López Marco D. Psiquiatria.com. 2011; 15:43.
http://hdl.handle.net/10401/4460
Caso clínico
Trastorno bipolar en niños. A propósito de un caso
López Marco, D.1*; Gómez Poveda, A.J. 2; Cardelle, F. 3; Martínez Pérez, I. 4.
Resumen
Hasta hace unos años, existía la creencia de que las reacciones maniaco-depresivas eran
extremadamente raras en niños y en adolescentes jóvenes. De hecho el trastorno bipolar de
inicio en la infancia y adolescencia no está incluido en las clasificaciones nosológicas actuales.
No es raro que en la práctica clínica estén incluidos o enmascarados en otros trastornos. Desde
la década de los noventa se viene pensando más en la presencia de esta psicopatología en
menores de edad. Se ha afinado mejor su diagnóstico, aunque muchas veces constituye un reto
clínico, especialmente en los niños más pequeños. Lo cierto es que existen niños y adolescentes
bipolares y deben reconocerse en la práctica clínica. Es frecuente que el trastorno bipolar (TB)
sea confundido con otros cuadros psiquiátricos infantiles, especialmente con el trastorno por
déficit de atención e hiperactividad (TDAH), con el cual exhibe alta comorbilidad. Caso clínico:
Se trata de una niña de 12 años de edad que acude a nuestro CSM desde los cuatro años de edad
con síntomas compatibles con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) pero
que a lo largo de su desarrollo ha manifestado síntomas de excesiva irritabilidad, presencia de
tormentas afectivas, impulsividad, cambios bruscos de humor, y mala respuesta al tratamiento
con estimulantes llevándonos hacia un diagnóstico de trastorno bipolar de inicio en la infancia.
Recibido: 09/12/2010 Aceptado: 03/01/2011 Publicado: 26/09/2011
* Correspondencia: loezpo@gmail.com
1,2y3 CSM Cartagena. Hospital Santa Maria Rosell. Cartagena. Murcia
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
© 2011 López Marco D, Gómez Poveda AJ, Cardelle F, Martínez Pérez I.
López Marco D. Psiquiatria.com. 2011; 15:43.
http://hdl.handle.net/10401/4460
Introducción
Hasta hace unos años, existía la creencia de que las reacciones maniaco-depresivas eran
extremadamente raras en niños y en adolescentes jóvenes. De hecho el trastorno bipolar de
inicio en la infancia y adolescencia no está incluido en las clasificaciones nosológicas actuales.
No es raro que en la práctica clínica estén incluidos o enmascarados en otros trastornos. Desde
la década de los noventa se viene pensando más en la presencia de esta psicopatología en
menores de edad. Lo cierto es que existen niños y adolescentes bipolares y deben reconocerse en
la práctica clínica. Es frecuente que el trastorno bipolar (TB) sea confundido con otros cuadros
psiquiátricos infantiles, especialmente con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad
(TDAH), con el cual exhibe alta comorbilidad.
Según estudios epidemiológicos en torno al 1% de los niños y adolescentes presentan un
trastorno bipolar.
La presentación del trastorno bipolar en niños y adolescentes es muy variada. Según un
metaanálisis (Soutullo et all,2009) los niños y adolescentes con manía presentan, por orden de
frecuencia los siguientes síntomas: aumento del nivel de energía, distraibilidad, presión del
habla, irritabilidad, grandiosidad, pensamiento acelerado, diminución de la necesidad de sueño,
euforia o humor elevado, pobre capacidad de juicio, fuga de ideas e hipersexualidad.
Ante la presencia de síntomas de manía en un niño, debe descartarse primero una causa médica
y el uso de medicación, droga o tóxico. El diagnóstico diferencial incluye fundamentalmente el
TDAH. Esto se debe en parte al solapamiento de síntomas en ambas enfermedades. Los niños
con TDAH presentan distraibilidad, excesiva actividad motriz y comportamiento impulsivo;
suelen presentar disminución del sueño o sueño inquieto, cierta logorrea, irritabilidad y otros
síntomas similares a la manía. En el trastorno bipolar, la irritabilidad es más intensa,
persistente y se asocia a violencia. El aumento de energía y de la actividad dirigida a un fin en el
trastorno bipolar es diferente a la inquietud psicomotriz sin llegar a un fin y a la escasa
persistencia en las actividades del TDAH.
A su vez el trastorno bipolar presenta comorbilidad con el TDAH en un 42% aproximadamente,
con los trastornos de ansiedad en un 27%, trastorno de conducta un 19% y consumo de
sustancias 12%.
Dentro de la clasificación del Trastorno Bipolar, en el caso del niño y el adolescente se presentan
con frecuencia con síntomas clasificados en:
- Enfermedad Bipolar no especificada, síntomas que no cumplen del todo los criterios del tipo I
o II, siendo este subtipo controvertido. En niños destaca: irritabilidad crónica y frecuentes e
intensos cambios de humor, generalmente de una duración menor que la requerida.
- Disregulación grave del humor: niños con irritabilidad crónica sin otros síntomas de manía y
posiblemente fuera del espectro de bipolaridad.
- Trastorno ciclotímico: numerosos episodios breves de hipomanía y depresión.
- Ciclación rápida y ultrarrápida.
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Caso clínico
Escolar de 12 años de edad que acude por primera vez a nuestra USMIJ para valoración por
sospecha de TDAH.
Es una niña que desde pequeña presentaba excesiva actividad motriz, "parece que tiene un
motor". Desde que empezó la guardería tenía problemas, bajo rendimiento en el colegio a pesar
de presentar buena capacidad; interrumpe en clase, es muy habladora, no para de moverse, se
distrae con cualquier cosa, pierde el material escolar o lo rompe; no respeta el turno, no tiene
idea de peligro. En casa sigue presentando la misma inquietud motora, ni para comer ni ve la
televisión sentada. Por la calle va corriendo, saltando; presenta un acting precoz sin prevenir
consecuencias. Gran impulsividad y realización de conductas de riesgo.
Antecedentes personales: Embarazo de curso normal, deseado. Parto: vaginal, expulsivo con
aspiración de meconio. Peso 2,700Kg. Deambulación a los doce meses, conducta psicomotora de
inquietud importante. Gran viveza. Desarrollo de lenguaje adecuado en adquisición y desarrollo.
Control de esfínteres adecuado. No AMC. Dermatitis atópica. No accidentes domésticos. No
traumatismos craneoencefálico, no convulsiones febriles ni epilepsia. Vacunas regladas.
Alimentación poca cantidad y selectiva. Aseo y vestido: adecuados.
Antecedentes familiares: Padre en tratamiento por crisis de ansiedad, madre sana. Hermano
diagnosticado de TDAH y tics.
Carácter y conducta: alegre, sociable, extrovertida, impulsiva, cambios de humor, muy inquieta
y distraída, irritabilidad. Persistencia de inquietud evolutiva, en ocasiones con pérdida de
control. Comportamientos desobedientes; a veces no contesta o dilata la repuesta, reniego de
órdenes, muy desordenada, poco cuidadosa con su persona y enseres. Onicofagia.
Temperamento cambiante, con alternancia de periodos en los que se observa eutimia y en otros
que presenta distimias; aunque no ha llegado a apreciar ciclos como tales del estado de ánimo, sí
labilidad afectiva. Baja tolerancia a la frustración en ocasiones crisis de cólera.
Conductas de juego: adecuadas, aunque poco cuidadosa. Cierta apetencia por juegos y juguetes
clásicamente masculinos.
Dificultad en las relaciones sociales por su impulsividad, según su estado de humor.
Escolarización: actualmente cursa 2ºESO. Repitió 4º de primaria: Bajo rendimiento escolar.
Retraso aprendizaje, con cierto fracaso escolar.
La primera impresión diagnóstica fue de TDAH tipo combinado; rasgos negativistasdesafiantes sin cumplir criterios diagnósticos del trastorno; rasgos de ansiedad y estado de
ánimo cicloide, sin cumplir criterios diagnósticos para el trastorno.
Evolución: Iniciamos tratamiento farmacológico con metilfenidato de liberación prolongada con
18mgr/día. En sucesivas revisiones, respuesta parcial a la medicación, continua inquieta, sin
presar atención y con efectos secundarios ya que pierde el apetito y se altera el patrón de sueño
con insomnio de conciliación. Se reajusta el tratamiento cambiando a metilfenidato de acción
corta. Dos meses más tarde, acude a revisión con rasgos clínicos compatibles con episodio
depresivo: pérdida de interés, apatía, aislamiento de los compañeros, falta de atención,
disminución de energía, cansancio, inapetencia.
Solicitamos analítica que refiere un
Hipotiroidismo subclinico. Destaca la persistencia de déficit de atención, muy despistada, no
tolerando el aumento de metilfenidato, presentando mayor excitabilidad y efectos secundarios
en el sueño y apetito. Suspendemos metilfenidato e inicia tratamiento con risperidona, con
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mejoría de la excitabilidad pero persistencia de falta de atención. Se introduce atomoxetina, no
tolerándose y mostrándose más irritable, más rebelde y con los mismos efectos secundarios que
metilfenidato. Aparición de tics en cintura escapular y oculares. Se suspende atomoxetina,
manteniendo risperidona oral. Tras persistir estas oscilaciones en el humor, predominio de
síntomas mixtos, irritabilidad, disforia, excitabilidad iniciamos tratamiento con estabilizadores
del humor (oxcarbacepina) con buena respuesta.
Resumen: Escolar que desde la primera infancia ha presentado excesiva inquietud motora,
impulsividad, irritabilidad a veces con episodios de excitabilidad, conductas de oposicionismo,
baja atención, bajo rendimiento escolar acompañado de fracaso escolar. Que actualmente y
durante el último año ha presentado cambios bruscos del estado de ánimo, con logorrea, sin
presentar un cuadro maniaco pero sí disfórico, irritabilidad, llanto y reacciones agresivas.
Incapacidad para mantener relaciones sociales estables. Falta de respuesta tanto a metilfenidato
como a atomoxetina, por mayor excitabilidad y aparición de efectos secundarios, siendo muy
sensible al aumento de dosis. En los últimos meses mayor respuesta a estabilizadores como
oxcarbacepina y a antipsicóticos como risperidona. Todo esto reseñado arriba hace pensar en
clínica compatible con un trastorno bipolar subtipo no especificada en comorbilidad con TDAH.
Conclusiones
En la enfermedad bipolar (TBP) en niños y adolescentes los síntomas más destacados son: (tabla
1)
-
Irritabilidad, los autores mencionan "tormentas afectivas" o rabietas intensas
prolongados vs euforia o grandiosidad.
-
Curso más continuo, en lugar de episódico.
-
Duración síntomas maniacos más breve
-
Ciclación rápida o ultrarrápida más frecuente, con cambios de humor en un mismo día.
-
Estados mixtos, irritabilidad y explosividad.
-
Comorbilidad con TDAH y TC.
Si bien se había señalado una presentación clínica atípica con un predominio de la
irritabilidad y un curso crónico, estudios recientes observan síntomas patognomónicos de manía
ya en edades precoces, demostrando la utilidad de los actuales criterios diagnósticos DSMIV
para el TBP, predominando el trastorno bipolar no especificada. Los casos donde la irritabilidad
es el único síntoma, parece que evolucionarían hacia otros trastornos afectivos más que a
Bipolares. Dentro del TBP, el TDAH sería el trastorno comórbido más frecuente, superior en las
formas de debut muy precoz (<12 años) y en varones. Los trastornos de conducta (TC) ocuparía
el segundo lugar en frecuencia, pudiendo relacionarse con un peor nivel de funcionamiento, con
peor rendimiento escolar, más antecedentes de ingresos y más tratamientos previos. La
comorbilidad con ansiedad ocuparía el tercer lugar. En cuanto al diagnóstico principal, TDAH y
TC con fluctuaciones en el tiempo en función del ánimo, y baja respuesta al tratamiento; o la
presencia de síntomas característicos de manía junto con alucinaciones o psicosis, y
antecedentes familiares afectivos, deben hacernos pensar siempre en la posibilidad de un TBP.
En su evolución se observan elevadas tasas de recaídas y síntomas subsindrómicos persistentes.
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El diagnóstico debe basarse en la clínica, con información colateral de la familia. Se han
desarrollado pruebas psicométricas con buena fiabilidad para el diagnóstico del TBP.
Tabla 1. Fenotipos del Trastorno Bipolar Pediátrico en función de la edad de inicio
TR.BIPOLAR DEL NIÑO
Características
demográficas
TR. BIPOLAR DEL ADOLESCENTE
Debut en < 13 años
Debut en > 13-<18años.
Predominio varones
Mujeres=varones
Antecedentes familiares.
Síntomas
Irritabilidad,
Estados afectivos mixtos
Episodios completos depresivos/maniacos/mixtos
Mayor prevalencia de síntomas psicóticos
Rápida ciclación
Evolución
Curso más crónico
Resistencia al tratamiento
Curso episódico
Fenotipo BP clásico del adulto
Mal pronóstico.
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Referencias
1. B. Birmaher., I. Méndez. El trastorno bipolar psiquiátrico. ¿sabemos detectarlo? Actas Esp Psiquiatr
2010,38(3):170-182.
2. Soutullo esperón, c; Barroilhet Díez, s; Landecho acha, i; Ortuño sánchez-pedreño f. "Nuevos tratamientos para la
enfermedad bipolar en niños y adolescentes: aprendiendo de los estudios en adultos". Actas Españolas de Psiquiatría,
2003; 31(1): 40-47.
3. Carlson G. Early Onset Bipolar Disorder: Clinical and Research Considerations. Journal of Clinical Child &
Adolescent Psychology 2005; 34:333-43.
4. Farchione T, Birmaher B, Axelson D, Kalas C, Monk K, Ehmann M, et al. Aggression, hostility, and irritability in
children at risk for bipolar disorder. Bipolar Disord. 2007; 9:496-503.
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Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psiquiatria.com, de entre los presentados al XII
Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Gómez Poveda AJ, Cardelle F, Martínez Pérez I. Trastorno bipolar en niños. A propósito de un
caso. Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 26 Sep 2011];15:43. Disponible en:
http://hdl.handle.net/10401/4460
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