González Varea J. Psiquiatria.com. 2011; 15:11.
http://hdl.handle.net/10401/3898
Artículo original
Tabaco y salud mental
José González Varea1*, Sebastián Gonzalo Freire2, Adoración González de la Cerda3,
Elisabet Gil Micó4, Carmen Jaén Tosca5, Magdalena Gómez López6.
Resumen
En el ámbito de la salud mental, la prevalencia del hábito tabáquico en pacientes diagnosticados
de esquizofrenia es aproximadamente de un 90% y de un 45-70% en pacientes con otros
trastornos psiquiátricos, frente al 25-30% de la población general. Este hecho implica un
aumento del riesgo de padecer un cáncer de pulmón o de laringe en este colectivo, a la vez que
aumenta el riesgo de llegar a desarrollar patologías bronquiales crónicas. Ante esta nueva toma
de conciencia sobre las repercusiones del hábito tabáquico, la Red Catalana de Hospitales Libres
de Humos, promovida por el Instituto Catalán de Oncología (ICO), en funcionamiento desde el
año 2000, elaboró una la Guía de buena práctica Hospitalaria, que abordaba el control del
consumo de tabaco en el personal sanitario. Esta guía, también hace referencia a que los
servicios psiquiátricos pasen a ser espacios libres de humos, al igual que el resto de las unidades
Hospitalarias. El presente trabajo, pretende ser una reflexión crítica sobre esta nueva realidad
del hábito tabáquico, que si bien se nos antoja como lógica y necesaria para la promoción y
prevención de la salud, no deja de estar enmarcada en un nuevo contexto sociocultural e
histórico, respecto al cual, también surgen voces críticas.
Recibido: 30/11/2010 Aceptado: 10/01/2011 Publicado: 14/07/2011
* Correspondencia: jose.varea@terra.es
1,2y3 Centro Forum Hospital del Mar. Instituto Neuropsiquiatría y Adicciones (INAD). Parc de Salut Mar
(Barcelona)
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
© 2011 González Varea J, Gonzalo Freire S, González de la Cerda A, Gil Micó E, Jaén Tosca C, Gómez López M.
González Varea J. Psiquiatria.com. 2011; 15:11.
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Introducción
Actualmente y sin que exista un precedente en nuestro país, el gobierno actual, a través de
campañas de sensibilización y de la puesta en marcha por decreto de la Ley 42/30-12-2010,
intenta regular el consumo de tabaco con el fin de avanzar en la protección de la salud de los
ciudadanos y potenciar la deshabituación gradual entre la población fumadora.
Si bien esta preocupación, se nos antoja como lógica y necesaria para la promoción y
prevención de la salud, no deja de estar enmarcada en un nuevo contexto sociocultural e
histórico, respecto al cual, también surgen voces críticas.
Este cambio de actitud frente al consumo del tabaco en la población general, hace que poco a
poco se vaya haciendo también extensible al ámbito de la Salud Mental, ya que en este colectivo,
existe una importante comorbilidad.
En esta línea, este trabajo pretende ser una reflexión crítica sobre esta nueva realidad del hábito
tabáquico, centrándonos en el consumo de tabaco en personas con trastornos mentales como la
esquizofrenia.
Consideramos que, este colectivo no ha recibido una atención relevante por parte de las
instituciones y de los profesionales involucrados en su cuidado y tratamiento, entendiendo este
hábito como poco importante en la lista de prioridades a tener en cuenta, llegándose incluso a
fomentar implícita o explícitamente su consumo.
Cuantas veces, en un contexto de hospitalización psiquiátrica, no hemos dicho y oído la frase:
¡Fúmate un cigarrillo e intenta relajarte, dormir...!
Datos estadísticos
Es casi obligado en los trabajos sobre el hábito tabáquico, hacer referencia a las estadísticas
sobre su consumo y sus efectos sobre la población. Nosotros no vamos a obviar estos datos pero,
intentaremos centrar nuestra atención en la población diagnosticada de esquizofrenia.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el Report on the Global Tobacco
Epidemicn (2009), un 30% de las personas adultas eran consideradas fumadoras y entre éstas,
se pronosticaba que aproximadamente unos cinco millones morirían en el periodo de un año en
todo el planeta. En el año 1990, la previsión fue de unos tres millones de personas, cifra que ha
ido en aumento de forma directamente proporcional a un mayor consumo de tabaco entre la
población.
Otras fuentes como la revista médica "The Lancet" (2003), señalan que en el año 2000,
murieron 4.84 millones de personas por patologías asociadas al tabaco.
Instituciones dedicadas a hacer un seguimiento de la mortalidad que conlleva este hábito, como
la Comisión Nacional de Salud de México, estiman que para el año 2020, habrá unos 8.4
millones de muertos anuales a causa de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco,
de las cuales siete de cada 10 ocurrirán en países en vías de desarrollo.
Estos datos alarmantes, justifican por si mismos el actual interés de los gobiernos por intentar
reducir el número de personas fumadoras en sus respectivos países, ya que todos los pronósticos
realizados por instituciones reconocidas, orientan a que si no se adoptan las medidas adecuadas
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y de una forma rápida, las patologías y las muertes asociadas al consumo regular de tabaco irán
en aumento.
Actualmente es uno de los problemas de salud pública más importantes a nivel global, teniendo
en cuenta su alto nivel de consumo y sus repercusiones sobre la salud de la población.
En nuestro país, el Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (CNPT), mencionó en el VI
Congreso celebrado en Logroño (Octubre del 2005), que en España el tabaquismo provoca
anualmente la muerte de 45.000 personas (el 16% de la mortalidad total del país), siendo
muertes en su mayoría debidas al cáncer de pulmón, uno de los tumores malignos con mayor
índice de mortalidad.
Primeros estudios que asocian consumo a tabaco
Los primeros estudios que asociaron consumo de tabaco y el aumento de la mortalidad, datan
del año 1938, posteriormente en el 1964, un médico de EEUU, Luther Terry MD, informó por
primera vez a través de uno de los documentos más importantes sobre investigación del tabaco,
el «Surgeon General's Report», de los riegos para la salud asociados a su consumo y de una
clara asociación entre tabaco y cáncer pulmonar, cáncer laríngeo y enfermedades bronquiales
crónicas.
Estos estudios hacen responsable al tabaco del:
30 % de todas las cardiopatías coronarias.
80-90 % de todos los casos de Enfisema-Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
30 % de todas las muertes por cáncer.
90 % de los casos de Cáncer de pulmón.
70 % de cáncer de laringe.
50 % de cáncer en boca.
50 % de cáncer de esófago.
30-40 % de cáncer de vejiga.
30% de cáncer de páncreas.
Hoy día, se conoce también su asociación causal con patologías cerebrovasculares y vasculares
periféricas.
En cuanto a sexo, en las Jornadas celebradas en Madrid (17/XI/2010), la Asociación Española
de Afectados de Cáncer de Pulmón (AEACaP), hizo referencia a que en los últimos decenios, hay
un progresivo descenso de muertes asociadas al consumo del tabaco en los hombres, al
contrario que ocurre en las mujeres, en las que hay una sostenida y creciente tendencia a
adquirir y mantener este hábito, con el consiguiente riesgo a sufrir algunas de las anteriormente
enfermedades mencionadas. Cabe destacar que en las mujeres, el riesgo de sufrir un accidente
vascular encefálico se puede llegar a triplicar cuando se usa algún método anticonceptivo oral, y
se pudiéndose elevar unas 18 veces en mujeres hipertensas de entre 20 y 44 años.
Esquizofrenia y tabaco
Una de las situaciones más frecuentes, en una unidad psiquiatría de hospitalización de agudos,
como el Centro Fòrum del Hospital del Mar, donde realizamos nuestra actividad asistencial, es
que los pacientes diagnosticados de esquizofrenia, están constantemente demandando tabaco a
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sus familiares, a otros usuarios y al personal que los atiende, adoptando hábitos de consumo en
muchos casos compulsivos.
Es fácilmente observable cómo apuran cada cigarrillo hasta el filtro, ya sea realizando
inhalaciones más profundas o bien presionando el filtro con el fin de conseguir una mayor dosis
nicotínica. Es fácil que si se les acaba el tabaco, recojan colillas del suelo o lleguen a sustraérselo
a otros usuarios. También existe una cierta camaradería entre pacientes dejándose y
retornándose cigarrillos, lo que en ocasiones puede derivar a situaciones conflictivas, como
cuando no se cumplen los acuerdos pactados entre ellos. El tabaco pues, se instaura como una
auténtica moneda de cambio, cumpliendo además una función social, reuniéndose casi siempre
las mismas personas en las salas destinadas a fumadores, creándose grupos.
Últimamente observamos también un aumento del consumo del tabaco de "liar" en las salas de
hospitalización psiquiátrica, muchas veces sin filtro, utilizando únicamente una boquilla hecha
con papel o cartón. En ocasiones utilizan para confeccionar sus cigarrillos ya prefabricados, todo
un arsenal de maquinaria de bolsillo, fácilmente accesible en cualquier estanco. Este cambio de
hábito de consumo de los pacientes, es debido al encarecimiento del tabaco, según verbalizan
ellos mismos.
En este colectivo, los datos del Instituto Catalán de Oncología (ICO), que aparecen en la "Guía
de buena práctica hospitalaria" (2005), hacen referencia a que en nuestro país, entre un 50% y
un 80% de este grupo de población fuma, frente al 30 % de la población general. Se especula que
esto es debido a una afectación de los circuitos neuronales de la recompensa, motivo por el cual
suelen fumar entre dos y cuatro veces más que la media del resto de la población, siendo la
forma de fumar mucho más perjudicial para la salud.
Tabaco y antipsicóticos
En un trabajo realizado por Goff et ál., titulado "Cigarette smoking in schizophrenia:
relationship to psychopathology and medication side effect", publicado en el año 1992, se hace
referencia a la asociación de tabaco y altas dosis de fármacos antipsicóticos, llegando a la
conclusión, de que los pacientes fumadores necesitan el doble de dosis de antipsicóticos que los
no fumadores para obtener el mismo efecto terapéutico. Esto es debido, según sus conclusiones,
al aumento del metabolismo de las sustancias que contiene el tabaco al ser inhalado su humo.
Al parecer existe una elevación del clearence de las drogas neurolépticas inducido por el
tabaquismo, o lo que es lo mismo, el consumo de tabaco hace que se elimine vía renal, más
fármaco del que lo harían las personas no fumadoras, precisando más dosis de fármaco para
obtener el mismo techo terapéutico.
El trabajo de Goff et ál., relaciona también este hábito, con una disminución de los síntomas
parkinsonianos asociados a los psicofármacos, atribuyéndose a la activación que la nicotina
provoca en las neuronas dopaminérgicas, por lo que fumar tabaco podría tener un efecto
protector antiparkinsoniano más que una tendencia de los pacientes a fumar en respuesta a los
síntomas extrapiramidales.
Otra posible explicación podría ser el uso del tabaco a modo de automedicación, en respuesta al
proceso psicopatológico subyacente o a los efectos colaterales del tratamiento neuroléptico,
especialmente en aquellos casos en que predominan los síntomas negativos.
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Otros factores que parecen influir en el consumo son la ansiedad, la institucionalización
prolongada, la falta de recursos sociales/relacionales que llevan al aburrimiento y a una falta del
control de los impulsos.
Según un estudio de Hugo Sánchez Castillo (IV/2010), Doctor en Neurociencias de la Conducta,
de la Universidad Autónoma de México (UNAM), la nicotina, un alcaloide encontrado en la
planta del tabaco (Nicotiana tabacum) podría favorecer la recuperación de las actividades
cognitivas, como por ejemplo: la atención, la concentración, el aprendizaje y la memoria en
pacientes con esquizofrenia, motivo por el cual estas personas podrían tener una mayor
tendencia a fumar más.
El estudio de Sánchez Castillo, H. tampoco desatiende las repercusiones nocivas del uso del
tabaco, remarcando el cómo se puede conformar en un auténtico dilema ético, la tolerancia de
un consumo elevado de tabaco por parte de las personas diagnosticadas de esquizofrenia, ya que
si bien pueden mejorar ciertos aspectos cognitivos, empeorarían sus funciones cardiovasculares,
respiratorias y aumentaría considerablemente el riesgo de desarrollar enfermedades
respiratorias y tumores malignos.
Actualmente, en Universidad Autónoma de México (UNAM) se trabaja en una línea de
investigación que permita desarrollar fármacos que contengan este alcaloide, buscando
sintetizar una nueva generación de fármacos que permitan, en conjunto con los medicamentos
antipsicóticos actuales, ayudar a mejorar la parte cognitiva del paciente.
Llaman la atención, algunas de las conclusiones que aparecen en trabajos que relacionan
tabaquismo y enfermedad mental, como las realizadas por Paz García-Portilla, Psicóloga de la
Universidad de Oviedo e investigadora del grupo CIBERSAM, la mayor red nacional de
investigación sobre trastornos mentales. La autora hace referencia a que mientras los científicos
se esfuerzan por conocer el origen de la enfermedad, mejorar los síntomas y prevenir el suicidio,
estos se mueren por el tabaco. Este "esfuerzo" va más allá del pulso que sostienen los científicos,
viéndose involucrados todos los profesionales que intervienen en la instauración y seguimiento
del tratamiento, y el cuidado y apoyo del paciente y su entorno familiar, junto al coste sanitario
que supone el manejo de esta patología. También cabe señalar, que afirmaciones como esta,
hechas seguramente siguiendo un riguroso criterio científico en el seno de instituciones de
prestigio, en las que se puede vislumbrar un mayor énfasis en la letalidad del tabaco que en la
del suicidio, siguen un modelo de pensamiento concreto que nos remite de nuevo al binomio
subjetivismo-objetivismo. Llegados a este punto, podríamos preguntarnos ¿Qué es lo mejor para
los afectados? ¿Desde que punto de vista hacemos nuestras valoraciones? ¿Tiene algún valor la
opinión de los protagonistas?
Red Catalana de Hospitales Libres de Humos
Se estima que en Cataluña, cada año mueren unas 9.500 personas por enfermedades
relacionadas con el tabaquismo. De ellas 7.000 son hombres, que significan un 15% del total de
muertes en la población mayor de 35 años, con un coste para la sanidad catalana de 600
millones de euros.
Para tratar este problema, la Red de Hospitales Libres de Humos del Instituto Catalán de
Oncología (ICO), elaboró en el 2005, una Guía de buena práctica Hospitalaria, un documento
creado con el objetivo de ayudar a las instituciones en el manejo de los aspectos relacionados
con hábito tabáquico y tratamientos para la deshabituación, basado en el decálogo de la
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European Netwoek of Smoke-free Hospitals (ENSH). Recoge una serie de actuaciones que se
pusieron en marcha en el año 2007.
Esta guía hace referencia a que los servicios psiquiátricos pasen en un futuro a ser espacios
libres de humos, al igual que el resto de las unidades Hospitalarias, tema este, que suscita
opiniones contrarias en muchos de los profesionales involucrados en el proceso asistencial.
En esta línea, el pasado 7 de Octubre se presento en el Colegio de Enfermería de Barcelona
(coib.org), la Guía de buena práctica Hospitalaria anteriormente mencionada, en la que se
hace referencia a los tratamientos para el cese del hábito en estos usuarios, haciendo hincapié en
que los servicios psiquiátricos deberán pasar a ser espacios libres de humos, como el resto de las
unidades de los dispositivos hospitalarios.
El Libro Blanco de Prevención sobre el tabaquismo (CNPT, 2007) hace referencia a que el hábito
tabáquico entre el colectivo de profesionales de enfermería es elevado, situándose en la media
de otras profesiones. Existen otros estudios poco contrastados que lo sitúan muy por encima de
otras profesiones, a la vez que otros lo desmienten.
Partiendo de este umbral de consumo entre los profesionales del sector sanitario se ha generado
un debate entre los partidarios de plantearse intervenciones dirigidas a una reducción del
consumo de tabaco y/o deshabituación de los pacientes, y los partidarios de una continuidad del
consumo, en parte, por la dificultad intrínseca de la deshabituación en el seno de una institución
cerrada, en la que en muchos casos los pacientes se encuentran ingresados de manera
involuntaria, a la vez que por las posibles repercusiones negativas que de ello se pudiese derivar,
ante un mar de estudios que en ocasiones son contradictorios sobre los problemas o beneficios
de este hábito en estos pacientes.
Después de esta rápida visión sobre el estado de la cuestión y los distintos puntos de vista sobre
la relación tabaquismo y enfermedad mental (esquizofrenia), nos surgen preguntas para las que
no tenemos una respuesta unitaria pero las cuales, nos pueden llevar a una reflexión sobre el
tema, planteándonos lo siguiente:
Si el tabaco es nocivo para la salud de la población en general: ¿Vamos a dejar que aumente el
riesgo de padecer todo un cúmulo de patologías derivadas del consumo continuado de tabaco,
en las personas fumadoras diagnosticadas de patologías mentales como la esquizofrenia? ¿Seria
ético hacerlo?
¿Deberíamos plantearnos el aplicar el Principio de Beneficencia, principio que apoya el concepto
de ayudar a otros (especialmente a los más desprotegidos) para alcanzar cotas más elevadas de
bienestar, salud, cultura, etc., según sus propios intereses y valores? Actualmente, este principio
viene matizado por el respeto a la autonomía del paciente, a sus valores, modo de vivir y deseos.
No siendo lícito imponer al otro nuestra propia idea del bien, pero claro, estamos hablando de
salud... pero: ¿Desde una visión, objetivista o subjetivista?
Linea de actuación de los equipos de Enfermería
Desde el colectivo de enfermería ha de existir un compromiso de acompañamiento a estos
pacientes, en seno de este nuevo marco sociocultural e histórico, en el que el acto de fumar
tabaco ha pasado de ser un acto socialmente aceptado en todos los ámbitos, a configurarse como
un problema de salud. Esto pasa por adoptar un cambio de actitud que motive la puesta en
marcha de intervenciones, fundamentadas en evaluaciones previas de la capacidad de cada
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persona, a través de los diagnósticos enfermeros, con el objetivo de realizar un abordaje de la
deshabituación total o parcial durante el ingreso.
Plantearse y llevar a la práctica este abordaje, no cabe duda de que no será una tarea fácil, ya
que parte de un cambio de mentalidad del propio profesional asistencial y no sólo del paciente,
socializados ambos en un marco sociocultural en el que la adicción al tabaco ha sido mantenida
durante años desde las mismas instituciones.
No obstante en esta línea de actuación, Enfermería se configura como una pieza importante en
el abordaje de este hábito, sobre todo por su accesibilidad y proximidad al paciente fumador.
Como marcos conceptuales de trabajo, disponemos de los distintos modelos de enfermería,
entre ellos el modelo de D.Orem; Este nos permitiría realizar un abordaje del autocuidado y del
déficit de autocuidado, personalizando las intervenciones a realizar, enmarcadas estas dentro de
las funciones educadoras para la salud de los equipos de enfermería.
Los principios clave para la puesta en marcha de intervenciones enfermeras podrían ser:
·
Partir de un enfoque basado en la protección de los no fumadores.
·
Centrarse en objetivos de salud.
·
Trabajar sobre los conocimientos del paciente sobre el tabaco.
·
Orientar e informar de los riesgos del tabaco.
·
Promover la motivación.
·
Conseguir el compromiso de los pacientes.
·
Brindar la posibilidad de poder abandonar o disminuir el consumo de tabaco.
·
Ofrecer e informar de programas de apoyo para dejar de fumar y de tratamientos
específicos, en los que la voluntariedad más que la imposición juegue un papel
importante.
Cabe destacar que muchos de los pacientes fumadores refieren estar de acuerdo en su inclusión
en programas de deshabituación, al igual que el resto de la población, una vez sean dados de alta
de las unidades de hospitalización, seguramente en la fase aguda de la enfermedad y durante la
hospitalización pretender programas especificos se alejan de la realidad, pero como hemos
comentado, si que se puede trabajar una vez detectada una mejoría, para que consuman menos
cantidad de cigarrillos.
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Referencias
Banegas, Banegas, JR, Diez Gañán L, González Enríquez J, Vilar Álvarez F, Rodríguez Catalejo F. : La mortalidad
atribuible al tabaquismo comienza a descender en Espanya. Med Clin (Barc) 2005; 124: 769-71.
Barrueco M; Hernández M.A; Torrecilla M. Manual Prevención y Tratamiento del Tabaquismo. 3era edición. (2006).
Madrid.
Psiquiatría Pública. Vol 11, Núm.5-6, Setiembre-Diciembre 1999
Goff D.C., Henderson D.C., Amico E. Cigarette smoking in Schizophrenia: Relationship to psychopathology and
medication side effects. Am J Psychiatry. 149: 1189-1194, 1992. Campo A. Prevalencia de tabaquismo en pacientes
psiquiátricos: una revisión sistemática. Medunab. 2002;13:28-33.
Webgrafía
Grupo Español de Cáncer de Pulmón : http://www.gecp.org/
Abordaje tabaquismo :
http://www.comtf.es/doc/Guias%20OMC%202008/GBPC%20ABORDAJE%20TABAQUISMO.pdf
Iniciativas
para
el
control
91112004000200011&script=sci_arttext
del
tabaquismo:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0213-
Ley 42/2010 : http://blogsfinancieros.com/2011/01/01/ley-422010-mas-conocida-como-ley-antitabaco-2011-ese-es-elboe-del-30-de-diciembre/
Metodología enfermera aplicada al tabaquismo : http://www.seapremur.com/Documentos/Metod.pdf
Consumo del tabac y psicopatología asociada : http://revistas.ucm.es/psi/16967240/articulos/PSIC0404110099A.PDF
Informe salud OMS 2003 http://www.who.int/whr/2003/en/whr03_es.pdf
ENSH : Global Network for tabacco free healt care services: http://www.ensh.eu/ensh/racine/
El Atlas del Tabaco : http://www.fac.org.ar/fic/simp03/llave/c02/atlas.htm
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Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psiquiatria.com, de entre los presentados al XII
Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
González Varea J, Gonzalo Freire S, González de la Cerda A, Gil Micó E, Jaén Tosca C, Gómez
López M. Tabaco y salud mental. Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 14 Jul 2011];15:11.
Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/3898
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IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
