Artículos
de revisión/actualización
Una entidad polimorfa y multifactorial: depresión
en pacientes que reciben diálisis
Ricardo Millán González
Resumen
Introducción: La prevalencia de la insuficiencia renal crónica se encuentra en aumento en todo
el mundo. El adecuado abordaje de las patologías afectivas que la acompañan exige realizar
un diagnóstico diferencial y tomar en cuenta las complejas interacciones psicosociales y
biológicas que las originan. Método: Revisión de la literatura sobre trastornos afectivos en
pacientes que reciben diálisis. Resultados: En esta población, los trastornos psiquiátricos más
frecuentes son la ansiedad y la depresión, en sus distintas presentaciones. La evaluación de
esta última se complica por su traslape sintomatológico con la insuficiencia renal crónica,
clínicamente difícil de diferenciar. Por ello los distintos estudios muestran prevalencias muy
diferentes, dependiendo de la escala utilizada, su modo de aplicación y enfoque diagnóstico.
Conclusiones: El abordaje del paciente que recibe diálisis debe incluir equipos multidisciplinarios que empleen estrategias psicoterapéuticas y consideren elementos individuales,
familiares y las interacciones desde el punto de vista sistémico, que se generan dentro de
la unidad de diálisis. Además, se debe analizar el círculo vicioso entre depresión, ansiedad,
deterioro cognitivo y enfermedad cerebro-vascular. Podría tratarse de una patología mucho
más compleja de lo que inicialmente se consideró, que al tener elementos de lesión cerebral
permanente en los pequeños vasos explican, al menos en parte, la pobre respuesta a los
antidepresivos en estos pacientes.
Palabras clave: diálisis renal, depresión, calidad de vida.
Title: A Polymorfous and Multifactorial Entinty: Depression in Dialyzed Patients
Abstract
Introduction: Chronic renal failure prevalence is increasing worldwide. To correctly treat mood
disorders in this population, it is imperative to make a correct differential diagnosis and to take
into account all the complex interactions between psychosocial and biologic issues. Method:
To review the literature concerning mood disorders in the dialyzed population. Results: The
most prevalent psychiatric conditions found in this group are anxiety and depression. The
clinical assessment of the former is complicated by its symptomatologic overlapping with
cronic renal failure. This could explain why many studies show different prevalence rates,
Médico psiquiatra, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica. Fellow de Psiquiatría de Enlace, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Pontificia Universidad
Javeriana, Bogotá, Colombia.
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Una entidad polimorfa y multifactorial: depresión en pacientes que reciben diálisis
depending on the scale used, its way application and diagnostic approach. Conclusions:
The management of patient in dialysis must
include multidisciplinary teams whose psychotherapeutic strategies taking into account
individual, family and the systemic interactions that are generated within the dialysis
unit. Additionally, it is important to consider
the vicious circle between depression, anxiety, cognitive impairment and cerebrovascular
disease. The condition could be much more
complex than initially thought, with permanent injury to small brain vessels that would
explain, at least in part, the poor response
to antidepressants in these patients.
Key words: Renal dialysis, depression,
quality of life.
Introducción
La insuficiencia renal crónica
(IRC) es reconocida como un problema de salud pública. En países
como Estados Unidos, la incidencia
alcanza el 13%, debido en parte al
envejecimiento de la población y al
aumento del número de casos de
diabetes e hipertensión arterial (1).
Entre sus complicaciones médicas
más frecuentes se encuentran: la
anemia; los trastornos nutricionales, minerales y óseos; el elevado
riesgo cardiovascular y las dislipidemias (1).
Cuando la IRC es producto de
una enfermedad sistémica, como
hipertensión arterial, diabetes mellitus y colagenopatías, el pronóstico empeora sustancialmente en
comparación con los casos en que
existe una enfermedad localizada
en los riñones (2). La definición se
establece con base en una excreción
anormal de albúmina o reducción
de la función renal, según la filtración glomerular medida o estimada,
que persiste durante más de tres
meses. La National Kidney Foundation la clasifica de la siguiente
manera (1):
·
·
·
·
·
Estadio 1: FG 90 mL/min por
1,73 m2 y albuminuria persistente.
Estadio 2: FG entre 60 y 89 mL/
min por 1,73 m2.
Estadio 3: FG entre 30 y 59 mL/
min por 1,73 m2.
Estadio 4: FG entre 15 y 29 mL/
min por 1,73 m2.
Estadio 5: FG < 15 mL/min por
1,73 m2 o enfermedad renal terminal.
Distintos grupos postulan la
instauración de la diálisis a partir
del cuarto (3) o del quinto (1) estadio. Se trata de un proceso artificial
de sustitución de la función renal
que permite la depuración de sustancias que en exceso resultan tóxicas para el organismo. Los medios
existentes son:
Hemodiálisis: proceso de terapia
extracorpórea que permite separar la
sangre del contenido dializado, al ser
expuesto a una membrana semipermeable a través de una máquina especializada. Los procesos existentes
son los siguientes: el convencional, el
de alta eficiencia y el de alto flujo (3).
Generalmente se imparten tres sesiones por semana de aproximadamente
cuatro horas de duración (2).
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Diálisis peritoneal: proceso de
intercambio de solutos y fluidos a través de la membrana peritoneal, que
sirve como la superficie dialítica. Por
medio de difusión y movimientos de
los solutos, la urea, la creatinina y el
potasio pasan a la cavidad peritoneal,
mientras que el bicarbonato y calcio
fluyen en sentido inverso a través de
un gradiente de concentración y por
convección (3). Los procesos empleados son: diálisis peritoneal ambulatoria continua y diálisis peritoneal con
ciclaje automatizado continuo (3).
Las metas de la terapia de reemplazo renal son: prolongar la vida,
controlar los síntomas de la uremia
y regresar al paciente a su funcionamiento premórbido, con un adecuado desempeño en las actividades de
la vida diaria (3). La elección del tipo
de diálisis debe considerar factores
psicológicos y socioculturales (4).
El tratamiento de elección para
los estadios avanzados de la IRC es
el trasplante renal, fundamentalmente porque el pronóstico funcional y de calidad de vida es mejor
al compararlo con quienes reciben
diálisis (5,6).
Aspectos psiquiátricos en
pacientes renales
El paciente con enfermedad renal debe ser atendido por un equipo
multidisciplinario que emplee estrategias de preparación y educación
para optimizar los resultados mediante cambios en los estilos de vida
(5,6). El manejo prediálisis pretende
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obtener una preparación médica y
emocional, así como un retraso del
inicio de la diálisis (7). Se considera que quienes son informados de
forma repentina de la necesidad de
iniciar la terapia de reemplazo renal
(porque la IRC es muchas veces
una enfermedad silente) podrían
experimentar reacciones de ajuste
o duelos más complicados por la
falta de preparación para enfrentar
dicho evento (7).
Históricamente se ha sabido
que las poblaciones de pacientes
con patología cardiaca, pulmonar,
digestiva, reumatológica, entre
otras, tienen una alta prevalencia
e incidencia de entidades psiquiátricas, de las cuales los trastornos
afectivos son los más frecuentes y
los que han sido más estudiados
(8-20).
El abordaje desde la perspectiva de la psiquiatría de enlace de
quienes reciben diálisis incluye
descartar una serie de patologías
muy variadas, pero con presentaciones clínicas similares: delírium,
alteraciones cognitivas secundarias,
síntomas psicóticos, manía, hemorragias cerebrales, hematomas
subdurales producto de la anticoagulación y baja concentración de
plaquetas, convulsiones y desequilibrios hidroelectrolíticos (21). La
severidad de estas alteraciones neuropsiquiátricas no es directamente
proporcional a la cantidad de urea.
Por el contrario, una medida más
fiable es su grado de su variación
más que el nivel absoluto (21).
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Los trastornos psiquiátricos
más frecuentes en esta población
son ansiedad y depresión, en sus
distintas presentaciones (2,4,22). La
evaluación de esta última se complica por su traslape sintomatológico
con la IRC y su tratamiento (21),
porque clínicamente comparten
elementos como la reducción del
apetito, de energía, de libido y de
concentración (22-24). Lo anterior
ha generado que distintos estudios
que emplean escalas diferentes
encuentren incidencias que varían
entre 6% y 38% (24). Por lo tanto, el
diagnóstico clínico debe contemplar
elementos no vegetativos, como antecedentes personales y familiares
de depresión y suicidio, pobre autoestima, anhedonia, desesperanza, desesperación, incontinencia
afectiva e ideación suicida activa o
pasiva (22).
Las condiciones a las que se
somete el paciente en diálisis son
propias y específicas de este tipo
de procedimientos: dietas estrictas,
una dependencia inusual hacia la
atención médica, un recordatorio
persistente de la presencia de la enfermedad (sin períodos de remisión
ni libres de tratamiento), un alto
porcentaje de personas que pierden
su trabajo o se deben incapacitar
permanentemente, así como el malestar físico y emocional producto
de la baja energía y las distorsiones
de la imagen corporal que surgen de
los múltiples cambios anatómicos
(4,22). Todos estos elementos, por
lo general, afectan a individuos
susceptibles, con un historial previo de depresión y una mayor carga
genética (25).
Por ejemplo, en un estudio piloto realizado por Soykan y colaboradores en el 2005 (26), la incidencia
particularmente alta de disfunciones sexuales no remitió durante el
tratamiento de sustitución renal,
durante seis meses; en el caso de
mujeres, por lo general, se asoció
con episodios depresivos.
Otro contribuyente para el desarrollo de cuadros afectivos es la
alta comorbilidad con trastornos
del sueño (27,28), que se sabe son
un factor de riesgo independiente
para desarrollar patologías afectivas
(29-31) y ansiosas (32). Los trastornos más frecuentes son insomnio,
hipersomnia diurna, síndrome
de piernas inquietas, trastorno
de movimientos periódicos de los
miembros y apnea del sueño (27).
Todos ellos contribuyen principalmente al deterioro de la calidad de
vida, pero también incrementan el
riesgo de morbilidad y mortalidad
cardiovascular (27).
Por otra parte, en esta población existe una alta prevalencia de
enfermedad cerebro-vascular, lo
cual incrementa el riesgo de depresión, morbilidad y mortalidad (33).
Así mismo, la elevada frecuencia
de diabetes mellitus hace pensar
en la carga emocional de una enfermedad crónica, pero también en
posible lesión cerebro-vascular de
pequeños vasos (34). La depresión
vascular, en ocasiones, puede ser
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clínicamente indistinguible de la
depresión clásica, y la mayoría de
los estudios ha demostrado falta de
respuesta a los antidepresivos (35).
En un estudio realizado por Murray
y colaboradores, se encontró que el
deterioro cognitivo moderado y severo es frecuente en la población de
pacientes que reciben hemodiálisis
y que generalmente pasa inadvertido por el equipo tratante (36).
El paciente con IRC, además, es
portador de una serie de alteraciones del eje neuroendocrino, donde
sobresale el hiperparatiroidismo
que frecuentemente puede generar
sintomatología depresiva (2,6). Esta
entidad se asocia con un complejo
sindrómico compuesto por enlentecimiento psicomotor, alteraciones inespecíficas de la memoria y
atención, letargo, estupor, apatía,
confusión mental y síntomas ansiosos (34). Otros contribuyentes
fisiopatológicos para la sintomatología depresiva son la anemia
(2), la dependencia a cocaína o
heroína, la infección por el virus de
inmunodeficiencia adquirida o los
síndromes dolorosos manejados con
antiinflamatorios no esteroideos,
que en ocasiones son la causa de
la IRC (4).
Una prueba importante del alto
grado de estrés que experimentan
estos pacientes y que se asocia a
la necesidad de darle continuidad
al tratamiento es el estudio realizado por Hyre y colaboradores
(37). Ellos observaron que los pacientes en diálisis que vivieron la
526
llegada del huracán Katrina y que
se vieron obligados a perder tres o
más sesiones tenían un riesgo mayor de desarrollar un síndrome de
estrés postrauma, al compararlos
con quienes no se ausentaron a la
terapia y sí estuvieron presentes
durante la catástrofe.
Históricamente se había propuesto que el suicidio era mucho
más elevado en esta población que
en otras de personas médicamente
enfermas. Sin embargo, Bostwick y
Cohen, en una propuesta metodológica para diferenciar el suicidio
de los actos que ponen fin a la vida
en pacientes en estado terminal,
aclararon que en los primeros reportes se consideró como suicidio
todas las suspensiones de diálisis,
así como el no cumplimiento con
el tratamiento, lo que sesgó la
información y aumentó las cifras
en pacientes con IRC (38). En la
actualidad se sabe que el riesgo
se incrementa 14 veces sobre la
población general (22), a pesar
de que en determinados casos el
retiro voluntario de la diálisis en
pacientes no deprimidos con un
marcado deterioro en su calidad
de vida no es contemplado como
un acto suicida (2).
La depresión en pacientes que
reciben tratamiento con hemodiálisis genera más hospitalizaciones,
más retiros voluntarios del proceso
dialítico y mayor mortalidad (39).
Cuando estos trastornos pasan
inadvertidos, el pronóstico es aún
más negativo (22, 24).
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Una entidad polimorfa y multifactorial: depresión en pacientes que reciben diálisis
Existen al menos cuatro abordajes que se pueden emplear para
el diagnóstico de depresión en
usuarios médicamente enfermos:
inclusivo, etiológico, exclusivo y
substitutivo (22). A lo largo de la
historia, muchas escalas han reflejado precisamente los distintos
abordajes diagnósticos. La forma
de aplicarlas, así como el estado
mental del paciente, podría ser la
causa de las distintas prevalencias
e incidencias en la población de
pacientes que reciben diálisis.
Prueba de esto es que aunque
existen reportes de que la sensibilidad de la escala de Beck de Depresión es modesta en este grupo (22),
otros estudios han demostrado una
sensibilidad del 92% y una especificidad del 80% (40). En ocasiones
se prefieren otros instrumentos, por
ser más cortos y fáciles de aplicar
en esta población.
Otro detalle que puede generar
cambios en los resultados finales
es la administración autoaplicada
frente a la heteroaplicada. Por ejemplo, Hedayati y colaboradores (41)
reportaron adecuados +likelihood ratio (valor de verosimilitud positivo),
pero bajos likelihood ratio (valor de
verosimilitud negativo) al comparar
la autoaplicación de la Escala de
Depresión de Beck y la escala del
Center for Epidemiological Study
of Depression (CESD) con la Entrevista Clínica Estructurada para la
Depresión, que es heteroaplicada.
Los autores concluyeron que el umbral depresivo para pacientes con
un estadio renal terminal es mayor
que en pacientes sanos, por lo que
la labor de diagnóstico por parte del
clínico adquiere mayor relevancia y
no puede ser sustituida por escalas
de tamizaje.
Drayer y colaboradores (24)
entrevistaron a 62 pacientes de una
unidad de hemodiálisis, a quienes
se les aplicaron las siguientes escalas: Primary Care Evaluation of
Mental Disorders Mood Module (PRIME-MD), basado en los criterios del
Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders Fourth Edition,
Text Revised (DSM-IV-R) (42), el Patient Health Questionnaire (PHQ-9) y
el Kidney Disease and Quality of Life
Short Form (KDQOL-SF), así como la
suma de datos sociodemográficos de
los entrevistados.
Se encontró un 28% de los
pacientes con distintos grados de
depresión, de los cuales tres cuartos
habían experimentado al menos un
episodio previo en el pasado. Ellos,
además, obtuvieron menor calidad
de vida global, así como mayor
mortalidad en relación con quienes
no estaban deprimidos. Adicionalmente, los síntomas físicos fueron
mucho más frecuentes en el grupo
de pacientes deprimidos, por lo que
se concluye que la depresión es el
principal determinante de elementos somáticos, incluso por encima
de la patología renal. Esto apoya
el uso del sistema inclusivo para
el diagnóstico de depresión en la
población de pacientes que reciben
hemodiálisis.
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En una investigación más reciente, Son y colaboradores estudiaron una población coreana de
146 pacientes con enfermedad renal
terminal que recibían hemodiálisis.
Se utilizó un enfoque descriptivo,
mediante corte transversal, en
que se aplicó el PHQ-9, el Dialysis
Symptoms Index así como la versión
coreana del Kidney Disease Quality
of Life Instrument (43).
Los investigadores encontraron
depresión leve en todos los pacientes
y depresión mayor en el 25% de los
usuarios, quienes recibían además
un menor ingreso mensual, más frecuentemente cursaban desempleados y carecían de religión. Este grupo
también presentó síntomas físicos
con mayor frecuencia y severidad, así
como una menor calidad de vida al
compararlos con quienes no cursaban con depresión mayor (43).
En un estudio más antiguo,
pero de corte longitudinal, Kimmel y
colaboradores (44) siguieron durante más de dos años a 295 pacientes
en tratamiento con hemodiálisis. A
todos ellos se les valoró cada seis
meses con la Escala de Depresión
de Beck, así como mediciones de la
concentración de albúmina y catabolismo proteico. El análisis final
determinó que los niveles superiores
de depresión predecían una mayor
mortalidad, de la misma magnitud
que otras variables médicas.
Otra investigación holandesa de
corte prospectivo, que no ha concluido todavía (45), ha utilizado el
registro médico para determinar la
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prevalencia de depresión y ansiedad
en pacientes con IRC que reciben
hemodiálisis, aplicando la HADS.
Al año de iniciado el estudio, 73 pacientes completaron el seguimiento,
del cual se ha detectado una mortalidad del 24% en quienes mantenían
niveles superiores de depresión, en
contraste con un 8% en aquellos con
rangos inferiores. Así mismo, los cortes superiores de ansiedad también
se acompañaban de una mortalidad
mayor, del 20%, en comparación con
un 4% en quienes no mantenían
esos niveles. El grupo combinado
de depresión/ansiedad mostró una
mortalidad del 37%, comparada con
un 7% en el grupo residual.
En una tesis para optar al grado
de especialista en psiquiatría, Morano y Barrera (46) realizaron un
estudio descriptivo de corte trasversal en el que le aplicaron la escala
de Beck y de Zung a 59 pacientes
de la Unidad Renal del Hospital
Universitario San Ignacio en Bogotá,
Colombia, entre marzo y mayo de
2000. Ellos reportaron un 42% de
depresión en la población, con una
pobre concordancia entre los dos
instrumentos empleados y con los
criterios del DSM-IV. Los síntomas
más asociados con la depresión
fueron la anhedonia, el insomnio
y la disminución de la libido, al
igual que en otras investigaciones.
El principal desencadenante de
esta condición fue la inactividad
laboral.
También en pacientes colombianos tratados con hemodiálisis,
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Una entidad polimorfa y multifactorial: depresión en pacientes que reciben diálisis
pero esta vez midiendo la calidad
de vida relacionada con la salud,
se realizó un estudio (47) con una
muestra muy limitada, que estableció una relación entre una mejor
calidad de vida relacionada con la
salud y una superior adherencia al
tratamiento médico. No hubo diferencias en el aspecto social de estos
pacientes que, entre otras causas,
podría estar atribuido al tamaño de
la población estudiada.
Otro estudio colombiano realizado en la unidad Fresenius Medical Care Armenia Cruz Roja (48)
exploró el concepto que manejan
los pacientes sobre calidad de vida
(no se especificó si es relacionada
con la salud). Del mismo se extrae
que es poco lo que los pacientes
conocen al respecto, pero que la
idea está asociada con el desempeño laboral, según se hizo patente
en las respuestas que eligieron los
entrevistados.
Una revisión realizada por Rabindranath y colaboradores (23)
para el Instituto Cochrane detectó tan sólo un estudio que haya
evaluado la efectividad de un antidepresivo en el tratamiento de la
depresión en pacientes que reciben
diálisis. El ensayo comparó fluoxetina contra placebo, incluyó tan sólo
12 pacientes y se prolongó durante
ocho semanas. No se reportaron
diferencias significativas en cuanto
a respuesta ni seguridad en ambos
grupos. Por lo tanto, no se pueden
obtener conclusiones firmes sobre el
beneficio de antidepresivos en esta
población.
En todo caso, las variables que
se deben considerar a la hora de
elegir un psicofármaco en estos
usuarios son: alto porcentaje de
patologías médicas a la vez, polifarmacia, hipoproteinemia y absorción
alteradas, que hablan de factores
farmacocinéticos anormales. A pesar de lo anterior, la mayoría de los
psicotrópicos son liposolubles, no
filtrados por diálisis, generalmente
metabolizados por hígado y rara vez
excretados por la bilis (49).
En una unidad de diálisis
interactúan distintos elementos
individuales y familiares (49-51),
así como las interacciones desde
el punto de vista sistémico, que
muchas veces pasan inadvertidos
si no se les tiene en cuenta desde el
inicio de la valoración. Un estudio
aleatorizado colombiano describió
seguridad, adquisición de flexibilidad, equilibrio y coordinación en
una muestra de pacientes con IRC
terminal que recibieron Thai Chi en
comparación con quienes se sometieron al tratamiento convencional
solamente (52). Aquellos quienes
lo utilizaron cursaron con menor
ansiedad, al igual que expresión y
experimentación de emociones negativas; además, obtuvieron mayor
aceptación de la enfermedad, así
como la vivencia de emociones positivas. Por lo tanto, psicoterapias
que utilicen encuadres individuales
podrían ser beneficiosas en esta
población.
Una investigación reciente (53)
describió que la estrategia emocio-
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Millán R.
nal más frecuentemente empleada
por esta población es la reevaluación cognitiva. Quienes la utilizan
cursan con menor ansiedad, expresión y experimentación de emociones negativas; además, obtienen
mayor aceptación de la enfermedad,
así como la vivencia de emociones
positivas.
cognitiva, las psicoterapias que
utilicen encuadres individuales mediante abordajes cognitivos podrían
ser beneficiosas en esta población.
Las altas tasas de depresión reportadas en otros países y el aumento
en el número de pacientes en diálisis hacen imperativo el estudio de
la prevalencia de depresión.
Conclusiones
Referencias
Es posible que exista una interacción compleja y poco comprendida entre depresión, ansiedad,
deterioro cognitivo y enfermedad
cerebro-vascular, que explique al
menos en parte la falta de respuesta a los antidepresivos. La alta
frecuencia de patologías que, por
sí mismas, generan enfermedad de
pequeños vasos como diabetes mellitus, hipertensión arterial, lupus
eritematoso sistémico, entre otras,
contribuyen a generar una entidad
polimorfa y multifactorial, donde
confluyen elementos dinámicos,
psicosociales y biológicos para producir un síndrome clínico depresivo
particular.
El abordaje del paciente que
recibe diálisis deben realizarlo
equipos multidisciplinarios que empleen estrategias psicoterapéuticas,
donde se consideren los elementos
individuales y familiares, así como
las interacciones desde el punto
de vista sistémico, que se generan
dentro de la unidad de diálisis.
Conforme con una mayor obtención de recursos de reevalución
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Conflicto de intereses: el autor manifesta que no
tiene ningún conflicto de interés en este artículo.
Recibido para evaluación: 7 de enero del 2009
Aprobado para publicación: 17 de mayo del 2009
Correspondencia
Ricardo Millán
Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia
San José, Costa Rica
drmillan@hotmail.com
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