Usos del equipo reflexivo con familias afectadas por el VIH/SIDA1.
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2006; 10(4)
Ismael F. Díaz Oropeza; Olivia GonzálezVallejo; Heidi Morales Méndez; Adriana Reyes Iraola.
Co construyendo vidas, A.C.
PALABRAS CLAVE: Equipo de reflexión, Proceso reflexivo, VIH/SIDA, Familias.
KEYWORDS: Reflecting team, Reflective process, HIV/AIDS, Families.)
Resumen
El equipo reflexivo ha sido muy útil como una manera de generar nuevas ideas y expandir las posibilidades
terapéuticas tanto para la familia que vive con VIH/SIDA como para los terapeutas. En la práctica clínica se
combinan aspectos de la terapia de construcción de soluciones, la terapia narrativa e ideas colaborativas. La meta
es mantener una postura colaborativa reconociendo la expertez de los miembros de la familia en sus experiencias
vívidas. El proceso reflexivo ofrece a las familias una oportunidad para escuchar múltiples perspectivas e ideas
acerca de sus dilemas. Las familias han reportado que el proceso reflexivo ha sido útil para activar y movilizar sus
recursos, recibir apoyo y normalizar el impacto de la enfermedad. Se recomienda investigar la inclusión de
personas con VIH/SIDA como integrantes del equipo con la intención que puedan ofrecer su experiencia a los
consultantes.
Abstract
The reflecting team has been very useful as a way to generate new ideas and expanding therapeutic possibilities
for families affected by HIV/AIDS as well as for therapists. In clinical practice, solution building model, narrative
therapy and collaborative ideas are combined. The goal is to maintain a collaborative stance recognizing family
members´ expertise in their lived experiences. The reflective process is central to offer an oportunity to listen
multiple perspectives and ideas about family´s dilemmas. Families have reported that reflective process has been
very useful to activate and to movilizate their resources, competences, support and normalize illness impact. In
this paper, several recommendations are included such as to investigate inclusion of people living with HIV/AIDS
as team members for they can offer their experiences to consultees.
La propuesta terapéutica del equipo reflexivo, más que un método, es una postura y una filosofía de trabajo, que
inherentemente lleva a un determinado tipo de práctica que representa una manera de poner en acción ideas
sistémicas (Andersen, 1994).
Esta idea de práctica clínica, surge como producto de la incomodidad que provocaba en Andersen (1994), el
ejercicio terapéutico desde una postura de experto en el modelo estructural y de Milán. La propuesta del equipo
reflexivo representa la transformación de una filosofía excluyente de las voces de los clientes "O....O..." a una
incluyente y de colaboración en la construcción de alternativas, "ambos.....y..." (Andersen, 1992 en McNamee &
Gergen, 1996)
Desde esta perspectiva, el propósito de la terapia es la búsqueda de representaciones y descripciones que lleven
al individuo o al sistema familiar a la construcción de nuevos significados (Andersen, 1992 en MacNamee &
Gergen, 1996).
El equipo reflexivo ha incorporado a su filosofía algunas ideas del pensamiento socioconstruccionista, mostrándose
interesado en el lenguaje como vehículo a través del cual el humano se define a sí mismo, construyendo,
comunicando y consensuando sus significados, retomando el concepto de entablar relaciones más igualitarias
entre los terapeutas y las familias consultantes, disminuyendo la voz dominante del profesional y dando paso a las
voces de los integrantes de la familia, que a menudo son marginalizadas del proceso.
Una característica importante es el respeto a las diversas ideas que surgen durante el curso de la terapia, siendo
precisamente esta aceptación de la multiplicidad de voces y el conjunto de conversaciones internas y externas
que ocurren entre los terapeutas y las familias, lo que forman en sí el proceso reflexivo (Biever & Gardner,1995)
La forma del trabajo en esta propuesta terapéutica es un equipo conformado por varios terapeutas, que escucha y
observa la conversación que un terapeuta-entrevistador tiene con los miembros de una familia (Andersen, 1987).
Este diálogo es considerado como un sistema autónomo que decide por sí mismo hacia donde se dirigirá la
entrevista sin intervención del equipo (Andersen, 1994).
Posteriormente se pide al equipo que reflexione acerca de la conversación que el entrevistador tuvo con la familia,
mientras éstos observan y escuchan la discusión del equipo, cuando los terapeutas han concluido sus reflexiones,
el entrevistador pregunta a la familia si desea o no hacer algún comentario sobre lo que escuchó, lo que puede o
no suceder varias veces durante el curso de una misma sesión (Andersen, 1987).
De acuerdo con Andersen (1994), el equipo reflexivo ofrece a las familias la posibilidad de escuchar múltiples
reflexiones que los lleven a generar nuevas preguntas, permitiéndoles establecer distinciones nuevas. Por esta
razón la parte más importante de la entrevista terapéutica es el uso de preguntas como vehículo para introducir
una diferencia en la información y promover la reflexión (o diálogo) interno en cada uno de los miembros de una
familia y cuya respuesta (reflexión externa), lleve al terapeuta-entrevistador a dialogar internamente, generando
más preguntas o reflexiones externas que a su vez lleven a las familias a una nueva reflexión, en un proceso de
circularidad terapéutica.
El equipo de terapeutas que se encuentra escuchando en silencio, también se halla en un proceso reflexivo acerca
de lo que ve y oye, en un diálogo interno que le permitirá posteriormente externar algunas ideas o comentarios al
respecto y que la familia podrá o no escuchar.
De esta forma el equipo, el terapeuta-entrevistador y la familia colaboran en la construcción de nuevos
significados, descripciones o percepciones del problema así como en la generación de múltiples posibilidades o
alternativas de solución (Andersen, 1994).
La utilización de los equipos de reflexión en México está muy extendido en familias con diversos problemas
clínicos: anorexia y bulimia (Fernández, Cortés y Col.,s/f); familias con un hijo en riesgo de calle o propiamente
viviendo en la calle (Álvarez, Febres & Romero, 2001; Flores, Modesto & Ortega, 2001).
Debido a las experiencias alentadoras reportadas en la literatura, se consideró la posibilidad de utilizar los equipos
de reflexión en familias2 que viven con un miembro con VIH/SIDA. Estas familias se enfrentan a una serie de
experiencias cuyo impacto psicológico asemeja al síndrome de enfermedad crónica (Díaz, 2002), porque la
dinámica de interacción familiar se ve alterada al enfrentar una serie de situaciones como problemas económicos,
estigmatización y/o conflictos de revelación entre otros (Díaz, 2002).
Dado lo anterior, el propósito de la intervención usando el equipo reflexivo fue ofrecer a las familias un espacio
conversacional que incluyera múltiples voces y generará diálogos internos y externos en todos los miembros del
sistema terapéutico, con la finalidad de co-construir nuevas experiencias, descripciones y comprensiones respecto
a los significados e implicaciones de vivir con el VIH/SIDA.
Descripción del trabajo terapéutico con el equipo reflexivo Premisas que orientan la práctica terapéutica
Para el trabajo terapéutico, se partió de un pensamiento posmoderno y socioconstruccionista, en donde se
buscaba entablar relaciones más equitativas en términos de poder entre los terapeutas y las familias.
Estableciendo relaciones de colaboración y respeto a lo largo del proceso terapéutico.
Entre las premisas que orientaron el trabajo se encuentran:
1. Se consideró que no existe una sola manera de enfrentarse a la enfermedad y de vivir con el VIH. 2. Se
validaba la postura y los significados con los que las familias acudían a terapia.
3. El espacio terapéutico es considerado como un espacio donde se co-construye junto con las familias otras
formas de describirse y/o entender otras realidades de vivir con el VIH.
4. Se reconoce la importancia del trabajo multidisciplinario, incluyendo las voces de otros profesionales del área
de la salud, respetando las creencias de los pacientes y sus familiares.
5. La base ética de esta propuesta terapéutica se sustenta en una responsabilidad relacional, es decir, las
acciones responsables son aquellas que se generan dentro del intercambio social, en las cuales la acción
significativa es posible, sí el significado humano es generado a través de la relación, entonces ser responsable en
un proceso relacional, es favorecer la posibilidad de entendimiento y el sentido del valor (McNamee & Gergen,
1999).
Forma de trabajo
Se recibía a las familias que solicitaban el servicio de apoyo terapéutico, con el único requisito de estar viviendo la
experiencia de vivir con VIH o un diagnóstico de SIDA dentro de su núcleo familiar. Las configuraciones familiares
fueron variadas: una familia monoparental, formada por la madre con VIH y sus tres hijos adolescentes; dos
conformadas por padres de hijo adulto con VIH; una de padres con un hijo adolescente con VIH y una persona
adulta que vive con VIH y otra familia de doce miembros con un hijo adulto que vive con VIH.
Se trabajaba en una sola habitación y la sesión se iniciaba explicando a las familias la forma de trabajo: dos
grupos divididos por una línea imaginaria: uno conformado por los clientes y el terapeuta que entrevista y el otro
por el equipo reflexivo que escucha lo comentado por ellos y que en un momento dado hace comentarios sobre
esa misma conversación.
Cada cliente ha definido como quiere participar, ya sea uno o varios miembros de la misma familia, en una o
varias sesiones, de acuerdo a sus necesidades. Llegándose a presentar, desde un solo miembro y hasta doce
miembros en una misma sesión y buscando dar un espacio a todas las voces ahí reunidas.
El número de sesiones para cada cliente varía entre 3 a 20, en reuniones semanales. Estas duran por lo general
una hora con excepción de un cliente que solicitó más tiempo, prolongándose cuatro de sus sesiones a dos horas
y media. El equipo de trabajo se componía de cuatro psicólogos que participaron en todas las sesiones, ya sea
como miembros del equipo reflexivo o como terapeutas; y tres participantes más, que fueron invitados a
colaborar mientras realizaban investigaciones alternas a esta intervención.
Se piensa que no existe una sola manera de trabajar con el equipo reflexivo, aunque se partió de las ideas de
Andersen (1992) para la práctica terapéutica. Desde un principio, se siguen algunos lineamientos para ofrecer las
reflexiones, que podrían resumirse de acuerdo con Griffith y Griffith (1994) de la siguiente forma:
1. Las especulaciones se restringen a lo que se habló en la sesión.
2. Las ideas son presentadas tentativamente, introduciéndolas con frases como: "tal vez", "posiblemente",
"probablemente que...", "es solamente una idea"
3. Los comentarios tienen una connotación positiva.
4. Los integrantes del equipo mantienen contacto visual unos con otros, sin mirar a los clientes, para separar las
posiciones de escucha y habla.
5. Las percepciones son compartidas con los clientes mediante pensamientos, metáforas, ideas evitando los
juicios o las evaluaciones.
6. Las reflexiones intentan presentar ambos lados de un dilema, moviéndose de una posición de "O...O" a una de
"ambos...y".
Estos lineamientos constituyen guías generales que son compartidas por los terapeutas que participan en las
sesiones. Esto representa una postura filosófica que es mantenida durante los contactos con los clientes. Los
comentarios del equipo parten de estos lineamientos.
En particular se enfatiza la idea que no se mira directamente a los clientes al ofrecer las reflexiones, para que
éstos tengan la libertad de decidir si escuchan o no lo que el equipo reflexiona. Después de que la familia tiene la
experiencia de participar en una terapia con el equipo reflexivo, se le invita a colaborar en la organización de las
sesiones, con el fin de encontrar otras formas de interacción por parte del equipo y que pudieran ser más
cómodas o útiles para cada familia en particular.
Resultados
En relación a la participación del equipo durante las sesiones, ésta ha sido muy diversa y varía con cada paciente
y sus familiares. En algunas ocasiones, el equipo ofrece reflexiones sobre lo que el terapeuta y la familia
conversaron durante la sesión, en otras hace preguntas, comentarios, o comparte sus ideas sobre lo que
pensaban mientras los escuchaban y comunican sus sentimientos. Las intervenciones del equipo han estado
caracterizadas por el uso de un lenguaje tentativo, respetando las ideas de las familias y del terapeuta,
enfatizando los recursos y otorgando un sentido de agencia a las familias. Se ha privilegiado la diversidad de
puntos de vista, manteniendo una postura horizontal y no jerárquica dónde se permite la expresión de múltiples
voces.
Además se mantiene una postura de no saber, reconociendo la expertez de los clientes en sus propias vidas
(Anderson, 1997). Por lo tanto, se respeta la decisión de los clientes en relación a cómo se conducen las sesiones,
de quién participa y cuáles son los temas que se tratan. Partiendo de la creencia que los clientes tienen el derecho
y el deber de participar en la co-creación y en la operación de la terapia (Anderson, 2001). Con frecuencia, se
pregunta a los clientes si la terapia les ha sido útil o no, de qué manera les ha funcionado y cómo se sienten con
el trabajo realizado. Se han efectuado diferentes preguntas, la mayoría de las cuales se formulan al final de cada
sesión.
Preguntas sobre la utilidad
Al formular la pregunta si la terapia ha sido útil o no, las familias han ofrecido respuestas como las siguientes:
-"ha sido útil, porque nos ayuda a estar juntos, a participar más y no sentirnos aislados".
-"Cuando viene uno y los escucha nos dan ganas de seguir en la lucha".
-"La enfermedad es muy `tramposa' pero ustedes nos ayudan a sobrellevarla porque es muy difícil"
Usualmente, este tipo de preguntas las formula el terapeuta o algún miembro del equipo al final de las sesiones.
Se considera como un referente sobre la utilidad del trabajo desde la perspectiva de las propias familias. Cuando
se les ha pedido que expliquen un poco más acerca de la utilidad de las sesiones, se han encontrado estas
reflexiones:
- "Porque proporciona un espacio para mí y los demás, donde podemos hablar con libertad".
- "Les dejo mis problemas y veo mas opciones".
- "Cuando supe que vendría aquí, pensé ¿qué iban a saber ustedes de mi dolor?, pero cuando los escuché
reflexionar entre ustedes, me gustó porque tomaba lo que quería y también podía elegir lo que no quería".
- "Me gusta que todos estén aquí y nos hablen de lo que saben, me ayuda a sacar mis problemas, a buscar ayuda
y que mis hijos me tengan confianza".
Una variante de estas preguntas es el cuestionamiento sobre la manera en que funcionaban las sesiones. Esta
pregunta se formulaba con la intención de indagar sobre los aspectos que parecen ser más útiles para las familias
desde su punto de vista. Una persona que vive con VIH lo expresa así:
- "Ha servido para compartir los problemas con mi familia... las preocupaciones sobre esta enfermedad..."
Preguntas sobre la comunicación durante las sesiones
Parece que un elemento importante ha sido la comunicación durante las sesiones. En particular, a la posibilidad
que tienen los clientes de tener conversaciones que no habían tenido antes, de tocar ciertos temas con alguien o
de escucharse entre sí de una forma diferente. En palabras de un familiar de una persona con VIH:
- "Lo que pasa es que nos podemos escuchar, saber qué piensa cada un"."
- "El que me escuchen hace que me vaya mas tranquila"
Preguntas sobre lo que los clientes obtienen de las sesiones
En algunas ocasiones, cuando se ha preguntado a las familias sobre lo que se llevan de las sesiones, han ofrecido
diferentes explicaciones, entre las que se encuentran: ideas nuevas, reflexiones, cosas que pensar, sugerencias o
maneras distintas de ver las situaciones. Una persona con VIH se refiere a esto:
- "Puntos que no habíamos visto antes, cosas que pensar durante la semana".
- " Veo como pensamos de lo que se dice y aprendo, veo errores y opciones".
- "A veces con tantas ideas se da uno cuenta que no esta `tan mal' pero hay que pensar de otra manera".
Otro aspecto que los clientes señalan como importante y que han obtenido de las sesiones, es el apoyo sobre la
toma decisiones relativa a los tratamientos. Una madre comenta:
- "Es bien difícil tomar decisiones sobre los tratamientos pero con lo que nos dicen nos ayudan a ver lo que puede
ser mejor". .
Preguntas sobre la experiencia de la terapia
Cuando se preguntaba a las familias sobre su opinión acerca de la experiencia en la terapia manifestaron que les
resultaba más agradable el poder responder durante la terapia a todas las preguntas reflexivas que el equipo
comenta durante su intervención. Como lo señala un cliente:
- "Nos gusta responder a todas las preguntas que nos dicen...".
Y esas preguntas les permiten cuestionarse en otros espacios, fuera del ámbito terapéutico:
- "...y luego nos acordamos y la volvemos a pensar".
- " Siempre me acuerdo de eso que ustedes dicen".
La experiencia de la terapia es valorada por los clientes para incluir a otros miembros de su familia o amigos
cercanos con la intención de encontrar un apoyo para comunicarse, en particular el proceso de revelación del
diagnóstico.
- "¿Puedo traer a mi familia para decirles que tengo el VIH y que todos me ayuden?
- "...lo que quiero es que me ayuden con ellos para que tener las herramientas para lo que tenga que pasar".
En otros casos, la terapia es vista como una oportunidad para invitar al miembro de la familia que se encuentra
más renuente a involucrarse en el proceso:
- "Nos gustaría que nuestro hijo viniera y los escuchara, él y los demás, les puede servir".
- "Le hemos platicado a Carlos3 y a todos nuestros hijo de todo lo que nos dicen espero que se animen pronto a
venir".
- "Le comentamos a Carlos el mensaje que ustedes nos pidieron que le diéramos".
Preguntas sobre la metodología de trabajo
Por otro lado, también se ha pedido a las familias que hagan sugerencias sobre la metodología de trabajo, sobre
los aspectos que les gustaría cambiar o que se hicieran de manera diferente. Un cliente hizo propuestas
interesantes sobre cómo trabajar en su sesión:
- "Que me hagan preguntas directas, que hubiera la posibilidad de responder".
En otro caso, en algunos momentos durante la sesión, un miembro de la familia rompía la línea divisoria
imaginaria entre el sistema cliente-terapeuta y el equipo reflexivo para hacer comentarios directos a uno o varios
miembros del equipo, en relación a lo que reflexionaba de comentarios anteriores:
- "Me acordé mucho de usted por lo que comentó la otra vez...".
- "Estuve pensando sobre lo que dijo la otra vez".
Esto lo sugirió porque el equipo hacía preguntas durante su intervención, pero las formulaba de forma indirecta,
sin dirigirse a las familiares, para no presionarlos y que se sintieran en libertad de responder o no. Sin embargo,
este cliente prefería las preguntas dirigidas hacia él y que pudiera contestarlas en ese mismo momento.
También propuso que se hiciera un comentario al final que resumiera lo que se habló en la sesión, en palabras de
esta persona:
- "Sería bueno que se hiciera un resumen, como una conclusión de lo que se dijo". Esta idea de tomar en
consideración las sugerencias de las familias, ha conducido a variar la metodología de trabajo en equipo reflexivo.
Una cliente eligió que el equipo tuviera una conversación junto con ella, haciéndole preguntas y comentarios. Para
lo cual, se sentaron en círculo los terapeutas y esa persona, teniendo una conversación dialógica que resultó más
útil para ella en particular, de acuerdo a lo que reportó posteriormente.
También se han encontrado clientes que requirieron más espacio de tiempo en las sesiones, debido a que 60
minutos no les resultaba suficiente. Cuando era posible, la sesión se extendía por lo menos 10 ó 20 minutos. Sin
embargo, una familia que vivía la experiencia con un integrante que se encontraba en situación terminal, solicitó
un espacio más prolongado de tiempo para sus sesiones. En palabras de un familiar:
- "Podríamos arreglar de alguna forma tener para más tiempo la siguiente sesión".
Conclusiones
De acuerdo con Andersen (1994) la finalidad del equipo reflexivo es ofrecer múltiples voces, que lleven a los
clientes a plantearse nuevas preguntas como parte de un proceso de reflexión. Permitiéndoles establecer
distinciones o diferencias. Esto lo encontramos en los reportes de dos personas:
- "Puntos que no habíamos visto antes, cosas que pensar durante la semana".
- "Veo como pensamos de lo que se dice y aprendo, veo errores y opciones".
Este proceso permite que el sistema terapéutico formado por las personas que viven con VIH, los familiares y los
terapeutas generen nuevas posibilidades que faciliten la disolución del problema a través de la construcción de
nuevas descripciones, representaciones y significados (Anderson, 1997). Precisamente el cambio ocurre dentro de
esta interacción social, en la que todos los integrantes participan en la co-construcción, co-creación y codesarrollo de narrativas alternativas que sean más consistentes con sus experiencias vividas (Lax, 1995). Por este
motivo, el trabajo con el equipo reflexivo se enmarca en una tradición hermenéutica, en la cual lo que el
terapeuta sabe, no es simplemente descubierto, interpretado o revelado, sino que es organizado, construido y
generado colaborativamente con el cliente o su familia (Nichols & Schwartz, 1998). Esto permite co-construir
experiencias, comentarios e ideas que puedan ser útiles al proceso de las personas que viven con VIH y sus
familiares, como son mitigar el impacto frente al diagnóstico y la revelación, afrontar las consecuencias sociales
de vivir con VIH, el manejo de los tratamientos y las preocupaciones vinculadas a la incertidumbre que plantea
una enfermedad de curso irregular.
Esta forma de trabajo lleva implícita una postura filosófica que promueve la creación de un espacio donde las
personas con VIH y sus familiares puedan sentirse libres, escuchados, comprendidos, validados y con la confianza
necesaria para compartir sus vivencias en torno a su experiencia con el padecimiento.
Además ha permitido movilizar los recursos de la familia, promoviendo el apoyo social y la resignificación de las
ideas respecto al VIH/SIDA, la muerte y la homosexualidad en algunos casos. Ampliando la visión que se tiene
respecto del proceso de enfermedad (transmisión, diagnostico, revelación del diagnostico y muerte).
El equipo reflexivo es algo novedoso para las personas y que algunas se adaptan con facilidad y les agrada
cuando entienden como funciona. Para otros es importante y más cómodo hacer cambios, como hacer un solo
equipo, ya sea desde el inicio de la sesión, pidiendo que todos comenten directamente o introduciéndolos con un
comentario directo durante la conversación, o después de la intervención del equipo reflexivo, rompiendo la línea
imaginaria entre el equipo y el sistema de entrevista, haciendo un contacto directo con los miembros del equipo al
retomar sus comentarios.
Se sugiere para futuras investigaciones profundizar entre las experiencias que pudieran presentarse en el sistema
terapéutico y los miembros del equipo. El cómo le es útil a cada familia y/o cliente a lo largo de las diferentes
etapas del proceso de enfermedad y cuál es la experiencia de los clientes en la relación con el terapeuta.
Asimismo, consideramos muy importante indagar sobre la posibilidad de incluir a personas que viven con
VIH/SIDA como miembros del equipo de reflexión. Esto permitiría dar voz a quienes han sido tradicionalmente
marginalizados a causa del estigma social y sobre todo las familias serían beneficiadas de sus experiencias sobre
cómo han afrontado el hecho de vivir con el VIH en su vida cotidiana y sobre la manera en que se han adaptado a
esta situación. Creemos que es necesario realizar investigación sobre la utilidad clínica del equipo de reflexión en
la intervención con las familias que viven con VIH/SIDA en el país.
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Notas
1 Este trabajo fue presentado como póster en el II Foro en VIH/SIDA/ITS en América Latina y el Caribe, celebrado
en La Habana, Cuba.
2 Para fines de este trabajo se conceptualiza a la familia en su sentido más amplio como cualquier red íntima de
personas que constituyen el contexto de relaciones sociales significativas en la vida de un individuo con VIH
(Walker, 1991).
3 Los nombres son ficticios con la finalidad de proteger la confidencialidad de los clientes.
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