblo en España3, y se cuenta con buenos
ejemplos del resultado de tales programas en diversas áreas asistenciales tanto en
EE.UU. (p.e. programa PACT1) como en Europa (p.e. programa TAPS en el Reino
Unido11). De todas formas, es necesario estar al tanto de otros efectos más sutiles y de
difícil solución que tienen una enorme importancia a medio plazo: a) el fracaso en la
integración plena de la población esquizofrénica no marginal, b) el aumento de la carga
familiar, c) la diversidad de programas de rehabilitación y la influencia de la filosofía
subyacente en los mismos, d) la carencia de una metodología estandarizada para
evaluación de servicios, y e) los costes de oportunidad. Este último factor debe ser
evaluado con detenimiento pues se considera clave en la elección razonada entre
diferentes programas asistenciales.
a. Falta de integración de la población esquizofrénica
La situación actual de la población esquizofrénica en los países occidentales es, en
términos de integración, peor que la de algunos países con economías emergentes.
Autoridades de la OMS han señalado recientemente los problemas existentes en el
proceso de desinstitucionalización acaecido en países como EE.UU. e Italia y los
atribuyen a un fallo en el reconocimiento de la falta de preparación de los
servicios sociales y sanitarios para acoger a esta población6. El fallo en la
integración de los pacientes esquizofrénicos desinstitucionalizados -y en la de los
nunca institucionalizados- se relaciona con una serie de factores más complejos.
En parte puede atribuirse al perfil de acción de los neurolépticos. Dichos fármacos
han demostrado su eficacia como antipsicóticos, pero no son fármacos
"antiesquizofrénicos". Esto es, son capaces de contener los episodios psicóticos de
la enfermedad caracterizados por alucinaciones, delirio y comportamiento
extravagante, pero no actúan sobre los síntomas negativos del trastorno, como la
anhedonia, la abulia, el aplanamiento afectivo, el aislamiento social, o los déficits
neuropsicológicos asociados a la enfermedad12. Ello supone que el paciente
tratado con antipsicóticos deja de ser un "perturbador social" pero sigue teniendo
una minusvalía psíquica con importante deterioro en sus roles sociales de
supervivencia de acuerdo con la clasificación de minusvalías de la OMS13.
Aunque los nuevos antipsicóticos prometen mejorar esta situación, resulta
evidente la necesidad de implementar programas de integración análogos a los de
otras discapacidades, al menos para una parte de los pacientes esquizofrénicos.
b. Carga familiar
Los aspectos relacionados con la carga familiar del paciente esquizofrénico en la
comunidad exceden el objetivo de la presente revisión y han sido abordados por
otros autores (Veltro et al, 1994), incluyendo aspectos relacionados con los
costes14.
c. Diversidad de programas y filosofía subyacente
Tal y como señala Hargreaves16: "Estamos acostumbrados a pensar en la variedad
de servicios para la esquizofrenia por el nombre de los tipos de programas
principales (hospitalarios, ambulatorios, hospitales de día, hogares protegidos,
etc.)... sin embargo la variabilidad en la aplicación práctica de los mismos puede
ser enorme, a veces mayor que las diferencias típicas entre programas estandar...
la tipología de programas a este nivel no es suficientemente específica como para
ser utilizada en estudios de coste-efectividad". De hecho existen intentos tanto en
Europa como en Estados Unidos para buscar una terminología y unos criterios de
clasificación estandarizados de este tipo de programas17, 18. De forma genérica es
posible diferenciar entre sistemas terapéuticos estandarizados o paquetes de
técnicas de intervención psicosocial (p.ej. entrenamiento en habilidades sociales,
economía de fichas, cursos informativos), implementación de programas
asistenciales o servicios propiamente dichos (p.ej. hospital de día, centro
ocupacional, etc.), y sistemas integrales, que definen tanto las técnicas de
intervención como la estructura sociosanitaria que debe darle cobertura (p.ej.
programa PACT).
d. Falta de una metodología estandarizada para evaluación de servicios.
La descripción estandarizada de los servicios de salud mental no ha constituido
una preocupación para los investigadores del area hasta muy recientemente.
Desde la perspectiva que dan tres décadas de análisis de los procesos de
desinstitucionalización y de la implementación de programas comunitarios,
resulta paradójico constatar el enorme cuidado con el que se intentó evaluar la
eficacia de estos programas mediante sofisticados diseños de tipo randomizado
mientras se descuidaban las diferencias locales y regionales. Los estudios
efectuados hasta el presente han subestimado la importancia de la descripción
estandarizada del sector sanitario en cuanto a sus características
sociodemográficas y económicas, la provisión de servicios o el funcionamiento de
los mismos. Ahora sabemos que la ausencia de estos datos hace muy difícil la
generalización de resultados de programas comunitarios como el ACT19, y podían
explicar las diferencias regionales encontradas en la efectividad de los mismos.
De la misma forma, resulta imposible efectuar estimaciones de variabilidad de la
práctica clínica y de la equidad horizontal en la provisión de servicios sin un
sistema de evaluación estandarizado. En la actualidad diversos grupos europeos
están trabajando en la elaboración de directrices e instrumentos estandarizados
para evaluación de servicios de salud mental. Esta tarea ha sido mucho más ardua
de lo que parecía a causa de las divergencias terminológicas y la alta variedad de
programas. De hecho términos aparentemente tan simples como "hospital" pueden
utilizarse para denominar recursos muy diferentes en, por ejemplo, Suecia y
España. En este sentido, el grupo EPCAT financiado dentro del programa
Biomed, está trabajando en un sistema de evaluación que incluye un cuestionario
de características sociodemográficas (SDS: Socio-Demographic Schedule ), de
localización y descripción de servicios (SMS: Service Mapping Schedule ), y otro
de funcionamiento o de "módulos" de atención desarrollado en colaboración con
la OMS (ICMHC: International Classification of Mental Health Care)20
e. Costes de oportunidad
La elección razonada entre diferentes alternativas asistenciales debe
fundamentarse, al menos en parte, en la comparación del coste-efectividad de las
diferentes opciones. Se dice que una opción prevalece sobre otra cuando la
función del coste-efectividad o del coste-utilidad es mejor para dicha opción.
Generalmente los decisores sanitarios no cuentan con dicha información a la hora
de asignar recursos, esta información es sólo parcial, o se ha recogido siguiendo
metodologías dispares, que impiden una comparación efectiva. Sin embargo,
existe un número creciente de estudios sobre los costes de los programas
sanitarios, que permite sentar algunas directrices generales al respecto que
deberían ser tenidas en cuenta en España.
Esta revisión forma parte del proyecto PSICOST, financiado por el Fondo de
Investigaciones Sanitarias (97/1298).
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Referencia a este artículo según el estilo Vancouver:
Salvador-Carulla L, Romero C, Rodríguez-Blázquez C, Atienza C, Velázquez R. ¿Se puede plantear una política de
Salud Mental basada en la eficiencia? La reforma psiquiátrica desde una perspectiva internacional. Psiquiatría.COM
[revista electrónica] 1998 Septiembre [citado 1 Oct 1998];2(3):[13 pantallas]. Disponible en: URL:
http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol2num3/art_4.htm
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