Un ejemplo de cómo los síntomas positivos interfieren en un proceso de
rehabilitación psicosocial.
FUENTE: PSICOLOGIA.COM. 2006; 10(1)
Juan I. Fernández Blanco; Marcos López Hernández-Ardieta.
Centro de Rehabilitación Psicosocial de Alcalá de Henares.
[caso clínico] [10/2/2006]
Introducción
El caso que se presenta es el de un varón atendido en el Centro de Rehabilitación Psicosocial de Alcalá de Henares
(CRPS). Los CRPS están integrados en la red pública de salud mental de la Comunidad de Madrid en un tercer nivel
de atención. Son recursos del Programa de Atención Social a personas con enfermedad mental crónica de la
Consejería de Familia y Servicios Sociales.
Como su nombre indica, la finalidad que persiguen los CRPS es la de (re)habilitar psicosocialmente a las personas
que por sufrir una enfermedad mental grave y crónica, presentan deterioros conductuales significativos que les
impiden, o dificultan enormemente, la integración autónoma y normalizada en la comunidad.
Por rehabilitación psicosocial se puede entender desde acciones habilitativas que determinen la posibilidad
personal de ejercer plenamente los derechos cívicos (Rotelli, 1995); hasta procesos sistemáticos de intervención
para la mejora de capacidades, adquisición de habilidades y autonomía para el pleno desenvolvimiento social e
instrumental (Liberman, 1993); pasando por procedimientos de extinción de deterioros y limitaciones funcionales
que permitan la plena integración social (Sánchez 1992); o simplemente un proceso diseñado para reducir
hándicaps residuales (Anthony, Cohen y Farkas, 1982).
A pesar de que pueda haber en las definiciones de rehabilitación psicosocial diferencias, en todas encontramos una
serie de términos, o conceptos, clave para entender a que nos estamos refiriendo con el sintagma rehabilitación
psicosocial.
Estos conceptos clave son: capacidades, adaptación, habilidades, competencias, autonomía, aprendizaje,
integración social, calidad de vida y entorno socio-comunitario. En ellos reside el referente de lo que es
rehabilitación y el encuadre de sus praxis. Incorporando todos estos conceptos se podría ensayar una definición en
la que por rehabilitación psicosocial se entendiese, un proceso que pretende capacitar a las personas que sufren
problemas psiquiátricos crónicos para que puedan desempeñar roles sociales valiosos, dotándoles de habilidades
que les hagan ser eficaces en sus respuestas a las demandas medioambientales, y promoviendo conductas
competentes de adaptación desproblematizada a las exigencias que resultan de hacer una vida cotidiana
normalizada, lo que les permitirá integrarse con plena autonomía y eficacia en su entorno socio-comunitario.
Hacer real la definición anterior implica llevar a cabo un proceso integral de rehabilitación psicosocial, en el que se
conjugan estrategias complejas y diversas prácticas psicológicas y sociales debidamente estructuradas y
sistematizadas que tienen que ver con un continuo operar sobre la conducta. Tal proceso ha de tener dos señas de
identidad ineludibles, la flexibilidad y la individualización.
Rehabilitar, entonces, es tanto como someter al sujeto rehabilitable a un proceso de modificación y cambio de
conducta que ha de llevarle a una sensible mejora en su calidad de vida. Esta dinámica de modificación y cambio
de conducta se inscribe necesariamente en un proceso de aprendizaje. En suma, para rehabilitar a una persona
hay que someterla a un continuo proceso de aprendizaje en el que se produzcan las modificaciones y cambios de
conducta necesarios y suficientes para una integración normalizada en la sociedad.
Por lo dicho, se podría asegurar que los objetivos generales de la rehabilitación psicosocial son:
1. Extinguir disfunciones psicosociales cronificantes.
2. Promover la utilización adaptativa de las capacidades residuales, para favorecer una reintegración social y
familiar exitosa.
3. Fomentar la adquisición de aquellas habilidades y competencias físicas, intelectuales y emocionales necesarias
para vivir, aprender, relacionarse y trabajar en la comunidad, en unas condiciones lo más autónomas,
normalizadas e independientes que sea posible.
4. Impulsar el desempeño de roles sociales valiosos.
El interés del caso que se presenta tiene que ver con:
1. las repercusiones que para la intervención en rehabilitación psicosocial tiene la ocultación y negación que hace
el usuario de síntomas psicóticos.
2. la insistencia en verbalizar sintomatología neurótica de contenido fóbico-social, para la que reclama atención
terapéutica, afanándose en "esquivar" otro tipo de intervenciones.
3. cómo al aplicar técnicas de descondicionamiento de la respuesta de evitación social, se evidencia la
funcionalidad determinante y preponderante de los síntomas psicóticos.
4. la manera en la que se intenta desbloquear la situación a la que conduce la actitud del usuario.
Presentación del caso
Quisiéramos comentar previamente que, debido a razones obvias de espacio, nos vemos obligados a hacer una
mínima reseña sobre el caso y sobre la intervención realizada, bajo el riesgo de aparentar una excesiva simplicidad
y superficialidad que no se corresponde con la complejidad del abordaje terapéutico realizado.
Se trata de un varón de 27 años (al que nos referiremos como S.S.) remitido al C.R.P.S. desde el Centro de Salud
Mental de Alcalá de Henares por una clínica ansiosa compatible con un cuadro de fobia social.
S.S. presentaba problemas desde la infancia. Ya de muy pequeño se daba golpes en la cabeza, lloraba
sistemáticamente en presencia de personas que no fueran los padres, no dormía apenas, etc. Es atendido por un
psicólogo y remiten estos problemas, pero a lo largo de la infancia y hasta la actualidad ha tenido problemas de
adaptación escolar y social, manifestándose posteriormente en ámbitos laborales. Refiere el Servicio Militar y
algunos trabajos como experiencias muy duras para él, en las que siempre está presente la angustia y la ansiedad,
e ideas según las cuales se considera una persona poco valiosa e incapaz de hacer nada. Relata miedos en las
relaciones con los otros, marcados por pensamientos de infravaloración y temor a la evaluación negativa ("lo paso
mal por torpezas", "soy menos que los demás", "en el Servicio Militar se reían de mi y me hacían bromas
pesadas"...).
En Enero del 99 tiene su primer contacto con los Servicios de Salud Mental cuando su retraimiento es tal, que ya
no le permite llevar una vida normalizada. Es derivado al C.R.P.S. de Alcalá en Noviembre del 99 al ser muy
acusado su deterioro social y laboral. No se logra un completo enganche al Centro ni una alta efectividad en las
intervenciones. En el año 2001, S.S. solicita la baja voluntaria. En el año 2002 se le rederiva al C.R.P.S.
Desde el C.R.P.S se realiza el análisis funcional correspondiente, partiendo de las verbalizaciones de S.S.
consistentes en miedo a la evaluación negativa, baja autoestima y la evitación de situaciones que conlleven la
exposición a estímulos de carácter social. En la evaluación realizada, llamaba particularmente la atención las
excelentes habilidades sociales con las que S.S. contaba en su repertorio conductual. El primer objetivo planteado
consistió en lograr un buen enganche y la asistencia de S.S. al Centro. Para lograr este objetivo y facilitar la
disminución de ansiedad en el contexto terapéutico, se pautaron exposiciones progresivas (para producir una
habituación gradual a los estímulos ansiógenos presentes en el Centro) y se trató de modificar las verbalizaciones
encubiertas, que constituían el elemento nuclear del análisis funcional (por medio de Terapia Racional Emotiva).
Se consiguió el objetivo de forma parcial, aumentando la frecuencia de asistencia al Centro, pero manteniéndose la
evitación y las respuestas de ansiedad en el medio natural. Se reevalúa el caso y se estima oportuno introducir
exposiciones en vivo. Dadas las características del cuadro clínico, se opta por hacer una intervención previa para
aumentar la eficacia de las exposiciones en contextos naturales. Esta intervención consistió en la realización de
ensayos conductuales, en el despacho, de situaciones análogas a las que se iba a exponer. En ellos, S.S. debía
señalar todos los posibles problemas que preveía se le pudiesen presentar. En los ensayos conductuales se incluía,
dentro de la exposición simulada, cada una de esas hipotéticas situaciones problemáticas. Hechos los
entrenamientos y verificada su habilidad de afrontamiento se pasó a realizar las exposiciones en vivo. De forma
simultánea a las exposiciones se realizaron intentos de reestructuración cognitiva de los pensamientos y creencias
disfuncionales, no consiguiendo la remisión de la clínica (produciéndose, incluso, exacerbación de la
sintomatología). Debido al escaso efecto terapéutico y al carácter iatrogénico que iban tomando las intervenciones,
se realizó un replanteamiento del caso. La evolución de S.S. contradecía las leyes y los principios básicos de la
psicología del aprendizaje (paradigma de condicionamiento clásico), según los cuales la exposición repetida al EC
en ausencia del EI produce la eliminación de la RC (la respuesta de ansiedad, en nuestro caso). Sin embargo, en el
caso de S.S. se lograba el efecto contrario: una suerte de recondicionamiento de la respuesta de ansiedad. Se
hipotetizó la presencia de alguna variable clave en las relaciones funcionales de S.S. con el entorno, no verbalizada
por éste, y que estaba haciendo estéril y contraproducente la intervención (en concreto, ideas delirantes
subyacentes a la situación ansiógena).
Tras la explicación a S.S. de que las variables que verbalizaba no justificaban el mantenimiento de sus síntomas y
la indagación de otras posibles variables, se evidenció el elemento nuclear explicativo de su problemática, a saber,
ideas delirantes de perjuicio en relación a situaciones sociales en las que estuvieran presentes gente "joven" ("me
miran mal, se ríen de mí, hablan de mí"; "los jóvenes tienen la intención premeditada de hacerme daño"; "me
miran a la espera de encontrar una debilidad y aprovechar para hundirme, para pisarme como un gusano"; en un
programa de televisión "se me queda la presentadora mirándome fijamente a mí"; "los psicólogos (jóvenes) usan
la psicología para hacerme daño con precisión"...).
La presencia de esta nueva variable explicaba retrospectivamente el carácter iatrogénico de las intervenciones
realizadas hasta el momento. Se estaba produciendo un recondicionamiento de la ansiedad por la exposición
repetida al EI (el delirio). Los pensamientos de perjuicio y amenaza (y la consiguiente ansiedad) se
desencadenaban discriminativamente ante la presencia de la condición estimular caracterizada por estímulos
sociales de edad cronológica semejante a la de S.S.(única variable necesaria como detonante de la ansiedad). El
descubrimiento de este nuevo factor plantea, además del cambio diagnóstico (Trastorno Delirante en lugar de
Fobia Social), que es lo menos relevante, un cambio en la intervención. En el momento de escribir este artículo se
está realizando psicoeducación, para posteriormente (previa comunicación con el CSM) fomentar la adherencia al
nuevo tratamiento neuroléptico.
Conclusiones
1. Importancia del enganche terapéutico. Sin él no hay rehabilitación posible.
2. Importancia del análisis funcional como elemento clave para evaluar en rehabilitación. Instrumento que nos
sirvió para realizar hipótesis explicativas del factor iatrogénico.
3. Importancia de la evaluación continua. El estancamiento o el retroceso no previstos en la terapia debe forzar al
terapeuta a replantear el caso en busca del factor/es explicativos de dicha situación. Si es pertinente, adecuar los
objetivos y técnicas a los nuevos datos obtenidos en la evaluación.
4. Necesidad de orientar la intervención hacia el control del E.I. para evitar el recondicionamiento.
5. Poner de manifiesto cómo resulta insuficiente, cuando no inútil o contraindicado aplicar técnicas de Modificación
de Conducta de forma estándar (copiadas de un manual) y con la idea apriorística de que están indicadas para
determinados problemas. La elección de las técnicas a emplear para un problema concreto depende de su riguroso
análisis funcional, y no del síntoma o de la etiqueta diagnóstica.
a. Anthony, W. A., Cohen, M. C. y Farkas, M. (1982). A Psychiatric rehabilitation treatment program: can I
recognize one if I see one? Comunity Mental Journal, 18 (2). 83-96.
b. Liberman, R. P. (1993). Rehabilitación integral del enfermo mental crónico. Barcelona. Martínez Roca.
c. Rotelli, F. (1995). Tiempo de Rehabilitación. Boletín AMRP, nº 4, Año 2, 3-8.
d. Sánchez, A. E. (1992). Consideraciones en torno a la rehabilitación. Psiquiatría Pública, ol. 4, nº3, 130-134.
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