Pol Bravo C. SaludMental.es. 2012; 1:3.
http://hdl.handle.net/10401/5521
Sexualidad y depresión
Carlos Pol Bravo1*
* Correspondencia: centralmedicasexologia@yahoo.es
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Licenciado en Medicina Universidad de Barcelona España 1987
Especialista en Psiquiatría Universidad de Barcelona España 1992
Máster en Sexología Universidad de Valencia España 1998
Hace más de un siglo León Tolstoy decía que el ser humano estaba
preparado para sobrevivir a las guerras, las epidemias, los horrores
de la enfermedad y las torturas del Espíritu, pero que la tragedia más
atormentadora de todos los tiempos, han sido y son las tragedias de
alcoba. Las disfunciones sexuales han sido llevadas también hasta la
fecha como "aquellas enfermedades secretas, que se padecían en
secreto".
Y nos basamos en ese concepto entre apasionado y melancólico de la
literatura rusa para entrar en el marco clínico de la sexualidad y la
depresión, pudiendo así dejar la inquietud que centra nuestro trabajo
con el siguiente dilema: ¿Existe la disminución de la libido en la
depresión tan solo como un síntoma de la misma? ¿O existe también
la disminución de la actividad sexual que al paso del tiempo se
cimienta e impide una comunicación cuando menos llevadera en las
relaciones sexuales y sociales del paciente, tal vez por la falta de
información terapéutica adecuada respecto a su problema sexual, o
de una psicoeducación oportuna en referencia al caso? ¿O bien, por
otra parte, nos encontramos ante una disfunción sexual (D.S.)
propiamente dicha y puntualmente angustiosa para el varón, como es
la disfunción eréctil, cuya instauración, como explicaremos más
adelante, le lleva a expresar una sintomatología depresiva, con
anhedonia, apatía, abulia, introversión, baja autoestima, celotipias o
temores de impotencia en sus relaciones sexuales?
SaludMental.es ISSN: 2254-3481
© 2012 Pol Bravo C.
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Igualmente es válido plantear el mismo caso de una mujer con
disminución de la libido, falta de lubricación durante la fase de
excitación, llevándola a una disminución del deseo sexual pudiendo
presentar anhedonia, introversión, pérdida de autoestima, alterando,
en suma, la calidad de sus relaciones sexuales, transformando el
placer en obligación o sacrificio al tenerlas.
La carencia de información que nos proporcione el paciente o, en su
defecto, la deficiente contrainformación terapéutica más adecuada
respecto a su problema sexual, dificulta muchas veces un diagnóstico
acertado.
Hellen Singer Kaplan, en su libro sobre la evaluación de trastornos
sexuales (1988), suscita las siguientes inquietudes:
·
¿Qué fue primero, la depresión o el síntoma sexual?
· ¿Fue la depresión subyacente la que motivó que el paciente
perdiera la libido o fue la perturbación sexual lo que lo deprimió
y sumió posteriormente en un estado de congoja?
· Tratándose de una mujer, debe considerarse la dificultad para
realizar el coito como una señal de la depresión, o ¿fue la
disfunción sexual causada por una sequedad vaginal y la
subsiguiente frustración en sus relaciones sexuales lo que la
precipitó a la depresión?
Por el mismo eje causa-efecto, nosotros decimos: ¿A un varón con
disfunción eréctil su ansiedad anticipatoria de fracaso no puede
llevarle a dificultades en la fase de deseo y todo junto a conductas
evitacionistas en las relaciones sexuales, precipitándolo también a
una sintomatología depresiva, por sentimientos de incapacidad o
culpa?
Evidentemente no intentamos desconocer la realidad sintomática de
la depresión sobre la sexualidad en pacientes diagnosticados como
tales, pero sí matizar el por qué, en ciertas ocasiones, la conducta
sexual en sujetos no diagnosticados como depresivos, y por factores
determinados, o bien, desconocidos, se transforma en lo que
podríamos llamar Sexualidad depresiva.
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No debe enmascararse ni esconderse la "angustia" de la sexualidad
depresiva. Debe estudiarse, entenderse y tratarse, para mejorar así
la calidad de vida del paciente afectado.
La gran problemática clínica en estos casos consiste en investigar
cuidadosamente el posible trastorno depresivo, o la alteración en la
conducta sexual, que puede ser ocasionado por una disfunción
mantenida y no diagnosticada anteriormente, profundizando
en la esfera sexual del paciente, introduciendo así una historia
psicosexual bien estructurada dentro la propia historia clínica,
ahondando en la esfera sexual del paciente y su pareja, si la tiene,
para establecer un diagnóstico diferencial correcto.
Al ser reconocido un problema sexual en un paciente tratado por un
trastorno afectivo, encontramos el típico dilema sobre el diagnóstico:
¿Este problema es inherente al trastorno afectivo?
¿Es secundario a la farmacoterapia utilizada?
O pueden ser variados Ítems sintomáticos de:
Problemas biológicos
Conflictos intrapsíquicos
Dificultades interpersonales
Falta de acertividad psicosociosexual
Una combinación de todos estos factores
Estamos ante una depresión cuya sintomatología es concomitante a
una disfunción sexual, en cuanto a la conducta sexual del paciente se
refiere, o ante ésta propiamente dicha en cualquiera de sus fases:
Deseo sexual inhibido, dificultades de lubricación vaginal, falta de
erección, eyaculación precoz, anorgasmia o eyaculación retardada.
Todas las anteriores pueden llevar a una relación sexual conflictiva,
sin gratificación, y cuya reiterada frustración o fracaso, al ser
referidas por el paciente sobre su estado de ánimo quejas
somáticas, sentimientos de culpa e inseguridad, junto con apatía,
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anhedonia, abulia y falta de interés por el sexo sugerirían ciertas
sospechas de sintomatología depresiva.
Estas situaciones son valoradas, pero poco profundizadas en un alto
porcentaje de historias clínicas en cuanto al aspecto de la esfera
sexual se refiere.
Toda la exposición anterior va dirigida a intentar separar de forma
clara el concepto de la depresión y la consecuente disminución de la
libido, al presentado por nosotros: Sexualidad depresiva.
SEXUALIDAD DEPRESIVA
Definición Es una sintomatología similar en cuanto a referencias y
quejas del paciente, pero de diferente etiología. Implica
preocupación, ansiedad o "decaimiento" del paciente frente su real
problema: una disfunción sexual declarada y no valorada en la
profundidad necesaria, para un tratamiento directo, lo que afecta
tanto al paciente como a su pareja.
En ciertas ocasiones el cuadro se recrudece por la falta de apoyo que
la pareja quiera o pueda brindarle al afectado, según sus
conocimientos o creencias sobre el sexo. En otros casos, la dificultad
de comunicación y asertividad social impiden establecer buenas
relaciones sociales del afectado, creando un feed-back en su
problemática psicosociosexual.
Por otra parte, aunque hablemos siempre de "la pareja", no es
necesario que un paciente con estas características la tenga. Suelen
ocurrir estas situaciones indistintamente en personas con o sin pareja
y presentar evidentemente las mismas quejas y/o sintomatología. Los
factores desencadenantes o de mantenimiento pueden ser el único
punto de partida para abordar más exactamente el problema que
presenta el paciente.
Con la intención de reafirmarnos en nuestra teoría, existe el concepto
de autores como R. Taylor en el simposio de terapia sobre
antidepresivos y sus efectos secundarios en las disfunciones sexuales
(en Virginia, en 1992) quien explica cómo una vez el clínico, al
reconocer un problema sexual en un paciente tratado por un
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trastorno afectivo,
diagnóstico:
se
encuentra
con
un
dilema
típico
sobre
· ¿Este problema es secundario al trastorno afectivo?
· ¿Es secundario a la farmacoterapia para dicho trastorno?
· O ¿es debido a problemas de pareja que a su vez puede ser
secundario a un trastorno depresivo o relacionado a uno o
varios factores producidos por una alteración física?
De nuevo nos cuestionamos el tema diciendo ¿Puede el problema
sexual ser primario a la posible depresión, desencadenarla o
potenciarla?
De ser positivo lo propuesto por Taylor, es necesario indudablemente
dar mayor importancia al aspecto sexual para que el psiquiatra pueda
abordar en profundidad el caso, y efectuar una valoración más
profunda a través de una historia psicosexual bien estructurada sobre
los conocimientos de sexualidad en general del paciente y, si padece
una disfunción sexual, de ésta en particular. En tal caso, es necesario
concientizarlo de su problemática sexual debido a la disfunción sexual
y efectuar el plan de trabajo adecuado, pautando el debido
tratamiento farmacológico, si procede, junto a la debida terapia
sexual de apoyo, lo que puede cambiar el horizonte psicosocial del
paciente. Así se facilita el diagnóstico diferencial, bien en el campo
sexológico, o en el psiquiátrico, con el correspondiente tratamiento
antidepresivo, guardando siempre por norma que, de ser un cuadro
de etiología depresiva, ha de tratarse primero la depresión y después
el problema sexual.
CONDUCTA SEXUAL EN LA DEPRESIÓN
Una vez explicados los conceptos de la Sexualidad depresiva, su
ambigua sintomatología y búsqueda de diagnóstico, quisiéramos
hacer unos breves comentarios sobre la sexualidad dentro la
depresión.
El enfermo depresivo sufre unos cambios por todos conocidos en la
esfera sexual, como en otras tantas. Sin embargo, esta quizá es una
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piedra angular por la importancia que tiene, ya que afecta una de las
principales formas de comunicación humana.
Según el concepto de Beck (1967) sobre la influencia de los
trastornos psiquiátricos y las disfunciones sexuales en los pacientes
que padecen depresión, en su mayoría éstos experimentan una
pérdida de su interés sexual.
Weissman y Paykel (1974) encontraron que, respecto a la sexualidad,
la diferencia más pronunciada entre las mujeres deprimidas y las no
deprimidas era el grado de la pérdida del interés o deseo sexual en
las primeras. Unas pocas refirieron disfunción orgásmica o
dispareunia. Al recuperarse de la depresión, el cambio importante en
el ajuste sexual fue un aumento de interés por el mismo.
El traer estas definiciones de autores bien conocidos es para separar
claramente la depresión y su consecuente disminución de la libido,
del concepto que hemos venido presentando: Sexualidad
depresiva, con sintomatología similar pero etiología diferente.
FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS
Analizando el problema sexualidad-depresión dentro un marco
farmacológico, es indudable la influencia de los antidepresivos en la
conducta sexual, pues producen una serie de efectos secundarios
bien conocidos.
Podemos comenzar citando los efectos de tipo periférico de los
antidepresivos heterocíclicos categorizados por el Profesor Enrique
González Monclús en su libro Psicofarmacología aplicada (1993):
Las disfunciones sexuales se refieren a la dificultad en la
erección, al retardo o la inhibición de la eyaculación en el
varón; a la disminución de la libido y retraso en el
orgasmo o anorgasmia femenina.
Para Kaplan, en su libro de 1988 Disfunciones sexuales: "La triste
realidad es que los psicotropos pueden menoscabar el ciclo de la
respuesta sexual en las fases de Deseo-Excitación-Orgasmo (D.E.O.)
en función de las dosis y con referencia a determinados pacientes". A
menudo los problemas sexuales son pasados por alto, o
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interpretados de forma equívoca. Siguiendo con los conceptos de
Kaplan, el diagnóstico diferencial y meticuloso de los estados de
ansiedad y depresión en pacientes que sufren disfunción sexual es
"Un factor de vital importancia. De ahí la necesidad de un correcto
diagnóstico, medicación y psicoterapia". Esta pauta refuerza la
idea antes mencionada por nosotros sobre la trascendencia
que puede tener un mayor abordaje en la anamnesis
psicosexual del paciente.
En algunos casos, ciertos pacientes advierten una mejoría del humor
depresivo, produciéndose un aumento del deseo sexual y la
respectiva gratificación, lo cual puede ser potenciado por la pareja.
En otros, puede producirse una serie de situaciones anómalas:
1. Rentismo, chantajes, celotipias e inseguridad en la pareja.
2. Una disfunción sexual adquirida por concomitancia con la pareja
depresiva, puede dificultar el nuevo horizonte psicosexual, lo que
puede disiparse con un oportuno tratamiento antidepresivo.
Quizá la causa más común sobre los efectos secundarios en la
sexualidad, es la interferencia en las vías nerviosas autonómicas,
relacionadas en el proceso de erección y lubricación o eyaculación y
orgasmo
(Fases E. O.) como son antidepresivos de primera y
segunda generación y los tranquilizantes tanto mayores como
menores.
Para terminar, creemos interesante recordar los estudios de
Beaumont (1977) señalando que la disminución de la libido fue el
efecto más común de la depresión tanto en varones como en
mujeres.
Iniciado el tratamiento con A/D. (clorimipramina) se
efectuaron cambios en la conducta sexual de los pacientes. Una
quinta parte de los varones refirieron dificultades en la erección y
algunas mujeres comenzaron a sufrir dificultades para alcanzar el
orgasmo.
Sin embargo otras mejoraron su respuesta sexual con la ingesta de
A/D. presumiblemente por el efecto beneficioso de estos sobre su
estado de ánimo.
Keith Hawton, en suTerapia sexual, publicado en 1982, en relación a
los estados de ansiedad, deja la inquietud de que no se conoce tan a
fondo como sería deseable, la forma en la cual afectan a la
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sexualidad en su ciclo de respuesta normal. Tras una exhaustiva
revisión llegó a la sorprendente impresión de que los efectos no son
tan profundos, sobre todo comparados con la depresión. Esto puede
deberse a que es la ansiedad vinculada a la sexualidad, y no la
ansiedad general, la causante de muchos problemas sexuales.
A MODO DE CONCLUSIONES
Basándonos en ese doble concepto, nos animamos a incidir una vez
más en cómo la depresión y la propia ansiedad vinculada a la
sexualidad, o una forma de conducta sexual deficitaria en
conocimientos, educación e imaginación, puede llevar a una
sexualidad mermada y con serias tendencias a una disminución del
interés o del deseo sexual como llave de entrada a otras disfunciones
debido a la propia apatía que conllevan tales actitudes y las
repercusiones psicosociales producidas en la pareja. Así pues, llegan
a confundirse en ese marco claroscuro de una depresión solapada,
con todas sus consecuencias.
Por eso creemos positivo basar el éxito diagnóstico en un abordaje
incisivo y profundo sobre la esfera sexual de esos pacientes y sus
parejas a través de una historia psicosexual bien estructurada
valorando ítems como la transculturalidad, los hábitos, etc.
Es necesario tener presente la dimensión básica de la clasificación
descrita por Masters & Johnson sobre el inicio del problema y las
circunstancias en que ocurre, siendo primarias o secundarias para el
inicio y situacionales o totales para las circunstancias.
Posteriormente Kaplan desarrolla este concepto al plasmar su modelo
trifásico deseo-excitación-orgasmo y cómo el deseo tiende a
bloquearse ante situaciones específicas o con un compañero en
concreto.
La trascendencia de esta clasificación queda plasmada como base de
estudio, al ser introducida en el Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders -D.S.M.-IV-tr. para especificar los criterios
diagnósticos sobre las disfunciones sexuales.
Es también lógico compartir las acertadas actitudes generales de
variar las dosis o cambiar el fármaco según las reacciones de la
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conducta sexual en aquellos pacientes afectados por los efectos
secundarios, evitando así el preocupante y en ocasiones común
abandono terapéutico por parte del paciente.
Asimismo es muy válido incluir definitivamente en nuestra batería
terapéutica en el caso de varones, y previo estudio clínico en cada
paciente a su posible administración, el binomio A/D-D.E. (fármaco
antidepresivo-fármaco para la disfunción eréctil) con los nuevos
medicamentos de administración oral a dosis terapéuticas y, teniendo
el paciente la oportunidad de poder tomarlo en un tiempo discreto
antes de una relación sexual, y cuyos estudios y experiencia clínica
permiten cambiar en plenitud el concepto de Sexualidad depresiva o
mínimo acortar la problemática sexual para determinados casos en
que exista un componente depresivo donde la disfunción eréctil
afecte especialmente la calidad de vida del paciente.
Además hay que compartir y aceptar los intercambios de conceptos
sobre los problemas sexuales que presentan este tipo de pacientes
con otras opiniones, realizando si procede una derivación oportuna,
porque, como afirmo, derivar también es pautar.
Y a su vez, puesto que la Sexualidad depresiva no es etiología
depresiva propiamente dicha, ante un diagnóstico depresivo claro,
debe pautarse el tratamiento específico para la misma, con la
farmacoterapia procedente, apoyada por psicoterapia indicada en su
caso, creando una confianza en el paciente de cualquiera de los dos
sexos, quien debe sentirse respaldado en su problemática depresiva o
sexual por el equipo que lo lleva.
De esta forma cerramos el ciclo de la respuesta sexual con el apoyo
terapéutico en sus múltiples fases, sin olvidar nunca la importancia
que tienen todas en su complejo equilibrio: Deseo-ExcitaciónOrgasmo, donde el modelo biopsicosociosexal (modelo holístico),
reestructura el desarrollo de una actividad sexual gratificante o,
cuando
menos,
practicable
en
el
individuo
afectado
y
consecuentemente en su relación de pareja.
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PROPUESTAS A MODO DE CONCLUSIONES
Formación, potenciación y unificación
·
Mayor formación e información en el área de sexología dentro
el ámbito académico, especialmente en psiquiatría.
·
Potenciación del equipo interdisciplinario para tratamiento y
control de las patologías sexuales.
·
Unificación de criterios diagnósticos y semántica clínica por
parte del equipo multidisciplinario que conforma el área sobre
sexualidad.
Información, intervención y prevención
·
Mayor psicoeducación e información a los pacientes en
tratamiento, especialmente con psicofármacos, para prevenir
incremento de patología sexual subyacente o detectada y
afectación por efectos secundarios a los diferentes fármacos en
otras áreas.
·
Reciclaje académico periódico al equipo multidisciplinario para
control sobre dichas patologías sexuales.
·
Intervención sobre posibles secuelas.
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ESQUEMA DEL CONCEPTO Y DEFINICION DE SEXUALIDAD
DEPRESIVA
" Sexualidad depresiva "
Situación
angustiosa
D. S.
Depresió
Depresión.
de la Libido.
Anhedonia.
Apatía.
Conductas
evitacionistas.
Baja Autoestima.
Sentimientos de
Incapacidad o
Culpa.
Celotipias.
Síntomas
depresivos
D.
D. S.
Dr. Carlos Pol Bravo. Psiquiatra.
Master en Sexologí
Sexologí a.
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Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Pol Bravo C. Sexualidad y depresión. SaludMental.es [Internet]. 2012
[citado
26
Oct
2012];1:3.
Disponible
en:
http://hdl.handle.net/10401/5521
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