REVISTA ELECTRÓNICA DE PSICOLOGÍA
Vol. 3, No. 3, Enero 2000
ISSN 1137-8492
Trastorno por estrés postraumático en el traumatismo
craneoencefálico: presentación de un caso clínico
Mas Esquerdo, J.
Fernández Mesas, S.
Servicio de Psiquiatría. Policlínica Naval Nuestra Señora del Carmen.
Madrid
CASO CLÍNICO
[Resumen] [Abstract]
1. Introducción.
2.Descripción del caso.
3.Valoración de
pruebas aplicadas
4.Estudio longitudinal
del caso
1. Introducción
Aunque
el concepto subyacente es mucho más antiguo, el Trastorno por Estrés Postraumático
(TEPT) fue conceptualizado por primera vez en la tercera edición del Diagnostical and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM-III),(APA, 1980), quedando incluido dentro de los trastornos de
ansiedad. En el actual DSM-IV (APA, 1994), se han ampliado bastante los criterios diagnósticos de
este cuadro, centrándose éstos en la reacción psicológica del paciente más que en el tipo de
acontecimiento traumático (Barlow, 1993).
La descripción del criterio "A" del DSM-IV (la persona ha estado expuesta a un acontecimiento
traumático) parece ser la condición "sine qua non" para el establecimiento del diagnóstico, de tal
manera que, si no se cumple este criterio el paciente podrá tener cualquier otro tipo de entidad
diagnóstica, pero no un Trastorno por Estrés Postraumático (Davidson, 1991).
Este hecho es condición necesaria pero no suficiente para el dictamen. Tenemos la experiencia de
que ante un mismo acontecimiento traumático hay algunas personas que desarrollan el cuadro y otras
muchas que no lo hacen. En Gran Bretaña, por ejemplo, durante la última guerra mundial la mayor
parte de la población soportó los devastadores bombardeos aéreos alemanes sin que se produjera un
aumento significativo de los trastornos de ansiedad.
Los pacientes que padecen un TEPT experimentan siempre alguna forma de pérdida o constricción
de la respuesta emocional, esta reacción se ha denominado embotamiento afectivo o anestesia
emocional. Cuando el cuadro es grave, el paciente puede llegar a quejarse de incapacidad para sentir
emociones, sobre todo las asociadas a la intimidad, la ternura y la sexualidad (Kaplan, 1991).
El TEPT también puede ser evidente a través del contenido del pensamiento mediante sueños y
pesadillas perturbadoras. Se estima que entre el 70 y el 75% de pacientes con este trastorno
experimentan sueños ansiosos y entre el 40 y 45% experimentan pesadillas. (Wilmer, 1982),
(Wilkinson, 1983).
A grandes rasgos podemos decir que el desarrollo del TEPT depende de dos tipos de factores:
- El tipo de acontecimiento:
No todos los acontecimientos estresantes son igualmente traumáticos. El TEPT producido por estos
hechos tiende a ser más grave y duradero cuando los causa de manera deliberada el ser humano
(guerras, matanzas, torturas, secuestros, violaciones...), mientras que hechos fortuitos, accidentes o
desastres naturales, sólo desencadenan el trastorno ocasionalmente (Sarasua, 1993).
Entre los acontecimientos traumáticos también se incluye la observación de accidentes graves o
muertes violentas de otras personas e incluso las experiencias traumáticas vividas por otros y que al
ser transmitidas al individuo llegan a producir un TEPT. Aunque no es lo más frecuente, también en
traumatismos cranoencefálicos con pérdida de conciencia y amnesia postraumática se ha descrito
este tipo de trastorno (McMillan, 1991; Tirapu, 1998). En estos casos se añade la peculiaridad de que
ambos trastornos van acompañados por un deterioro cognitivo objetivado en pruebas
neuropsicológicas (Tirapu, 1998).
- Factores personales predisponentes:
La reacción psicológica a la situación vivida depende de:
- La edad del implicado.
- El historial de agresiones o pérdidas previas.
- Los factores de personalidad tales como la estabilidad emocional, autoestima, etc., (Ursano
y cols. 1999).
- Sexo femenino: Ante un suceso traumático, la mujer parece tener más riesgo que el hombre
de sufrir un TEPT; un 40% más de probabilidades según Norris (Norris, 1992).
- El apoyo social y familiar en el momento posterior al incidente así como la situación
afectiva del implicado (Ursano y cols. 1999).
- El estado físico y nutricional.
El cortejo de síntomas del trastorno es muy variado y complejo, no obstante podemos
destacar tres elementos característicos:
- La reexperimentación persistente del acontecimiento.
- La respuesta de alerta y activación exagerada.
- Las conductas de evitación de los estímulos asociados al trauma.
En un importante estudio epidemiológico se encuentra que entre el 10 y 39% de la población sufre
TEPT en algún momento de su vida (Kilpatric, 1992).
En cuanto a la etiología, se ha recurrido a diversos modelos para comprender el desarrollo del TEPT.
Sin pretender ser exhaustivos vamos a citar algunos de ellos.
1.1. MODELOS EXPLICATIVOS.
Modelo Conductual: Según este modelo, los estímulos condicionados a la situación catastrófica
llegan a provocar respuestas de ansiedad a través de un proceso de condicionamiento por contigüidad
temporal o física. Ciertos estímulos cognitivos como contar lo ocurrido a un amigo pueden actuar
como estímulos condicionados (Corral, Echeburúa y Sarasua, 1989). El aprendizaje instrumental
explicaría la generalización de las respuestas de ansiedad a otros estímulos nuevos y la ampliación,
por tanto, del número de estímulos generadores de miedo.
Modelo de Indefensión Aprendida y Evaluación Cognitiva: La teoría de la Indefensión Aprendida
entiende que las víctimas de acontecimientos estresantes se encuentran expuestas a situaciones
aversivas que perciben como incontrolables y en las que su conducta no tiene consecuencias
exitosas. La intensidad de esta indefensión viene modulada por las atribuciones que el sujeto realiza;
cuanto más internas, estables y globales sean éstas, más probabilidad se tiene de experimentar un
agravamiento del cuadro (Abramson, Seligman y Teasdale, 1978).
Modelo de Procesamiento de la Información (MPI): Este modelo permite explicar la
reexperimentación persistente del acontecimiento traumático. Según el MPI, un suceso catastrófico
conduce a una sobrecarga de información que el sujeto no puede procesar adecuadamente con su
esquema cognoscitivo, interfiriendo por tanto en la integración cognitiva y emocional de otras
experiencias (Horowitz, 1973, 1974). El miedo patológico reflejaría la existencia de una amenaza
percibida que no tiene porqué coincidir necesariamente con la existencia de una amenaza real.
1.2. COMORBILIDAD.
Existe una alta comorbilidad de este cuadro con la depresión, el trastorno de ansiedad generalizada,
la fobia social y el trastorno obsesivo-compulsivo (Davidson, 1991). La asociación con la depresión
es frecuente por la presencia de síntomas comunes: pérdida de interés o de participación en
actividades significativas, sensación de acortamiento de futuro, evitación de personas o alteración del
sueño. También suele existir solapamiento de los siguientes síntomas: Hiperactividad
psicofisiológica con el trastorno de ansiedad generalizada, evitación de personas con la fobia social y
recuerdos desagradables recurrentes e intrusivos con algunos síntomas del trastorno obsesivo
compulsivo. Esta alta comorbilidad quizás sería menor si se consiguiese acotar conceptualmente el
TEPT, limitándose a los síntomas más específicos.
2.Descripción del caso
Paciente de 21 años, mujer, soltera, que en accidente de tráfico sufre un Traumatismo
Craneoencefálico (TCE) cerrado con pérdida transitoria de conciencia y politraumatismo; pronóstico
muy grave. No disponemos de información respecto al estadio de coma de Glasgow ni período de
amnesia postraumática (APT). En el mismo accidente fallece un compañero, y un tercero resulta
ileso.
Tras cuatro meses de recuperación, recibe el alta hospitalaria permaneciendo en su domicilio.
Aproximadamente año y medio después del accidente, acude a nuestro Servicio manifestando la
siguiente sintomatología de aparición posterior al evento:
- Labilidad emocional y llanto.
- Alteraciones del sueño: pesadillas reviviendo el accidente, insomnio...
- Recuerdos repetitivos e intrusivos sobre el accidente.
- Irritabilidad y agresividad.
- Hiperactivación autonómica: sudoración, palpitaciones...
- Conductas de evitación en todo lo referente a viajar en automóvil.
- Restricción total de relaciones sociales: "Tengo miedo de que me hagan daño".
- Embotamiento afectivo.
- Ideación suicida no elaborada.
- Sentimientos de desolación, confusión y desesperanza: "Tengo miedo a morir, y por otra parte
tengo ganas de irme de este asqueroso mundo".
- Sentimientos de culpabilidad por sobrevivir al accidente aún cuando la paciente no conducía.
Además de lo anteriormente expuesto, hay que destacar dos aspectos importantes:
- La paciente no recuerda el accidente debido a la APT. Toda su vivencia del mismo se debe a la
descripción detallada hecha por el tercer accidentado.
- Había una fuerte relación afectiva entre el fallecido y la paciente estableciéndose cierta
dependencia entre ambos.
En cuanto a la anamnesis, no encontramos antecedentes psicopatológicos significativos ni en la
paciente ni en los familiares de primer grado. No refiere historia de consumo de drogas. Las
exploraciones complementarias: Tomografía Axial Computarizada (TAC), Electroencéfalograma
(EEG) y Análisis de Tóxicos en orina, son compatibles con la normalidad.
Para realizar la exploración psicológica se utilizaron un test de personalidad, cuestionarios de
síntomas, y pruebas de valoración neuropsicológica.
3.Valoración de pruebas aplicadas
3.1. EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA:
- STROOP: Resultados dentro de la normalidad.
- WAIS (Únicamente se aplicaron los subtests de Semejanzas, Dígitos y Clave de Números,
correspondientes a las áreas de pensamiento abstracto, atención concentrada con memoria auditiva y
memoria visual inmediata): Resultados dentro de la normalidad.
- Figura Compleja de Rey: Organización perceptiva inadecuada para su edad. Percentil de memoria
inferior a lo esperable.
3.2. EXPLORACIÓN CLÍNICA Y DE PERSONALIDAD:
- 16 PF (Cuestionario Factorial de Personalidad): Elevadas puntuaciones en las escalas de
ansiedad (QI), frustración (Q4), y culpabilidad (O). Acusados síntomas depresivos con riesgo de
suicidio (Q4 y Q3). Fuerte retraimiento afectivo-emocional (A) que al establecerse sobre una
personalidad inestable (C) y dependiente (QIV), genera gran cantidad de sufrimiento.
- GOLDBERG (Cuestionario de Salud General): Puntuación máxima en todas las dimensiones,
incluidos los items de suicidio (Puntuación total de 60).
- Escala de Gravedad de Síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático (Echeburúa, Corral,
Sarasua, Zubizarreta y Sauca): Puntuación total de 42 sobre un máximo de 51 puntos.
- BDI (Inventario de Depresión de Beck): Puntuación total de 52. Se considera la existencia de
depresión cuando se puntúa por encima de 18.
4.Estudio longitudinal del caso
Durante la realización de la anamnesis, conseguimos un informe psicopedagógico de la paciente a la
edad de 16 años, del que transcribimos la siguiente información:
"Centrándonos en su personalidad, parece tratarse de una persona afectiva y socialmente
abierta, aunque poco estable emocionalmente, manifestando baja tolerancia a la frustración
(puntuación alta en el factor A y baja en el C del test HSPQ). Asimismo parece ser una joven
entusiasta y optimista, sensible, impresionable, y simpatizante con las necesidades de los
demás (puntuaciones altas en los factores F e I del HSPQ). Analizando los factores de
segundo orden, se la puede definir como una persona con una elevada ansiedad que se puede
interpretar como insatisfacción personal, socialmente desenvuelta, pero un poco agresiva y
obstinada".
Hemos comparado los perfiles de las pruebas de personalidad que le fueron aplicadas (HSPQ y 16
PF), en tres momentos diferentes: A la edad de 16 años (antes, por tanto, del accidente), en un
reconocimiento psiquiátrico a los 10 meses de producirse el accidente y finalmente en nuestro
Servicio un año y medio después del suceso. La comparación de los factores de estas dos pruebas
puede hacerse puesto que, como el manual de la prueba HSPQ indica (TEA, 1986), son los mismos
factores de personalidad adaptados a las distintas edades. Es decir, el HSPQ es equivalente al 16 PF
en la etapa adolescente. Comparando los perfiles de estas tres pruebas se puede observar la
devastadora evolución del caso (ver Gráfica).
Gráfíca 1
Nota: No todos los factores
presentes en los tres tests empleados, es por ello que en la gráfica y en algunas celdas quedan espacios en
blanco.
Gráfíca 2
Nota: En esta gráfica quedan reflejados únicamente los factores más significativos.
Referencia a este artículo según el estilo de la APA:
Mas Esquerdo, J. Fernández Mesas, S. Trastorno por estrés postraumático en el traumatismo craneoencefálico:
presentación de un caso clínico Psicologia.COM [Online], 3 (2), 17 párrafos. Disponible en:
http://www.psiquiatria.com/psicologia/vol3num2/art_10.htm [1 Febrero 2000]
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