TENTATIVAS AUTOLITICAS EN EL TRASTORNO POR ANGUSTIA EN UNA MUESTRA
ESPAÑOLA .
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2000; 4(1)
Dr. Juan Seguí Montesinos
Servicio de Psiquiatría del Hospital del Sagrat Cor.
Barcelona
Resumen
La relación entre el trastorno de pánico (TP) y las conductas suicidas, en especial las tentativas autolíticas (TA),
es compleja y contradictoria. Compleja por los diversos factores implicados en la causalidad de la conducta
suicida, entre los cuales algunos han incluido el TP (Weissman et al., 1989). Contradictoria por los variables y
diferentes resultados de los diversos estudios (Weissman et al., 1989, Beck et al., 1991). En un principio se
encontró que las neurosis de ansiedad tenían una tasa de suicidio más alta que en la población general (Coryell et
al., 1982, Coryell et al. 1986, 198, Dyck et al. 1988), debido a una elevada comorbilidad con depresión y abuso
de sustancias (Coryell, 1986). Los resultados iniciales del estudio del Epidemiological Catchment Area (ECA)
publicados por Weissman et al. (1989) crearon un gran impacto al demostrar que el TP era un factor de riesgo
suicida por sí mismo e independiente de la asociación con otros trastornos psiquiátricos, tales como depresión o
drogodependencias. Un 20% de pacientes con TP (criterios DSM III) habían efectuado alguna vez en su vida una
TA, mientras que era del 12% si presentaban crisis de pánico, sin cumplir criterios de TP, del 6% en otros
trastornos psiquiátricos y del 1% en individuos sin enfermedad mental. Recientemente un nuevo reanálisis de los
datos del ECA (Hornig & McNally, 1995) con una técnica estadística diferente en que se controla de forma
agregada la relación entre los diferentes diagnósticos psiquiátricos y las diversas variables sociodemográficas, en
lugar de hacerlos de forma individual como en el trabajo de Weissman et al. (1989) halla unos datos radicalmente
diferentes. Así con los mismo datos del ECA Hornig & McNally, (1995) aprecian que la esquizofrenia era el
trastornos psiquiátrico que tenía un riesgo 4.5 veces superior de efectuar una TA (odds ratio-OR:4.5). Seguían
por orden de riesgo: el trastorno bipolar (OR: 4.0), alcoholismo (OR: 3.6), distimia (OR: 3.5), depresión mayor
(OR: 2.7), trastorno obsesivo (OR: 1.9), agorafobia (OR: 1.8) y drogodependencia (OR: 1.7). Las dos únicas
enfermedades psiquiátricas que no tenían riesgo suicida era el TP y el T. por somatización. De esta forma parecía
que el TP tenía un escaso riesgo suicida.
En estudios con muestras clínicas hay algunos datos contradictorios pues algunos encuentran las TA en el TP que
varían del 18% al 42% de individuos (Mannuzza et al. , 1992; Lepine et al., 1993; Cox et al., 1994). Otros por
contra encuentran unas bajas tasas de TA en el TP muy similares a las descritas para la población general (1%
según Jhonson et al., 1990) y que varían del 0% en TP al 1.2% en la agorafobia (Beck et al., 1991), en especial si
son TP no complicados (1.4% al 2%). Así Friedman et al. (1992) refieren que el 25% de los pacientes con TP y
con personalidad límite efectúan TA mientras que sólo es del 2% cuando no coexiste con éste. Warshaw et al.
(1995) halla TA en el 9% de pacientes con TP, pero al reanalizar los datos del estudio encuentra que las TA en TP
sin depresión eran del sólo 1.4%.
En otros estudios publicados se demuestra el importante papel de la comorbilidad asociada al TP como
determinante de riesgo suicida. Los estudios de seguimiento de TP confirman que entre el 4.5% y 6% efectúan TA
y entre el 0.3% y 3.7% han consumado suicidio (Noyes et al., 1991; Warshaw et al. 1995). Al juntar ambos
grupos se desmuestra que tienen una edad de inicio del TP más precoz (Noyes et al., 1991; Warshaw et al. 1995)
y tienen una mayor comorbilidad con trastornos de personalidad (Noyes et al., 1991; Warshaw et al. 1995),
depresión mayor (Noyes et al., 1991; Warshaw et al. 1995), trastornos alimentarios, alcoholismo (Warshaw et al.
1995) y trastorno de estrés postraumático (Warshaw et al. 1995).
En la mayoría de trabajos publicados sobre los diferentes diagnósticos de los pacientes que efectúan TA (Rudd et
al., 1993) o suicidio consumado ("autopsias psicológicas") (Robins et al., 1959, Dorpat & Ripley, 1960,
Barraclough et al., 1974, Beskow, 1979; Arato et al., 1988, Asgard U, 1990; Shafii etal., 1985, Rich et al., 1986,
Brent et al., 1988, Apter et al., 1993; Runeson, 1989, Cheng, 1995; Lesage et al., 1995; Henriksson et al.,
1996) , se encuentra que el TP no complicado es muy raro entre estos y cuando aparece suele ser un factor de
segundo orden comórbido con otras enfermedades mentales que de por sí son las más importantes como
determinantes de riesgo suicida tales como la depresión mayor, el alcoholismo u otras drogodependencias, o los
trastornos de personalidad (Henriksson et al., 1996).
Los objetivos del presente trabajo son dos: por una parte estudiar la frecuencia de TA efectuadas por un amplio
grupo de TP en el medio asistencial ambulatorio en España y por otra determinar las características clínicas del
grupo TP que efectúan TA, para constatar si en nuestro medio el TA es un factor de riesgo por si mismo o si lo es
por la comorbilidad asociada a otros trastornos psiquiátricos.
MATERIAL Y METODO:
Se estudian una serie de 442 pacientes afectos de trastorno de pánico, de ambos sexos, con más de 16 años de
edad, evaluados de forma consecutiva por un mismo equipo asistencial en las consultas externas de dos centros
de una misma área urbana: el Servicio de Psiquiatría del Hospital del Sagrado Corazón (La Alianza) y el Centro de
Psicología Médica, Neurología y Psiquiatría (PSINEP) de Barcelona. El periodo de estudio fue de 4 años a partir de
la creación de dichas unidades (1-3-1991 al 28-2-1995). El Hospital del Sagrado Corazón de Barcelona está
asociado a la Universidad de Barcelona y pertenece a una Mutua Privada que contaba con unos 210.000 socios en
el momento en que se comenzó el estudio. Este hospital está concertado con la Sanidad Pública. El Centro de
Psicología Médica, Neurología y Psiquiatría (PSINEP) de Barcelona atiende fundamentalmente a pacientes de
mutuas y seguros privados. 275 pacientes (62.1%) procedían del Hospital de La Alianza y 168 (37.9%) del
PSINEP.
La evaluación clínica fue efectuada por dos clínicos experimentados, un psiquiatra (J.S.) y un psicólogo clínico
(J.C.), de acuerdo a los criterios del DSM- III-R (APA, 1987). Se utilizó la entrevista SCID-UP-R para el
diagnóstico según el eje I (Spitzer & Williams, 1988). También se estudió la presencia de patología psiquiátrica
comórbida de acuerdo con el DSM-III-R, efectuando agrupaciones diagnósticas en dos casos: drogodependencia y
trastornos alimentarios. Se comparó la fiabilidad de diagnósticos en 30 sujetos por los dos evaluadores
independientes, obteniendo un índice kappa del 0,8 para el eje I.
Los antecedentes familiares de patología psiquiátrica se evaluaron mediante the Family History Research
Diagnostic Criteria Interview (Endicott et al., 1975) en su versión española (Humbert et al., 1989).
La exploración clínica incluyó las escalas de Hamilton de ansiedad y de depresión en el momento de la primera
visita (Hamilton, 1959; 1961), la escala GAF de funcionamiento general (APA, 1987), el cuestionario de fobias de
Marks & Matthews (1979) y el cuestionario PASS para evaluación de la severidad del trastorno de pánico.
Tambiéns se utilizó también una escala autoadministrada de los 14 items del DSM III-R denominada ESAP (Escala
de Síntomas de Ataque de Pánico) en que se valoraba la intensidad de las crisis de pánico en de 4 puntos (0=
inexistente, 1=leve, 2=moderado, 3=grave) (seguí et al., 1999)
De forma paralela, los mismos evaluadores estudiaron las TA en un grupo 350 sujetos con otros grupos de
trastornos psiquiátricos siguiendo una metodología similar en ambos centros (evaluación seriada de forma
consecutiva, mediante SCID-UP y criterios DSM-III-R). De estos grupos se han extraido grupos control
comparables en cuanto a edad y sexo de los individuos con TP de los siguientes trastornos psiquiátricos evaluados
en el Hospital de la Alianza y que tenían depresión mayor sin TP (n=127). Otros dos grupos controles fueron
también incluidos en el estudio: uno con dependencia pura a alcohol, que no habían consumido nunca otras
drogas(n= 89) y otro de dependencia a opiaceos que además eran politoxicómanos ya que que habían consumido
otras drogas como cocaína, cannabis etc. (n=104. Estos fueron evaluados en el centro de asistencia a pacientes
toxicómanos del Ayuntamiento de Llobregat por el mismo evaluador (JS) y proceden de muestras más amplias
utilizadas en otros estudios previos de nuestro grupo (Seguí et al. 1991a, 1991b, 1992a, 1992b, 1994) También
se evaluaron los antecedentes de TA en un grupo control sano de sujetos sin morbilidad psiquiátrica (n= 30),
procedente del personal asistencial de La Alianza y familiares no consanguineos de pacientes psiquiátricos que
aceptaron ser entrevistados para este estudio.
Análisis estadístico:
En la primera parte del estudio se comparó la presencia de tentativas autolíticas en todos los grupos con diversas
patologías psiquiátricas y el grupo control sano mediante el análisis de la varianza para variables continuas y la x2
con las corrección de Yates o el test de Fisher, cuando fue necesario usarlo, para variables categoriales.
Los pacientes con trastorno de pánico se dividieron en dos grupos según la presencia o ausencia de ansiedad por
separación Las pruebas estadísticas utilizadas fueron la t de Student para variables continuas y la x2 con la
corrección de Yates o el test de Fisher, cuando fue necesario usarlo, para variables categoriales. El mínimo nivel
de significación exigido fue de p<0.05.
Las odds ratios (OR) fueron obatenidas por regresión logística, con un itervalo del 95%, lo cual indica una
estrecha asociación entre diagnósticos comórbidos en ambos grupos, se consideró estadísticamente significativo
cuando los intervalos de confianza (IC) incluyó el 1. Los análisis estadístico se efectuaron con el paquete
estadístico SPSS
RESULTADOS:
1. Prevalencia de TA en TP y comparación con grupos controles
22 pacientes (4.9%) efectuaron alguna TA a lo largo de su vida. Todas fueron por ingestión de psicofármacos,
excepto en un caso de venoclisis. Una pacientes fue ingresada en la UVI debido a ello. 13 pacientes (2.94%)
habían efectuado la TA en el momento que se efectuó el estudio. La edad media en que los pacientes efectuaron
la TA fue de 24.8±8.7 años, mientras que la edad de inicio del TP de estos fue de 23.6±7.5 años. De los 22
pacientes un 36.4% realizaron la TA con anterioridad, un 9.1% en el mismo año y un 54.5% con posterioridad al
inicio del TP
El grupo de pacientes con TP se dividieron según la presencia (158) o ausencia de T. Depresivo Mayor . El 10.1%
de TP con depresión mayor y sólo el 2.1% de TP sin depresión mayor habían efectuado alguna TA. Un 13.4% de
pacientes con DM sin TP, un 16.9% de alcohólicos y un 24% de adicción a opiáceos habían tenido TA. Ningún
paciente del grupo control sano había realizado TA a lo largo de su vida.
2. Características diferenciales de los pacientes con TP que efectúan T.Autolíticas
Los pacientes con TA son más jóvenes ya que son unos 6 años más jóvenes que el otro grupo. Así mismo hay en
las TA un ligero predominio de mujeres que no es significativo, con un similar nivel de escolarización y de estado
civil. No existen diferencias respecto a la situación laboral ya que la proporción de amas de casa es similar entre
las TA (27.3%) que en el otro grupo (32.6%), así como la de personas en activo (63.6% vs 52.4%) o en paro
(0% vs 4.1%) (Tabla 1)
Las TA tienen más antecedentes familiares de alcoholismo, una tendencia no significativa de depresión (x2: 2.7,
df:1, p<0.1) sin haber diferencias en el TP (Tabla 1)
Los pacientes con TA han recibido asistencia psiquiátrica, tratamiento antidepresivo y han sido ingresados en
servicios de psiquiatría con mayor frecuencia y tienden a ir más veces a los servicios de urgencias médicas
(59,0% vs 39.0%; x2:3.5 df:1, p<0.06). No hay diferencias respecto a tratamientos previos con benzodiacepinas
(81.4% vs 66.9% x2:3.5, df:1, p<0.06) o neurolépticos (9.1% vs 6.4%, x2:0.24, df: 1, n.s.) (Tabla 1)
En lo últimos 6 meses, las T.A. han consumido más tabaco, cocaína y cannabis.(Tabla 1). Los pacientes con TA
tienen una edad de inicio del TP unos 10 años más precoz y tienden a presentar una mayor evolución clínica que
no es significtiva (t:-1.5 df: 440, p<0.1) (Tabla 2) Las TA tienen una mayor puntuación en el Hamilton de
Depresión y similar en el de Ansiedad. Así mismo tienen un peor nivel de funcionamiento social cuantificado a
través del GAF. No hay diferencias respecto a las puntuaciones en la escala PASS excepto en las crisis de pánico
espontáneas más frecuentes en las TA. No hay diferencias entre ambos grupos en el grado de agorafobia, de fobia
social o de fobia a enfermedades según la escala de Marks y Mathews (Tabla 2)
En las crisis de pánico según la escala ESAP, las TA tienen de forma significativa una mayor intensidad de
síntomas de palpitaciones, atragantamiento, dísnea, dolor torácico, hormigueo, calor, temblor y
despersonalización y tienden a ello en miedo a morir y sudoración (tabla 2)
Los pacientes con TA tienen una mayor comorbilidad en el eje I en especial con drogodependencias, trastornos de
alimentación y depresión mayor. No hubo diferencias respecto a los otros diagnósticos psiquiátricos controlados
(tabla 3).
COMENTARIOS:
Prevalencia de tentativas autolíticas
Los resultados de nuestro estudio (4.9%) coinciden con aquellos que encuentran una baja tasa de TA en los TP
(Beck et al., 1991), y similar a la de TP no complicado (Friedman et al., 1992; Warshaw et al., 1995). En este
sentido coincide con la mayoría de estudios comentados aceptan que el TP no es un factor de riesgo suicida por sí
mismo (TP no complicado). La coexistencia con otras patologías psiquiátricas que de forma habitual se han
relacionado con una mayor probabilidad de conducta autolítica como depresión, abuso de drogas y trastornos de
personalidad es habitual en pacientes con TP que efectúan TA (Petronis et al. 1990, Lepine et al., 1993, Noyes et
al., 1991, Mannuzza et al. 1992, Friedman et al., 1992; Warshaw et al., 1995). En nuestro caso el TP cuando es
comórbido con DM tiene un 10,1%. de TA mientras que cuando es no complicado con DM lo es un 2.1%, cifras
similares a las aceptadas en población general (1% según Jhonson et al., 1990). Algo más de las tres cuartas
partes de pacientes con TP de nuestra muestra que efectúan una TA tienen algún otros diagnóstico psiquiátrico en
el eje I, algo menor que el 88% encontrado por Lepine et al., (1993), lo cual confirma que cuantos más
diagnósticos comórbidos presenta un paciente psiquiátrico en general tiene una mayor gravedad clínica y ello
incrementa de forma sustancial el riesgo suicida (Noyes et al., 1991, Mannuzza et al. 1992).
Comorbilidad psiquiátrica:
Nuestros datos son similares a otras series que encuentran que una elevada comorbilidad con alcoholismo y
toxicomanías en los pacientes con TA, ya que varian de un 45 % al 55% de casos (Friedman et al., 1992, Lepine
et al., 1993). En el estudio de Warshaw et al. (1995) la presencia de drogodependencia casi cuadriplica el riesgo
suicida en pacientes con TP, en nuestro estudio lo septuplica (Seguí et al., 1996).
La comorbilidad con depresión mayor es muy elevada en los TP con TA (Johnson et al., 1990; Noyes et al., 1991;
Lepine et al., 1993; Cox et al., 1994; Warshaw et al. (1995) , tal como se demuestra en nuestro estudio y
confirma otros previos se sitúan alrededor del 71.4% al mientras que era alrededor del 37.9%% en casos de no
TA (Lepine et al., 1993). Esto se evidencia también por otros hallazgos como unas mayores puntuaciones en las
escala de depresión de Beck (p<0.01) y más antecedentes previos de tratamiento por depresión en los TP con TA.
(Cox et al., 1994), tal como encontramos también en nuestro estudio con mayores puntuaciones en el Hamilton
de Depresión. En el estudio de Warshaw et al. (1995) se ha encontrado que la presencia de un trastorno
bipolar/esquizoafectivo cuadriplica el riesgo de TA en pacientes con TP, mientras que lo duplica si hay otro tipo de
depresiones. En nuestro estudio la depresión mayor cuadriplica el riesgo suicida. Otros datos que confirman lo
anterior son los estudios realizados con pacientes depresivos con crisis de pánico en que se demuestrna así
mismo que estos afectúan más TA (26.9%) que los que no tienen estas crisis (16.8%) (King et al., 1995).
La importancia de los T.alimentación en el riesgo suicida es un factor importante y reconocido estos último años
relacionado con factores de impulsividad. En el estudio de Warshaw et al. (1995) los trastornos de alimentación
triplican el riesgo suicida en los pacientes con TP. En nuestro estudio lo incrementan en 9 veces, ya que hay una
mayor frecuencia de trastornos alimentarios, en especial bulimia, entre los TP con TA.
Por la comorbilidad con depresión mayor, drogodependencias y trastornos alimentarios los pacientes tienen una
peor adaptación social y gravedad clínica habiendo recibido por ello con anterioridad más asistencia psiquiátrica,
más tratamiento antidepresivo y han sido ingresados en más ocasiones, que en muchos casos fue previo a la
aparición del TP, tal como se indicó con anterioridad. Esto está en consonancia con los estudios que detectan una
mayor gravedad, peor evolución clínica y una menor respuesta al tratamiento antidepresivo en los pacientes que
tienen crisis de pánico y depresión (Grunhaus L., 1988, Coryell et al., 1988). En los estudios de OH y Tp también
se aprecia una mayor gravedad clínica (Chignon et al., Seguí et al., ). Esto iría en consonancia con la mayor
gravedad clínica y la peor adaptación social de los pacientes con TA de nuestra muestra.
Otros datos clínicos relevantes asociados a la TA en el TP
Respecto a los datos sociodemográficos de estudios previos en que se encontraba que los TP que realizan TA
suelen ser con mayor frecuencia: mujeres (Dyck et al., 1988, Weissman et al., 1989, Lepine et al., 1993), con un
estado civil de soltero (Noyes et al., 1991, Lepine et al., 1993), divorciado o viudo (Lepine et al., 1993), nuestros
resultados no confirman estos datos. De todas formas el bajo porcentaje de la muestra que efectúa TA limita
algunos resultados ya que por ejemplo hay una tendencia a haber mujeres en nuestro estudio,
Respecto a la edad actual los datos son contradictorios pues algunos encuentran que no es una variable relevante
(Lepine et al., 1993), mientras que otros indican que los TP más jóvenes tienen el doble de riesgo de TA
(Warshaw et al., 1995). Nuestros datos confirman de forma sustancial este último punto. La edad de inicio del TP
es más precoz entre los que realizan TA (Weissman et al., 1989 ; Noyes et al.1991; Warshaw et al., 1995). En el
estudio de seguimiento de Noyes et al. (1991) las TA graves tiene un comienzo del TP de unos 7 años menor
(19.5 vs 26.6, p<0.05), datos muy similares a los encontrados por nosotros aunque con una edad algo de inicio
algo).En el de Warshaw et al. (1995) se encontró que una edad de inicio del TP más temprana duplica la
posibilidad de poder efectuar una TA.
En lo referente a la relación entre la edad de inicio del TP y la edad en que se efectúa la TA los datos de nuestro
estudio son similares a los de Lepine et al. (1993) quienes encuentran que en el 64.3% de pacientes la TA fue
realizada después del inicio del T.P. Por contra Mannuza et al. (1992) encontraron que en 5 de 7 casos (71.2%) la
TA precedieron al inicio del T.Pánico.
Respecto a la evolución clínica nuestros datos coinciden con los de Friedman et al. (1992) al no haber diferencias
entre los dos grupos, por contra Lepine et al. (1993) encuentran una mayor evolución clínica entre las TA
( 10.3±7.0 vs 6.7±7.7 p<0.05).
Sintomatología del TP más grave
Los TP tienen una mayor intensidad de síntomas cardiorrespiratorios y de despersonalización-desrealización, lo
cual parece corroborar que tienen una forma clínica de más severa. De hecho en estudios previos se ha
comprobado que los pacientes con Tp y predominio de sintomatología respiratoria o cardiorrespiratoria (dísnea,
atragantamiento, dolor torácico, miedo a morir, parestesias, palpitaciones etc.) (Lelliot & Bass, Brigss et al.,
Bandelow et al. ) yt de despersonalización y desrealización (Cassano et al., ; Seguí et al. ) eran subgrupos clínicos
más severos.
Así los que tenían predominio de síntomas cardiorrespiratorios tenían más crisis de pánico espontáneas (Brigss et
al., ; Bandelow et al. ) y situacionales (Bandelow et al., ), tienen una evolución clínica más prolongada (Lelliot &
Bass (22) y una mayor gravedad clínica constatada por la mayor puntuación en diversas escalas de evaluación
clínica(Lelliot & Bass (22). Asimismo los pacientes cardiorrespiratorios responden de una forma más ansiosa a
experimentos como la exposición imaginada a la fobia (con mayor disminución de la pCO2 ) y a la hiperventilación
voluntaria (la encuentran más displacentera y refieren más síntomas físicos durante la misma) (Lelliot & Bass 22)
y una mejor respuesta a imipramina que al alprazolam (Brigss et al. ). Mientras que la presencia de
despersonalización y desrealización también correspondede a una forma más severa de TP con una edad de inicio
más precoz, mayor agorafobia y más comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos (Cassano et al., Seguí et al.,
in press).
Limitaciones del estudio
Tres limitaciones de nuestro estudio deben ser conmsideradas:
a) Los resultados corresponden a dos unidades de salud mental de la ciudad de Barcelona y no son
representativas de toda la población general de la misma. De todas formas las características clínicas y
sociodemográficas del TP son similares a las referidas en otros estudios efectuados de una forma similar (Barlow
et al., 1985; Aronson et al., 1988; Noyes et al., 1987; Rapee et al., 1990; Starcevic et al., 1993; Cox et al.,
1994). As well, the comorbidity rate is similar to that reported by other authors (Magee et al., 1996). Así mismo
el bajo número de pacientes que efectúan T.A. de nuestra muestra limita los resultados.
b) La historia familiar no se ha podido realizar por entrevista directa con los parientes de los pacientes. De todas
formas nuestros resultados son muy parecidos a los de Goldstein et al. (1997) donde se utilizó esa metodología.
c) El estudio es de tipo transversal.
6. CONCLUSIONES
En nuestro estudio se aprecia que el TP apenas aumenta el riesgo suicida. La comorbilidad con otras
enfermedades psiquiátricas que incrementan el riesgo suicida en general (tales como los trastornos afectivos, las
drogodependencias o los trastornos de personalidad), es la que explicaría las altas tasas de conductas autolíticas
encontradas en algunos estudios.
The present study is supported in part by Pharmacia Upjohn grant.
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