Implementación de la Guía Computarizada de la Depresión en la Atención Primaria de Catalunya (eDEPREcat)

Implementación de la Guía Computarizada de la Depresión en la Atención Primaria de Catalunya
(eDEPREcat)

Equipo investigador :
Dr Diego J Palao; (Hospital Universitario Parc Taulí, Sabadell; CIBERSAM); Dr José A Monreal (Hospital
Universitario Parc Taulí, Sabadell; CIBERSAM); Dr. Enric Aragonés (ICS SAP Tarragonés); Dra. Eva Bellerino (ICS
1
SAP Vallès Occidental); Dr Victor Perez-Solá (Hospital Del Mar, Barcelona; CIBERSAM).


INTRODUCCIÓN
Depresión en Atención Primaria
En Europa, los médicos de familia son los profesionales que más visitan las personas que
padecen problemas de salud mental (Kovess-Masfety et al., 2007)

El 71% de las personas que padecen algún trastorno mental en los últimos 12 meses,
realizan tratamiento exclusivamente en los servicios de Atención Primaria (AP), siendo la
Depresión Mayor (DM) el trastorno mental específico más frecuente, con una prevalencia
anual del 9,6%. (Serrano-Blanco et al., 2010)

En el estudio Predict-D España se encontró que el 14% de los pacientes que eran atendidos
en Atención Primaria (18-75 años) presentaban DM según los criterios del DSM-IV (Bellón et al.,
2008)

Otros estudios, también realizados en España, han encontrado resultados similares: 14,3%
de DM en pacientes atendidos en consultas de Atención Primaria (Aragonés et al., 2004)

Kovess-Masfety V, Alonso J, Brugha TS, et al. Differences in lifetime use of services for mental health problems in six European countries. Psychiatr Serv. 2007 Feb; 58(2):213-20.
Serrano-Blanco A, Palao DJ, Luciano JV, Pinto-Meza A, Luján L, Fernández A et al. Prevalence of mental disorders in primary care: results from the diagnosis and treatment of mental disorders
in primary care study (DASMAP). Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2010 Feb; 45 (2): 201-10.
Bellón, J. Á., Moreno-küstner, B., Torres-gonzález, F., Montón-franco, C., et al. Predicting the onset and persistence of episodes of depression in primary health care. The predictD-Spain
study: methodology. BMC public health, 2008 vol. 8 p. 256
Aragonès E, Piñol JL, Labad A, Folch S, Mèlich N. Detection and management of depressive disorders primary care in Spain. Int J Psychiatry Med. 2004;34: 331-43.


INTRODUCCIÓN
Diagnóstico de la Depresión en AP: principales dificultades

Los médicos de AP no reconocen la DM en aproximadamente la mitad de los pacientes que la
padecen (Williams et al., 2002; Fernández et al., 2010)

Un meta-análisis de 37 estudios sobre la capacidad de los médicos de familia para detectar la
depresión -sin consultoría ni apoyo adicional-, sugiere que son capaces de identificar
correctamente la depresión sólo en el 47.3% de los casos y la registraron en sus notas clínicas
tan sólo en el 33.6%. (Mitchell et al., 2011)

Tratamiento de la Depresión en AP:
Existen evidencias de que el tratamiento de la depresión en la Atención Primaria en la realidad
está muy alejado de lo recomendado por todas las guías:

Aproximadamente la mitad de los adultos deprimidos pueden llegar a recibir el
tratamiento apropiado (Kessler et al., 2005)

Según el estudio DASMAP, sólo el 55% de pacientes depresivos recibían un tratamiento
adecuado conforme con las recomendaciones de las guías clínicas (Fernández et al., 2010)

En el tratamiento farmacológico agudo de la depresión, únicamente la mitad de los
pacientes que inician un nuevo tratamiento, reciben la dosis y la duración adecuadas, y
menos del 25% reciben un seguimiento mínimamente adecuado (Joing et al., 2011; Simon et al.,
2001)

Williams JW, Noel PH, Cordes JA, et al. Is this patient clinically depressed? JAMA 2002 ;287:1160-70.
Fernández A., Pinto-Meza A., et al. Is major depression adequately diagnosed and treated by general practitioners? Results from an epidemiological study. General Hospital Psychiatry 2010, 32 ,201-209
Mitchell C, Dwyer R, Hagan T, Mathers N. Impact of the QOF and the NICE guideline in the diagnosis and management of depression: a qualitative study. Br J Gen Pract. 2011 May; 61(586):279-89.
Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Walters EE. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the national comorbidity survey replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:617-27.

Joling KJ, van Marwijk HW, Piek E, et al. Do GPs' medical records demonstrate a good recognition of depression? A new perspective on case extraction. J Affect Disord. 2011 Oct; 133(3): 522-7.
Simon G, Von Korff M, Rutter C, Peterson D. Treatment process and outcomes for managed care patients receiving new antidepressant prescriptions from psychiatrists and primary care physicians. Arch
Gen Psychiatry. 2001 Apr; 58(4):395- 401.

INTRODUCCIÓN
Uso de las Guías de Práctica Clínica (GPC) en depresión

En los años 90 comenzaron a establecerse GPC para pacientes con depresión con el fin de dar
respuesta a las grandes variaciones en la práctica y con el objetivo de mejorar la calidad del
tratamiento
Las GPC se pueden definir como un conjunto de recomendaciones basadas en una revisión
sistemática de la evidencia y en la evaluación de los riesgos y beneficios de las diferentes alternativas,
con el objetivo de optimizar la atención sanitaria a los pacientes (IOM Institute of Medicine, 2011)

En los últimos años se han publicado numerosas GPC para el Manejo de la Depresión Mayor en el
Adulto a nivel internacional (NICE, APA, CANMAT...) y también en nuestro entorno (SNS, Cataluña...).
Sin embargo, no contamos por el momento con evidencias suficientes sobre el impacto en la práctica
clínica de estos instrumentos

Actualmente, el marco de trabajo habitual en la consulta médica son las historias clínicas
informatizadas. Para que las GPC consigan incorporarse realmente al trabajo diario deben integrarse
en la historia clínica electrónica ayudando a mejorar el rendimiento de los profesionales. En este
sentido, se han desarrollado diversos sistemas de apoyo a las decisiones clínicas (SADC), definidos
como «herramientas diseñadas para apoyar las decisiones clínicas, en las que se generan
recomendaciones según las características de los pacientes». (Lobach et al., 1012)

Diferentes estudios han puesto de manifiesto un incremento de la adherencia a las recomendaciones
de GPC y mejora en los resultados en salud mediante el empleo conjunto de SADC y la historia clínica
electrónica. (Latoszek-Berendsen et al., 2010)
IOM (Institute of Medicine). Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington, DC: The National Academies Press, 2011
Lobach D, et al. Enabling health care decisionmaking through clinical decision support and knowledge management. Rockville (MD): AHRQ; 2012
Latoszek-Berendsen A; et al From clinical practice guidelines to computer-interpretable guidelines: A literature overview. Methods of Information in Medicine, 2010; 49: 550­570

¿Qué debemos de tener en cuenta para la implementación de una GPC?
La elaboración y publicación de una GPC basada en la evidencia no significa su implantación automática: "las guías
de práctica clínica no se implantan solas" (Field y Lohr ,1990)

El término implementación es el más aceptado para referirse a la introducción activa de la evidencia científica en
la práctica en un entorno clínico determinado, y requerirá con frecuencia de cambios en la conducta de los
profesionales (Grol y Grimshaw, 2003)


Un proceso adecuado para favorecer el uso de las guías en los profesionales requiere:
la identificación de barreras y de factores facilitadores para el uso de la guía y seguir sus recomendaciones y,
el establecimiento de estrategias de implementación adaptadas al entorno y a los problemas identificados:
pueden estar orientadas a los profesionales y también intervenciones económicas, organizativas y reguladoras

Field M and Lohr K. Guidelines for Clinical Practice: from development to use. (M. Field & K.
Lohr, Eds.). Institute of Medicine. 1992. Washington, D.C.: National Academies Press.
https://doi.org/10.17226/1863
Grol R, Grimshaw J.. Research into practice I From best evidence to best practice: effective
implementation of change in patients care, Lancet 2003 vol. 362 pp. 1225-1230

Resumen -según diversos estudios- de la efectividad de
diversas intervenciones para implementar GPC.
Adaptado Grupo EPOC de la Cochrane , 2009; Prior et al. 2008

Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group (EPOC). (2002). Data Collection
Checklist, Accessed 27/05/2014.

Prior M, Guerin M, Grimmer-Somers K: The effectiveness of clinical guideline implementation
strategies ­ a synthesis of systematic review findings. J Eval Clin Pract 2008, 14:888-9

OBJETIVO
Estudio de implementación de una GPC de la
Depresión computarizada en la AP de Cataluña
(eDEPREcat)

En este estudio, evaluamos los efectos de un proceso activo de implementación multifacética de la
eDEPREcat, mediante el análisis de la utilización de la guía en pacientes con diagnóstico de Depresión
Mayor (DM) en los centros experimentales en relación a los controles, durante los primeros 6 meses
tras inicio de la implementación y de los resultados clave en:
Las tasas de diagnóstico de depresión mayor (F32.x; F33.x) y la evaluación de la
gravedad (moderada-grave: F32.1-3 o F33.1-3)

Adecuación del tratamiento antidepresivo (según recomienda la guía) y la adherencia al
tratamiento

Utilización de servicios especializados de Salud Mental (derivaciones, visitas a
urgencias e ingresos psiquiátricos)

Analizar las conductas suicidas -tentativas de suicidio y suicidio consumado7

METODOLOGÍA: Desarrollo de la eDEPREcat
Año 2008: se publica la "GPC sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto" incluida en el programa de Guías Salud del Ministerio de Salud y
Consumo.
Año 2010: el Pla Director de Salud Mental y Adicciones de Cataluña promovió la elaboración de una "Adaptación de la GPC de la Depresión Mayor en el
adulto" al sistema de salud de catalán, aplicando un modelo integrado de la salud mental en AP
Año 2011 a 2014: se informatiza e integra la Guía en el sistema e-CAP (sistema de información clínica electrónica de AP de Cataluña): eDEPREcat.
Se trata de una gran oportunidad para mejorar la calidad de la gestión de la depresión y su pronóstico, para superar los déficits actuales.

¿Qué ofrece la eDEPREcat?

Sistema de ayuda a la toma de decisión clínica (SADC)

Sincronización acceso en el momento de la atención al paciente

Integración con otras herramientas en el entorno del trabajo

Individualización en función características del paciente: problemas
salud, prescripción activa...

Soporte a demanda del profesional para el diagnóstico, tratamiento y

seguimiento (tres módulos)

8

METODOLOGÍA: Programa de implementación de la eDEPREcat
Para elaborar el programa, se han revisado los trabajos de la NICE (2008), SING (2014) y Grupo de trabajo sobre
implementación de GPC (2009). Ningún planteamiento estándar puede asegurar el éxito de una estrategia aplicada en
nuestro medio para una novedosa guía computarizada de depresión.
De acuerdo con la literatura revisada, los elementos que pueden ser claves para una estrategia exitosa son:
técnicas de implementación multifacéticas- con múltiples intervenciones-, que pueden incluir técnicas psicológicas
específicas para aumentar el compromiso de los profesionales y;
adaptación de la GPC para que funcionen como un sistema computarizado de ayuda a la toma de decisiones
clínicas, integrado en los registros clínicos electrónicos.

Después de valorar la literatura y las potenciales barreras a nivel local, se decidió realizar una intervención multifacética,
escogiendo 4 intervenciones:

1. Programa de formación interactivo

2. Visitas de extensión educativa (AD)

3. Auditoria y feedback regular

4. Recordatorios periódicos

Programa de formación interactivo con duración de 2-3h. La propuesta formativa se centra en mejorar los conocimientos y
competencias de todos los médicos de primaria y enfermeras de cada centro activo en dos aspectos distintos:
Conocimientos básicos sobre la depresión y el riesgo de suicidio, mediante talleres interactivos de casos
Conocimiento básico y práctico de la eDEPREcat

2. Visitas de extensión educativa (educational outreach o academic detailing AD): una persona capacitada se reúne con los
profesionales para dar la información con la intención de cambiar las prácticas clínicas e incorporar el uso de la guía y sus
recomendaciones .
3. Auditoría y retroalimentación (feedback): proporcionar a los profesionales periódicamente un resumen de sus actividades clínicas en
el período de tiempo del estudio (el resumen incluye recomendaciones de acción clínica)
4. Recordatorios: información específica diseñada para llamar la atención del profesional (alarmas) y que le recuerde cierta información
que le permita favorecer el uso de la guía.
NICE. Developing guidance-related support tools: process and methodology manual for inter- nal NICE teams [Internet]. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2008.
[consulta el 9 de mayo de 2016]. Disponible en: www.nice.org.uk/media/656/C4/ImplementationSupportProcessManual.doc.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Sign 50: A guideline developer's
en: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/

handbook.

[Internet]

Edinburg: SIGN; October 2014 [acceso 4/6/2015]. Disponible

Grupo de trabajo sobre implementación de GPC. Implementación de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Plan de Calidad para el Sistema Nacional
9
de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2007/02-02

METODOLOGÍA: diseño del estudio
Ensayo clínico aleatorizado por conglomerados (NCT02328833) ), multicéntrico en diez Equipos de Atención Primaria (EAPs) del Vallés
Occidental Este (Barcelona) en colaboración con el centro de referencia de salud mental del área: Servicio de Salud Mental del Hospital
Universitario Parc Taulí de Sabadell (Barcelona).

Conglomerado
El área de salud del Valles Occidental Este (450.000 hab.) se ha dividido en 5
conglomerados atendiendo a criterios de proximidad geográfica y población, de modo
que en cada uno de ellos existen 2 Centros de Atención Primaria.
En cada conglomerado se asignó, por aleatorización simple, uno de los centros al grupo
experimental de implementación activa de la eDEPREcat. Otro centro del conglomerado
se asignó al grupo control donde se realiza la difusión habitual de la guías que se
incorporar al sistema e-CAP por parte del ICS (Instituto Catalán de la Salud): taller
educativo de 1 hora con posibilidad de acceder a un tutorial del uso de la guía.

Sabadell 2
Castellar del
Vallès

Conglomerado
3

Conglomerado
1

Conglomerado
4
Sabadell 4A
Sabadell 3B

Sabadell 1B
Sabadell 3A

Barberà del Vallès
Sabadell 6

Conglomerado
5
Polinyà /
Sentmenat
Sabadell 5

Grupo experimental
Sabadell 6
Castellar del Vallès
Sabadell 3A
Sabadell 3B
Sabadell 5

Grupo control
Barberà del Vallès
Sabadell 2
Sabadell 1B
Sabadell 4A
Polinyà / Sentmenat

10

Población de estudio:
Pacientes mayores de 18 años con un diagnóstico de Depresión Mayor (códigos F32.** y F33.** de la CIE-10)
que se registra en el e-CAP durante los siguientes periodos:
T-0 basal: septiembre-diciembre 2014 (periodo previo a la implementación activa de la eDEPREcat)
T-1 Estudio: enero-junio 2015 (tras inicio de la implementación de la guía en centros experimentales)

Variables de estudio:
T0
(basal)

T1
(6 meses)

I. Uso de la Guía
Utilización de la Guía computarizada

II. Incidencia
Depresión Mayor
Depresión Mayor Moderada o Grave

III. Tratamiento antidepresivo
Adecuación del tratamiento con antidepresivos
Adherencia al tratamiento antidepresivo


IV. Utilización de servicios especializados de SM
Derivaciones SM
Visitas a Urgencias
Ingresos psiquiátricos

V. Conductas suicidas
Tentativas de suicidio
Suicidio consumado

Indicadores

Indicador del
objetivo
principal
Indicadores de los
objetivos
secundarios

11

Cronograma de la implementación activa
La eDEPREcat está operativa en todos los centros de AP de Catalunya que disponen del sistema e-CAP desde mayo de
2014.
En todos los centros de Atención Primaria del ICS, incluidos los centros del estudio - controles y activos -, se realizó un
proceso de difusión homogéneo, que consistió en una única sesión de presentación de la eDEPREcat similar a la que
habitualmente realiza el ICS para todas la GPC que incorporan al sistema e-CAP , voluntaria y de una hora de duración.
Además, se informó sobre la existencia de un tutorial telemático basado en casos clínicos, que facilita la consulta y la
autoformación a los usuarios cuando se requiera. Se trata de un sistema de difusión pasiva de la guía.
En los centros experimentales, se realizó la intervención de implementación activa multifacética (ver en la figura) en
el primer cuatrimestre de 2015. El calendario de dicha implementación fue el siguiente:

Implementación activa 2015(*)

Difusión habitual
Abril-mayo 2014

Centros

Enero

Sesión
formativa

activos

interactiva

Febrero

Marzo

Abril

Visita de

Visita de

Visita de

extensión

extensión

extensión

educativa

educativa

educativa

Auditoria y

Auditoria y

Auditoria y

feedback

feedback

feedback

Recordatorio

Recordatorio

Recordatorio

Centros
controles

(*) Se mantuvo el feedback de indicadores mensualmente hasta finalizar el estudio

Análisis de los datos
Prueba t de Student apareada: Uso de Guía, Gravedad de la DM por grupos, Adherencia al tratamiento
Cociente de tasas : Incidencia de casos

2: Gravedad de DM por conglomerados, Adecuación del tratamiento y Utilización de servicios especializados de salud mental:
derivaciones, visitas a urgencias, ingresos psiquiátricos, tentativas autolíticas y suicidios consumados
Cuando la distribución de los datos hizo suponer la presencia de eventos raros, se asumió una distribución de Poisson


RESULTADOS DEL ESTUDIO

La variable principal del estudio es la utilización de la eDEPREcat en los pacientes diagnosticados de
Depresión Mayor en cualquiera de los diferentes centros durante los periodos evaluados.
Se define "uso de la guía eDEPREcat " como el porcentaje de pacientes con un nuevo diagnóstico de
depresión registrado en el e-CAP durante cualquiera de los periodos analizados, en los que al menos se
ha utilizado alguno de los instrumentos de evaluación clínica de la guía.
Los instrumentos específicos de evaluación de la depresión que pueden ser utilizados al activarse la
eDEPREcat son:
MINI-Interview de diagnóstico de Depresión Mayor (MINI-DEP). International
Neuropsychiatric Interview- (Sheehan et al., 1998)
PHQ-9: El Cuestionario sobre la Salud del Paciente -9 (Kroenke et al., 2001)
Módulo de Riesgo de Suicidio de la MINI-Interview.
EAAG: Escala de Evaluación de la Actividad Global (Endicott et al., 1976)
13

El objetivo principal de este trabajo es estudiar si el proceso de implementación activa de la eDEPREcat produce un incremento significativo en
su utilización en nuevos pacientes con diagnóstico de Depresión Mayor en los centros activos en relación a los controles, durante los primeros 6 meses.

Uso de eDEPREcat en T0 y T1 en Centros Control vs C. Activos
Uso de eDEPREcat en T1 (Enero - Junio 2015)

Uso de eDEPREcat en T0 (Sept.-Dic. 2014)

60,0
60,0

50,0
50,0

*

*

*
*
*

40,0
40,0

C.Control Basal:% Uso
Guía

30,0

C. Activos Basal: %
Uso Guía

20,0

*

10,0

30,0

C.Control Basal: % Uso
Guía

20,0

C. Activos Basal: % Uso
Guía

10,0
0,0

0,0

BA/S6

S2/CA

S1B/S3A

S4B/S3B

PO/S5

*p<0,05; Comparación de Tasas asumiendo distribución de Poisson.

(2% + 1,9% vs 3,5% + 2,5%; **t de Student apareada,n.s, p=0,44)

*p<0,001; Comparación de Tasas asumiendo distribución de Poisson.
**t de Student apareada.

(4,1% + 3,1% vs 52,7% + 7,3%; **t-Student apareada, p<0,001)

Se estudió el porcentaje de pacientes con diagnóstico de DM para los cuales se comprobó al menos un uso de guía durante el período de interés. En el periodo
basal, los resultados para la comparación entre los centros de cada conglomerado de tasas de uso -asumiendo una distribución de Poisson-, mostraron
resultados en general no significativos, con la excepción del conglomerado 3, Sabadell 1B/Sabadell 3A (p< 0,05).

La comparación de las medias de las tasas de uso globales entre grupos (centros controles vs centros activos) no mostró diferencias significativas (2% + 1,9% vs
3,5% + 2,5%; t-Student apareada, n.s. p=0,44).

Los resultados en T1 para todas las comparaciones de los centros apareados de cada conglomerado, fueron estadísticamente significativos. La tendencia a un
mayor uso de la guía se confirmó en todos los centros activos, mientras que continuó siendo tan baja en los centros controles como lo fue durante el periodo
basal T0. La comparación de las tasas globales entre grupos control y activo, también mostró diferencias significativas
14
(4,1% + 3,1% vs 52,7% + 7,3%; t-Student apareada, p<0,001).

Tasa de incidencia de depresión: se calcula el % mensual de nuevos diagnósticos de depresión x 1000 pacientes activos en el periodo evaluado.
Considerando pacientes activos cómo los usuarios que han acudido al CAP al menos una vez en el último año.

Tasa de incidencia mensual de DM x 1.000 pacientes activos y mes en T0 y T1
C. Control vs C. Activos

Tasa incidencia DM en T0 (Sept.-Dic. 2014)

1,40

*

*

1,20
1,00
0,80
0,60
0,40

C.Control Basal:
DM x 1000 x mes
C.Activos Basal:
DM x 1000 x mes

0,20

Tasa incidencia DM en T1 (Enero- Junio 2015)

2,00
1,80
1,60
1,40
1,20
1,00
0,80
0,60
0,40
0,20
0,00

*

*

*
*

C.Control 6 M: DM
x 1000 x mes
C.Activos 6 M: DM
x 1000 x mes

0,00

*p< 0,05
**Cociente Tasas CC/CA=0,79; IC (95%)=[0,7-0,9]; p<0.001

*p< 0,001
**Cociente Tasas CC/CA=1,56; IC (95%)=[1,43-1,7]; p<0,001

Durante el periodo basal (T0), previo a la implementación activa de la guía, los resultados mostraron una incidencia algo mayor de pacientes con
diagnóstico de DM en los centros controles en comparación con los activos, a pesar de que la distribución fue aleatoria (cociente de tasas=0,79; p<0,001).
Esta diferencia se hace evidente en la comparación de los conglomerados 2 y 3 (S2/CA y S1B/S3A; p<0,05).
Para el período de estudio de 6 meses (T1), iniciado con la implementación activa de la guía, los resultados mostraron diferencias estadísticamente
significativas a favor de una mayor incidencia del diagnóstico de DM en todos los centros activos con un cociente de tasas=1,56 (p<0,001), excepto en el
conglomerado 5 (PO/S5).
Es decir, que en los centros donde se implementó la eDEPREcat activamente, se realizaron más diagnósticos de depresión en este segundo período, en
comparación con los centros controles, tal como se representa en la grafica
15

Porcentaje de pacientes con diagnóstico de depresión moderada y grave sobre el total de pacientes incidentes con DM en el periodo evaluado

Proporción pacientes con diagnósticos de DM Moderada-Grave en T0 y T1
C. Controles vs C. Activos
Porcentaje DM moderada-Grave en T0 (Sept.-Dic. 2014)

Porcentaje DM Moderada ­Grave en T1 (Enero-Junio 2015)

60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0

1

C. Control 6 meses:
% DM moderadagrave
C. Activos 6 mese:
% DM moderadagrave

0,0

*Comparación 2 , PO/S5 p<0,05

16,5% + 5,7% vs 19,9% + 8,3%; t de Student apareada, p=0,55

Comparación 2, *p<0,001 ; n.s. 1p=0,055

13,6% + 4,4% vs 41,1% + 7,5%; t-Student apareada, p=0,002

En el periodo basal (T0), la proporción de pacientes con diagnóstico de DM en los que se evalúa y registra la gravedad (% de casos
moderados/graves sobre el total de casos incidentes de DM) no mostró diferencias significativas entre el grupo control y el grupo activo (16,5% +
5,7% vs 19,9% + 8,3%; t- Student apareada,n.s., p=0,55), excepto entre los centros del conglomerado 5 (PO/S5) (p<0,05)
Al final del periodo de estudio (T1), la proporción de pacientes con diagnóstico de DM moderados o graves (% de casos moderados/graves sobre
el total de casos incidentes de DM) fue significativamente superior en los centros activos en comparación con los controles (41,1% + 7,5% vs 13,6%
+ 4,4%; p=0,002). También se observan diferencias significativas al realizar esta comparación entre todos los conglomerados, excepto en el 4
(S4A/S3B, p=055)

16

De acuerdo con la eDEPREcat, el tratamiento con antidepresivos es de primera elección en todos los pacientes con diagnóstico de DM Moderada o Grave. Por
lo tanto, para el análisis de la adecuación al tratamiento se consideró el porcentaje de pacientes con diagnóstico DM moderada o grave que tenían registrada
una prescripción de antidepresivos

Adecuación del tratamiento con Antidepresivos en DM Moderada y Grave
Adecuación del tratamiento en T0 (Sept ­Dic. 2014)
CENTROS CONTROLES
TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO
SI
NO
TOTAL
19 (38%)*
31 (62%)
50
DM Moderada SI (%)
o Grave
NO (%) 143 (61%)
92 (39%)
235
285

CENTROS ACTIVOS
TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO
SI
NO
TOTAL
20 (41%)
49
DM Moderada SI (%) 29 (59%)*
o Grave
NO (%) 130 (65%)
69 (35%)
199
248

Adecuación del tratamiento en T1 (Enero ­ Junio 2015)
CENTROS CONTROLES
TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO
SI
NO
TOTAL
27 (54%)*
23 (46%)
50
DM Moderada o SI (%)
Grave
NO (%) 199 (64%) 110 (35%)
309
359

*2; p=0,034

x6

CENTROS ACTIVOS
TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO
SI
NO
TOTAL
158 (62%)*
97 (38%) 255
DM Moderada SI (%)
o Grave
NO (%)
213 (60%) 140 (40%) 353
608

*2; p=0,29 n.s.

Durante el periodo basal (T0), los resultados mostraron que la proporción de pacientes con DM entre moderada y grave tratados en el global de los
centros controles fue del 38%, mientras que en el global de los centros activos fue del 59%, como se detalla en la tabla . Esta diferencia fue
estadísticamente significativa (2; p=0,034), indicativo de que los centros activos podrían tratar más adecuadamente una proporción significativamente
mayor de pacientes que los centros controles.
Durante los 6 meses desde el inicio de la implementación activa de la guía (T1), los resultados mostraron porcentajes de tratamiento adecuado
similares de pacientes con DM mayor moderada y grave en ambos grupos de estudio; siendo los porcentajes para el global de centros controles de 54%
y el global de centros activos de 62%. El análisis estadístico de esta diferencia arrojó resultados no significativos (p=0,29)
Cabe destacar que, si bien el porcentaje de pacientes adecuadamente tratados fue similar entre los centros controles y los centros activos, el número
absoluto fue muy superior en los centros activos. En la Tabla se observa que en los centros activos se trataron casi 6 veces más pacientes con DM de
forma adecuada, según las recomendaciones de la guía (158 vs 27), que en los centros control.
17

La adherencia al tratamiento se calculó de acuerdo al porcentaje de pacientes que retiran de farmacia el tratamiento antidepresivo prescrito desde
su indicación y durante todo el tiempo que restaba del estudio, sobre el total de pacientes con DM, independientemente de la gravedad del caso.
Este análisis se realizó en base a un cálculo teórico de un envase por mes desde el momento de la prescripción hasta el final del periodo evaluado
(para todos los pacientes que tienen prescripción.).

Adherencia al tratamiento con Antidepresivos en DM incidente
Adherencia al tratamiento en T0 (Sept.- Dic. 2014)
N

CENTROS CONTROL
BARBERA
SABADELL 2
SABADELL 1B
SABADELL 4A
POLINYA
Global:

47
32
37
26
20

MEDIA
(%)

72,7
81,2
82,6
66,7
77,9
76,22*

DESV. ESTA.

57,93
48,22
41,17
35,43
39,39
6,54

IC(95%)
Lim. Inf.

56,1
64,5
69,3
53,1
60,6
70,5

N

Lim. Sup.

89,3
97,9
95,9
80,3
95,2
82,0

CENTROS
ACTIVOS
SABADELL 6
CASTELLAR
SABADELL 3A
SABADELL 3B
SABADELL 5
Global:

43
35
28
25
28

MEDIA
(%)

DESV. ESTA.

70,9
77,4
77
80,4
78,2
76,78*

40,19
39,01
47,13
44,88
40,08
3,54

IC(95%)
Lim. Inf.

Lim. Sup.

58,9
64,5
59,5
62,8
63,4
73,7

82,9
90,3
94,5
98,0
93,0
79,9

*p=0,87; t de Student apareada

Adherencia al tratamiento en T1 (Enero ­ Junio 2015)
N
CENTROS
CONTROL
BARBERA
SABADELL 2
SABADELL 1B
SABADELL 4A
POLINYA
Global:

65
42
56
37
26

MEDIA
(%)

74,8
89,9
55,6
57,6
73,6
70,3*

DESV. ESTA.

82,7
62
43,55
39,27
36,5
14,07

IC(95%)
Lim. Inf.
Lim. Sup.

54,7
71,1
44,2
44,9
59,6
58,0

94,9
108,7
67,0
70,3
87,6
82,6

N
CENTROS
ACTIVOS
SABADELL 6
CASTELLAR
SABADELL 3A
SABADELL 3B
SABADELL 5
Global:

98
97
69
53
54

MEDIA
(%)

DESV. ESTA.

68,1
82,3
73,7
83,5
66,3
74,78*

55,03
68,49
53,29
52,73
58,83
7,91

IC(95%)
Lim. Inf.
Lim. Sup.

57,2
68,7
61,1
69,3
50,6
67,8

79,0
95,9
86,3
97,7
82,0
81,7

*p=0,57; t de Student apareada

Los resultados de la adherencia al tratamiento, indicaron que las diferencias entre grupos no fueron estadísticamente
significativas, ni en el periodo basal (T0: 76,2% vs 76,78%, p=0,87), ni durante el periodo T1 (70,3% vs 74,78%, p=0,57).

18

Utilización de servicios especializados de salud mental


Derivaciones al especialista: Tanto en el periodo basal (T0) como tras el inicio de la intervención (T1) se observan
diferencias significativas en el número de derivaciones al especialista en salud mental . Como se observa en las tablas, en el
periodo basal el grupo de centros activos deriva casi el doble de casos que los centros control (16,5% vs 8,4%; p=0,001). Esta
diferencia significativa se mantiene en T1, a expensas de un incremento de la proporción de derivaciones de los pacientes en
ambos grupos (centros controles 15,6% vs centros activos 18,2%; p=0,019).
Número de
derivaciones T0
0

CENTROS
CONTROL
CENTROS
ACTIVOS
Total

Número de
derivaciones T1

>1

Total

261

24

285

91,6%

8,4%

100,0%

207

41

248

83,5%

16,5%

100,0%

468

65

533

87,8%

12,2%

100,0%

2;



p=0,001

0

CENTROS
CONTROL
CENTROS
ACTIVOS
Total

>1

Total

314

45

359

91,6%

15,6%

100,0%

497

111

608

81,7%

18,2%

100,0%

811

156

967

83,9%

16,1%

100,0%

2;

p=0,019

Urgencias psiquiátricas: los resultados mostraron que los centros controles no se diferenciaban de los centros activos en el
periodo basal (T0: 4,9% vs 8,5%, p=0,391). Tampoco se observan diferencias en las urgencias psiquiátricas durante el periodo
T1, entre los pacientes de los centros control comparados con los centros activos (6,1% vs 5,3%, p=0,496)

2; n.s. p=0,391

2 n.s. p=0,496

19

Utilización de servicios especializados de salud mental


Ingresos psiquiátricos: no se diferencian los centros activos de los controles respecto del número de ingresos
psiquiátricos de los pacientes incidentes con depresión. En todo caso, la proporción de ingresos psiquiátricos es baja para los
dos grupos en T0 (1,8% en CC y 2,8% en CA; p=0,686), pero además tiende a disminuir en T1 también para los dos grupos,
aunque algo más en los centros activos (1,1% en CC y 0,8% en CA; p= 0,497).

2; n.s. p=0,686



2;n.s. p=0,497

Tentativas de suicidio y suicidios consumados: No se observaron diferencias en el porcentaje de tentativas de suicidio
producidas en los centros control respecto de los centros activos, tanto en el periodo T0 (1,4% vs 2,4%; p =0,389 ) como
posterior al inicio de la intervención en T1 (0,8% vs 0,5%, p=0,424)
Número de Tentativas
de Suicidio T0
0

CENTROS
CONTROL
CENTROS
ACTIVOS
Total

>1

Número de Tentativas
de Suicidio T1
Total

281

4

285

98,6%

1,4%

100,0%

242

6

248

97,6%

2,4%

100,0%

523

10

533

98,1%

1,9%

100,0%

2; n.s. p=0,389

·

No se registró ningún caso de suicidio consumado

0

CENTROS
CONTROL
CENTROS
ACTIVOS
Total

>1

Total

356

3

359

99,2%

0,8%

100,0%

605

3

608

99,5%

0,5%

100,0%

961

6

967

99,4%

0,6%

100,0%

2;n.s. p=0,424

20

Limitaciones del estudio



La principal limitación del estudio es la escasa utilización de las Guías informatizadas del
sistema e-CAP (en torno al 5%), de las que la eDEPREcat no es una excepción.
Esta baja utilización en los centros controles impide analizar algunos resultados clínicos
(mejora clínica), ya que solo disponemos de datos en los pacientes en los que se utilizó la
guía, mayoritariamente en los centros activos.



El cálculo de la adherencia al tratamiento antidepresivo prescrito es una tasa teórica (de la
prescripción hasta el final del estudio) no podemos comprobar si los pacientes toman el
fármaco retirado en farmacia

El estudio se limita a analizar el "efecto agudo" a partir del inicio de la implementación activa
de la Guía, no se analiza el impacto a 12 meses o más allá

La potencial contaminación de los profesionales entre centros activos y controles fue
finalmente irrelevante

CONCLUSIONES
El método empleado de implementación multifacético de la eDEPREcat en 6
meses:
1. Incrementa de forma significativa su utilización en nuevos pacientes con diagnóstico de
Depresión Mayor: 52,7% en centros experimentales vs 4,1% en centros controles;
p<0,001
2. Incrementa la tasa de diagnóstico de Depresión Mayor en relación a los centros
controles (cociente de tasas=1,56; p< 0,001); además, incrementa la proporción de
pacientes con diagnóstico de DM moderados o graves en los centros experimentales en
comparación con los controles (41,1% vs 13,6%; p=0,002).
3. No se observan diferencias en la adecuación del tratamiento antidepresivo, aunque se
multiplicó por 6 el número absoluto de pacientes tratados adecuadamente en los
centros experimentales.
4. No se observan diferencias en utilización de servicios.
5. No se observan diferencias en conductas suicidas. No se registró ningún caso de suicidio
consumado entre los pacientes incluidos en el estudio.