Pérez JL. Psicologia.com. 2014; 18:6.
http://hdl.handle.net/10401/6600
Artículo original
Una nueva perspectiva en la concepción y el tratamiento de
las alteraciones de la conducta alimentaria
A new perspective in the design and treatment of Eating Behavior Disorders
José Luis Pérez1, Jesús Rodríguez2, José Ignacio Suárez3
Resumen
La postura tradicional sobre la concepción de los trastornos de la conducta alimentaria resulta
claramente insuficiente. Muchos pacientes se terminan cronificando y adquiriendo niveles de
funcionamiento global muy precarios. Terminan convirtiendo la alteración alimentaria en su
forma de vida y su seña de identidad personal. Esta realidad produce un gran desaliento en
muchos de los profesionales, familiares e incluso en los propios pacientes. Si queremos
modificar el curso y pronóstico de este tipo de alteraciones, necesariamente debemos adoptar
nuevas perspectivas en la concepción, identificación y el tratamiento de las mismas. En este
artículo, se analizan los principales inconvenientes de la postura tradicional en la concepción de
éstos trastornos, y se defiende una postura basada en el análisis individual desde un enfoque
funcional (el para qué del síntoma) más que topográfico (descripción del síntoma), lo que
implica una concepción psicológica del trastorno y el diseño de tratamientos individualizados
acordes.
Palabras clave: Trastornos de la conducta alimentaria, enfoque tradicional, diagnóstico,
tratamiento, pronóstico, enfoque funcional, tratamiento individualizado.
Abstract
The traditional position on the concept of eating disorders is clearly insufficient. Many patients
become chronic and acquire levels of very poor overall functioning. They end up becoming the
eating disorders your lifestyle and your personal identification sign. This situation causes great
disappointment in many of the professionals, family and even in patients. If we modify the
course and prognosis of these disorders, we must necessarily adopt new perspectives in the
design, identification and treatment of the same. This article examines the principal
disadvantages of the traditional position in the design of these disorders, and defends a position
based on the individual analysis from a functional approach (what for the symptom) rather than
topographic (symptom description), what constitutes a psychological conception of the disorder
and the design of individualized treatments chords.
Keywords: Eating behaviour disorders, traditional approach, diagnosis, treatment, prognosis,
functional approach, individualized treatment.
Recibido: 7/05/2013 Aceptado: 21/10/2013 Publicado: 27/08/2014
* Correspondencia: joseluisperez22@hotmail.com
1 P1 Licenciado en Psicología. Psicólogo Interno Residente, especialidad en Psicología Clínica, tercer año.
2 Licenciado en Psicología. Psicólogo Interno Residente, especialidad en Psicología Clínica, cuarto año.
3 Licenciado en Psicología. Facultativo especialista de área de Psicología Clínica.
Psicologia.com ISSN: 1137-8492
© 2014 Pérez JL, Rodríguez J, Suárez JI.
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Introducción
Sin duda, uno de los grupos de trastornos mentales más paradigmáticos dentro de los recogidos
en los sistemas de clasificación y diagnóstico actuales, tanto en la CIE-10 (Clasificación
Internacional de Enfermedades décima edición, publicado por la Organización Mundial de la
Salud) como en el DSM-IV-TR (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales,
cuarta edición texto revisado, publicado por la Asociación de Psiquiatría Americana), son los
denominados Trastornos de la Conducta Alimentaría (TCA de aquí en adelante). Causan mucho
desconcierto en general.
Desde un punto de vista lego, es difícil entender cómo una persona es capaz de someterse a
periodos de ayuno prologando, a pasar hambre constantemente e incluso a poner en riesgo su
propia vida con el fin, al menos aparentemente, de controlar su peso y su imagen corporal. El
acercamiento al estudio y tratamiento de este tipo de patología en principio causa un gran cierto
desconcierto en el profesional, ¿cómo es posible que alguien adelgace hasta esos niveles? ¿Qué
sentido tiene tanto sufrimiento?
A diferencia de otras alteraciones psicopatológicas y emocionales, donde la aparición y el
mantenimiento de la patología se pueden llegar a entenderse de forma más o menos clara, en el
caso de los TCA es quizá donde es más difícil ver la conexión a primera vista entre el inicio de la
alteración y la historia biográfica del paciente, así como su mantenimiento. En la mayoría de los
casos no nos sirve una lógica lineal. A ello se le une la confusión a la hora de diseñar modelos
explicativos de inicio y mantenimiento del problema, así como tratamientos eficaces.
Mucho se ha estudiado sobre el tema desde el punto de vista del desarrollo emocional, familiar,
social y psicodinámico. Pero la realidad se termina imponiendo, y muchas de estas pacientes se
cronifican y portan una gran carga de sufrimiento personal y familiar a lo largo de sus vidas, que
no resulta nada desdeñable. Muchas teorías pero pocas soluciones.
No cabe la menor duda de que los TCA han ido adquiriendo cada vez más protagonismo en las
consultas especializadas de Salud Mental. Si bien desde tiempos inmemorables se habían
descrito casos de personas que se sometían a largo periodos de ayuno voluntarios que fácilmente
podríamos encuadrar en algunas de las etiquetas diagnósticas propias de los TCA, no es hasta
épocas recientes cuando dicha problemática va adquiriendo una gran importancia, derivada en
gran parte, del aumento de la incidencia y prevalencia con la que cuenta en periodos recientes
(Pérez-Gaspar y cols., 2000).
En pocos años se ha pasado de estar restringido a una población muy concreta (en cuanto a
edad, sexo y clase social) a generalizarse prácticamente a todas las clases sociales, edades y
condiciones. Los efectos en cuanto a deterioro psicológico, cognitivo, social, familiar... que
terminan adquiriendo la mayoría de estas pacientes hacen más que justificable la necesidad de
nuevos enfoques y de intervenciones novedosas que impidan la cronificación que terminan
sufriendo muchas de ellas.
En las páginas siguientes vamos a tratar de justificar la importancia de tomar una nueva
perspectiva en la identificación, clasificación y por ende en el tratamiento de los TCA, dentro de
los cuales se diferencian trastornos tradicionalmente conocidos (como Anorexia y Bulimia
Nerviosa) y otros TCA no clasificables en las etiquetas anteriores, pero no por ello de menor
importancia.
La principal pretensión de este texto es revisar parte de los conceptos y planteamientos actuales
en torno a la problemática que nos ocupa, y proponer alternativas de actuación con el fin de
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mejorar el curso y pronóstico de los trastornos alimentarios. Además se pretende una reflexión
sobre la conveniencia y adecuación de la praxis clínica defendida por la mayoría de los clínicos
en la actualidad
¿A que llamamos TCA?
A continuación, pasaremos a explicar lo que hoy se conoce formalmente como TCA. En concreto
examinaremos a grosso modo, los criterios diagnósticos de la denominada anorexia nerviosa, la
bulimia nerviosa y el trastorno por atracón, para posteriormente analizar los inconvenientes
principales que tienen la utilización de éstos diagnósticos en la práctica clínica. Por último
proponemos la necesidad de una postura alternativa en la identificación de éstas alteraciones,
de cara a mejorar la intervención y por tanto el pronóstico de los pacientes que consultan por
alteraciones alimentarías.
Según el DSM-IV (APA, 1994), la Anorexia Nerviosa es un trastorno que se caracteriza por la
pérdida de peso o fracaso en la ganancia de peso que conduce a la emaciación. Además, esta
pérdida va acompañada de miedo a la ganancia de peso a pesar de tener infrapeso grave,
amenorrea y claras consecuencias físicas. A todo ello se une una alteración de la imagen
corporal, que se muestra mediante verbalizaciones y otras conductas que indican que el o la
paciente se "ve" y se "siente" gorda cuando la "realidad" es bien distinta. Niega su delgadez y
solamente se valora en función de su peso o figura corporal. El DSM-IV describe dos tipos de
Anorexia nerviosa: 1) Restrictiva, que agrupa a aquellos pacientes que durante el episodio de
anorexia, no realizan ni atracones ni conductas compensatorias y 2) Purgativa, en la que durante
el episodio de anorexia, sí se realizan atracones y/o emplea conductas purgativas (vómito
autoinducido, uso de laxantes, diuréticos...)
La definición y el diagnóstico de la Bulimia Nerviosa, según el DSM-IV (APA, 1994), implica la
presencia de tres características principales. La primera hace referencia a la presencia de
episodios recurrentes de atracones. Un atracón consiste en la ingesta de grandes cantidades de
alimentos durante un periodo discreto de tiempo (por ejemplo, dos horas). Además durante el
atracón se experimenta la pérdida de control sobre la ingesta. La segunda característica supone
la ejecución de conductas compensatorias recurrentes, tal como: los vómitos autoinducidos, el
abuso de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, ayuno o ejercicio físico exagerado. Todas
estas conductas son realizadas con el fin de evitar la ganancia de peso. Por último, la tercera
característica hace referencia a la excesiva preocupación por el peso y la figura corporal (APA,
1994). Además teniendo presente el tipo de conductas compensatorias que se emplean, se han
definido dos subtipos de Bulimia Nerviosa: 1) Tipo purgativo, que sería aquella que incluye a las
personas que realizan conductas purgativas tipo vómito autoinducido o abusa de laxantes y
diuréticos, y 2) Tipo no purgativo, que incluye a la persona que emplea otro tipo de conductas
compensatorias como el ayuno o el exceso de ejercicio físico.
Cuando hablamos de Trastorno por Atracón, hacemos referencia a aquellos comportamientos
alimentarios que suponen una falta de control sobre la ingesta que se manifiesta comiendo
grandes cantidades de alimentos en un periodo discreto de tiempo. La realización de atracones
causa un gran malestar en la persona. Estos no van seguidos de conductas compensatorias y
deben ocurrir al menos dos veces a la semana durante un periodo de al menos seis meses. Es un
trastorno más frecuente en los obesos que en las personas con un peso normal (Spitzer, R. L. et
al., 1993).
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Uno de los principales problemas que aparecen cuando utilizamos los criterios diagnósticos del
DSM-IV o la CIE-10 en las alteraciones del comportamiento alimentario señalados, es que las
diferentes etiquetas diagnósticas terminan resultando de escasa utilidad para la población
infantil y adolescente de entre siete y quince años, ya que son poco sensibles a los cambios
evolutivos que se producen en estas edades. Muchas niñas y preadolescentes, a pesar de mostrar
un comportamiento alimentario alterado y desadaptado, pueden no llegar a cumplir los criterios
de los manuales diagnósticos señalados. Por lo que estas etiquetas dejan fuera muchas
alteraciones alimentarías que requieren una atención especializada.
Otro de los problemas sería la diferenciación entre las diferentes categorías diagnósticas. Si bien
tradicionalmente se ha considerado que la anorexia, la bulimia o la obesidad eran entidades
diagnósticas bien separadas, cada vez más se ve lo incorrecto de esta presunción, pues no resulta
extraño que estas condiciones se alternen en la misma persona a lo largo de diferentes periodos
de su vida (Belloch, Sandin y Ramos, 2008).
Un tercer problema es el diagnóstico en sí mismo, o más bien las consecuencias de atenernos a
clasificaciones diagnósticas de tipo categoríal (todo o nada) frente a las dimensionales
(considera el síntoma como un continuo en el que se sitúa la persona en función de parámetros
tales como la intensidad, el nivel de interferencia con actividades de la vida diaria...). Además se
basan en criterios topográficos (primando principalmente la descripción del síntoma) más que
funcionales (el para qué del síntoma, o dicho de otra manera, la función o el significado que
adquiere el síntoma en la biografía personal). Se prima el hecho de describir para categorizar,
más que el de analizar para comprender qué sentido tiene la aparición de una determinada
sintomatología en la vida de una persona en un momento dado de su biografía personal. Ello
tiene determinadas consecuencias. Nos encontramos con situaciones paradójicas como las
siguientes: si bien para recibir un diagnóstico de una anorexia nerviosa o cualquier otra
alteración de la esfera alimentaria se deben cumplir unos criterios determinados, que resultan
claramente estancos por ejemplo bajo peso corporal, un deseo intenso de seguir bajando de peso
o la alteración de la imagen corporal, las problemáticas que nos encontramos en la práctica
clínica distan mucho de cumplir todos estos criterios. Unas cumplen todos los criterios, otras
depende del periodo temporal en el que se encuentren y otras no muchos de ellos. Por ejemplo,
nos encontramos con muchas pacientes que siguen sometiéndose a periodos de ayuno
prolongados, aun no teniendo deseo de seguir adelgazando, sino por otras cuestiones relativas la
propia sensación corporal-emocional que les produce el hecho de poder controlar lo que come,
por ejemplo. Otras veces nos encontramos con personas que se someten a periodos de ayuno
como forma de evitar determinadas tareas evolutivas de transición para entrar en la edad adulta
(véase trabajo, relaciones sociales, relaciones de pareja...). De esta forma utilizar determinados
criterios diagnósticos, además de parcializar las problemáticas en función de criterios más o
menos arbitrarios, terminan dándonos una visión errónea del propio trastorno o al menos una
visión muy superficial.
Otro de los problemas derivados de utilizar este tipo de clasificaciones es su excesiva centralidad
en el síntoma alimentario, sin ver más allá. En contra de la creencia popular, cuando hablamos
de TCA, no sólo hablamos de trastornos que afectan al control del peso, la comida o la imagen
corporal. Hablamos de personas que cuentan con alteraciones en el pensamiento, en las
relaciones interpersonales, en las emociones, en las conductas y en las percepciones. La vida del
o la paciente se caracteriza por el temor a la pérdida de control en torno a la comida y al peso. A
lo anterior, van emparejados otros déficit en otras áreas de desarrollo personal e interpersonal,
que resultan tanto o más incapacitante que los primeros.
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Si consideramos la preocupación por la imagen corporal y el control del peso como un
continuum, en uno de los extremos tendríamos la ausencia de preocupación, mientras que en el
otro nos encontraríamos a personas con gran necesidad de control sobre lo que comen y sobre el
control de su propia morfología corporal. Personas en las que todo su día a día gira en torno a la
comida y el control de la misma. Control que termina adquiriendo características patológicas en
la inmensa mayoría de los casos. Pues bien, la mayoría de las alteraciones alimentarías se
encontrarían en este extremo del continuum, lo cual acarrea graves alteraciones en muchas
áreas de la vida de la persona. Alteraciones que se terminan manifestando en el plano
emocional, conductual, interpersonal, laboral, familiar, cognitivo...que sin duda sería un error
obviar.
La pregunta más oportuna que subyace de lo anterior es ¿cómo se ha llegado hasta esos
extremos? ¿Qué es lo que está pasando en la vida de la persona que hace que tenga la necesidad
de ese control tan férreo? ¿Qué sentido ha tenido la aparición del trastorno en la vida de la
persona? ¿Qué sentido tiene su mantenimiento? ¿Para qué le sirve? Son preguntas de difícil
respuesta. A ello se le une la circunstancia de que los motivos o razones por las que se inicia y
mantiene el trastorno son diferentes en cada caso, lo que complica aún más la situación.
De todo lo anterior podemos concluir, que para la valoración de una persona que consulta por
problemas relacionados con el control del peso o la comida será necesario realizar un análisis
individual que nos indiquen las posibles causas o razones que hicieron que apareciera el
problema por un lado, y aquellas que hace que el problema se mantenga. Un análisis que no
prime lo descriptivo, sino más bien lo funcional o el para qué del síntoma.
Prevalencia, Incidencia y pronóstico de los TCA
En los manuales clásicos de psicopatología, se señala repetidamente el aumento notable de la
incidencia de la anorexia nerviosa en las últimas décadas (Belloch, Sandin y Ramos, 2008). En
un estudio realizado por Jones, Fox, Babigian y Hutton (1980) se comprobó que un periodo de
diez años la incidencia de la anorexia se había doblado, de forma que se pasó de 0,35 por cada
100000 habitantes en el periodo de 1960-1969 a 0,64 por 100000 habitantes en el periodo de
1970-1979. Lucas y cols. (1988, 1991) encontraron que en la población de Rochester (Minnesota)
un claro aumento de la incidencia en los últimos 50 años, de tal forma que la Anorexia Nerviosa
constituiría la tercera enfermedad crónica más frecuente en las jóvenes adolescentes, tras la
obesidad y el asma.
En un estudio realizado en población adolescente femenina española (Pérez-Gaspar y cols.,
2000) se halló una prevalencia global de trastornos de la conducta alimentaria de 4,1% de la
población, de los cuales el 0,3% eran casos de Anorexia Nerviosa, 0,8% de Bulimia Nerviosa y el
3,1% TCA no especificado.
Quien se acerca al estudio de este tipo de patología, pronto se percata de una realidad que se
hace patente, a saber, muchos de los pacientes con este modo de funcionamiento no se "curan",
es más, se terminan cronificando o al menos conservando parte de la disfuncionalidad adquirida
en el trastorno a distintos niveles (conductual, alimentario, interpersonal, cognitivo...).
En un metaanálisis, el último encontrado por los autores, realizado por Steinhausen (2002), se
observó que si analizamos el curso evolutivo de las personas que adquieren estas alteraciones
alimentarías podemos diferenciar tres caminos principales:
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1.- Un curso caracterizado por la Recuperación completa. Se producía en un 46,9% de las chicas
que se encontraban en el grupo de las anoréxicas (en grupos de 3 ó 4 años de seguimientos),
mientras que en el caso del grupo de Bulimia Nerviosa (en grupos de 6 años de seguimiento) se
producía en torno al 60%. Los porcentajes de recuperación disminuyen a medida que se
incrementa el periodo de seguimiento, siendo por lo tanto frecuentes las recaídas.
La característica principal de este curso es que el o la paciente vuelve a ser un ciudadano que
controla su vida y que está inmerso y enrolado en actividades propias de su proyecto vital y su
medio social, es decir, tiene una vida llena de sentido personal. Se plantea proyectos laborales y
de pareja, siguiendo hacía delante con los mismos, aunque pueda quedar resquicios en torno al
control alimentario. Se comunica de una forma sana y resuelve los problemas interpersonales
con medios diferentes a la comida.
2.- Un segundo curso se caracteriza por la Remisión parcial. Se encontraba en el 33,5% del
grupo de anorexia nerviosa con un seguimiento de 3 ó 4 años, mientras que en el grupo de
Bulimia Nerviosa se encontraba un porcentaje cercano al 30% a los 6 años de seguimiento.
En estos pacientes los síntomas alimentarios conviven con un funcionamiento social y personal
afectado aunque con parcelas sanas en la identidad personal. Si bien se plantean metas y
proyectos personales, su capacidad de afrontamiento de los problemas, que pueden resultar más
o menos cotidianos, está muy mermada. De manera que pronto recurren al síntoma alimentario
para afrontar este tipo de problemática o como una forma de comunicación en torno a su
malestar.
3.- Por último nos encontraríamos con un curso, caracterizado por la presencia activa de la
sintomatología alimentaría. En este grupo nos encontramos en torno al 20% tanto del grupo de
anorexia nerviosa (3 ó 4 años de seguimiento) como del grupo de Bulimia Nerviosa (6 años de
seguimiento).
En este caso la sintomatología alimentaría y sus repercusiones a todos los niveles (social,
personal, laboral...) están en un primer plano. Resulta difícil la inserción de la persona en el
mundo laboral y social propio de su edad y su condición personal, de tal forma que el propio
trastorno le "impide" tomar el curso de su vida, o más bien termina posibilitando que esto
ocurra. Estas pacientes suelen pasar su vida en los hospitales reingresando continuamente.
Llevan tantos años con la alteración, que básicamente forma parte de su identidad y de su modo
de "estar en el mundo". Tanto los familiares como las propias instituciones sanitarias la
perciben como personas incapacitadas, que nunca llegaran a rehabilitarse, ya que su vida y su
propia identidad gira en torno al trastorno alimentario, no hay nada más allá. Cualquier forma
de comunicación o el afrontamiento de determinados problemas se realizarán a través de la
alimentación.
Por lo que la regla general en torno a la evolución de los pacientes que sufren un TCA es que
aproximadamente la mitad se recupera, un 20% se cronifica y adquiere un funcionamiento
altamente disfuncional y hay un tercer grupo que se encuentra entre los dos anteriores. Aunque
se encuentran peores tasas de recuperación a medida que se incrementa el periodo de
seguimiento. Varios estudios longitudinales (Herzog, Keller y Lavori, 1988; Herzog, Greenwood,
Dorer el al., 2000; Theander, 1992; Ratnasuriya, Eisler, Szmukler, et al., 1991) han puesto de
manifiesto que el porcentaje de mujeres con TCA que obtienen medios o peores resultados
decrece cuando se realizan seguimientos muy largos, al tiempo que incrementan las tasas de
mortalidad. Las cifras de mortalidad oscilan entre un 3,3 % en un seguimiento realizado a los
ocho años (Patton, 1988) y un 18% en un seguimiento realizado a los treinta y tres años
(Theander, 1992).
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Por desgracia, el curso de la recuperación es mucho menos frecuente de lo deseable. Como se ha
comentado con anterioridad, hay una cantidad enorme de pacientes que se cronifican o bien
mantienen su vida con el trastorno. Sin duda nos enfrentamos a una patología altamente
discapacitante.
El hecho de que el pronóstico sea tan desalentador tiene determinadas consecuencias a nivel
terapéutico. Nos encontramos con chicas y algunos chicos jóvenes, que en su mayoría han
iniciado un trastorno con graves repercusiones físicas y psicológicas, a una edad muy temprana
y que cuando llegan a la edad adulta se encuentran completamente cronificados y enrolados en
muchos comportamientos clínicos que se ha convertido en su modo de identidad personal,
social y familiar. En su modo de estar en el mundo. A ello habría que sumar familias con un
funcionamiento de base muy patológico, que se agrava conforme empeora el propio trastorno.
Por último es destacable señalar las actuaciones de la propia institución sanitaria, que se
encuentra en muchas ocasiones indefensa ante un trastorno tan complejo, con un curso tan
deteriorante y ante un pronóstico tan desalentador.
Al pobre funcionamiento que ya de por si tenía el paciente hay que sumarle el empeoramiento
propio de entrar en la "carrera clínica de la anorexia". De hecho conforme más atención clínica
reciba el paciente, más probable será que acabe actuando como un enfermo y enrolándose en
comportamientos clínicos a la vez que se va desenrolándose de los comportamientos sociales
propios de su edad y de su estatus social. De manera que en casos de alteraciones tan graves,
como puede ser la denominada anorexia nerviosa, donde en muchas ocasiones la vida del o la
paciente depende del ingreso en un hospital, es común que pase la mayor parte de su día a día
en instituciones sanitarias (tipo Unidades de Trastornos de la Conducta Alimentaría o en su
defecto Hospitales de Día de Salud Mental) comportándose como anoréxica o anoréxico, y
siendo ésta su principal carta de presentación (enrolamiento clínico). A la par que sucede esto va
dejando de lado su grupo de amigos y sus proyectos de futuro en general, siendo cada vez mayor
el aislamiento social con la consecuente pérdida de habilidades y oportunidades
(desenrolamiento social), ya pobres en sus inicios.
Definición y valoración de los tratamientos para los TCA
Esta misma confusión que rodea a la propia definición de un TCA, afecta a la valoración de los
tratamientos. Pasaremos a analizar la "evidencia" que hay en torno a los diferentes tratamientos
desde un punto de vista crítico. Dada la cantidad de estudios y lo limitado de nuestro trabajo,
nos centraremos en la "anorexia nerviosa" para ejemplificar la "bondad" de determinados
tratamientos.
Poco se sabe sobre cuál es el tratamiento óptimo en el caso de la denominada Anorexia
Nerviosa. Los principales motivos son la escasez de estudios controlados y el fracaso de los
mismos a la hora de mostrar la eficacia de cualquier modalidad de tratamiento. Parte de este
fracaso se podría comprender con facilidad, si tenemos en cuenta que en estos estudios se
centran exclusivamente en el síntoma alimentario, dejando a un lado la propia función que
termina adquiriendo el mismo, es decir, qué conjunto de circunstancias han llevado a una
persona a tener la necesidad de un control absoluto sobre lo que come unido a una preocupación
constante en torno a su figura o morfología corporal. La situación se complica aún más si
diferenciamos entre preadolescentes, adolescentes y mujeres adultas, ya que la investigación en
el área juvenil e infantil es aún más limitada. Por lo general se extrapolan los resultados de las
investigaciones de los adultos al ámbito infantojuvenil, a pesar de que se conoce que son
casuísticas muy diferentes.
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En un estudio publicado por Pike (1998) se analizaron detalladamente las dificultades y
complejidades que conllevan el estudio de las intervenciones psicológicas y farmacológicas para
la Anorexia Nerviosa. Parte de estas dificultades son derivadas de la circunstancia de que la
mayoría de las chicas anoréxicas han seguido una amplia variedad de tratamiento en régimen de
ingreso hospitalario, en hospitales de día y en unidades ambulatorias. Este hecho no permite
analizar de forma aislada la eficacia de las distintas modalidades de intervención. Además la
tarea se hace aún más compleja como consecuencia de la diversidad de criterios empleados para
definir y valorar la recuperación de las pacientes. A diferencia de lo que ocurre en otras
investigaciones en otros trastornos psicológicos, hay pocos estudios que muestren el resultado
de los tratamientos a corto plazo, siendo más numerosos los que aportan datos de seguimientos
de hasta treinta años.
Los criterios para valorar la bondad de los tratamientos en el caso de la anorexia
nerviosa serían los siguientes:
1) Restaurar el peso a un nivel saludable para el paciente. En el caso de las mujeres, hasta que la
menstruación y la ovulación sean normales, en el caso de los hombres hasta que se normalicen
los niveles hormonales y el deseo sexual y por último si hablamos de niños o preadolescentes,
hasta que se restaure el crecimiento y el desarrollo sexual a un nivel normal para la edad.
2) La no existencia de complicaciones físicas.
3) Incrementar la motivación del paciente para que coopere en la restauración de patrones
alimentarios sanos y en la participación del tratamiento.
4) Proporcionar educación relacionada con patrones alimentarios y nutricionales sanos.
5) Modificar el conjunto de pensamientos, actitudes y sentimientos inadecuados relacionados
con el control alimentario.
6) Tratar los problemas de índole psicológica asociados, incluyendo el estado de ánimo bajo, la
baja autoestima y las alteraciones conductuales.
7) Conseguir apoyo familiar y proporcionar a la familia asesoramiento y terapia cuando sea
necesario.
8) Prevenir la recaída.
Con relación a los diferentes tratamientos, las guías de práctica clínica reconocen la
rehabilitación nutricional como la única intervención que hoy por hoy es eficaz en la Anorexia
Nerviosa. Este programa se marca como objetivos: restablecer el peso, normalizar los patrones
alimentarios, adquirir señales adecuadas de saciedad y hambre y corregir las secuelas biológicas
y psicológicas de la malnutrición (Kaye, Gwirtsman, Obarzaneck, el al., 1998).
Existe evidencia empírica que refiere que a medida que los pacientes recuperan peso, mediante
la rehabilitación nutricional, mejoran en otros síntomas del trastorno alimentario
produciéndose un incremento en la elección de los alimentos, dejando de acumular alimentos y
disminuyendo la frecuencia e intensidad de su obsesión por los alimentos. Al mismo tiempo, la
ganancia de peso produce cambios significativos, aunque no definitivos, en los síntomas
asociados tales como la ansiedad o el bajo estado de ánimo (Hsu, 1990).
Sin duda es evidente que si sondamos a una paciente que se niega a comer y programamos un
plan de contingencias asociado a la ingesta de comida, terminará ganando peso, lo cual hará que
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se produzca una mejoría a otros niveles que con anterioridad estaban afectados. Habrá una
mejoría. Según entendemos, la cuestión para valorar la bondad de una intervención no debe ser
esa, sino más bien hasta qué punto la intervención ayuda a la persona a recuperar su vida y sus
proyectos personales, de tal forma que no tenga que recurrir al síntoma alimentario como forma
de comunicarse con la familia, como manera de relacionarse con sus iguales o como estrategia a
la hora de afrontar determinados miedos, entre otras cuestiones. Si optamos por conseguir estos
objetivos la idea no sería estandarizar y protocolizar tratamientos supuestamente eficaces, sino
más bien realizar un análisis individual que nos ayudara a entender las causas que hay detrás
del síntoma y planificar una intervención individualizada diseñada para cada paciente.
La respuesta institucional al trastorno
Esta evolución tan desalentadora, característica de muchos casos, junto a la falta de
tratamientos eficaces que eliminen los síntomas de forma más o menos inmediata, crea en los
propios profesionales y en la propia institución sanitaria una "herida narcisista" que intentan
compensar de alguna manera. Hay muchas maneras de hacerlo. De forma que muchos terminan
depositando el "chivo expiatorio" en el propio paciente, otros lo hacen en torno a la propia
concepción de "enfermedad" y por último otros encuentran la explicación en la conjunción de
los dos factores anteriores. En función de dónde pongamos el foco, tendremos unas u otras
repercusiones.
Si lo ponemos en el paciente, estaremos ante personas que no cambian "porque no quieren", a
pesar de que se le presta toda la ayuda necesaria y se le ofrecen todas las oportunidades para
ello. Se concebirá a estas personas, como pacientes que "no quieren cambiar" y a las que es
imposible ayudar por su "escasa fuerza de voluntad". La consecuencia lógica será que el paciente
causará importantes sentimientos de rechazo en el personal que lo atiende. Lo cual como es
lógico no ayuda a su propia mejora clínica.
En el caso a que lo atribuyan a una "enfermedad", concebirán al paciente como una víctima de
un ente incontrolable. A la persona le ha tocado sufrir de forma irremediable. Una vez
instaurada la "enfermedad" ya todo está perdido porque se trata de una "enfermedad con un
curso crónico". Ante este sufrimiento no se puede hacer nada para combatirlo más allá que
cuidar y procurar no empeorar. La repercusión directa de esta concepción será transmitir al
paciente una posición de víctima ante su situación personal actual. Se deja poca maniobra o
margen para la actuación. Es una situación clara de indefensión, que crea tanto en el paciente
como en el personal que lo atiende un fuerte pesimismo terapéutico, que en muchas ocasiones
se retroalimentará con la propia "evolución esperable de la enfermedad".
Hay otras ocasiones en las que la situación se explica por ambas circunstancias: "enfermedad
incontrolable" junto a "condición que se mantiene porque el paciente no quiere cambiar". En
este caso transmitimos al paciente un doble mensaje con un consiguiente doble vínculo
terapéutico, de repercusiones nada desdeñables. De forma que el paciente será víctima de
mensajes del tipo "no depende de ti, pero no cambias porque no quieres". Por la propia
comunicación patológica que supone este tipo de vínculos, será difícil hacer explícitos estos
mensajes en el transcurso de la relación terapéutica. Cuestión que no exime al paciente de las
repercusiones que todo ello tiene.
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Las tres líneas discursivas anteriores tienen un claro efecto sobre los terapeutas y por extensión
sobre el trato que la institución sanitaria da al paciente. Más allá de plantearnos que nuestras
actuaciones son o no oportunas, ayudan o no al paciente, terminamos poniendo el foco de
explicación en causas externas que no controlamos y que nos exime de responsabilidad ante la
evolución del paciente. No sólo eso. En muchas ocasiones se culpabiliza (nótese la diferencia con
responsabilizar) al propio paciente. Ello hace que el sistema sanitario termine siendo hostil en el
trato que ofrece a estas personas. Sin duda la propia situación terapéutica se complica cada vez
más, siendo frecuente los sistemas de relación y comunicación disfuncional que aparece entre
paciente y terapeuta. Pasemos a analizarlos.
Este trato se ve claro en el caso de las pautas de corte cognitivo-conductual que muchos
terapeutas dan a los pacientes. Se producen situaciones paradójicas como las siguientes: alguien
viene a pedir ayuda para solventar un problema, el terapeuta (en el mejor de los casos) le indica
lo que cree que tiene que hacer o cambiar. En muchas ocasiones, este tipo de indicaciones o
prescripciones consisten en pautas tales como mantener una alimentación variada o "animar" al
paciente a que gane peso. Este tipo de secuencias comunicacionales del tipo "no sigas haciendo
aquello por lo que vienes a pedirme ayuda", dan por hecho que la persona no ha intentado dejar
de hacerlo antes sin éxito. Así por ejemplo, en el caso de la patología que nos ocupa, es frecuente
pedir al paciente que cuando tenga una situación personal tensa que le suele llevar a darse
atracones, no lo haga y en su lugar haga otro tipo de conducta que resulte más sana. O que no
lleve a cabo conductas restrictivas, que finalmente le llevan a darse el atracón y a purgarse. O
bien se le indica que a pesar de darse el atracón no vomite. Ante este tipo de prescripciones nos
asalta la siguiente duda ¿no sabe eso el paciente y es lo que todos a su alrededor no paran de
decirle? Pues bien como resulta esperable en la mayoría de los casos no desaparece el síntoma,
el o la paciente continua con la misma secuencia sintomática. Ante este hecho el terapeuta
cuando vuelve a reencontrarse con el paciente y ve que no se ha producido el cambio, que el
síntoma sigue estando presente, es harto probable que le transmita mensajes del tipo "ya sabías
lo que tenías que hacer sino no lo has hecho es porque no has querido" "Sino cambias es cosa
tuya". Configurándose una situación terapeutica particular, que termina en muchos casos no
ayudando a la persona o incluso siendo en ocasiones iatrogénica, ya que se convierte en un
factor de mantenimiento para el propio síntoma.
Quizá si asumiéramos nuestra responsabilidad como terapeutas en conjunción con la parte
proporcional de responsabilidad del paciente, la situación terapeutica cambiaría. Sería mucho
más sano y aportaría más al bienestar del paciente. Ayudaría mucho más.
La búsqueda de alternativas. Hacer cosas diferentes para cambiar la realidad.
Una de las primeras cuestiones que me gustaría plantear es la concepción de los TCA, y cómo
ello puede resultar un factor decisivo a la hora de determinar nuestras actuaciones desde un
punto de vista profesional.
Como todos sabemos en el sistema actual de atención a Salud Mental y me atrevería a decir que
también en la mayoría de las consultas privadas de psicólogos clínicos y otros especialistas,
cuando viene una persona con una problemática concreta, una de las primeras tareas a las que
se enfrenta la gran mayoría de los profesionales es al diagnóstico según los distintos sistemas de
clasificación actuales (véase el DSM-IV-TR o la CIE-10). Adoptar estos sistemas de clasificación
conlleva concebir los problemas de salud mental como enfermedades, ya que estos sistemas
diagnósticos derivan de un modelo biomédico que se basa en la idea de que la correcta
clasificación del trastorno conlleva aparejado una determinada actuación, que en la mayoría de
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las ocasiones termina resultando de corte biológica acorde con el modelo biomédico del que
parte.
Por lo cual lo primero que nos deberíamos plantear es la necesidad de seguir con este tipo de
prácticas de clasificación y diagnóstico nosológico, y si las asumimos atenernos, o al menos
conocer, las consecuencias que conllevan las mismas, así como las implicaciones que tales
consecuencias acarrean a la persona que pide ayuda: sentirse enferma, cambiar parte de su
identidad personal, explicar muchos hechos cotidianos en base a su "enfermedad"...
Nosotros defendemos una postura que va en contra de la concepción de los TCA como
enfermedades. Por muy acostumbrados que estemos a leerlo o escucharlo no estamos hablando
de enfermedades. Si asumiéramos que la Anorexia Nerviosa o la Bulimia Nerviosa son
enfermedades tendríamos que asumir que detrás de dichas "alteraciones" (entendida en un
sentido amplio como formas de funcionamiento "patológico" a nivel comportamental,
emocional, afectivo, familiar, interaccional...) existe un mal funcionamiento del organismo (bien
a nivel neuroquímico, anatómico o funcional) y por lo tanto la intervención principal debería ir
encaminada a "reparar" o en su defecto a "paliar" aquella parte del organismo que no funciona
del todo bien y que está causando dicha alteración. Sin embargo el diagnóstico de la Anorexia
Nerviosa por ejemplo, no conlleva en ningún caso la alteración de un sistema neuroquímico o
fisiológico. Sin bien es verdad que existen alteraciones en este sentido, en todo caso éstas son
consecuencias de los problemas en la alimentación, cuando corrijamos estos problemas
corregiremos las alteraciones fisiológicas alteradas en los TCA.
En la génesis de la alteración en la alimentación se encuentran implicados multitud de factores
de diversa índole psicológica y relacional (problemas de interacción familiar, problemas
relacionados con la propia estima personal, procesos de duelo y pérdida no resueltos, problemas
de identidad personal...). Por lo que se apuesta por entender el síntoma alimentario como
consecuencia derivada de estas dificultades personales e interpersonales. Si asumimos lo
anterior, el abordaje también habría de ser diferente. Se desestimarían los tratamientos
universales. Tendríamos que diseñar tratamientos a medida. A grosso modo aquí defendemos,
un análisis individual de cada caso particular y actuaciones de corte psicoterapéutico para atajar
la causa o causas que están detrás de los problemas en torno a la alimentación y el peso
corporal, siendo este enfoque extensible a la gran mayoría de los trastornos recogidos en los
sistemas diagnósticos mencionados, tanto en el DSM-IV-TR como en la CIE-10. Más allá de
poner el foco en la descripción sintomatológica y en la correcta clasificación, proponemos
entender el sentido que adquiere y ha adquirido la sintomatología en la vida de la persona, el
para qué de la misma. A continuación, en función de esta evaluación estableceremos una
hipótesis y un foco de intervención individualizado.
Desde esta perspectiva de no-enfermedad, podemos comprender fácilmente que las expresiones
que escuchamos con cierta asiduidad, tales como "tiene anorexia", resultan bastante
inapropiadas. Las personas no tienen anorexia, en el sentido que se utiliza cuando afirmamos
que alguien "tiene cáncer" o "tiene artrosis". Por lo que siempre que utilicemos expresiones de
este tipo debemos tener en cuenta que los diagnósticos en salud mental (ya sea anorexia
nerviosa, bulimia o episodio depresivo mayor) no implican enfermedades que se "tengan", sino
etiquetas de una serie de componentes "patológicos" (tanto conductuales, como emocionales,
familiares, de interacción, de identidad personal...) que nos sirven para dar información rápida y
sucinta de la problemática de la persona, pero nunca para determinar la intervención o el
tratamiento, y menos aún para dar cuenta de un proceso etiopatogénico.
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Puesto que este planteamiento que distingue entre los problemas psicológicos y las
enfermedades biomédicas (y lo que dicha distinción supone de cara al
tratamiento/intervención) puede resultar un poco chocante convive pararnos más en esta
distinción.
Hay una tendencia bastante extendida en nuestra sociedad, derivada directamente del modelo
biomédico imperante y de un fuerte hedonismo como estilo de vida, a considerar que cualquier
problema que nos atañe se encuentra en el interior del individuo y más concretamente que algo
en su propia biología no está funcionando bien. La asunción de este modelo tiene consecuencias
muy positivas cuando se trata de enfermedades de índole físico, ya que la resolución de las
mismas por parte de los agentes médicos y sanitarios termina siendo rápida y eficaz. De modo
que si alguien tiene un problema de tos, expectoración con mucosidad acompañado de un
proceso febril, termina yendo a su médico y este termina aplicando un tratamiento en función
de un diagnóstico previo, que a su vez presupone una génesis y un proceso orgánico y fisiológico
que se encuentran a la base de tal cuadro sintomático, por lo que normalmente una vez aplicado
el tratamiento, esos problemas respiratorios e inflamatorios desaparecen.
El problema nos lo encontramos cuando hacemos un trasvase de este modelo a los problemas de
índole psicológico. Así pues, si alguien demanda un tratamiento especializado porque se somete
a largos periodos de ayuno que suelen terminar con periodos de falta de control sobre lo que
come y conductas compensatorias asociadas (principalmente vómitos), tiene importantes
problemas familiares que se terminan traduciendo en discusiones frecuentes en casa que son
más frecuentes desde que tiene sus problemas con la alimentación, es incapaz de verse desnuda
ante el espejo, tiene un miedo exagerado a ganar peso, importantes problemas de relación con
sus iguales... son estas condiciones, su interacción o el manejo que la persona hace de las
mismas, las que acarrean sufrimiento y malestar a la persona. Éstas son la consecuencia de otros
procesos psicológicos e interaccionales en los que se encuentran implicada la persona, y deben
ser estos procesos nuestro foco de intervención si queremos solventar los problemas
alimentarios.
Por lo que nuestro deber como especialistas no está en encontrar el "el virus de la anorexia" sino
en hacer una composición detallada de la problemática de cada paciente, construyendo un
modelo y una hipótesis acorde, que nos ayude a entender la aparición del mismo, el sentido que
ha ido adquiriendo en torno a la persona y el para qué de los mismos.
La asunción de este modelo tiene claras consecuencias. La primera sería considerar los
denominados TCA como problemas psicológicos (entendido en un amplio sentido). Por lo que si
el problema es psicológico requerirá un abordaje (aproximación al problema) y un tratamiento
psicológico.
Con abordaje nos referimos al término en su más amplia acepción que incluye entre otros
elementos: el análisis, la evaluación, la construcción de narrativas, las intervenciones familiares,
las intervenciones cognitivas, las intervenciones en el medio escolar-laboral... Ello no pretende
excluir a otros profesionales ni mucho menos; tal como enfermeras, médicos de distintas
especialidades (internistas, endocrinólogos...) o nutricionistas, máxime cuando hablamos de
problemas relacionados con la alimentación que tienen unas consecuencias a distintos niveles
tal como alteraciones electrolíticas, infrapeso, bradicardia, hipotensión, alteraciones
hematológicas...
Dentro del abordaje psicológico consideramos de una importancia fundamental, tal y como
hemos mencionado con anterioridad, realizar un análisis de cada caso individual, y de esta hacer
hipótesis e intervenciones acordes con ellas. Sin duda la asunción de esta perspectiva conllevaría
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un cambio en la epistemología de la mayoría de los psicólogos clínicos y otros profesionales de la
salud mental, ya que implicaría un proceso muy abierto en los que se tendrían que tener en
cuenta muchos procesos de distinta índole que conllevaría procesos familiares, procesos de
interacción con personas significativas de su entorno, identidad personal y social, procesos
emocionales... siendo una de las características principales por parte de los terapeutas la
creatividad, la reflexión, el pensamiento compartido y construido con otros profesionales, el
contraste continuo de hipótesis...
Asimismo la asunción de esta perspectiva también conllevaría multitud de implicaciones para la
propia persona que consulta con un especialista. Pasaríamos de un modelo donde
tradicionalmente el paciente ha mantenido una actitud pasiva a un modelo de análisis, dónde el
agente fundamental del cambio termina siendo el propio paciente en conjunción con la
influencia del terapeuta con todo lo que ello implica.
Además de las razones de índole profesional esgrimidas con anterioridad para considerar a los
Trastornos de la Conducta Alimentaría más bien como problemas de índole psicológico, en
contraposición con la concepción tradicional como enfermedades mentales, existen otras que no
podemos obviar, y que a continuación pasamos a describir
No debemos olvidar los efectos de las etiquetas diagnósticas y la iatrogenia que las mismas
pueden provocar. En primer lugar si consideramos a alguien como enfermo, especialmente
cuando hablamos de enfermos mentales, terminamos depositando una serie de expectativas en
la otra persona que pueden determinar o al menos tener influencia en la forma que se terminará
comportando el otro por puro efecto de diferenciación social y profecía autocumplida. Como
bien sabemos, muchos de los casos de problemas alimentarios terminan teniendo un mal
pronóstico y se terminan cronificando adquiriendo un funcionamiento muy pobre con el paso
del tiempo, de esta forma si encasillamos a alguien como anoréxico indudablemente
pensaremos que como el resto de los anoréxicos terminará teniendo un mal pronóstico. Estas
expectativas que terminaremos depositando sobre la persona y que sin duda tendrán influencia
en su evolución, por las repercusiones que pudiera tener en su propia identidad personal y
social. Por lo que a la hora de utilizar estas etiquetas deberíamos tenerlo en cuenta.
Por otro lado la persona se sentirá una enferma con lo que ello implica, básicamente que no
tiene control sobre la mayoría de las cosas que hace y cómo se siente ante las mismas. Ello
tendrá múltiples implicaciones:
En primer cambiará parte de su identidad y con el paso del tiempo una parcela cada vez más
importante de esta nueva identidad la ocupará su concepción como enfermo mental de anorexia,
con las consecuencias a nivel de estima personal que eso puede acarrear.
Además es probable que empiece a justificar cualquier actuación en torno a la propia
"enfermedad". Por lo que a las "ganancias primarias" (aquellas que explican la aparición del
problema) se terminan sumando otras "ganancias secundarias" que se unen y son derivadas
propiamente del diagnóstico y las consecuencias sociales que éste implica. Entre las ganancias
secundarias más destacables se encuentran; el hospitalismo como modo de vida para evitar
otras cuestiones que suponen malestar tal como enfrentarse a una familia o la posibilidad de un
trabajo determinado, falta de proyectos futuros, incapacidad para la incorporación al mundo
laboral... enrolándose como enfermo mental y perdiendo otros roles sociales, hecho que hace
muy complicado la recuperación y rehabilitación.
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La persona en esta situación se ve expuesta a dobles mensajes en multitud de ocasiones, ya que
por un lado se le desrresponsabiliza de su situación personal explicándola principalmente por su
enfermedad, ante lo cual se paraliza ante su vida y sus proyectos personales, y a la vez se le culpa
de los beneficios que termina obteniendo por su "supuesta enfermedad".
La mayoría de los pacientes crónicos lo viven como un callejón sin salida del que es difícil salir.
Sin mencionar que cuando se encuentra en esta fase de cronicidad, termina causando un
rechazo en el profesional que puede ser más o menos explícito, con lo que encuentra invalida su
propia situación personal y se siente rechazado en muchas ocasiones por el propio sistema que
lo atiende, siendo considerado como un "rentista" o como una persona que utiliza su
"enfermedad" como modo de "buena vida": cobrar una determinada prestación económica,
justificar determinadas situaciones interpersonales... En ningún momento obviamos que existen
personas que contactan con los servicios de salud mental simulando determinadas patologías
con fines "ocultos", pero consideramos que éstos han de diferenciarse de aquellos cuya historia
de ganancias secundarias han aparecido con los años después de la propia problemática, y en la
que sin duda, el sistema sanitario ha contribuido.
No podemos obviar los efectos sobre la identidad y por ende sobre la autoestima de la persona el
hecho de sentirse un enfermo, lo cual no la beneficia y la mayoría terminan siendo prácticas
iatrogénicas.
Principales conclusiones
Así pues, si resumimos lo que hemos querido decir en los párrafos anteriores, podemos extraer
varias conclusiones:
1.- Tenemos que tener en cuenta, que cuando hablamos de problemáticas relativas a la
alimentación o al control del propio peso corporal que tradicionalmente hemos denominados
TCA, estamos hablando de de "problemas psicológicos" y no de enfermedades mentales.
2.- La asunción del supuesto anterior, nos conllevaría a asumir un análisis pormenorizado de
cada caso, asumiendo que no hay causas comunes detrás de estos problemas. Así pues, aunque
dos personas terminen teniendo problemas con la alimentación cada una de ellas puede hacerlo
por motivos diferentes. Con lo que la tarea principal del psicólogo clínico irá destinada a
averiguar los procesos que hay detrás de esta problemática y diseñar un abordaje de
intervención acorde.
Así, dos personas pueden someterse a largos periodos de ayuno y tener episodios de
sobreingesta con pérdida de control y conductas purgativas asociadas por motivos muy
diferentes y por lo tanto las intervenciones también serán muy diferentes. Una de ellas lo puede
hacer para desplazar su atención ante un duelo no resuelto de un familiar importante, otra lo
puede hacer como una forma de comunicación patológica ante una familia que aborta cualquier
expresión emocional que resulta "negativa" o provoque malestar u otra lo puede hacer como una
forma de evitar que los padres se separen, otras porque no ha encontrado otra forma de
relacionarse con la figura materna que no sea a través de la comida... y así infinidad de casos que
tendremos que ir construyendo con el propio paciente.
3.- El trabajo del referente terapeutico, ya sea psicólogo clínico o psiquiatra, irá principalmente
encaminado a incidir sobre la supuesta raíz del problema (CAUSA), más que centrarse en el
problema alimentario (CONSECUENCIA), diseñando intervenciones que ayuden a la persona a
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relacionarse de otra forma con las causas que están provocando el problema con la
alimentación.
4.- Sin duda la labor terapéutica se convertirá pues en una tarea que requerirá de espacios de
apoyo y supervisión por parte de otros profesionales donde se tenga en cuenta los diferentes
niveles de funcionamiento de la persona, el librepensamiento y la creatividad a la hora de pensar
y diseñar diferentes actuaciones.
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