Trastornos de la personlidad (parte II). Trastornos específicos.
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2003; 7(5)
Pedro Moreno Gea *; Elena Calderón Marcos**; Carmen Blanco Sánchez**.
* Doctor en psiquiatría
** Psicólogas
Instituto Balear de Psiquiatría y Psicología. Palma de Mallorca
Trastorno paranoide de la personalidad
Historia
Adolf Meyer fue quién introdujo el diagnóstico de carácter paranoide en psiquiatría. Kraepelin, Bleuler y Schneider
ofrecieron las primeras descripciones de conjunto. En la clasificación de K. Schneider se correspondían con los
"psicópatas fanáticos". La característica principal de las personas con este trastorno es la suspicacia y sospecha de
que los demás actúan siempre o casi siempre con "mala intención o para causar un perjuicio", suelen ser
hipersensibles y tener la afectividad restringida.
Etiología
Estos pacientes están en el extremo menos patológico del espectro a cuyo extremo se sitúan los estados
paranoides, la paranoia y la esquizofrenia paranoide.
Las privaciones tempranas o las desconsideraciones con el niño junto a los factores genéticos parecen estar
implicados.
Entre las teorías psicológicas destacan:
1/ La que atribuye este estilo de pensamiento a la represión, formación reactiva y proyección de deseos sexuales,
lo cual pensamos afecta tan sólo a un pequeño número de casos.
2/ Teorías que atribuyen el rechazo y la hostilidad de los demás a la proyección de los pensamientos y deseos
hostiles propios por encontrarlos inaceptables.
3/ Teorías que explican que los sentimientos de culpa o inadecuación son transformados en sentimientos de ser
atacado por los demás.
4/ Teorías que explican que como la persona no puede tolerar la culpa y humillación de los propios errores busca
los culpables de estos en los demás. Creemos que esta teoría junto con la dos tendrían un mayor poder
explicatorio de numerosos casos.
Las teorías de Freud de que debajo de toda paranoia existe una homosexualidad latente no se ha visto muy
confirmada. Otros modelos lo achacan a problemas no resueltos con la separación-autonomía. Los neofreudianos
dan más importancia a los factores interpersonales que a los psíquicos (Ylla, 1993). También se han implicado
experiencias reales humillantes con miembros del mismo sexo.
Entre los mecanismos de defensa empleados tenemos la proyección, negación, racionalización e identificación con
el agresor.
Haynes, Turkat y Maisto (Widiger y Frances, 1988), proponen un modelo conductual aprendido donde la
existencia de un proceso de sospecha se refuerza y verifica aún más mediante las respuestas críticas, tensas y
evitadoras de los demás ante la conducta paranoide del paciente.
Epidemiología
Su prevalencia en poblaciones clínicas oscila entre un 15-30% y del 0,5-2,5% en la población general, siendo
mayor en personas con disminución de la audición, personas privadas de libertad, inmigrantes y ancianos,
también parece ser más frecuente en hombres, encontramos casi el doble en familiares de primer grado de
pacientes con esquizofrenia que en controles y 5 veces más en familiares de pacientes con psicosis paranoide sin
esquizofrenia.(Siever y Kendler, 1994 ).
Definición y Clínica
Esta categoría incluye a muchos de los tipos de carácter menos atractivos: el dogmático, el coleccionista de
injusticias, el cónyuge patológicamente celoso, el envidioso y el litigante infatigable.
Las características principales son la suspicacia y la hipervigilancia que les lleva a pensar mal de los demás y a
estar en un estado de hipervigilancia y alta susceptibilidad, con atención selectiva, lo que confirma sus sospechas
y olvido de lo que las contradice, diríamos que tienen una conciencia hipervigilante y un estrechamiento del
campo de atención. Por eso se puede decir que perciben correctamente pero erran en el juicio. Dedicando su vida
a estar preparados para los "hipotéticos peligros" (Ylla, 1993).
Las manifestaciones de estos rasgos con frecuencia se pueden observar durante la entrevista.
Estos pacientes parecen tener poca tolerancia al hecho de poder hacer o sentir algo "malo", como tener
sentimientos de agresividad, para contrarrestar esto, van a echar a los demás la culpa de sus faltas y buscar
explicaciones a veces enrevesadas para explicar el porqué de este imaginario comportamiento de los demás,
presentando importantes distorsiones cognitivas.
Basados en sus sistema peculiar de creencias e interpretaciones, van a interpretar que el mundo les es hostil y
por tanto razonan para justificarse que lo más razonable es responder con hostilidad. Al sentir el mundo como
hostil, se produce un rechazo de este, lo que lleva por un lado a comportarse como seres solitarios, raros y
excéntricos y por otro a desarrollar un estilo combativo, contraatacando a las supuestas amenazas con demandas
y acciones legales y estando siempre vigilantes a la espera de la próxima trampa o ardid, mostrando una
desmesurada dedicación y sobreimplicación con quienes consideran sus enemigos y despertando en los demás
sensaciones de malestar, miedo o conflicto. Entienden como un signo de debilidad e inferioridad el depender de
alguien y tienen miedo de perder autonomía por si son sometidos, esto hace que detesten a sus jefes. Todo ello
hará que tengan problemas laborales, aunque pueden desarrollar una buena adaptación laboral en trabajos que
no requieren la cooperación en grupo y que puedan ser sus propios jefes.
Partiendo de la suspicacia, pasando por la suposición y la imaginación, podemos llegar a un sistema de creencias
no validadas, ni firmes que es la base del pensamiento delirante, estas ideas tienden a ser sistemáticas,
racionales y convincentes difiriendo de las que se presentan en otros patrones patológicos, tendiendo a sospechar
sin motivo y a desconfiar de la gente, siendo reservados y cautelosos y no haciendo confidencias por sí las utilizan
contra él. Este pensamiento puede originarse en algún elemento de la realidad que realmente sea un agravio
( para los que tienen desarrollada una alta agudeza perceptiva) y a partir de ahí desarrollar todo un sistema de
creencias irreal. Si se les intenta convencer de lo contrario, probablemente encuentren argumentos para reforzar
su tesis. A menudo aparecen proyecciones e ideas de referencia, que defenderá con lógica y que pueden
producirle hostilidad, irritabilidad y ansiedad. Al desintegrarse o fragmentarse sus defensas pueden observarse
síntomas psicóticos leves.
Al ser altamente susceptibles se pueden ofender y sentirse humillados con facilidad. Debido a su desconfianza
básica hacia los demás, su afectividad va a estar restringida, con apariencia de personas frías y poco emotivas.
No tienen sentido del humor y son incapaces de reírse de sí mismos. Pueden alternar sentimientos de amor y odio
a los amigos o la pareja si la tienen, siendo frecuente que estén solteros. Todo esto hace que normalmente estén
aislados y con pocos contactos sociales.
Frecuentemente se alterna la predominancia del aspecto paranoide de la personalidad con los aspectos depresivos
u obsesivos compulsivos. En la Tabla V podemos ver los criterios de la Cie-10 para este trastorno.
Tabla V. Criterios CIE-10 para el diagnóstico de TP paranoide
Diagnóstico, diagnóstico diferencial y comorbilidad.
El diagnóstico se hará por los criterios descritos en la tabla V.
Se ha de diferenciar de reacciones de adaptación que pueden tener personas normales como respuesta al estrés y
que no responden a pautas estables de conducta, siendo reacciones autolimitadas en el tiempo.
También se han de diferenciar de otros trastornos de personalidad, pudiendo estar presentes más de un
trastorno, sobre todo el TP esquizoide, que son introvertidos y frios, pero sin ideación paranoide y el TP antisocial,
con una larga historia de alteraciones de conducta. Se diferencia del trastorno límite por la ausencia de conductas
autodestructivas. El trastorno esquizotípico presenta además de otros rasgos un pensamiento mágico y
experiencias perceptivas poco corrientes.
También se ha de diferenciar del trastorno secundario al abuso de sustancias estimulantes, sobre todo consumo
crónico de anfetaminas.
El diagnóstico diferencial con la esquizofrenia paranoide puede ser especialmente difícil sobre todo en los casos
frontera. En el trastorno paranoide la ideación es más resistente a la argumentación, estando firmemente
organizada en creencias de complot y conspiraciones. Se diferencia de la esquizofrenia paranoide en que en esta
están presentes alucinaciones, delirios extraños y trastornos formales del pensamiento. En el TP están ausentes
los delirios fijos.
Puede presentar comorbilidad con el trastorno esquizotípico, esquizoide, narcisista, evitativo,límite, anancástico y
disocial.
Pronóstico y evolución
El trastorno empieza en la juventud y suele durar toda la vida, ocasionando importantes problemas en el trabajo y
en la relación con los demás. Los síntomas parecen variar en intensidad a lo largo del tiempo viéndose agravados
en situaciones de estrés. En otras a medida que maduran y disminuye el estrés, los rasgos paranoicos dan paso a
una formación reactiva, una preocupación excesiva por la moral y preocupaciones altruistas. Datos retrospectivos
informan de la posibilidad de una mayor predisposición a desarrollar esquizofrenia, depresión mayor, agorafobia,
trastornos obsesivo-compulsivos y abuso de tóxicos.
Tratamiento
No suelen buscarlo salvo que sea por problemas intercurrentes. La forma de llegar al médico suele ser bien como
cónyuges demandantes, participantes en terapias familiares y acusando a otro pariente de "enfermo", por ser
autores de crímenes violentos o por demandas de acciones legales.
En la psicoterapia habrá de evitarse que se sientan también perseguidos por el terapeuta tratándoles con
franqueza y coherencia. Las interpretaciones serán breves, claras, y pocas, prestando atención a los sentimientos
heridos del paciente y no tomando nunca partido ni entrando en sí tiene o no razón (Yllá, 1993). Se intentará
trabajar con las partes sanas del yo y poner el acento en la realidad.
La experiencia clínica indica que son pacientes difíciles de tratar en psicoterapia, pudiendo verse implicado el
terapeuta en algún tema de litigio con el paciente y siendo difícil que este adquiera el insight necesario sobre la
naturaleza de su trastorno. Como el paranoide teme la intimidad puede ayudar sobre todo en fases iniciales
mantener una cierta distancia afectiva y física. Como técnica de abordaje de su ideación es conveniente no
afrontar directamente sus ideas, sino ir ayudando al paciente a valorar otras alternativas lógicas posibles e
intentar hacerle comprender que es su estilo de pensamiento y no la argumentación lógica lo que le lleva a sacar
conclusiones inadecuadas. Hay que consolidar las partes sanas del yo y poner el acento en la realidad. Los
resultados serán pocos, modestos y lentos. En general estos pacientes no toleran bien la psicoterapia grupal.
Turkat y Maisto han sugerido la utilización de un programa cognitivo-conductual que emplea el control de la
ansiedad y el desarrollo de habilidades sociales más adaptativas.
Si la intensidad de la angustia o de los síntomas lo aconsejan, puede ayudar al tratamiento dosis bajas de
neurolépticos. Las benzodiacepinas pueden ayudar en el control de la ansiedad y agitación. Otros fármacos
pueden ayudar en casos de descompensación de uno u otro tipo, sabiendo que son desconfiados frente a ellos y
más si se los da un médico con el que aún no hayan tomado confianza.
Trastorno esquizoide de la personalidad
Historia
Este tema viene a incluir lo que Bleuler llama "modos de ser esquizoides", habiendo sido muy bien estudiado por
Bumke (Ylla, 1993). La característica central de estas personas es su aislamiento emocional y su distanciamiento
de los demás. Estos rasgos fueron inicialmente encontrados en personas con esquizofrenia por la psiquiatría
alemana como característicos de las fases previas y posteriores a los brotes agudos, siendo posteriormente
aplicados también a personas que no desarrollaban la enfermedad.
Etiología
Algunas teorías enfatizan la predisposición genética o constitucional, mientras que otras lo achacan a defensas
psicológicas. Suelen tener una infancia fría y emocionalmente empobrecida, con alteración de las relaciones
familiares tempranas.
También se ha de tener en cuenta las teoría sobre el desarrollo de la esquizofrenia.
Otros factores que pueden influir son las primeras pautas de relaciones objetales, las relaciones familiares y la
cultura.
Entre los mecanismos de defensa empleados tenemos la limitación del afecto y la negación.
Epidemiología
Este trastorno parece ser poco frecuente en la población general con una prevalencia del 0,5-7% y del 1,4 al 16%
en poblaciones clínicas, siendo más prevalente entre los varones y en familiares de esquizofrénicos. Su comienzo
suele ser temprano.
Clínica
Las personas que padecen este trastorno se caracterizan por ser retraídas y poco comunicativas. A diferencia de
otros trastornos en que también existe retraimiento, en este TP el paciente no expresa ni manifiesta malestar por
esta situación, ni muestra interés en cambiar. Van a tener pocos amigos o ninguno, incluso entre su familia no
van a mostrar interés por relacionarse, y tampoco muestran interés por las relaciones sexuales o por el contacto
con los demás, evitan las relaciones íntimas o competitivas y prefieren los papeles secundarios. Esto va a hacer
que sean seres solitarios y que vivan sin necesitar a los demás lo que hace que nos les suela importar las críticas
o las alabanzas, ni los sucesos cotidianos o las preocupaciones de los demás. A diferencia de otros trastornos que
sufren por este motivo, en el TP esquizoide les hace sentir autosuficientes, complacidos y satisfechos de
mantenerse al margen. Los demás los ven a percibir como seres fríos, reservados y poco expresivos, con un
discurso lento y monótono sin ritmo ni expresión.
Al mostrar poco interés en el mundo externo, su conducta va a estar motivada por sus pensamientos internos y
pueden desarrollar un mundo interno empobrecido y fantasioso, preocupándose por temas abstractos y
metafísicos, e interesarse por movimientos filosóficos y esquemas de reforma social, sobre todo los que no exigen
una participación personal, también suelen tener usos de dietas y salud irracionales. Es frecuente el pensamiento
autista sin pérdida de la capacidad de reconocer la realidad. Esto les hace aparecer como excéntricos, tímidos,
tranquilos, distantes, independientes y asociales.
Típicamente son anhedónicos en el sentido de que experimentan poco placer y poco dolor. En la tabla VI,
podemos ver los criterios de la CIE-10 para este trastorno.
Tabla VI. Criterios CIE-10 para el diagnóstico de TP esquizoide.
Diagnóstico, diagnóstico diferencial, comorbilidad
El diagnóstico se hará en base a los criterios señalados en la tabla VI.
Se debe de diferenciar de una reacción normal por un cambio vital o una pérdida en una persona previamente
bien adaptada.
Debe de diferenciarse de la evitación de relaciones por el miedo a ser rechazado que correspondería a trastorno
de evitación. La personalidad compulsiva y evitativa experimentan la soledad como disfórica, poseen una historia
más rica de relaciones objetales pasadas y no desarrollan tanta ensoñación autista.
También hemos de diferenciarlo del estilo de vida solitario del trastorno esquizotípico, que va acompañado de
suspicacia y excentricidades. Normalmente la personalidad paranoide muestra una mayor participación social, una
historia de conducta verbal agresiva y mayor tendencia a proyectar sus sentimientos a los demás.
En el paciente esquizofrénico suele ser mayor el deterioro laboral, apareciendo además alucinaciones y trastornos
del pensamiento.
Puede presentar comorbilidad con el TP ansioso, esquizotípico y paranoide. También puede asociarse a trastornos
de ansiedad, breves episodios de excitación maniaca, Trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos disociativos,
trastornos somatomorfos y trastornos esquizofrénicos.
Evolución y pronóstico
Cuando se observa previo al desarrollo de esquizofrenia se ha visto que agrava el pronóstico de esta (Siever y
Kendler, 1994). Cuando se diagnostica en la infancia la mayoría lo seguirán padeciendo de adultos. Puede
complicarse con trastornos delirantes, esquizofrenia y otras psicosis.
Tratamiento
Normalmente son pocos los que buscan tratamiento, presentándose habitualmente en la consulta si han sufrido
alguna crisis vital. En estos casos la intervención se basa en ayudar a resolver estos síntomas agudos. Los
cambios en la personalidad en cuanto a evitar el aislamiento a largo plazo son difíciles y pueden empezar por
desarrollar una relación gratificante y de confianza con el terapeuta, quién se debe de esforzar en mostrarse
cálido y cariñoso ante la indiferencia y desapego del paciente. El tratamientos se suele basar en terapia individual
y de grupo. Se puede intentar una psicoterapia de apoyo centrada en el reconocimiento de las emociones y
centrada en las relaciones.
La terapia de grupo puede llegar a resultar un lugar de encuentro social del paciente, muchos pacientes pueden
encontrar que se fuerza su intimidad y negarse a hablar y participar. También se ha empleado el entrenamiento
en habilidades sociales y el moldeamiento de la conducta social a través de tareas sociales cada vez más
complejas.
Los antipsicóticos a dosis bajas pueden ser beneficiosos para algunos pacientes.
Trastorno disocial de la personalidad
Historia
Se trata de un trastorno que mezcla conceptos sociales, morales y de clínica psiquiátrica.
Son términos sinónimos los de personalidad antisocial, psicopatía o sociopatía. Ya Pinel reconocía en el siglo XVIII
que algunos comportamientos antisociales podían tener como base un trastorno mental. Desde su inicio ha ido
ligado a la criminalidad o a la delincuencia.
Prichard en 1835, habla de "insania o locura moral" aplicándolo a criminales y personas que carecen de
sentimientos sin pérdida de la capacidad de razonamiento.
También podemos citar a Kraft-Ebing que describió en 1870 los estados de degeneración, a Maudsley que en
1874 habló de personas congénitamente desprovistas de sentido moral y a Lombroso que en 1880 describió los
criminales natos, en sus estudios clásicos del hombre animal descubría un retroceso atávico al hombre primitivo
con una degeneración del sentido moral y del Sistema Nervioso. Moebius en 1900 afirma que la psicopatía es una
variante morbosa de la norma, achacándolo a una degeneración del SN. Kurt Schneider define las personalidades
psicopáticas como aquellas que "sufren por su anormalidad o hacen sufrir a los demás". Para López Ibor el
psicópata no puede aceptar las normas sociales por su anormalidad, mientras que el delincuente no quiere
aceptarlas (González Infante, 1993).
Etiología
Biológica. Algunas conductas antisociales parecen asociarse claramente a lesiones locales o difusas debidas a
traumatismo, infección, neoplasia o deterioro. Los datos psicofisiológicos han encontrado disminución en los
niveles de ansiedad basal, disminución en la reacción autonómica al estrés y cambios en la velocidad de
recuperación autonómica al estrés, Infiriendo de esos datos algunos investigadores una correlación entre un
defecto autonómico y la respuesta condicionada al miedo y a la ansiedad. Implicada en el mecanismo de aprender
de la experiencia. Un nivel bajo de activación cortical y de ansiedad inhibitoria, pueden contribuir a un estilo de
vida impulsivo y de búsqueda de sensaciones y a la incapacidad de reaccionar a consecuencias adversas. Las
lesiones del lóbulo frontal, amígdalas o lóbulo temporal podrían estar implicadas.
Algunos estudios longitudinales de niños con déficit de atención u otros problemas de conducta han encontrado
una relación estadística con la presencia de problemas en adultos, en unas cifras que oscilan entre el 33 al 45 %
en varones y 11 al 30% en mujeres, (Agüero, 1998), lo cual abriría la posibilidad de tratar a un subgrupo de estos
pacientes con metilfenidato (Reid, 1994).
Desarrollo emocional: Muchos autores citan la deprivación materna, madres caóticas, falta de lazos afectivos con
los padres, o padres sociopáticos como factores predisponentes. Las hipótesis más utilizadas se basan en el
aprendizaje social que el niño hace de la violencia, y que suelen tener su máxima expresión en el seno de los
llamados "ambientes de desventaja social crónicamente mantenida", junto a un modelo educativo anómalo que
oscila entre la excesiva dureza y agresividad hasta la negligencia y abandono, con conductas punitivas
desproporcionadas y por una falta de supervisión. A esta situación de riesgo hay que añadir la influencia negativa
que en su desarrollo tienen las pandillas de compañeros delincuentes. Esto daría lugar a la posibilidad de aplicar
programas de prevención (Agüero, 1998).
Genética: Los estudios de adopción realizados encuentran una base familiar o quizás genética en la etiología de
los TP antisocial. Los estudios con familiares y gemelos han demostrado un cierto grado de predisposición
biogenética a la conducta antisocial. Estas investigaciones también han puesto de manifiesto la asociación familiar
entre el trastorno antisocial y el trastorno histriónico, lo cual, sugiere la posibilidad de que compartan una
predisposición biogenética común, moldeada de forma diferente en variantes de tipo sexual por factores
socioculturales.
Epidemiología
La prevalencia en los hombres es de un 3% y en mujeres del 1%. Existe un factor ambiental aumentando la
incidencia del trastorno en familias caóticas y desorganizadas, en las que los niños son objeto de hostilidad y
rechazo y no tienen vínculos emocionales consistentes con cualquier persona significativa.
En poblaciones penitenciarias se detectan un 20-70% de personalidades antisociales. Entre los agresores sexuales
se encontraron un 50%. En consumidores de sustancias tóxicas con abuso se observan cifras de hasta el 60%
( Cabrera y cols. 1993).
Serían factores acompañantes la presencia de trastorno por déficit de atención con hiperquinesis en la infancia y
el oposicionismo desafiante, y en la adolescencia tardía el consumo de alcohol y tóxicos.
Definición y clínica
Se trata de un trastorno de personalidad que, normalmente, llama la atención debido a la gran disparidad entre
las normas sociales prevalecientes y su comportamiento, que está caracterizado por el egocentrismo y la
incapacidad de amar. Los tribunales, prisiones y los departamentos de bienestar social son lugares probables para
encontrar este trastorno, si van al médico es para evitar la acción de la justicia y no por propia voluntad.
Existe una conducta irresponsable, explotadora y no logran mantener relaciones estables, ya que no sienten sus
obligaciones laborales, parentales o de pareja. Podemos decir que hacen lo que les apetece sin considerar como
eso pueda afectar a los demás.
Carecen de sentimientos de culpa, ni del sentido de la lealtad, no tienen remordimientos y son incapaces de
aprender de la experiencia, , son irritables y agresivos, con poca tolerancia a la frustración y manipulando a las
personas que tienen cerca a través de la mentira. Codician las posesiones y el poder de los demás e intentan
arrebatárselo, ya que esto les proporciona placer. Cuando las cosas salen como ellos quieren pueden comportarse
de forma agradable e ingeniosa. Conservan con claridad y lógica sus capacidades cognoscitivas pero muestran
déficits en su capacidad de introspección.
En las mujeres podemos encontrar cicatrices por múltiples autolesiones, promiscuidad, abuso de drogas o
embarazos no deseados.
Las clasificaciones actuales han recibido algunas críticas al dar excesivo peso a la conducta delincuente/criminal,
mientras que habría muchos psicópatas que aunque no lleven a cabo conductas criminales pueden ser igualmente
explotadores, engañosos e irresponsables en profesiones socialmente aceptables (Widiger y Frances, 1988). En la
tabla VII podemos ver los criterios de la CIE-10 para este TP.
Tabla VII. Criterios de la CIE-10 para el diagnóstico de TP disocial
Diagnóstico, diagnóstico diferencial y comorbilidad
El diagnóstico depende de la historia del paciente y no de los resultados del examen de su estado mental. Suelen
mostrar falta de ansiedad o depresión incongruente con su situación.
Debe de diferenciarse de otros comportamientos criminales que no presentan el resto de características del
trastorno, afectando el TP disocial a muchas más áreas de la vida.
También debe diferenciarse de otras enfermedades psiquiátricas que pueden presentar en algún momento de su
evolución conductas antisociales como algunas psicosis, trastornos afectivos, síndromes cerebrales orgánicos o
dependencia de sustancias.
En otros trastornos de personalidad como el TP límite va a predominar más la falta de estabilidad afectiva aunque
pueden presentar características comunes con este trastorno. En el trastorno paranoide de la personalidad las
conductas antisociales no se van a dar de forma crónica, siendo sus actos una respuesta en forma de venganzas a
la proyección de sus paranoias más que el deseo de explotar a los demás. En el trastorno narcisista no se suelen
encontrar las conductas de impulsividad, agresividad y engaño del trastorno antisocial y predominan más los
problemas de autoimagen.
En el trastorno por abuso de sustancias las conductas antisociales son secundarias.
Pueden presentar comorbilidad con el TP narcisista y el TP sádico, el TP límite y el TP histriónico, pudiendo
presentar características comúnes con estos trastornos. Pueden también asociarse a Trastornos de ansiedad,
depresión y trastornos de abuso de sustancias.
Curso y pronóstico
Se inicia en la primera adolescencia, apareciendo normalmente antes de los 15 años. Los síntomas pueden estar
relacionados con mala conducta en la escuela, empezando ya los problemas con la ley por robos o conductas
vandálicas. Son niños vagos, mentirosos, que se inician en las conductas agresivas, se fugan de sus casas por la
noche, o ingieren sustancias tóxicas. A partir de los 18 años suelen ser incapaces de mantener un trabajo,
cambiando de empleo continuamente, faltando al trabajo y estando largas temporadas en paro. No se hacen
responsables de nada, ni siquiera de sus propios hijos. Pueden morir prematuramente de un modo violento, así
encontramos a los 30 años una tasa de mortalidad mayor del 8%.
El trastorno de personalidad antisocial es crónico, pudiendo cambiar algunas características con el tiempo y
pudiendo manifestarse en la edad media de la vida como abuso de drogas, alcoholismo o incluso sintomatología
depresiva.
Algunos factores de evolución positiva pueden ser el tener una pareja estable, el apoyo familiar y periodos cortos
de encarcelamiento cuando se produce esta situación.
Tratamiento
El tratamiento de estos casos en unidades de psiquiatría del hospital general es difícil y con frecuencia poco
recomendable, pudiendo el paciente explotar a otros pacientes, robarles o crear mal ambiente en los servicio. Si
el ingreso se produce mientras se hace el diagnóstico o por orden judicial se han de explicar las normas de la
unidad claramente y hacer que las cumpla bajo la amenaza de expulsión.
Otro aspecto a cuidar es el familiar, con terapia de soporte, disminución del sentimiento de culpa de haber hecho
algo mal con la educación de su hijo y preservando al resto de la familia de las consecuencias destructivas que
suele llevar el comportamiento antisocial, también se ha de preservar el agotamiento económico de la familia
buscando tratamientos "milagro" para evitar las consecuencias legales de la conducta antisocial.
La psicoterapia es difícil con estos pacientes al requerir gran dedicación por parte del paciente y del terapeuta,
ninguno de los cuales suele estar muy motivado para esta dedicación y además presentar el paciente poca
confianza hacia las figuras de autoridad. Los problemas de contratransferencia más frecuentes serán la condena
moral y la ilusión de poder establecer una buena alianza terapeútica. Sutzer recomienda desarrollar la energía del
paciente y canalizar la conducta de búsqueda de sensaciones hacia actividades prosociales (Widiger y Frances,
1988).
Los programas comunitarios, de corta duración y ambulatorios o de larga duración y hospitalizados se han llevado
a cabo sobre todo en Estados Unidos como alternativa a la prisión con resultados variables (Reid, 1994).
En casos graves, sobre todo de violencia sexual se han practicado las inyecciones depot de medroxiprogesterona
o acetato de ciproterona que disminuye los niveles de testosterona. En casos en que el origen de la violencia
parece ser un foco local cerebral se ha practicado la psicocirugía. En ciertos casos se han mostrado útiles los
neurolépticos, el litio y el propanolol.
Dada la dificultad en tratar estos cuadros lo ideal es el desarrollo de programas preventivos como el propuesto
recientemente por Agüero en 1998 con programas de enriquecimiento intelectual, programas dirigidos a los
padres para mejorar las técnicas educativas, entrenamiento en técnicas de control de rasgos disfuncionales de
conducta, e intervenciones combinadas.
Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad
Se trata de un trastorno de personalidad en el que existe una marcada predisposición a actuar de un modo
impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un ánimo inestable y caprichoso. La capacidad de
planificación es mínima y es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a
manifestaciones explosivas; estas son fácilmente provocadas al recibir críticas o ser frustrados en sus actos. Se
diferencian dos variantes en la CIE-10 de este trastorno de personalidad que comparten estos aspectos generales
de impulsividad y falta de control de sí mismo, el trastorno de inestabilidad emocional de personalidad de tipo
impulsivo y el tipo límite (Frosch y cols., 1994), creemos que la inclusión dentro de un mismo grupo de estos dos
trastornos esta algo forzada desde el punto de vista etiológico y clínico, por lo que probablemente al aumentar las
investigaciones pasen a ser dos trastornos diferenciados.
Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivo
Etiología
La conducta agresiva parece estar modulada por varios neurotrasnsmisores, incluyendo serotonina, noradrenalina,
acetilcolina, dopamina, sistema opioide y GABA. Numerosos estudios han encontrado una relación directa entre
los trastornos de conducta de tipo impulsivo y la disminución de la función serotoninérgica central (De la Fuente,
1993).
Con el test de la fenfluramina se constata una menor respuesta de la prolactina en los pacientes impulsivos, lo
cual refleja una hipofunción serotoninérgica central. Sí lo que predomina es la alteración de la dopamina lo que
tendremos será una intensa impulsividad ( Dio, 1993).
También se ha asociado a cambios neurológicos menores, a disfunción cerebral mínima, a alteraciones
electroencefalográficas, a daño del sistema límbico, a retraso mental, y a encefalitis en la infancia (Frances 1994).
Entre los factores predisponentes se citan la deprivación materna y conductas agresivas en los padres del
paciente, junto con un aprendizaje deficiente de conductas adaptadas durante la infancia.
Epidemiología
Parece ser más frecuente en hombres. Suelen comenzar entre los 20-30 años.
Definición y clínica
Incluiría los trastornos como personalidad explosiva y agresiva o el trastorno explosivo y agresivo de la
personalidad.
Las características predominantes son la inestabilidad emocional y la ausencia de control de impulsos. Son
frecuentes las explosiones de violencia o un comportamiento amenazante, en especial ante las críticas de
terceros. Existen episodios autolimitados destructivos que están fuera de proporción a lo que lo desencadena, no
es premeditado, ni intencionado y suelen sentirse mal por lo realizado con posterioridad. Suelen actuar de manera
inesperada y sin valorar las consecuencias. A menudo son inestables y caprichosos.
Diagnóstico diferencial
Se ha de hacer con otros diagnósticos psiquiátricos y neurológicos que puedan cursar con violencia. Se prestara
especial atención a los antecedentes de daño cerebral traumático, de pérdida de conciencia, epilepsia, historia
social, abuso de sustancias, examen físico y electroencefalográfico. Se ha de considerar para el diagnóstico de
este TP que no es secundario a otros trastornos mentales (ej. Psicosis o intoxicación).
Curso y pronóstico
Los trastornos de agresividad pueden llevar a problemas en el trabajo y en el hogar leves o llegar a ser
incapacitantes. También parece aumentar el peligro de sufrir lesiones a consecuencia de esta conducta impulsiva.
Tratamiento
Los anticonvulsivantes, particularmente carbamacepina y acido valproico se han mostrado eficaces. También se
ha empleado beta bloqueantes como el propanolol con éxito en algunos casos. Otras opciones terapeúticas son el
litio, ISRS y buspirona. Las benzodiacepinas pueden ayudar a controlar los episodios de agitación, aunque a veces
se han observado reacciones paradójicas.
La terapia de conducta y la psicoterapia se deben de adjuntar al tratamiento farmacológico. Se centraran en
señalar las consecuencias de la conducta, poner límites, ofrecer alternativas, estimular el control, y ayudar al
paciente a identificar los síntomas prodrómicos y actuar para evitar la pérdida de control.
Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite
Historia
Kraepelin en 1883, había emparentado estos trastornos con la esquizofrenia, dándoles el nombre de "formas
menores de la demencia precoz". Kahlbaum habló de "heboidofrenia", habiendo recibido desde entonces
numerosas denominaciones ( esquizofrenia borderline, esquizofrenia pseudoneurótica, personalidad como sí,
etc.). Stern introducía en 1938 el término borderline (línea fronteriza), para definir una entidad clínica situada
entre la neurosis y la psicosis, con características como hipersensibilidad, narcisismo ( con idealización y
devaluación alternativa del terapeuta), sentimiento de inferioridad, mecanismos de defensa proyectivos y
dificultades en captar la realidad. Grinker en 1960 señala como características de este TP el miedo a la crítica,
miedo a la intimidad, la baja autoestima, el uso de defensas primitivas ( negación, proyección), la suspicacia,
ausencia de autoimagen consistente, fuerte tendencia a la depresión y problemas en el manejo de la agresividad.
Kernberg pone como condiciones al diagnóstico que exista un deterioro en la integración del yo.
La categoría borderline define una región, entre la neurosis y la psicosis. También se utiliza a veces para definir el
nivel de inteligencia "límite" con la normalidad o para aquellos estados que estaban mejor social y laboralmente
que los pacientes con psicosis y peor que aquellos con estructura neurótica. Nosotros lo emplearemos en este
capítulo para definir un tipo de trastorno de personalidad. (Stone, 1994)
Epidemiología
Es el trastorno más prevalente en poblaciones clínicas (11-63%). Encontrando sólo un 2-3% en población general,
con una relación de 3:1 en varones respecto a mujeres (Roca y Bernardo 1998), aunque otros autores refieren
mayor prevalencia en mujeres (Stone, 1994; Dio, 1993). Su prevalencia es mayor en familiares de pacientes
afectados. En la historia familiar podemos encontrar casos de psicosis bipolar o alcoholismo.
Etiología
Son numerosos los autores que han intentado explicar la etiología de este síndrome. Se ha hablado de varias
hipótesis, entre ellas la hipótesis epiléptica en casos que habrían sufrido un daño cerebral en algún momento de
su desarrollo o una sensibilización (kindling) por traumatismos afectivos en la infancia ( incesto, fallecimiento de
la madre, , violencia familiar) que provocarían una hiperexcitabilidad temporolímbica de los pacientes borderline .
También se ha implicado a la dopamina como neurotransmisor responsable al haberse observado que los
síntomas agudos de estos pacientes son reproducibles cuando se les inyecta metilfenidato por vía endovenosa.
(De la Fuente, 1992).
Bassel A. Van del Kolk, ha sugerido que el Trastorno de personalidad borderline podría tener una etiología común
con el trastorno de estrés postraumático implicando en su etiología una disfunción de los sistemas opioide y
noradrenérgico centrales e intentando explicar parte de la sintomatología como síntomas de abstinencia a los
opioides o búsqueda de estímulos que aumenten la cantidad liberada de estos neurotransmisores.
Otros lo han relacionado con los trastornos afectivos al encontrar en pruebas electroencefalográficas y
biogenéticas patrones similares a los de la depresión.
En general la mayoría de estas hipótesis están fundadas sobre especulaciones hechas a partir de pocos datos
específicos y no sobre estudios realizados con pacientes bien seleccionados. El estado actual de conocimientos de
la neurobiología hace poco probable que se pueda explicar todo el conjunto de síntomas de un determinado
trastorno como secundarios a la alteración de un único neurotransmisor.
Las hipótesis dinámicas hablan de problemas en la fase de separación-individuación durante el segundo y tercer
año de vida que llevaría a depresión y a los mecanismos de defensa inadecuados. También que la deprivación
afectiva podría llevar a desarrollar una grandiosidad patológica a modo de compensación de la pérdida de la
autoestima, oscilando entre ambas autoimágenes del yo, lo que dificulta la adecuada integración del yo, y la falta
de identidad característica del trastorno.
Se le ha asociado a abuso sexual en la infancia y contacto prolongado con padres perturbados, vinculado a
separaciones prolongadas (Dio, 1993).
Características clínicas
En estos casos, el afecto, la conducta, las relaciones objetales y la autoimagen son extraordinariamente
inestables.
Sus relaciones personales son intensas e inestables, intentando manipular a los demás y a la vez siendo
dependientes de estas relaciones. Funcionalmente, el paciente límite adulto distorsiona sus relaciones actuales
dividiendo a las personas en las categorías de totalmente buenas, idealizándolas y totalmente malas,
devaluándolas.
En su capacidad de manipular a grupos de personas, no tienen par entre los pacientes con TP. Los pacientes límite
toleran muy mal el estar solos y prefieren una frenética búsqueda de compañia, sin importar lo insatisfactoria que
sea, a encerrarse en sentimientos de soledad. Esta faceta de su conducta excluye a los sujetos límites del
espectro esquizofrénico.
Lo más característico es un nivel elevado de inconsistencia e irregularidad en todos los aspectos de su
comportamiento. Con frecuencia se autolesionan y cuando es observado en estado de crisis, el paciente
manifiesta una cólera apabullante. El paciente argumenta y exige constantemente, e intenta hacer responsable a
los demás de sus problemas.
Si el paciente se presenta fuera de una situación de crisis, puede parecer que tiene un afecto normal. Por lo
general tienen episodios psicóticos breves, con síntomas circunscritos, rápidos o dudosos. Se quejan a menudo de
sensación de vacío y de la falta de consistencia de la identidad, con dudas sobre su imagen personal, de sus
objetivos e incluso de sus preferencias sexuales. En la tabla VIII podemos ver los criterios para el diagnóstico de
la CIE-10.
Tabla VIII: Criterios diagnósticos según la CIE-10 para el TP de inestabilidad emocional tipo
límite
Diagnóstico, diagnóstico diferencial y comorbilidad
El diagnóstico se basará en la presencia de los criterios descritos con anterioridad.
Se diferencia de la esquizofrenia por la ausencia de delirios y alucinaciones ( salvo quizás en algún episodio de
psicosis breve) y por un adecuado contacto con la realidad. La depresión recurrente no suele tener los aspectos de
irritabilidad e impulsividad del borderline.
Tampoco están presentes la fuga de ideas o habla acelerada típica del episodio maniaco. Los sujetos con trastorno
esquizotípico de la personalidad presentan peculiaridades marcadas de pensamiento e ideas extrañas que no
aparecen en el tipo límite, siendo las alteraciones afectivas menos severas. El trastorno histriónico de la
personalidad no tiene los sentimientos de vacío, ni presenta una acusada inestabilidad. El trastorno disocial los
comportamientos tienen alguna finalidad placentera . Las personas con trastorno dependiente suelen inhibirse de
mostrar su cólera por miedo a perder las relaciones. En contraste con los sujetos de personalidad dependiente, los
sujetos límite pueden expresar una enorme cólera hacia sus amigos íntimos cuando se sienten frustrados.Se ha
de diferenciar también de las crisis de identidad en la adolescencia en las cuales faltan el resto de síntomas del
trastorno.
Es el TP con mayor comorbilidad con otros trastornos, como los trastornos afectivos, trastornos de ansiedad,
trastornos somatomorfos, trastorno esquizoafectivo y mayor consumo de sustancias tóxicas y riesgo de suicidio
asociado a cuadros depresivos. Muchos de estos TP límite pueden satisfacer también criterios de personalidad
esquizotípica, personalidad histriónica, antisocial, sádico y dependiente.
Curso y pronóstico
En algunos estudios encuentran mejoría de su situación social y laboral después de los 35 años, aumentando la
estabilidad de las relaciones (Stone, 1994). Un 5-7% de casos pueden desarrollar trastornos maniaco-depresivos.
O en etapas más tardías ser diagnosticados de otros trastornos de personalidad como el histriónico y el
esquizotípico. Se ha encontrado una relación entre los trastornos de alimentación y este TP. Entre las
complicaciones podemos encontrar depresión mayor, trastorno de pánico y agorafobia y padecen con frecuencia
abuso de alcohol y de otras sustancias. A veces aparecen síntomas psicóticos e intentos de suicidio.
Tratamiento
Debe de combinar un abordaje farmacológico y psicoterapeútico. La heterogeneidad clínica de estos pacientes, así
como lo intenso de sus síntomas hace preciso con frecuencia el empleo de varias aproximaciones terapeúticas.
Los Neurolépticos mejorarían conductas de tipo psicótico, como la desrealización, la hostilidad y la ansiedad, el
funcionamiento social y las ideas de referencia o los intentos de suicidio. Si se emplean se ha de utilizar las dosis
eficaces mas bajas posibles y en periodos breves. El haloperidol se ha mostrado superior a amitriptilina y placebo
en mejorar el humor, las habilidades de funcionamiento y los síntomas psicóticos, siendo recomendado por
algunos autores como el tratamiento de elección de este trastorno ( Soloff, 1986), aunque este autor no lo ha
confirmado en estudios posteriores.
Los antidepresivos tricíclicos pueden mejorar algunos síntomas afectivos y sin embargo empeorar otros como las
ideas de referencia, la ansiedad y la agitación. Pueden ser de utilidad cuando existe síntomas afectivos. El litio
puede ayudar si se asocia sintomatología de tipo maniforme o para controlar la agresividad, la impulsividad y la
inestabilidad emocional. La concentración sérica de litio deberá ser similar o algo mayor que la empleada en la
manía, pueden surgir dificultades con el adecuado control analítico, lo que contraindicaría su uso por el peligro de
intoxicación. La fluoxetina puede disminuir las autoagresiones ( Cabrera y cols. 1993) y existen varios ensayos
recientes que hablan de la utilidad de este fármaco en estos enfermos. Entre los IMAOS, se han ensayado la
tranilcipromina y la fenelcina con buenos resultados sobre los síntomas depresivos, la ansiedad y la cólera, estos
no se deben de prescribir si existen dudas sobre si serán capaces de seguir el régimen dietético necesario en
estos casos (pueden ser útiles en aquellos borderline que se acercan al diagnóstico de síndrome de disforia
histeroide, con acentuada sensibilidad al rechazo ).
Los resultados con las benzodiacepinas son controvertidos no recomendando en principio su utilización por el
potencial de dependencia de estos pacientes. Igual sucede con los anticonvulsivantes, pudiendo ser de utilidad
sobre todo si se demuestra daño cerebral o epilepsia. Se han descrito resultados positivos también con
metilfenidato y levodopa.
La psicoterapia individual a largo plazo puede ser útil, debiendo tener un encuadre estable y llevada a cabo por un
terapeuta con experiencia. Se ha propuesto la psicoterapia orientada al insihgt focalizada en la transferencia, con
interpretación persistente de los mecanismos de defensa, el uso de la confrontación y atención especial a
cuestiones de contratransferencia. El psicoterapeuta funciona como un yo auxiliar y establece un encuadre
limitativo. Tiene el riesgo de regresiones importantes con episodios psicóticos o de acting out, por lo que requiere
gran experiencia y precaución, para manejar adecuadamente estos cuadros y las expresiones alternativas de
amor y odio. En el caso de pacientes con abusos sexuales en la infancia la transferencia puede girar en torno a la
seducción y a la revictimización.
También se ha propuesto la psicoterapia de soporte, de gran importancia en el tratamiento de estos pacientes,
esta debe variar de intensidad y de duración según el estado de crisis del paciente e ir orientada a la solución de
problemas. Incluyen la clarificación de la situación en el aquí y ahora, consejo y sugestión. La psicoterapia de
grupo puede realizarse conjuntamente con la psicoterapia individual.
Las técnicas conductistas nos ayudaran a manejar síntomas como el descontrol, la agresividad o ayudar a mejorar
sus respuestas a la crítica, con entrenamiento en habilidades sociales. La terapia de conducta dialéctica a
mostrado mejores resultados que los tratamientos comunitarios (Koerner & Marshall1996).
Las técnicas cognitivas pueden ser efiaces para confrontar las actitudes divididas y exageradas.
La hospitalización puede ser necesaria en periodos cortos, tras los episodios psicóticos breves, intentos de
autolisis o graves trastornos de conducta, con el objetivo de estabilizar al paciente. Se ha de conocer la tendencia
de estos pacientes a dividir al personal en grupos opuestos, mediante la idealización y la devaluación.
Trastorno histriónico de la personalidad
Historia
El término histeria fue descrito por Hipócrates hace 2.400 años. Desde entonces se le ha relacionado con
numerosas acepciones ( tipo de personalidad, reacción de conversión, trastorno psiconeurótico, pauta
psicopatológica, oprobio, etc.). El Trastorno histriónico de la personalidad fué identificado por Abraham y descrito
por Reich y Fenichel. En 1967, Brody y Sate formularon el TP tipo histriónico que equivaldría a los necesitados de
estimación de K. Schneider (Diaz-Marsá y cols. 1997).
Etiología
Freud señala el complejo de Edipo como esencial en la etiología de la histeria junto con el mecanismo de
represión, formación reactiva, proyección y racionalización. Siendo uno de los trastornos más estudiado por los
psicoanalistas.
La niñez traumática, el ambiente privado de afecto, la falta de identificación con el progenitor del sexo opuesto y
una relación ambivalente con él se han descrito como factores etiológicos.
Los antecedentes familiares y la investigación con niños adoptados han puesto de manifiesto una asocicación
genética entre el síndrome de Briquet y los trastornos histriónicos de bajo funcionamiento y antisocial de la
personalidad ( Widiger y Frances, 1988).
Entre los mecanismos de defensa frecuentemente utilizados tenemos la represión, conversión y la disociación,
otros mecanismos que podemos encontrar son la regresión, identificación, proyección, racionalización,
somatización, negación y externalización.
Epidemiología
Su prevalencia es de un 2-3%. La incidencia es del 2 % en la población general y alrededor del 15% entre
aquellos con parientes histéricos. Es diagnosticado con más frecuencia en mujeres. En los varones se puede
manifestar a través de la expresión exagerada de los caracteres masculinos y la expresión de "hazañas sexuales".
Definición y clínica
Las características principales de este TP son la búsqueda de atención a través de la autodramatización y
teatralidad, así exageran el contacto visual y gesticulan mucho al hablar, utilizan las muestras emocionales
manipulativamente para obtener atención y conseguir sus propios fines, estando muy preocupados de su aspecto
físico y vistiendo a veces de manera exagerada. Su conducta suele ser seductora, provocativa y exhibicionista,
aunque con una mezcla de ingenuidad y a veces de inhibición de la sexualidad con impotencia en el hombre y
anorgasmia en la mujer.
Debido a la presencia de excitabilidad, hiperreaccionan a acontecimientos sin importancia, mostrando un cariño
excesivo a personas que casi no conocen, o bien con expresiones de ira injustificadas.
Presentan inestabilidad emocional, con inmadurez, suelen evitar el pensamiento introspectivo por carecer de un
sentido integrado de si mismos. Se ven a sí mismos sociables, amigables, encantadores y conformistas. Valoran la
capacidad para atraer a desconocidos, en particular mediante el aspecto físico, y se niegan sentimientos de
debilidad y hostilidad. El fracaso en la búsqueda de atención suele provocar ansiedad y depresión, respondiendo a
la indiferencia o neutralidad por parte de los demás con rechazo y sentimientos de vacío y desprecio.
Carecen de la capacidad para establecer vínculos estables y duraderos. La persona histriónica no es ni constante
ni congruente. Son dependientes de los demás, ya que su autoestima depende de la aprobación de los demás y
pueden utilizar amenazas y gestos suicidas para conseguir sus fines. Son poco tolerantes a la frustración,
apareciendo inicialmente como cordiales y serviciales, se repliegan cuando las relaciones requieren profundidad y
persistencia ( Kernberg, 1994).
En situaciones de estrés, los sujetos histriónicos pueden mostrar alteración del contacto con la realidad y vívidas
fantasías sobre los motivos de los demás. En la tabla XI podemos ver las características de este TP.
Tabla IX. Características según el CIE-10 del TP histriónico.
Diagnóstico, diagnóstico diferencial y comorbilidad
Para poder hacer el diagnóstico habrán de estar presentes los criterios descritos en la tabla IX. Por lo general, la
persona histriónica no muestra el sentimiento sostenido de vacío, la difusión de la identidad, ni desarrolla
episodios psicóticos breves como el paciente límite. En el trastorno disocial predominan las conductas antisociales.
Mientras que el narcisista busca sentirse superior el histriónico busca cercanía emocional. En el trastorno
dependiente falta el carácter dramático del comportamiento.
La comorbilidad mayor se da con el TP narcisista, dependiente, límite,y antisocial. Los trastornos que suelen
asociarse con mayor frecuencia son los trastornos de ansiedad por separación, fóbicos, disociativos, de
somatización, de conversión, por consumo de sustancias y del estado de ánimo.
Curso y pronóstico
Parece ser que mejora el funcionamiento en adultos y tercera edad. Algunos estudios han encontrado relación con
el abuso de alcohol, con el trastorno por somatización y el trastorno de conversión.
Tratamiento
El tratamiento es básicamente psicoterapeútico, bien de tipo psicoanalítico, de apoyo o grupal, donde se
mostraran seductores o manipuladores, lo que llevará a tener que aclarar la naturaleza de la relación terapeútica
y centrarse en los problemas reales del paciente.
Liebowitz y Klein han identificado un subgrupo específico de pacientes con trastorno límite e histriónico que se
deprimen intensamente como reacción al rechazo real o imaginado, y que parecen responder a los IMAOS.
La terapia de conducta ha obtenido resultados mixtos.
Los ansiolíticos pueden ayudar a manejar algunos estados emocionales transitorios.
Trastorno anacástico de la personalidad
Historia
En 1908 Freud propuso una triada de rasgos que definían el carácter anal: orden, obstinación y parsimonia.
Entrarían dentro del grupo de psicópatas inseguros de sí mismos de Schneider (1923/1950), quién achacaba la
incertidumbre interna a sentimientos de inferioridad de carácter físico o social.
Etiología
La dotación genética juega un papel importante en estos trastornos que clásicamente el psicoanálisis ha achacado
a fijaciones en la etapa anal de la evolución de la líbido.
Es similar en algunos aspectos al patrón de conducta tipo A, caracterizado por una intensa ambición,
competitividad, prisa y fácil provocación de la hostilidad, que se halla asociado a la aparición de trastornos
cardiovasculares precoces (Widiger y Frances, 1988).
El exceso de disciplina en la infancia se han citado como factor etiológico, así como la sobreprotección paterna.
Entre los mecanismos de defensa empleados tenemos el aislamiento, la formación reactiva, el desplazamiento, la
anulación retroactiva, reparación, intelectualización y racionalización.
Epidemiología
Más prevalente en varones, siendo su prevalencia alrededor del 1-2% de la población general. También se ha
descrito más en hijos mayores y en hombres.
Definición y clínica
Se trata de pacientes que tienen constricción emocional, lo que les dificulta expresar emociones con calidez, se les
percibe como rígidos, reservados, fríos, controlados e ininfluenciables, diríamos que su Super-Yo está
hipervigilante, anulando la parte emocional y recurriendo a explicaciones intelectuales de las emociones. Prefieren
las relaciones educadas, formales y "correctas", siendo escrupulosos en temas de moral y ética y resultando muy
obedientes con sus superiores. Suelen tener una inhibición de la sexualidad, ya que les resulta difícil admitir el
placer o realizar una caricia.
La Indecisión les lleva a vivir sobre las coordenadas del "debo/no debo", retrasando la toma de decisiones por
temor a equivocarse, con dudas y precauciones excesivas, recurren al hipercontrol como mecanismo defensivo,
que se manifiesta incluso en los hábitos intestinales.
El perfeccionismo les lleva a que se preocupan demasiado por el orden, las normas, las listas y los detalles
triviales perdiendo mucho tiempo en eso, mostrándose obstinados y parsimoniosos y desatendiendo lo principal.
El excesivo interés por el trabajo, la dificultad para experimentar placer y la conducta controlada e inhibida, forma
parte del cuadro clínico, tienen dificultad en delegar, al pensar que los demás no harán el trabajo adecuadamente,
normalmente se sentirán culpables si cogen vacaciones, preocupándoles más el trabajo que la familia y
recurriendo al control del tiempo exhaustivamente y a la planificación como elementos organizadores de su
actividad.
También se va a manifestar en escrupulosidad, con hábitos de limpieza estrictos, en la forma de vestir meticulosa
y en descripciones detalladas al terapeuta por miedo de olvidar algún detalle de interés. Tienden a hablar con
precisión, con una dicción clara y frases bien construidas (Oldham y Frosch, 1994).
Distorsiónan la experiencia de autonomía en su actividad y tienen la sensación de que todo requiere un esfuerzo
ímprobo que "pone a prueba su capacidad", estando siempre en tensión volitiva, Todo esto le lleva a perder en
cierta forma el sentido de la realidad y ocuparse de cosas absurdas (Ylla, 1993). En la tabla X podemos ver la
descripción de las características de este TP.
Tabla X. Características según la CIE-10 del trastorno de personalidad anancástico
Diagnóstico, diagnóstico diferencial y comorbilidad
Para hacer el diagnóstico de este TP deberá cumplir los criterios descritos con anterioridad. Hemos de diferenciarlo
del trastorno obsesivo-compulsivo, en el cual existen verdaderas obsesiones y compulsiones egodistónicas. El TP
esquizoide presenta mayor aislamiento social. En el TP paranoide predomina la suspicacia. El TP narcisista está
más preocupado por dar la sensación de superioridad. En las personas normales estos rasgos no tienen una
traducción negativa ni en el trabajo ni en la familia.
Presenta comorbilidad con el TP dependiente, TP esquizoide ( con el que comparte el estilo pasivo de adaptación
al entorno), el trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos fóbicos, trastornos de ansiedad, trastornos
somatomorfos, trastornos del estado de ánimo y a veces con trastornos esquizofreniformes.
En el caso de la anorexia nerviosa, las características de personalidad obsesiva podrían explicar algunos de los
comportamientos de las enfermas.
Curso y pronóstico
Frecuentemente acaban teniendo crisis o comenzando una enfermedad obsesiva.
Pueden aparecer episodios depresivos al observar que sus sobrevaloradas carreras no son tan reforzantes,
también se pueden complicar con cuadros de ansiedad y fobias.
Tratamiento
Son difíciles de tratar. En el tratamiento con psicoterapia analítica utilizan mucho la racionalización, dejando de
lado el afecto. Sin embargo los pacientes con este trastorno muestran sentimientos profundos cuando se vencen
las defensas superficiales. El tratamiento se orientará a la necesidad de control, la aparente sumisión y la
intelectualización.
En las crisis se pueden beneficiar de medicación como benzodiacepinas, clomipramina o ISRS.
Las técnicas cognitivas de tipo racional y emotivo pueden ser útiles para tratar los aspectos ilógicos de las
creencias rígidas y morales. Si lo que predomina es la rumiación se utilizarán técnicas de detención del
pensamiento.
Trastorno ansioso (Con conducta de evitación) de la personalidad
Historia
Estos pacientes encajan bien en las descripciones de complejo de inferioridad de Alfred Adler. El de psicópata
asténico de Schneider y el carácter fóbico de Fenichel y al síndrome de personalidad activa-desinhibida de Millon
(1994).
Etiología
Actualmente se plantea la posibilidad de que el trastorno de personalidad por evitación constituya la expresión de
una alteración situada a lo largo del espectro de trastornos de ansiedad. La tendencia biogenética a la ansiedad
crónica se manifiesta en la hipersensibilidad al castigo, la timidez y la tendencia a desanimarse fácilmente, así
como a la incapacidad de desarrollar métodos adecuados de afrontar el estrés. El sistema de inhibición conductual
septo-hipocámpico parece mediar la evitación con ansiedad.
Existen una serie de factores como el apego con ansiedad a los cuidadores, el deterioro de las habilidades sociales
y las pautas cognitivas con tendencia a la preocupación que anticipa el peligro y a la
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