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Hallazgos neuropsiquiátricos en una mujer quince años después de una intoxicación por mercurio elemental

Autor/autores: Claudia Bibiana Avella-García , Manuel Rafael Vides SanJuan
Fecha Publicación: 22/12/2009
Área temática: .
Tipo de trabajo: 

RESUMEN

Introducción: El mercurio es un metal cuyo uso implica un riesgo de exposición, especialmente en el ambiente laboral o por agua contaminada. Se ha documentado que la intoxicación por mercurio elemental puede generar síntomas neuropsiquiátricos en los individuos afectados. Sin embargo, las posibles secuelas en el largo plazo son menos conocidas. Objetivo: Presentar el caso de una mujer de 44 años que sufrió una intoxicación por mercurio hace 15 años; se busca describir la sintomatología que ha presentado en este tiempo y los hallazgos neuropsiquiátricos actuales. Método: Reporte de caso. Resultados: Se documentan alteraciones en el pensamiento, el afecto, la sensopercepción y los procesos de memoria, nominación, atención y abstracción. Estos hallazgos son compatibles con la afectación cortico-subcortical. Adicionalmente, se encontró temblor y paresia de las extremidades. Al hacer la resonancia magnética de cerebro no se encontraron alteraciones y se descartó intoxicación actual por este metal. Discusión: Los hallazgos documentados son en su mayoría compatibles con lo que se ha descrito previamente en la literatura. En esta paciente se documenta un déficit cognoscitivo que persiste en forma crónica luego de la terminación de la exposición, a diferencia de lo reportado en otros trabajos. Conclusión: El diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de la intoxicación por mercurio son de gran importancia y pueden estar relacionados con una disminución en las secuelas neuropsiquiátricas de estos pacientes. Adicionalmente, es necesario implementar y diseñar programas de salud ocupacional y vigilancia ambiental destinados a prevenir intoxicaciones por mercurio.Palabras clave: mercurio, intoxicación, pruebas neuropsicológicas.

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Reporte
de caso

Hallazgos neuropsiquiátricos en una mujer
quince años después de una intoxicación por
mercurio elemental
Claudia Bibiana Avella-García
Manuel Rafael Vides SanJuan
Resumen
Introducción: El mercurio es un metal cuyo uso implica un riesgo de exposición, especialmente
en el ambiente laboral o por agua contaminada. Se ha documentado que la intoxicación por
mercurio elemental puede generar síntomas neuropsiquiátricos en los individuos afectados.
Sin embargo, las posibles secuelas en el largo plazo son menos conocidas. Objetivo: Presentar
el caso de una mujer de 44 años que sufrió una intoxicación por mercurio hace 15 años;
se busca describir la sintomatología que ha presentado en este tiempo y los hallazgos neuropsiquiátricos actuales. Método: Reporte de caso. Resultados: Se documentan alteraciones
en el pensamiento, el afecto, la sensopercepción y los procesos de memoria, nominación,
atención y abstracción. Estos hallazgos son compatibles con la afectación cortico-subcortical.
Adicionalmente, se encontró temblor y paresia de las extremidades. Al hacer la resonancia
magnética de cerebro no se encontraron alteraciones y se descartó intoxicación actual por
este metal. Discusión: Los hallazgos documentados son en su mayoría compatibles con lo
que se ha descrito previamente en la literatura. En esta paciente se documenta un déficit
cognoscitivo que persiste en forma crónica luego de la terminación de la exposición, a diferencia de lo reportado en otros trabajos. Conclusión: El diagnóstico precoz y el tratamiento
oportuno de la intoxicación por mercurio son de gran importancia y pueden estar relacionados
con una disminución en las secuelas neuropsiquiátricas de estos pacientes. Adicionalmente,
es necesario implementar y diseñar programas de salud ocupacional y vigilancia ambiental
destinados a prevenir intoxicaciones por mercurio.
Palabras clave: mercurio, intoxicación, pruebas neuropsicológicas
Title: Neuropsychiatric Findings in a Woman Fifteen Years after Elemental Mercury
Poisoning
Abstract
Introduction: The use of mercury can lead to exposure especially in the work environment o
through contaminated water sources. The fact that elemental mercury poisoning can cause
neuropsychiatric symptoms has been documented. However, the possible long-term sequelae

Médica residente de Psiquiatría, segundo año. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá,
Colombia.

Médico residente de Psiquiatría, tercer año. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá,
Colombia.


Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 3 / 2009

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Avella-García C., Vides M.

are less well-known. Objective: To report the
case of an adult woman who suffered mercury
poisoning fifteen years ago, with a description
of the symptomatology that she has presented in this time period as well as the present
day neuropsychiatric findings. Method: Case
report Results: The case of a 44 year-old woman with a history of elemental mercury poisoning fifteen years ago is reported. Among
the findings, compromise of thought, mood,
perception, memory, attention, nomination
and abstraction processes was documented.
This is compatible with both cortical and
subcortical involvement. In addition, tremor
and paresis of the extremities was found.
There were no pathological changes in the
magnetic resonance image of the brain and
current mercury intoxication was ruled out.
Discussion: The majority of findings in this
patient are compatible with what has been
described previously in medical literature.
In this case, cognitive compromise persists
chronically after exposure has ceased. This
contrasts with what has been reported in
previous articles. Conclusion: Early diagnosis
and treatment of mercury poisoning are of
great importance and may be related to a
reduction in the neuropsychiatric sequelae
of these patients. In addition, it is necessary
to implement and design occupational health
and environmental protection programmes
destined to prevent mercury poisoning.
Key words: Mercury, poisoning, neuropsychological tests

Introducción
El mercurio es un metal pesado
plateado; a temperatura ambiente es
un líquido inodoro, el cual emite vapores desde temperaturas de 18 ºC. A
cifras térmicas mayores se convierte
en un gas tóxico, incoloro e inodoro.
Inicialmente (haciendo alusión a su
apariencia) fue llamado hydrargyrus,
de las raíces griegas hydros, que

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significa "agua", y argyrus, denominación de la plata. De ahí se origina
su abreviatura en la tabla periódica: Hg. La forma más frecuente de
presentación en la naturaleza se da
en rocas volcánicas, como sulfuro
mercúrico y las evaporaciones desde
los cuerpos de agua. Sin embargo,
gran parte del mercurio encontrado
en la atmósfera y en los ecosistemas
hídricos proviene de actividades
ocasionadas por el hombre (1,2).
Este elemento se ha usado para
diferentes propósitos. Anteriormente, por sus características físicas,
fue un metal al que se le atribuían
cualidades "mágicas", apreciado por
los alquimistas. Se ha escrito que
fue usado por el primer emperador
de la China como medicamento.
Ha sido utilizado como fulminante
para explosivos, pinturas marinas,
lámparas ultravioleta, termostatos, manómetros y termómetros.
También, se usa para fabricación
de sombreros de fieltro (probable
origen de los síntomas del personaje
del Sombrerero Loco, en Alicia en el
País de las Maravillas, de Lewis Carroll), espejos y fotografía industrial.
En minería se usa para la extracción
de plata y oro, y en pozos petroleros.
Adicionalmente, quienes trabajan
en odontología pueden estar expuestos a este metal. En medicina
se usó como antiséptico, tratamiento para la sífilis y diurético (1,2).
El mercurio se encuentra en
diferentes formas: el mercurio elemental, las sales inorgánicas de
mercurio y las sales orgánicas de
mercurio. El mercurio elemental

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tiende a ser más volátil, por lo que es
posible su inhalación (3). Las segundas se dividen en sales mercuriosas
y sales mercuriales, de las cuales
son más tóxicas las últimas. Del
tercer grupo, uno de los compuestos
más tóxicos es el metilmercurio, producto de la transformación biológica,
que altera de forma importante la
función de la ornitina decarboxilasa,
lo que genera neurotoxicidad (1).
El compromiso neurológico es más
probable en quienes se exponen al
mercurio elemental y a los organomercuriales (3) (Tabla 1).
El ser humano está expuesto al
mercurio a través del consumo de
pescados o mariscos contaminados
con metilmercurio, el consumo de
aguas contaminadas con el metal,
la inhalación de vapores de mercurio liberados por incineradores
en la extracción de oro, la emisión
de industrias o plantas termoeléctricas, la liberación de mercurio en

tratamientos odontológicos, las exposiciones ocupacionales y ruptura
de termómetros en casa (1,2).
Estos son algunos de los cambios neuropsiquiátricos secundarios
a intoxicación por mercurio:
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·

Temblor en extremidades
Alteraciones de la visión y la
audición
Paresias y parestesias
Ataxia
Disfunción ejecutiva
Cambios comportamentales
Episodios psicóticos
Alteraciones del afecto
Disprosexia e incapacidad para
la concentración
Déficits mnésicos
Insomnio
Alteración del manejo visoespacial

Tabla 1. Situaciones de riesgo potencial de exposición a mercurio
Mercurio elemental

Mercurio orgánico

Odontología

Farmacéuticos

Fabricantes de amalgamas
Joyeros
Fotógrafos
Ceramistas
Fabricantes de pinturas
Procesamiento de plata y bronce
Productos con cloro
Termómetros
Procesadores de papel
Refinerías de mercurio

Embalsamadores
Recolectores de granos
Agricultores
Técnicas histológicas
Bactericidas
Fungicidas
Pesticidas
Insecticidas

Fuente: adaptado de M. Gutiérrez de Salazar (3).

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Se sabe que la intoxicación
por mercurio afecta las funciones
neuropsiquiátricas, tanto crónica
como agudamente. En la literatura
se describe una amplia gama de
hallazgos en individuos con este
diagnóstico (Tabla 1). Se ha documentado deterioro de la atención,
concentración y razonamiento (1,46); cambios comportamentales, de
la personalidad y aislamiento social
(1,5,7); alteraciones afectivas, como
manía, depresión, irritabilidad y
ansiedad (1,5-10); insomnio crónico (1,7,8,11), y alucinaciones
(1). También, se han reportado
déficits de memoria, incluyendo la
memoria a corto plazo, memoria
visual inmediata sin contenido
verbal, memoria auditiva y memoria espacial (1,4,7,8,10,12). Puede
existir compromiso del lenguaje en
la aptitud verbal y formación de
conceptos verbales (1,10), deterioro
de las funciones ejecutivas y pobre
desempeño intelectual y académico
(5,8,10). Algunas alteraciones del
análisis visoespacial y apraxias
construccionales han sido descritas (1,8). En estos casos también
se puede encontrar compromiso de
la coordinación motora fina y de la
velocidad motriz manual. Además,
pueden presentar temblor, ataxia,
alteraciones visuales y auditivas,
parestesias y paresias en las extremidades (1,3,4,6,10). Estas alteraciones pueden persistir como
secuelas en forma crónica luego
del tratamiento de la intoxicación
aguda (7).

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Presentación del caso
Se trata de una paciente de
44 años, natural y procedente de
Bogotá, comerciante, con una escolaridad de décimo grado. Consultó
por un cuadro de dolor en miembros
inferiores, asociado con fiebre no
cuantificada y escalofríos. El dolor
se intensificó en la pierna izquierda,
la cual desarrolló signos de infección. Se inició manejo con múltiples
antibióticos, con pobre respuesta.
Finalmente, se diagnosticó fascitis
necrotizante y se dio manejo para
ésta con evolución favorable. Como
antecedente relacionado, ocho años
antes se le había diagnosticado a la
paciente síndrome antifosfolípido,
sin historia de compromiso en el
sistema nervioso central.
Durante la hospitalización, el
servicio tratante solicita valoración
por psiquiatría de enlace, porque la
paciente presentaba alucinaciones
visuales y auditivas complejas, que
habían iniciado en forma previa al
ingreso y se asociaban con ideas delirantes místicas y de persecución,
ansiedad constante e insomnio de
conciliación de larga data. No presentaba fluctuaciones en el estado
de la conciencia ni en la atención.
Como antecedente relevante, la
paciente, en 1993, había presentado
un cuadro caracterizado, inicialmente, por cambios de comportamiento,
irritabilidad, conflictos de pareja,
ansiedad, temblor distal fino, disartria, marcha inestable, insomnio
de conciliación e hiporexia. En ese

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momento, la paciente fue valorada
por neurología en otra institución
y se hizo un diagnóstico de neuropatía a estudio. Cinco meses más
tarde se documentó que la paciente tenía una actividad laboral
informal vendiendo amuletos de
mercurio, que fabricaba a partir de
mercurio elemental, en un cuarto
de su vivienda. Esta actividad
la había llevado a cabo durante
tres años sin utilizar medidas de
protección. Se ligó el cuadro de la
paciente con síntomas similares
que presentaban otros miembros
de la familia concomitantemente.
Se documentaron niveles elevados
de mercurio en sangre (643,5 µg/l,
para un valor de referencia menor
o igual a 20 µg/l), por lo que se
dio manejo de quelación con BAL
(British anti-lewesite), y penicilamina. Durante el tratamiento, la
paciente requirió manejo en UCI
por insuficiencia renal y convulsiones, que se presentaron en el
primer día de esta terapia. Al terminar el tratamiento, se consideró
que había mejoría de los síntomas
neurológicos. Las autoridades de
salud realizaron limpieza de la
estructura de la vivienda en ese
momento, para terminar así la
exposición al tóxico.
Aproximadamente dos años
más tarde, la paciente requirió
nueva quelación con BAL, luego del
nacimiento de su hija menor. En ese
instante se sospechó intoxicación
en el recién nacido, por signos compatibles con este diagnóstico.

Desde el momento de la intoxicación, la paciente había presentado cambios en el comportamiento,
caracterizados por pobre tolerancia
a la frustración, reacciones impulsivas a estresores, incluso insignificantes, que se destacaban por
agresividad física y verbal heterodirigida, daño de objetos y autoagresión. En los dos años previos a la
valoración se había presentado un
incremento en estos síntomas. También, en este tiempo su discurso se
había caracterizado por elementos
místicos, que presentaba lenguaje
coprolálico y episodios de cambios
abruptos e intensos del afecto. En
el último año, además, había presentado alucinosis hipnagógicas
visuales complejas.
Varios meses luego de su valoración y tratamiento en nuestra
institución, la paciente reveló que
había presentado un episodio depresivo mayor, con anhedonia como
elemento predominante, realización
de múltiples gestos de suicidio, pero
sin historia de intentos de autoaniquilación. Este episodio apareció,
aproximadamente, cuatro años
luego de la exposición. Los síntomas
persistieron, al menos en forma parcial, durante tres años, por lo que
requirió manejo con amitriptilina en
dosis de hasta 200 mg al día. La paciente no había asistido a controles
por psiquiatría en los últimos tres
años y refería que había disminuido
la dosis del antidepresivo por decisión propia; lo usaba sólo en caso
de insomnio. Es importante aclarar

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que la paciente no había presentado
síntomas psiquiátricos previos a la
exposición al mercurio elemental.
Al examen neurológico se encontraron como únicos hallazgos
patológicos una desviación discreta
hacia la derecha de la comisura
labial, con temblor distal fino en
reposo y durante el movimiento intencionado en miembros superiores,
de predominio en el derecho, donde
también se encontró disminución de
la fuerza y rigidez leve.
Durante la valoración se encontró una paciente colaboradora,
alerta, orientada y euproséxica. Su
pensamiento contenía ideas delirantes místicas y de persecución,
sin ideas de muerte ni de suicidio,
sin alteraciones en el curso o la
forma. El afecto era inapropiado en
ocasiones, y no había un adecuado
respaldo ideoafectivo. Su lenguaje
se caracterizaba por un volumen
elevado. Presentaba alteraciones
sensoperceptivas, que se clasificaron en dos tipos principales: 1.
Imágenes complejas que aparecían
únicamente al momento de la conciliación del sueño, de las cuales
existía una crítica parcial: "veo
miseria, veo niños, mandarinas,
gente pobre, pero luego me quedo
mirando y caigo en cuenta de que
eso no puede ser verdad". Éstas se
interpretaron como alucinosis visuales hipnagógicas. 2. Alteraciones
de la sensopercepción, sin crítica
cinestésica y auditiva: "oigo las
voces de los hombres que me dicen
que Dios no existe y que no crea en

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Él. Ellos me empujan, siento la forma en la que me empujan y se me
suben... yo miro y los busco, pero
no los logro ver". Éstas se interpretaron como alucinaciones francas.
La conducta motora se encontraba
limitada por la enfermedad de base.
La introspección era muy pobre, el
juicio de realidad y raciocinio estaban debilitados y la prospección
estaba pobremente elaborada.
Se inició manejo con haloperidol hasta 2 mg al día, y se suspendió
imipramina previamente iniciada
para manejo analgésico, teniendo
en cuenta que este medicamento
podría contribuir a mantener las
alteraciones sensoperceptivas. Adicionalmente, se realizó resonancia
magnética cerebral simple, que
se reportó como dentro de límites
normales, lo que descartó lesiones
estructurales por intoxicación o
etiología isquémica. Se tomaron
niveles de mercurio en orina; y se
encontró que no había trazas detectables de este metal.
La evaluación neuropsicológica
mostró lenguaje espontáneo adecuado con fluidez verbal, incluso
por encima de lo esperado. Llamaba
la atención la presencia de errores
anómicos. Cometía errores de mantenimiento de la atención. Presentaba una praxis construccional sin
compromiso, con buena planeación
y secuenciación en la copia de una
figura compleja y adecuado manejo
espacial. La valoración de memoria
mostraba un perfil de compromiso
subcortical, con pobre evocación

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Figura 1. Desempeño en prueba de Groober y Buschke
Memoria verbal explicita paciente

Memoria verbal explicita controles
16

16

14

14

12

12

10

10

8

8

6

6

4

4

2

2

0

0

Libre

Libre

Clave

Clave

Nota: se observa que la paciente tiene menor evocación libre al comparar sus respuestas
con las de los controles. La curva de evocación de la paciente mejora claramente al presentar
la clave, lo que sugiere un compromiso subcortical.

libre, que mejoraba de forma significativa con la presentación de la clave
(Figura 1). La memoria retrospectiva
para eventos remotos y recientes se
encontraba sin alteración. El pensamiento era concreto, con pobre
conceptualización verbal.
Con base en estos hallazgos,
se consideró que la paciente presentaba elementos de compromiso
cortical (anomia y disfunción ejecutiva), y subcortical (perfil mnésico,
con evocación libre muy baja, que
mejoraba con asistencia y enlentecimiento generalizado).
La paciente presentó una evolución favorable, consistente en
desaparición de las alteraciones del
pensamiento y de las alteraciones
sensoperceptivas, incluyendo aquéllas
presentes de forma previa al ingreso

hospitalario. La familia de la paciente
refería que su comportamiento, luego
del inicio del haloperidol, se asemejaba más al premórbido, y la paciente
misma solicitó que se continuara
igual esquema de tratamiento, por
observar mejoría sintomática. Se consideró que, al tratarse de una mujer
joven, quien podía requerir manejo a
largo plazo con antipsicótico, era más
adecuado continuar el tratamiento
con un antipsicótico atípico, y se formuló quetiapina, con lo que continuó
con buena respuesta clínica.
Discusión
El caso descrito es el de una
mujer adulta con un antecedente
de intoxicación por mercurio que
fue tratada hace 15 años. A partir

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del momento de la intoxicación,
y sin tener historia de síntomas
psiquiátricos previos, comienza a
presentar alteraciones neuropsiquiátricas. Entre éstas se encuentran cambios comportamentales
con impulsividad, agresividad y
pobre tolerancia a la frustración.
También, se evidencia compromiso
del pensamiento y la capacidad de
abstracción, el afecto, la sensopercepción, la nominación, la memoria,
y disfunción ejecutiva. Estos cambios son compatibles con aquellos
que ya han sido reportados en la
literatura en casos de intoxicación
por mercurio.
Teniendo en cuenta la variedad
de funciones afectadas, algunos
autores concluyen que este tóxico
provoca una disfunción general
cerebral, tanto cortical como subcortical (10). Esto coincide con las
alteraciones documentadas en las
pruebas neuropsicológicas de esta
paciente. Adicionalmente, en este
caso se encontró una praxis construccional y un manejo espacial
adecuado que no concuerdan con lo
reportado hasta ahora en la literatura. Ello no descarta la intoxicación
como etiología del cuadro descrito.
En cuanto a los hallazgos imaginológicos, se ha descrito atrofia
cortical y central en la resonancia
magnética cerebral (1); pero también
se han reportado pacientes en los que
la descripción de la imagen es normal
(6), como ocurre en este caso.
Los hallazgos en esta paciente
contrastan con el reporte de intoxicación por mercurio elemental

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descrito por Hua y colaboradores,
donde se documenta reversibilidad
completa del deterioro de las funciones cognoscitivas que había presentado un paciente adulto 18 meses
después de la intoxicación (5). Esta
diferencia podría estar relacionada
con el tiempo de exposición al metal y el lapso transcurrido entre la
exposición y el tratamiento.
Esta afirmación está respaldada por el trabajo de Zachi, donde
se mostró que en un grupo de individuos expuestos a este metal en
forma crónica presentó alteración
del desempeño en las pruebas neuropsicológicas, que estaba presente,
aproximadamente, hasta seis años
luego de la cesación de la exposición
(13). Por esto, estamos de acuerdo
con la recomendación de estos autores en cuanto a la importancia
de un diagnóstico precoz que lleve
a una interrupción de la exposición
al mercurio y a un manejo médico
oportuno (5).
En este caso, parece que la
sintomatología de la paciente ha
cambiado en el tiempo; se ha
incrementado en intensidad e,
incluso, ha presentado síntomas
de novo, como alucinosis e ideas
delirantes. No hay indicadores fiables en este momento que sirvan
para definir si ha existido, también, un incremento del compromiso evidenciado en las pruebas
de neuropsicología y se requiere
seguimiento mediante una nueva
aplicación de estas pruebas, con
el fin de determinar si existe una
tendencia al deterioro.

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Conclusiones

Agradecimientos

Existe un gran número de actividades del ser humano en las cuales
hay un riesgo claro de exposición e
intoxicación por mercurio. La reversibilidad de las alteraciones neuropsiquiátricas secundarias a la intoxicación por mercurio elemental puede
estar relacionada con el tiempo de
exposición a este tóxico y el periodo
transcurrido hasta su tratamiento.

Margarita María Benito C., neuropsicóloga; Myriam del Carmen Gutiérrez de
Salazar, MD, magíster en Toxicología;
José Francisco Cepeda T., médico residente de psiquiatría.

Teniendo en cuenta lo anterior,
se recalca la importancia de indagar
en forma acuciosa acerca de los antecedentes laborales y de exposición
de todos los pacientes, como parte de
una historia clínica completa.
Es imprescindible que los psiquiatras, neurólogos y neuropsicólogos mantengan este diagnóstico
diferencial en mente al enfrentarse
a un paciente con dichas alteraciones neuropsiquiátricas. De esta
manera, se facilitaría el diagnóstico
y tratamiento apropiados, en forma
oportuna.
Finalmente, se hace énfasis en
la importancia de implementar programas de salud ocupacional diseñados para prevenir intoxicaciones
por metales pesados. De la misma
manera, es evidente la necesidad
permanente de estrategias confiables de control de los desechos de
las industrias, con el fin de asegurar
un manejo adecuado del mercurio
que proteja las fuentes de agua y
prevenga la exposición de la población que la consume.

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Conflictos de interés: los autores manifestamos que no
tenemos ningún conflicto de interés en este artículo.
Recibido para evaluación: 15 de abril del 2009
Aprobado para publicación: 17 de julio del 2009
Correspondencia
Claudia B. Avella-García
Departamento de Psiquiatría y salud mental
Hospital Universitario San Ignacio
Carrera 7ª No. 40-62
Bogotá, Colombia
claubi_25@yahoo.com

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