REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA
Vol. 3, No. 2, Junio 1999
ISSN 1137-3148
Signos neurológicos en esquizofrenia :
marcadores de riesgo para la
enfermedad.
C. Arango*, T. González-Salvador
* Psiquiatra. Medicina y Cirugía Experimental,
Hospital G.U. "Gregorio Marañón", Madrid
(España).
** Psiquiatra. Hospital del Aire, Madrid
(España).
ARTÍCULO ORIGINAL
[Resumen] [Abstract]
Introdución.
Material y Metodos
Resultados.
Discusión
Referencias
Correspondencia:
Celso Arango
Medicina y Cirugía Experimental
Hospital General Universitario "Gregorio
Marañón"
Doctor Esquerdo 46
28007 Madrid (España)
Tel.: +34 915866678 - Fax: +34 915868104
E-mail: carango@mprc.umaryland.edu
Introducción
A pesar de que en las descripciones clínicas de autores como Bleuler 1 y Kraepelin
2
aparecen reflejados cuadros esquizofrénicos con importantes alteraciones
neurológicas, no ha sido hasta estos últimos años cuando se ha prestado una atención
creciente al estudio de las disfunciones neurológicas y sus correlaciones en la
esquizofrenia. Entre la distintas anomalías encontradas en mayor proporción en
pacientes esquizofrénicos que en la población general están los llamados signos
neurológicos menores.
Los signos neurológicos menores (S.N.M.) representan realizaciones anómalas en
tests neurológicos no específicos. Se les llama menores ("soft" en inglés) porque no
indican una lesión claramente localizada en el SNC a diferencia de los signos
neurológicos mayores ("hard" en inglés) que tienen un poder predictivo de localización
mayor, por lo general en lesiones específicas a nivel de núcleos, tractos nerviosos o
nervios 3. La importancia de estos signos no reside pues directamente en las
disfunciones motoras o sensitivas asociadas a su presencia, sino en su valor como
indicadores de factores orgánicos cerebrales que pueden tener importancia predictora de
disfunciones psicológicas concomitantes y, en particular, trastornos psiquiátricos y del
aprendizaje 4. Son ejemplo de SNM la distinción derecha-izquierda, grafestesia,
estereognosia, oposición del pulgar y movimientos en espejo en la mano contraria,
marcha, disdiadococinesia, equilibrio, etc.
Autores como Heinrichs y Buchanan 5 critican la terminología de los SNM por
considerar que el adjetivo menor ("soft") favorece el que se les reste importancia,
considerándolos: ambiguos, irreales, no reproducibles, no localizables, pasajeros o
ininterpretables, siendo así que los distintos estudios muestran que esto no es cierto.
Para estos autores los signos neurológicos, una vez que el significado de éstos es
entendido, han sido tradicionalmente interpretados en neurología como indicativos de la
naturaleza y localización de la enfermedad y no hay razón para asumir que eso sea
diferente en el caso de la esquizofrenia.
No existe acuerdo sobre el verdadero significado de los SNM, siendo interpretados
como marcadores no específicos para la vulnerabilidad a padecer enfermedad mental,
signos específicos para la esquizofrenia o un factor que modifica las manifestaciones
clínicas y el curso de dicha enfermedad. Alternativamente se les ha dado una
importancia etiológica indicadora de un subgrupo orgánico frente a uno funcional dentro
de la esquizofrenia 6. Los SNM han sido pues considerados marcadores biológicos e
indicadores de defectos en mecanismos neurointegradores que preceden al comienzo de
la enfermedad. Se les ha atribuido tanto una etiología genética 7, ambiental 8 o
consecuencia de sufrimiento intrauterino o perinatal 9.
Si los signos neurológicos menores son en realidad un marcador biológico de la
enfermedad se deberían cumplir varias premisas. En primer lugar, su prevalencia debe
ser mayor en sujetos con esquizofrenia que en controles normales o pacientes con otras
enfermedades mentales. Todos los estudios realizados muestran una prevalencia mayor
para la esquizofrenia que la población normal. La prevalencia de los SNM en los
esquizofrénicos que hayan recibido tratamiento neuroléptico depende de la escala
utilizada para el estudio pero oscila entre el 92% y el 46% 10,11 mientras que la
prevalencia para la población normal oscila entre el 5% y el 0% 10, 11. La mayor parte
de los estudios obtienen prevalencias mayores para la esquizofrenia que para trastornos
afectivos, trastornos de la personalidad, neurosis y abuso de alcohol y otras sustancias
12, 13, 14. Sin embargo, otros estudios no han encontrado diferencias significativas entre
la prevalencia de SNM en esquizofrénicos y trastornos como el bipolar 15 y el
esquizoafectivo 6.
En segundo lugar, los SNM deben estar presentes antes de la aparición clínica de
la enfermedad y no ser secundarios a variables asociadas a la esquizofrenia tales como la
medicación neuroléptica o institucionalización. La mayoría de los estudios no muestran
diferencias entre grupos de esquizofrénicos tomando y no tomando medicación
neuroléptica en el momento de la evaluación 12, 16,17 . Kolakowska y cols. 6 y en
nuestros estudios previos 18, 19 no se encuentra relación entre la dosis de neuroléptico
en el momento de la exploración y la prevalencia de SNM. Incluso en un trabajo de
Manschreck y cols. 20 se han observado menores anormalidades motoras en los
pacientes esquizofrénicos medicados que en los que no lo estaban. Rossi y cols. 3
encuentran también una correlación negativa entre medicación y algunos SNM aislados.
Gupta y cols. 11 estudian un grupo de 26 pacientes esquizofrénicos que nunca habían
recibido tratamiento neuroléptico en comparación con un grupo de 126 pacientes
esquizofrénicos en tratamiento con neurolépticos y 117 controles. Los porcentajes de
aparición de SNM fueron de 23%, 46% y 0% respectivamente.
En tercer lugar, los SNM deben ser un marcador de rasgo y no de estado; esto es
deben permanecer presentes no sólo cuando aparecen exacerbaciones clínicas. Pocos
trabajos han abordado el estudio de la estabilidad en los SNM, para ello se precisan
trabajos longitudinales y la mayoría de los realizados hasta el momento han sido
transversales. Shaffer y cols 4 estudiaron 100 niños de 7 años con SNM en comparación
con un grupo control sin estos signos. En otra evaluación, 10 años más tarde, la mayor
parte del grupo estudiado seguía teniendo dichos signos neurológicos. En este estudio se
encontraron números menores de SNM según ascendía la edad, lo que sustenta un
origen madurativo de los mismos. Más específicamente en el terreno de la esquizofrenia,
Tucker y Silberfard 21reexaminaron un grupo de esquizofrénicos y otro control a los 3
años de la entrevista inicial y comprobaron como los SNM habían disminuido en los dos
grupos, pero sólo en el control lo había hecho de manera significativa. En un estudio
realizado con hijos de esquizofrénicos frente a controles en niños israelíes en kibbutzs,
se aprecia estabilidad en la aparición de SNM a los 5 años de la entrevista inicial 22. Dos
estudios 16, 20 no encuentran diferencias entre pacientes esquizofrénicos en fase aguda o
crónica, aunque dichos resultados no tienen la misma fuerza que tendrían si los sujetos
evaluados fuesen los mismos a lo largo de distintas fases clínicas.
En cuarto lugar, si los SNM son un marcador biológicco fenotípico que pueda ser
utilizado en estudios de ligamiento genético debería aparecer carga genética asociada a
los mismos. Diversos acercamientos se han realizado con el fin de estudiar la posible
carga genética de los SNM. Walker y Shaye 23 encuentran más SNM en esquizofrénicos
con historia familiar de esquizofrenia que en aquellos sin antecedentes familiares;
aunque un grupo independiente no pudo replicar este hallazgo 6. Kinney y cols. 7
encuentra más SNM en familiares de esquizofrénicos, por lo general hermanos, que en
sujetos controles. Rossi y cols. 3 estudiaron 58 esquizofrénicos, 31 familiares de los
mismos, también por lo general hermanos, y 38 sujetos control. La prevalencia de SNM
entre los pacientes y sus familiares no difirió significativamente aunque sí lo hizo
respecto al grupo control en los dos casos. Estudios con hijos de pacientes
esquizofrénicos encuentran una prevalencia mayor en éstos que en hijos de madres no
afectas por la enfermedad 22.
Nichols y Chen 24 estudiaron la presencia de signos neurológicos en gemelos
mono y dicigóticos. La diferencia fue estadísticamente significativa a favor de una
mayor concordancia en gemelos monocigotos. Se ha realizado también un estudio con
gemelos discordantes para la esquizofrenia 25 en el que se obtiene un mayor número de
SNM en el gemelo afecto que en el sano.
Estos resultados indican que hay una mayor prevalencia de SNM en hijos y
familiares de esquizofrénicos que en la población normal, así como en gemelos afectos
en relación con los sanos. Estos hallazgos son compatibles con la hipótesis de que los
SNM reflejan un alteración transmitida genéticamente que constituye una mayor
vulnerabilidad para la aparición de la esquizofrenia 3, 5. Una hipótesis alternativa es la
de que los SNM podrían representar daños cerebrales perinatales no detectados
previamente y que de alguna manera predisponen al trastorno psiquiátrico posterior 26.
En el presente trabajo pretendemos evaluar la validez de los SNM como marcador
biológico de la enfermedad para ello compararemos un grupo de pacientes crónicos
frente a un grupo de primeros brotes. Si estos signos son un marcador se debería
cumplir, entre otras premisas, nuestra hipótesis a priori: no existen diferencias entre el
grupo de crónicos y primeros brotes en la prevalencia de SNM.
Material y metodos:
Sujetos: Se evaluaron un total de 94 pacientes, de ellos 13 fueron primeros brotes y
81 pacientes con más de un año de evolución. Todos los pacientes debían cumplir
criterios de esquizofrenia según DSM-IV. Los pacientes en primer brote fueron
reevaluados a los 6 meses para confirmar el diagnóstico de esquizofrenia. Se excluyeron
pacientes con antecedentes de enfermedad neurológica, historia de traumatismos
craneoencefálicos con perdida de conciencia o dependencia a alcohol u otras drogas.
Todos los pacientes dieron su consentimiento para participar en el estudio.
Del total de pacientes evaluados se excluyeron 4 pacientes por no querer participar
en el estudio y 3 por no cumplir criterios diagnósticos de esquizofrenia a los 6 meses,
por lo que la muestra final estuvo compuesta por 87 pacientes (77 de más de un año de
evolución y 10 primeros brotes). Siete de los pacientes de primer brote no habían
recibido medicación, en el resto la medicación neuroléptica recibida puede considerarse
como mínima. Las características sociodemográficas y clínicas de los dos grupos
aparecen reflejadas en la Tabla 1.
Tabla 1. Variables Demográficas y clínicas en los dos grupos
Variables
Edad, años
Sexo V/M
Educación, año
Estado socioeconómico*
Años de evolución de la
enfermedad
NES (puntuación total)
Puntuación PANSS:
Total
Sdr. Positivo
Sdr. Negativo
Psicopatología General
Primeros brotes (n=10)
Media ±DS (rango)
25.0±5.4 (18-34)
8/2
9.8±4.4 (3-17)
3.4±0.7 (2-4)
18.9±8.3 (6-35)
.
64.8±16.1 (41-88)
16.8±6.1 (15-27)
15.3±4.9 (7-24)
31.7±9.6 (20-54)
Crónicos (n=77)
Media ±DS (rango)
35.0±9.2 (19-60)
53/14
8.9±3.6 (0-17)
3.8±0.8 (2-5)
13.3±9.2 (2-37)
20.1±10.7 (3-47)
.
67.1±15.1 (37-100)
16.0±4.9 (9-31)
18.6±6.5 (9-34)
32.4±7.5 (17-52)
* Determinado mediante la escala de Hollingshead-Redlich, siendo 1 el el status socioeconómico mayor
y 5 el menor.
Evaluaciones clínicas y neurológicas: Los signos neurológicos fueron evaluados
con la "Escala de Evaluación Neurológica" (NES) 27. La NES consta de 26 ítems y está
diseñada para evaluar treas áreas funcionales principales: integración sensorial,
coordinación motora y secuencia de actos motores complejos. Las dos personas
encargadas de administrar la escala realizaron su entrenamiento con los autores de la
misma e hicieron un ejercicio de fiabilidad interobservador evaluando
independientemente a 10 pacientes. La fiabilidad interobservador para la puntuación
total de la NES entre los dos evaluadores medida con el índice de correlación intraclase
fue de 0.89.
La psicopatología fue medida con la versión española de la escala del Síndrome
Positivo y Negativo en la esquizofrenia (PANSS) 28. Esta escala mide sintomatología
positiva, negativa y psicopatología general en tres subescalas. La escala consta de 7
ítems para la subescala positiva, 7 para la negativa y 16 que constituyen la subescala de
psicopatología general.
Análisis estadístico: Se utilizó el test de Kolmogorov-Smirnov para evaluar si las
variables utilizadas cumplían el criterio de normalidad. La diferencias entre grupos
fueron evaluadas utilizando la prueba Chi-cuadrado para variables cualitativas y análisis
de la varianza (ANOVA) para variables cuantitativas. Se realizaron correlaciones de
Pearson entre variables cuantitativas.
Análisis estadístico: Se utilizó el test de Kolmogorov-Smirnov para evaluar si las
variables utilizadas cumplían el criterio de normalidad. La diferencias entre grupos
fueron evaluadas utilizando la prueba Chi-cuadrado para variables cualitativas y análisis
de la varianza (ANOVA) para variables cuantitativas. Se realizaron correlaciones de
Pearson entre variables cuantitativas.
Resultados
Los dos grupos no se diferenciaron en términos de sexo, educación, clase
socioeconómica, o puntuación de las distintas subescalas o puntuación total de la
PANSS. Como cabía esperar el grupo de primeros brotes presentó una edad
significativamente menor que el resto de pacientes (F(1, 77)=8.6, p=.004). No se
apreciaron diferencias en la puntuación de la escala de signos neurológicos entre los dos
grupos (F(1, 72)=.11, p=.73)
Cuando se es estudió la relación de nuestra variable dependiente (puntuación total
de la NES) con las distintas variables clínicas y sociodemográficas se obtuvieron varias
correlaciones estadísticamente significativas. Los signos neurológicos se
correlacionaron con el nivel socioeconómico (r=.31, p<.01), síntomas positivos de la
PANSS, síntomas negativos, subescala de psicopatología general y puntuación total de
esta escala. Los signos neurológicos no se correlacionaron con la edad del paciente o
edad de comienzo de la enfermedad. En el grupo de pacientes con evolución mayor a un
año los signos neurológicos no se relacionaron con el tiempo de evolución de
enfermedad.
Discusión
El resultado principal de este estudio es la presencia de signos neurológicos
menores en igual proporción en un grupo de primeros brotes de esquizofrenia y en un
grupo de pacientes de más larga evolución. Además, los signos neurológicos no se
asociaron con la edad del paciente o tiempo de evolución de la enfermedad.
La principal limitación del presente trabajo es el escaso número de pacientes
estudiados, en especial en lo que se refiere a pacientes con primer brote. Por ello es
difícil interpretar la no existencia de diferencia entre grupos ya que ésta podría ser
debida a una falta de poder estadístico, que podría causar un error estadístico de tipo II
(no encontrar una diferencia entre grupos que realmente existe). Sin embargo, la
pequeña magnitud de las diferencias entre grupos hace improbable que existan
diferencias estadísticas al ampliar la muestra. Otra limitación del estudio es la de no
contar con la puntuación en las distintas subescalas de la NES. Así pudiera ser que a
pesar de no encontrarse diferencias entre los dos grupos a nivel de la puntuación total
apareciesen diferencias significativas en dominios concretos como la integración
sensorial o coordinación motora. En sucesivos trabajos y cuando se hayan evaluado un
número mayor de pacientes en primer brote se investigará esta posibilidad.
La mayor parte de los estudios no encuentran que la edad influya en la aparición
de SNM 6, 11, 27, otro estudio encontró que la edad influyó tan sólo en el grupo control,
de manera que, a mayor edad mayor aparición de SNM 3 y en otro SNM y edad se
correlacionaron positivamente tanto para el grupo control como para el de
esquizofrénicos 21. En un estudio reciente 29se compararon distintos grupos de pacientes
esquizofrénicos con diferentes años de evolución de la enfermedad. No se observó
variación en la aparición de signos neurológicos en relación con los años de enfermedad.
Aunque sí se observó un aumento en el número de SNM con el aumento de la edad en el
grupo de esquizofrénicos, que fue paralelo al aumento experimentado por el grupo
control de sujetos sanos. Para los autores estos datos proporcionan evidencia de la
estabilidad longitudinal de la disfunción neurológica en la esquizofrenia.
La falta de asociación entre sexo y prevalencia de SNM está de acuerdo con la
mayor parte de la literatura previa 6, 30. Sin embargo, en un estudio 13 aparece un mayor
número de varones entre los que presentaron SNM. Aparecieron en el presente estudio
correlaciones positivas entre anomalías neurológicas y estatus socieconómico. Al ser
este un estudio transversal diversas teorías podrían inferirse de esta relación. Por un lado
puede ser que los signos neurológicos se asocien con un curso más grave de la
enfermedad (como parece indicar el hecho de que en este estudio los signos
neurológicos se asociasen a mayor psicopatología) que lleve a una mayor "deriva
social". Otra posibilidad es que hijos de personas con menor estatus sociocultural (y por
lo tanto expuestas a peores hábitos higiénicos durante el embarazo, partos traumáticos,
peor alimentación, etc.) tengan hijos con mayor número de signos neurológicos. Una
hipótesis alternativa es que los signos neurológicos sean consecuencia de un peor estatus
socioeconómico del paciente, lo que podría conllevar mayor facilidad para traumatismos
craneoencefálicos repetidos por la vida errante y exposición a peleas y conflictos.
Aunque esta relación aparece en un estudio previo 19 debe ser más ampliamente
estudiada ya que en otros estudios no se obtienen diferencias significativas 13, 30. En el
estudio de Manschreck y cols. 20 aparece un menor número de SNM en pacientes con
más años de educación, lo que, según los autores, podría deberse a una mayor
proporción de pacientes paranoides en este grupo.
La mayoría de los estudios no muestran diferencias entre grupos de
esquizofrénicos tomando y no tomando medicación neuroléptica en el momento de la
evaluación 12, 16, 17. Kolakowska y cols. 6 y diversos estudios 19, 29 no encuentran
relación entre la dosis de neuroléptico en el momento de la exploración y la prevalencia
de SNM. Manschreck y cols. 20 encuentran menores anormalidades motoras en los
pacientes esquizofrénicos medicados que en los que no lo estaban. Rossi y cols. 3
encuentran también una correlación negativa entre medicación y algunos SNM aislados.
Como se ha mencionado en la introducción en el estudio de Gupta y cols. 11 el
porcentaje de personas con signos neurológicos en un grupo de primeros brotes, otro de
pacientes crónicos y finalmente uno de controles fue de 23%, 46% y 0%
respectivamente. El hecho de la mayor prevalencia de SNM en los esquizofrénicos
tratados y que se asociasen en este estudio a las escalas AIMS y Simpson-Angus, habla
en favor de una moderada contribución por parte de los neurolépticos a una mayor
prevalencia de estos signos. El bajo número de pacientes que no habían recibido
tratamiento neuroléptico previo en el estudio actual nos impidió investigar el papel de
éstos en la prevalencia de anomalías neurológicas. En resumen, parece que los SNM
aparecen antes de que el paciente reciba neurolépticos y por lo tanto su presencia no
puede ser explicada únicamente como un efecto secundario de los mismos.
En el presente estudio los SNM se asociaron a una mayor psicopatología tanto
positiva, como negativa o inespecífica para la esquizofrenia. La relación entre SNM
síntomas no aparece tan clara en la literatura revisada: aunque algunos estudios han
encontrado relaciones con síntomas negativos aislados, como aislamiento social 13 y
embotamiento afectivo 20. Algunos estudios encuentran correlaciones positivas entre la
aparición de SNM y una mayor gravedad de sintomatología negativa 30, 31 o con el
síndrome deficitario 32, aunque Kolakowska y cols. 6 no obtienen asociación con
síntomas positivos o negativos. En el estudio de Mohr y cols. 14 los SNM se asociaron
tanto con síntomas positivos como negativos, dentro de estos últimos con el factor de
desorganización cognitiva. En cuanto a la relación con subtipos de esquizofrenia, ya
vimos como Liddle 33 los relacionaba con los síndromes de desorganización y pobreza
psicomotora. En un estudio previo utilizando la misma escala, las subescalas de
integración sensorial y secuencia de actos motores complejos se asoció al síndrome
deficitario y al desorganizado pero no al de distorsión de la realidad (delirios y
alucinaciones) 19. En referencia a los tipos clásicos de esquizofrenia dos estudios
encuentran menos SNM en el tipo paranoide que en el no paranoide 20, 34 y otros tres,
no encuentra diferencias 10, 15, 35.En su estudio tras dos años desde el primer episodio
esquizofrénico Johnstone y cols. 31 observan una peor evolución en aquellos pacientes
que presentaron SNM. Flashman y cols 30 también asocian la presencia de SNM con
variables clínicas de peor pronóstico como; mayor número de hospitalizaciones y más
tiempo total hospitalizado. Parece pues existir una relación, más o menos específica,
entre los signos neurológicos menores y mayor psicopatología.
En resumen, parece que los SNM aparecen antes de que el paciente reciba
neurolépticos y por lo tanto su presencia no puede ser explicada únicamente como un
efecto secundario del tratamiento. El hecho de que los signos neurológicos sean
independientes de la medicación neuroléptica y cronicidad parece indicar que estos
signos son intrínsecos a la esquizofrenia. Hasta que punto la medicación neuroléptica
influye en la prevalencia de los SNM sólo lo podrían responder estudios longitudinales
en los que se estudien los mismos pacientes con y sin medicación. Los signos
neurológicos parecen estar asociados a un componente más orgánico de la enfermedad
con mayor psicopatología lo que podría indicar un peor pronóstico y evolución.
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Referencia a este artículo según el estilo Vancouver:
Arango, C. González T. Signos neurológicos en esquizofrenia : marcadores de riesgo para la enfermedad.
Psiquiatría.COM [revista electrónica] 1999 Junio [citado 1 Jul 1999];3(2):[21 pantallas]. Disponible en: URL:
http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol3num2/art_3.htm
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