Terapia de aceptación y compromiso en el TOC: Estudio de su eficacia como
tratamiento complementario.
FUENTE: PSICOLOGIA.COM 2009; 13(1)
Raquel Suriá Martínez; Ana Meroño Picazo.
Universidad de Alicante.
PALABRAS CLAVE: TOC, Tratamientos, Terapia de aceptación y Compromiso, Focalización atencional, Complementariedad.
Resumen
El TOC es un trastorno neuropsiquiátrico complejo caracterizado por la presencia de pensamientos recurrentes y
comportamientos repetitivos y ritualistas. Si bien el TOC no tiene cura actualmente, las investigaciones clínicas han
provisto información que ha llevado a tratamientos tanto farmacológicos como terapias conitivo conductuales que
pueden beneficiar a la persona con TOC. En relación a estas últimas (generalmente son procesos conocidos como
exposición y prevención a la respuesta), desde diversas investigaciones se sugiere que la Terapia de Aceptación y
Compromiso aplicada de forma complementaria al tratamiento Cognitivo-Conductual parece producir mayores
beneficios en los pacientes. Esta estrategia se basa en la aplicación de la "Focalización Atencional\" y consiste en
no bloquear la intrusión reconociendo su presencia y continuando la actividad, demostrando que la rumiación es
ineficaz y más aversiva que enfrentarse al problema. Así, el objetivo del estudio consiste en comprobar si la
aplicación la Terapia de Aceptación y Compromiso durante el tratamiento del TOC reduce los pensamientos
intrusos y produce mejorías en los pacientes. La muestra está compuesta por 26 pacientes de TOC distribuidos en
dos grupos (grupo 1: con Tratamiento tradicional "Farmacológico y Conitivo Conductual" y grupo 2: tratamiento
tradicional y Focalización Atencional durante el seguimiento) Se encontraron diferencias significativas entre ambos
grupos (p<0,01), indicando que los pacientes que realizan la Focalizacion Atencional reducen más eficazmente las
intrusiones que los pacientes con tratamiento tradicional. Se sugiere que la terapia de aceptación y compromiso
parece ser una estrategia complementaria que potencia los beneficios del tratamiento tradicional el TOC.
Introducción
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno perteneciente al grupo de los desórdenes de ansiedad
(como la agorafobia, la fobia social, etc). Considerado hasta hace algunos años como una enfermedad psiquiátrica
rara que no respondía al tratamiento, actualmente es reconocido como un problema común que afecta al 2% de la
población, es decir, a más de 100 millones de personas en el mundo.
Consiste en la aparición de obsesiones o compulsiones reiteradas, de tal manera que producen un intenso malestar
y pérdida de tiempo que interfiere en la rutina diaria de la persona que lo sufre, respecto a su trabajo, sus
relaciones sociales, etc. Las compulsiones son acciones o pensamientos que se hacen para neutralizar o anular las
obsesiones, para sentirse con menos angustia, pero sólo lo alivian de una manera pasajera, (ver tabla 1).
Tabla 1
El DSM-IV caracteriza las obsesiones y las compulsiones y relaciona estas últimas con el alivio del malestar
generado por las primeras. Las obsesiones se definen como pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes que
se experimentan como ajenos, intrusos e inapropiados y que causan ansiedad y malestar. Estos pensamientos, de
mayor entidad que las preocupaciones más o menos excesivas de la vida normal, son combatidos por el paciente,
quien, aun reconociéndolos como propios, se ve incapaz de controlarlos por lo que realiza una serie de actos con el
objetivo de reducir la ansiedad (contar hasta un numero específico antes de apagar el gas o la llave de luz, rezar,
etc).
El reasegurarse cualquier hecho ocurrido en la realidad a través de preguntas a un familiar o persona de confianza
suele ser otra forma de conducta compulsiva.
Las compulsiones vienen definidas como comportamientos o pensamientos de carácter repetitivo, incluso reglado,
a los que se ve impelido el paciente en respuesta a la obsesión y, con la finalidad de reducir la ansiedad y el
malestar generado por ésta. Aun cuando la compulsión no está ligada de forma realista o proporcionada a
combatir la ansiedad o el malestar percibido.
La caracterización del TOC por el DSM-IV se basa en los estudios de campo realizados en los que en el 90% de los
casos se daban ambos componentes: obsesivo y compulsivo. Así, cuando se consideran los rituales cognitivos,
además de las conductas, como parte de las compulsiones, sólo un 2% de los pacientes dicen tener obsesiones sin
compulsiones (1). En consecuencia, el TOC se caracteriza por la presencia de los dos componentes señalados
(obsesiones y compulsiones), relacionados funcionalmente, y, en un pequeño porcentaje, la existencia de
obsesiones sin ningún tipo de compulsiones, o la falta relaciones funcionales entre obsesiones y compulsiones.
Del mismo modo, es importante tener en cuenta que en el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) suelen aparecer
comórbidos una amplia variedad de trastornos del Eje I del DSM-IV (2), entre otros: Trastornos de ansiedad (fobia
especifica y trastorno de pánico), trastornos depresivos, abuso de alcohol y juego patológico, trastornos de la
alimentación, trastornos del control de impulsos (síndrome de Tourette, tricotilomania, cleptomanía), trastorno
dismórfico corporal, hipocondría, esquizofrenia, sintomatología psicótica y trastorno de despersonalización.
De estos, la depresión es la patología comórbida más frecuente en Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), del 2838% de pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) la padecen (3). Otros estudios con pacientes
obsesivos detectan que el 85% presentaba un estado depresivo aunque sólo un 27% cumplían criterios
diagnósticos de un trastorno depresivo, observándose que en el momento del diagnóstico, la tercera parte de los
pacientes presentaba depresión mayor (4). Otros autores estiman que la cifra de pacientes obsesivos que cumplen
criterios de Depresión Mayor oscila entre un 13-35 % (5).
En relación a los tratamientos del TOC se evidencia que en los últimos años se han conseguido importantes
progresos en el tratamiento de estos pacientes, disminuido notablemente las repercusiones físicas y sociales sobre
ellos. Actualmente hay dos tipos de tratamiento: los fármacos y la psicoterapia específica.
Así, entre los fármacos más utilizados son los antidepresivos, que actúan selectivamente sobre los
neurotransmisores o sustancias químicas implicadas en el TOC. Entre un 50 y un 80% de los pacientes mejoran
con ellos, aunque los efectos suelen tardar en notarse (aproximadamente 6-10 semanas).
Por otro lado, el abordaje terapéutico del TOC ha sido tradicionalmente problemático. En lo referente a la
psicoterapia, los abordajes psicoanalistas o psicodinámicos han conseguido mejorías mínimas y poco duraderas
(3,6). En cambio, la terapia cognitivo conductual basada en la exposición y prevención de respuesta (EPR), ha
demostrado su eficacia (3,6).
Otros tratamientos ensayados incluyen psicoterapia de otros tipos (no conductual), terapia electroconvulsiva
(provocación de crisis epilépticas bajo control médico) y otros fármacos (litio, venlafaxina, neurolépticos),
utilizados generalmente si no hay respuesta a los anteriores. No obstante, la mayor parte de la literatura sobre el
TOC afirma que la combinación del tratamiento farmacológico y el psicoterapéutico puede conseguir los mejores
resultados (7). Por ejemplo, Greist y Jefferson, 1995 (8), en cuatro estudios con IRSR y terapia conductual
comparadas y combinadas vieron que la tasa de recaídas tras la terapia era considerablemente mas baja que tras
el tratamiento farmacológico. Tres de estos cuatro estudios muestran apoyo a la idea que la combinación de
psicofarmacología y psicoterapia produce mayor efecto terapéutico.
En referencia a las estrategias cognitivo conductuales podemos decir que se basan en la aplicación de las
siguientes técnicas:
- Exposición: Enfrentar al paciente a situaciones de miedo o preocupación relacionadas con sus obsesiones. Se
comienza en niveles mínimos de ansiedad, aumentando poco a poco.
- Prevención de respuesta: Evitar el comportamiento compulsivo con apoyo de un terapeuta. Se busca que el
paciente evite los comportamientos compensatorios para disminuir la ansiedad.
- Terapia cognitiva: ayuda al paciente a identificar las obsesiones y compulsiones, disminuyendo la ansiedad y la
necesidad de realizar los rituales.
El número de sesiones es aproximadamente de 15, con una duración de 1-2 horas por sesión. Un aumento no
supone una mejoría significativa (7).
Otra de las técnicas que parece producir mayores beneficios en los pacientes es la Terapia de Aceptación y
Compromiso (9,10), aplicada de forma complementaria al tratamiento Cognitivo-Conductual.
Como mencionamos en lineas anteriores, la mayor parte de la literatra sobre el TOC confirma una muy frecuente
coexistencia de sintomatología obsesivo-compulsiva con otra psicopatología. Así, se ha evidenciado que la
depresión es el trastorno asociado más frecuente; del 23% al 38% de los pacientes con TOC presentan algún
trastorno depresivo y cerca del 70% lo han padecido en algún momento.
La depresión puede preceder o seguir al comienzo del TOC e incluso aparecer tras la eliminación de los síntomas
obsesivo-compulsivos; algunas personas desarrollan síntomas obsesivo-compulsivos o TOC cuando están
deprimidos.
Por ejemplo, Brown y cols. (11), hallaron que de 77 pacientes con TOC, el 53%, 39% y 32% recibieron
respectivamente al menos un diagnóstico adicional actual de trastornos de ansiedad o depresivos, trastornos de
ansiedad y trastornos depresivos (los porcentajes fueron 83%, 45% y 71% para diagnósticos actuales o pasados).
Los diagnósticos actuales más frecuentes fueron depresión (26%), fobia social (22%), trastorno de ansiedad
generalizada (12%; 16% sin tener en cuenta el criterio de que el trastorno no ocurriera exclusivamente durante
un trastorno afectivo), fobia específica (12%) y distimia (10%).
Del mismo modo, Heyman y cols., (2001)(12), hallaron que el 76% de 25 casos de TOC identificados en una
muestra de 10.438 niños británicos de 5 a 15 años presentaban trastornos comórbidos; el 40% presenta-ron dos o
más diagnósticos adicionales. Según criterios de la CIE-10, el 52% de los niños presentaron depresión, el 44%
trastornos de ansiedad y el 11%, trastorno de conducta.
Así, la Terapia de Aceptación y Compromiso aplicada de forma complementaria al tratamiento CognitivoConductual enfocada a reducir algunos de los síntomas derivados de los trastornos asociados como la depresión y
la ansiedad y que hacen que aumente o se potencien los efectos del TOC posibilita que se reduzca de manera
general las intrusiones y rumiaciones que ocassiona la enfermdad.
El objetivo de la terapia de aceptación y compromiso es eliminar la rigidez psicológica para lo que emplea algunos
procedimientos básicos como la aceptación, estar en el presente, el desarrollo y el compromiso con los valores
propios, el descubrimiento del yo como contexto y la desactivación del pensamiento (cognitive defusion). Estos
procedimientos están totalmente relacionados, de tal manera que si se aplica la desactivación del pensamiento, se
está presente y se aceptan los pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones, descubriendo y viviendo el
yo como contexto, etc. (14).
La aplicación de estos procedimientos se realiza siguiendo una agenda terapéutica, que no es un procedimiento
rígido, sino más bien una guía tentativa que se ha de adaptar a cada paciente y a cada problema (9). En un
sentido más técnico, Hayes (13), indica que: «aceptar implica tomar contacto con las funciones de estímulo de los
eve ntos de fo rma directa y automática, sin actuar para reducir o manipular estas funciones y sin actuar en base a
sus funciones verbales derivadas».
Como puede verse, frente a los enfoques cognitivo-conductuales clásicos, la Terapia de Aceptación y Compromiso
(ACT en adelante) supone un cambio del foco terapéutico. La intervención no va ya dirigida a eliminar o reducir los
síntomas, sino que pretende conseguir un distanciamento de la persona respecto de ellos o, lo que es lo mismo,
una forma distinta de autoconocimiento (15).
La terapia cuenta con resultados a su favor provenientes de estudios comparativos que tuvieron como referente la
terapia cognitiva en el tratamiento de la depresión (16). Igualmente existen diversos estudios de caso que
muestran la utilidad de ACT en trastornos de ansiedad (17, 18, 19), depresión (20), bulimia (21) y adicciones (22)
De esta manera, la aplicación de la "Focalización Atencional" en los pacientes de TOC consistiría en no bloquear la
intrusión reconociendo su presencia y continuando la actividad, demostrando que la rumiación es ineficaz y más
aversiva que enfrentarse al problema.
Así, el Entrenamiento Atencional se basa en:
Tomar conciencia de que escapar de los pensamientos y emociones negativas no es buen afrontamiento y
centrarse en el ahora, en la aceptación y en la focalización sensorial de los estimulos que interfieren.
Para ello, se le explica al sujeto la función del pensamiento en estados depresivos (comorbilidad con TOC), para
que sea capaz de reconocer que se está rumiando.
La base reside en la Detección de rumiación, dirigir Focalización atencional en el entorno (aspectos experienciales)
y en actividades (aspectos conductuales.)
De forma que el sujeto seguirá estos pasos:
1. Detección posible rumiación.
2. Si rumiación, utilizar contexto en que se presenta o incrementa para activar otra conducta.
3. Focalización atencional.
4. Ante intrusiones y emociones negativas sin rumiación: reconocer presencia sin valoración y/o intentos de
bloquear. Continuar con actividad que se llevaba a cabo.
En este contexto, un programa en el que se incluya la focalizacion atencional durante el seguimiento de actuación
podría resultar de utilidad en la mejora de la eficacia de los actuales abordajes terapéuticos del TOC.
Objetivos
Conocer la eficacia de la técnica de focalizacion atecional aplicada en el seguimiento del tratamiento reduce los
pensamientos intrusos y produce mejorías en los pacientes diagnosticados de Trastorno Obsesivo Compulsivo.
Hipótesis
La aplicación de la técnica de focalizacion atecional durante el seguimiento del programa cognitivo-conductual
tradicional mejorará la severidad de los síntomas en relación al grupo control o grupo con tratamiento tradicional,
según la versión española de la escala Yale-Brown para TOC y la scala de ansiedad
Metodología
Sujetos
La muestra está compuesta por 26 pacientes diagnosticados previamente con TOC según los criterios del DSM-IV.
Los sujetos acudieron a consulta de Psicología privada de forma voluntaria para tratar su trastorno. La edad media
de los pacientes fue 27,7 años (DT: 5,9; rango: 18-41). Todos ellos cumplían criterios diagnósticos DSM-IV para
TOC, con una duración mínima del trastorno de un año. La comorbilidad con otros diagnósticos no se consideró en
el estudio siempre y cuando el TOC constituyera el diagnóstico primario y motivo principal de consulta.
Instrumentos
1. Un cuestionario sobre variables demográficas (edad, sexo, estado civil, nivel de estudios y situación laboral) y
clínicas (edad de inicio del trastorno, tiempo transcurrido hasta la primera consulta psiquiátrica, tratamientos
previos realizados para el TOC e historia psiquiátrica previa personal y familiar).
2. El segundo instrumento es la Escala Yale-Brown para el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (Y-BOCS). Esta escala
es un instrumento cuali cuantitativo validado y ampliamente difundido. Los elementos medidos incluyen:
Tabla 2
La escala tiene un rango de 0 a 40 puntos donde 0-7 puntos indica TOC sub-clínico, 8-15 indica leve, 16 -23 indica
moderado, 24 31 indica severo y 32-40 indica extremo.
3. Para valorar la presencia e intensidad de la clínica depresiva se utilizó el Inventario de Depresión de BeckSegunda Versión BDI-II. Dicho inventario es un instrumento de autoaplicación de 21 ítems. Ha sido diseñado para
evaluar la gravedad de sintomatología depresiva en adultos y adolescentes con una edad mínima de 13 años. En
cada uno de los ítems, la persona tiene que elegir, entre un conjunto de cuatro alternativas ordenadas de menor a
mayor gravedad, la frase que mejor describe su estado durante las últimas dos semanas, incluyendo el día en que
completa el instrumento. En cuanto a la corrección, cada ítem se valora de 0 a 3 puntos en función de la
alternativa escogida y, tras sumar directamente la puntuación de cada ítem, se puede obtener una puntuación
total que varía de 0 a 63.
4. Se empleó la Escala de Hamilton para ansiedad. La escala de valoración de Hamilton para la evaluación de la
ansiedad es una escala, heteroaplicada, diseñada con el objetivo de evaluar cuantitativamente la gravedad de los
síntomas y valorar los cambios del paciente deprimido. Se valora de acuerdo con la información obtenida en la
entrevista clínica y acepta información complementaria de otras fuentes secundarias.
Análisis Estadístico
En relación a los datos descriptivos de las variables utilizadas en el estudio: hallamos las frecuencias y descriptivos
de la muestra y de cada una de las variables (porcentajes, medias y desviaciones típicas).
Con el fin de comprobar las posibles diferencias en algunas de las variables aplicamos distintas pruebas
estadísticas según la naturaleza de la variable a analizar. Para comprobar la existencia de diferencias significativas
entre los grupos se utilizaron diferentes pruebas. Así, para las diferencias pre-post se empleó la prueba no
paramétrica para K- muestras relacionadas de Friedman (Xr2), así como la Chi-cuadrado X2), para comprobar a
existencia de diferencias entre el grupo tradicional y el grupo con focalización atencional.
Plan de trabajo, fases, tiempo.
1. Las sesiones fueron individuales, de forma que todos los pacientes pasaron durante 8 meses por las siguientes
fases:
2. Entrevista inicial.
3. Tratamiento farmacológico con antidepresivos.
4. Tratamiento cognitivo conductual. 1-2 veces por semana 24 sesiones.
A su vez, los pacientes asignados al tratamiento se encontraron 1 vez por semana con 2 terapeutas entrenados en
sesiones de 1.5 horas y recibieron un programa de
5. Tratamiento con focalización atencional durante 12 sesiones.
Finalmente se evaluaron los resultados tras los 9 meses en ambos grupos para observar si habia cambios en las
situaciones alcanzadas en las escalas anteriormente citadas (Yale-Brown, Beck y Hamilton).
Resultados
La muestra incluyó 26 participantes, de ellos 13 fueron tratados con la terapia tradicional compuesta por
farmacologia y t cogni conduc y los otros pacientes.
En referencia a las variables sociodemográficas se observa que la edad promedio es de 27,69 años con un rango
de los 18 hasta los 41 años. De ellos, el 46,2 son varones y el 53,8 mujeres. En cuanto a su situación laboral
vemos que el 42,3% estudia, el 30,8% trabaja y el 26,9% se encuentra parado y que el estado civil de la mayoría
(65,4%) son solteros.
En relación a las variables clínicas se observa en la Figura 1 que todos los pacientes ghan sido diagnosticados con
una anterioridad de 6 meses a un año, que antes de acudir a consulta no han sido tratados farmacológicamente y
que de ellos el 61,5% padecen algún trastorno asociado al TOC.
Al analizar los síntomas de los pacientes, se observa que las obsesiones más comunes son las obsesiones múltiples
y las relacionadas con la contaminación y la duda patológica en ambos grupos antes el tratamiento, mientras que
las obsesiones más inusuales son las obsesiones sexuales, la agresividad y las de necesidad de simetría.
Al examinar las obsesiones en los grupos tras el tratamiento encontramos una disminución en las diferentes
obsesiones en ambos grupos (Xr2 = 11,37; p <=.01).
Del mismo modo, se observa que en algunos tipos de obsesiones (duda patológica, agresividad y obsesiones
múltiples) se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre el grupo con tratamiento tradicional
(farmacología y terapia cognitivo conductual) y el grupo con tratamiento tradicional más focalización atencional en
el seguimiento (X2 = 5,51; p <= .01).
Al examinar los diferentes tipos de compulsiones (Figura 2), se observa que la mayoria de pacientes presenta más
compulsiones de tipo múltiple seguidas de las compulsiones de comprobación y las de limpieza.
Así mismo, tras el tratamiento se observa que destacan más en ambos grupos las compulsiones múltiples aunque
en un menor porcentaje. Por otra parte es interesante observar como en ambos grupos disminuye la frecuencia de
todos los tipos de compulsiones, de forma que vemos que se encuentran diferencias estadisticamente significativas
en ambos grupos después del tratamiento (Xr2 = 15,26; p <= .01). A su vez, al examinar la disminución de
compulsiones después del tratamiento se observan diferencias significativas en el tipo de compulsiones de
limpieza, de simetría y de compulsiones múltiples entre el grupo tradicional (farmacología y terapia cognitivo
conductual) y el grupo con tratamiento tradicional más focalización atencional en el seguimiento (X2 = 8,74; p
<= .01).
En cuanto a el grado de severidad o intensidad de los síntomas, se observa una disminución de la intensidad de las
obsesiones (Figura 3), en ambos grupos en la prueba postest (tradicional (farmacología y terapia cognitivo
conductual) y el grupo con tratamiento tradicional más focalización atencional en el seguimiento (X2 = 4,68; p
<= .01). Así, vemos que hay una reducción significativa en canto al tiempo dedicado a las obsesiones, a las
interferencias casadas por éstas así como al malestar que sienten los pacientes por tenerlas. Por otra parte, se
observa un aumento significativo en cuanto al control de las obsesiones después del tratamiento y entre el grupo
tradicional (farmacología y terapia cognitivo conductual) y el grupo con tratamiento tradicional más focalización
atencional en el seguimiento (X2 = 2,84; p <= .01).
En relación al grado de severidad o intensidad de las compulsiones (Figura 4), encontramos resultados similares.
Así, se observa una disminución de la intensidad de las compulsiones en la prueba postest entre el grupo
tradicional (farmacología y terapia cognitivo conductual) y el grupo con tratamiento tradicional con seguimiento de
focalización atencional (X2 = 5,12; p <= .01). Así, vemos que hay una reducción significativa en canto al tiempo
dedicado a las obsesiones, a las interferencias casadas por éstas así como al malestar que sienten los pacientes
por tenerlas. Por otra parte, se observa un aumento significativo en cuanto al control de las obsesiones después
del tratamiento y entre el grupo tradicional (farmacología y terapia cognitivo conductual) y el grupo con
tratamiento tradicional más focalización atencional en el seguimiento (X2 = 2,79; p <= .01).
En el análisis de los síntomas específicos relacionados con la depresión de los sujetos, el gráfico se ilustran los
resultados de ambos grupos (Figura 5). Así, vemos que hay una reducción significativa en la evaluación postest en
ambos grupos a la vez que entre los grupos 1= tradicional y grupo 2= tradicional con seguimiento.
Finalmente, al examinar la ansiedad (Figura 6), se observa una reducción en todas las dimensiones al comparar
ambos grupos antes y después del tratamiento. Así mismo, al examinar a los grupos en la prueba postest vemos
como el grupo que mas redujo los síntomas de ansiedad fue el grupo con tratamiento más focalización atencional
en el seguimiento encontrándose diferencias estadisticamente significativas al compararlo con las otras tres
condiciones (Xr2 = 5,06; p <= .01).
Discusión
Ningún paciente empeoró su sintomatología después de la intervención. Al comparar a los grupos después del
tratamiento, observamos que todos los pacientes presentaron una disminución notoria en los niveles de ansiedad y
depresión que antes del tratamiento así como en algunos de los rasgos obsesivos y compulsiones.
Aunque se necesitan ensayos adicionales para confirmar estos hallazgos, parece que el tratamiento farmacológico
y cognitivo-conductual puede obtener mejores resultados cuando se combina con focalización atencional para
reducir sintomas asociados del trastorno. Así, este tratamiento cognitivo modifica creencias relacionadas que
llevan a la mala interpretación de pensamientos obsesivos, trata de que el paciente entienda que sus creencias y
esfuerzos relacionados a evitar daños son innecesarios y que les genera los problemas que ellos padecen así como
que la detección de las rumiaciones y su aceptación, es decir, la admisión o tolerar ancia de esos eventos privados
y la propia situación del paciente, son los que le llevan a mejorar los sintomas de su enfermedad.
No obstante, debemos señalar que los resultados obtenidos no pueden atribuirse sin más a la implantación de esta
técnica durante el seguimiento puesto que los efectos conseguidos se deben atribuir al contexto interactivo de
ambos tratamientos. Así mismo, se debe señalar que la colaboración del paciente es trascendental, ya que es él, el
que deberá enfrentarse a situaciones que le causan ansiedad, como parte esencial del tratamiento.
Algunas limitaciones de este estudio incluyen el tamaño reducido de la muestra por lo que se necesitan estudios
con más pacientes, con períodos de seguimiento más prolongados, para investigar de forma más exhaustiva el
seuimiento de los beneficios de esta técnica cognitivo-conductual. Del mismo modo, los ensayos fúturos deben
examinar las variables predictivas de la respuesta a cada tratamiento, y también realizar evaluaciones de costeefectividad.
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