Avances en Salud Mental Relacional / Advances in Relational Mental Health
ISSN 1579-3516 - Vol. 9 - Núm. 2 - Diciembre 2010
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal
WINNICOT Y LA PSIQUIATRIA RELACIONAL
José Guimón (Catedrático de Psiquiatría. Universidad del País Vasco)
RESUMEN
Su independencia, su "incapacidad de situarse en dependencia científica con alguien" le valió a Donald
Winnicott el estar un tanto marginado en el ambiente psicoanalítico británico envenenado por las
famosas controversias entre los partidarios de Melania Klein y de Anna Freud . Fue esa independencia la
que permitió que florecieran en Winnicott los rasgos más atractivos de su personalidad, su sentido del
humor, su capacidad de comunicarse con el público en general y su creatividad que han hecho que su
popularidad creciera en medios psicoanalíticos internacionales. Muchas de las observaciones
despectivamente consideradas como "poesía" por muchos pretenciosos críticos han resultado
seminales en la Psiquiatría relacional contemporánea y estas líneas van destinadas a resaltar su
influencia.
PALABRAS CLAVE: Creatividad; Psiquiatría relacional.
SUMMARY
His independence and his "incapacity to be scientifically dependant on anyone" led to Donald Winnicott
being marginalised in the British psychoanalytic environment poisoned by the famous disputes between
the followers of Melania Klein and Anna Freud . It was this independence that allowed the most
attractive features of his personality, his sense of humour, his capacity to communicate with the general
public and his creativity to thrive in Winnicott, which has made his popularity grow in international
psychoanalytic circles. Many of the observations contemptuously considered as "poetry" by many
pretentious critics have become seminal in contemporary relational Psychiatry and these lines are to
emphasis his influence.
KEY WORDS: Creativity. Relational Psychiatry.
© 2010 CORE Academic, Instituto de Psicoterapia
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Winnicot y la psiquiatría relacional
Winnicott y la Psiquiatría relacional (*)
José
José Guimó
Guimón
Catedrá
Catedrático de
Psiquiatrí
Psiquiatría de la
UPV/EHU
1. LA INDEPENDENCIA DE WINNICOTT COMO BASE DE SU CREATIVIDAD
Su independencia, su "incapacidad de situarse en dependencia científica con alguien" (Rodman, 2008) le
valió a Donald Winnicott el estar un tanto marginado en el ambiente psicoanalítico británico
envenenado por las famosas controversias entre los partidarios de Melania Klein y de Anna Freud (Fig
1). Hay que señalar, sin embargo, que realizó importantes esfuerzos por mantener una relación personal
y científica con esas dos grandes figuras del Psicoanálisis y que le preocupaba mucho perder su afecto y
consideración, lo que ha sido puesto en relación por Rodman con su sentimiento de relativa carencia
maternal que habría experimentado en relación con su madre a la que calificaba de depresiva.
"Constitucionalmente inepto para ser un
discípulo de nadie" (Robert Rodman)
Fig. 1. INDEPENDENCIA DE FIGURAS MATERNAS MUY APRECIADAS
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Las discrepancias teóricas en la Sociedad británica de Psicoanálisis arriba mencionadas han
empalidecido hoy y se ha confirmado que estaban basadas más en problemas de poder y de
personalidad de quienes las sustentaban que en argumentos enraizados en la "ciencia".
Fue esa independencia la que permitió que florecieran en Winnicott los rasgos más atractivos de su
personalidad, su sentido del humor, su capacidad de comunicarse con el público en general y su
creatividad que han hecho que su popularidad creciera en medios psicoanalíticos internacionales.
Muchas de las observaciones despectivamente consideradas como "poesía" por muchos pretenciosos
críticos han resultado seminales en la Psiquiatría relacional contemporánea y estas líneas van destinadas
a resaltar su influencia.
Sus aportaciones teóricas y técnicas nacían en contacto con los niños (más de 60.000 en distintos
centros) que exploraba acompañados, cuando eso era posible, de sus padres. Pronto trasladaba, sin
embargo sus hallazgos e intuiciones al campos del psicoanálisis de adultos y a su propia personalidad.
Por ejemplo, aunque fue con niños con quienes utilizó la realización de garabatos, él mismo, según
varios testimonios, se entretenía realizando "squiggles"(D. W. Winnicott, 1989a) (Fig.2) con ellos, en su
sillón tras el diván de sus pacientes o solo en su domicilio en momentos de ocio.
SQUIGLES,
SQUIGLES, OBJETOS TRANSICIONALES Y CREATIVIDAD
Fig. 2 CREATIVIDAD, PSICODIAGNÓSTICO Y PSICOTERAPIA
2. EL MUNDO RELACIONAL INFANTIL
La descripción del objeto transicional fue el concepto que más contribuyó al prestigio internacional de
Winniccot y fue utilizado pronto, además de en la comprensión de las vicisitudes del desarrollo infantil
en la explicación de la creatividad artística y en su utilización en la terapia por el Arte. A partir del
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tratamiento de algunos pacientes con cualidades artísticas (entre otros Masud Kahn) sugirió que ciertos
artistas "no tienen capacidad de sentir culpabilidad y sin embargo llegan a una socialización gracias a su
talento excepcional"(D. W. Winnicott, 1958 ).
En cualquier caso, la concepción que más repercusión ha tenido en la Psiquiatría dinámica actual es la
de que, en el género humano, "la unidad no es el individuo sino un sistema ambiente-individuo (...) no
existe un bebé pos sí mismo". De ello se desprendía que en Psiquiatría infantil era necesario, además
de atender a la expresión de las pulsiones infantiles, como señalaban los kleinianos, añadir el "cuidado
del niño" concepción más acorde con las aproximaciones de los seguidores de Anna Fred.
Según Winnicott, la motilidad del feto, estaría cargada de las experiencias del ello (pulsiones
inconscientes de destrucción) . Sigue en esa explicación la visión de Melanie Klein en la teoría de la
"Succión Primaria del Objeto", por deseo de apropiación, casi canibalística del mismo. Incluye la teoría
de la "tendencia primaria a aferrarse", a agarrarse a otro ser humano, aceptada por Bowlby (entre
otras) para explicar su noción de "apego" (fig 3) . Tenía también ese concepto relación con la noción de
Michel Balint de "Relación de Amor Primario".
APEGO Y MANAGEMENT
Harry Harlow (1905(1905-1981).
1981).
Los monos pequeñ
pequeños sólo se
quedaban con el modelo de
alambre pasa saciar el hambre y
preferí
preferían luego el modelo de piel
blanda.
blanda.
John Bowlby (1907(1907-1990)
El apego (attachment)
attachment) del niñ
niño a
su madre configura sus
posteriores relaciones con los
demá
demás
Donald Winnicott (1896(1896-1971)
"No existe un bebé
bebé pos sí mismo"
mismo"
Sosté
Sostén ambiente y management
Fig. 3. APEGO Y MANAGEMENT
Esas pulsiones son "contenidas" por un holding (sostén) adecuado de la madre, cuando es
"suficientemente buena". El término de holding designaría la "infraestructura" de mantenimiento al
niño en un estado de fusión con las "necesidades" de la madre que ha alcanzado ese "estado de
preocupación materna primaria". En ese contexto de apoyo se incluyen también, las condiciones
ambientales y objetos externos que llenan la cotidianidad. Winnicott atribuyó a su segunda esposa Clare
el haber acuñado el término de holding al que él añadió los de "handling" (acción maternal que lleva a
la "personalization"), "Object presenting" (acción de la madre que favorece "la capacidad de entrar en
relación con los objetos") y "ego-coverage" de la madre para dar al niño la experiencia de la
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"continuidad de la existencia" (Fig. 4). La madre sana sería capaz de irle ayudando a independizarse del
"holding" (D. W. Winnicott, 1986) e irse adaptando a las necesidades externas, a la realidad, aceptando
sus limita¬ciones. Si todo furta bien se iría espontáneamente independi-zándose y adaptándose
armoniosamente a las nuevas circuns¬tancias. Pero, si la madre no fuera capaz de facilitar esa relación
(porque, por ejemplo, no pudiera soportar que el hijo se independizara), el niño haría mal esa
adaptación y desarrollaría un "Falso Self. " Actuaría con mecanismos llenos de "inautenticidad", a los
que M. Mahler llamó un funcionamiento "como sí" (Aguirre Oar & Guimon, 1994).
"HOLDING"
Ambiente(madre)
Ambiente(madre)
suficientemente
bueno (a)
Holding
Handling
Personalization
Object presenting
Egogo-coverage A
Fig. 4. SOSTEN Y AMBIENTE.
3. PRECUSOR DE LAS TERAPIAS RELCIONALES E INTERSUBJETIVAS
Para los pacientes adultos la aproximación equivalente sería el "management" del ambiente que, en un
paralelismo con lo que le ocurre al niño con su madre, considera Winnicott que debe ser un "ambiente
suficientemente bueno". En consecuencia, utiliza el término "Holding environment" para denotar el
ambiente que debe rodear al paciente grave "regresivo dependiente"
Aunque fue sobre todo conocido como psicoanalista infantil, Winnicott tuvo una práctica prolongada e
intensa con pacientes adultos. Su técnica resultaba heterodoxa en lo que se refiere al encuadre, como lo
muestran distintos ejemplos. Donald tomó a su amiga y compañera de formación Marion Milner (en
1944) como paciente y la veía en el consultorio de esta en un dudoso intercambio de roles hasta que
Clifford Scott le dijo a ella que interrumpiera ese análisis. Fue el único analista que aceptó tomar en
análisis a Dem Milner, el marido de Marion Milner, a quien atendió con gran dedicación, pues, por
ejemplo, en el curso de un fin de semana concreto, "le visitó hasta 13 veces". Tomó en análisis durante
largos años a Masud Kahn quien, durante el tiempo que duró, actuó como eficaz colaborador científico
suyo (D. W. Winnicott, 1987) y que comía frecuentemente en el domicilio de Donald. En el umbral de su
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muerte, respondió con una carta de tres páginas a un paciente grave que le escribió pidiendo una
entrevista.
Algunos de sus analizandos eran pacientes graves a los que se podría hoy incluir en los diagnósticos de
Trastornos borderline o antisocial y de psicosis. Propuso (Positive Sugestions) que la delincuencia y la
psicopatía derivarían de carencias afectivas reales percibidas, mientras que las psicosis provendrían de
una carencia afectiva experimentada en un estadio anterior a aquel en el que el niño es capaz de
percibir una carencia.
En lo que se refiere a los adolescentes con trastornos antisociales fue pionero en los abordajes
terapéuticos que hoy pretenden considerar a esos comportamientos como mecanismos de defensa
positivos y necesarios en la evolución de personalidades con carencias maternas que ya habían sido
señaladas por Spitz, aunque éste no les había dado una explicación psicoanalítica.
Por otra parte trató a lo largo de su vida a un número importante de pacientes con trastornos borderline
graves y a algunos de ellos durante muchos años con una involucración personal masiva.
Quedan, así mismo, testimonios de varios pacientes con psicosis que trató, en algunos casos con muy
malos resultados, como al menos dos suicidios... Es con estos pacientes (...) con los que desarrolló las
técnicas de "regresión a la dependencia" y de actuación. En 1948, en el análisis de Margaret Little
(psicótica) le cogía las manos. Rescató con Alice su primera mujer a una paciente que estaba
hospitalizada y la llevó a vivir con ellos, pagando a Milner su análisis. Finalmente Donald aceptó que
leaplicaran electrochoque., procedimiento que habitualmente criticaba severamente.
En esas regresiones "controladas" pudo estudiar transferencias muy primitivas. Señaló que, aunque el
analista ame a sus pacientes, no puede evitar odiarles a la vez. Describió distintos tipos de sentimientos
en la transferencia positiva. "Like" (gustar) es la capacidad del Yo de establecer relaciones (relatedness)
y "Love" (amar) tiene que ver con relaciones ("relationships") del Ello.
Escribió en una ocasión a Rosenfeld (D. W. Winnicott, 1987) aceptando que los psicóticos pueden ser
analizados como éste pretendía, pero diciendo que necesitan management más que intepretaciones:
"El hombre no puede vivir sólo de pan (de interpretaciones verbales)". El terapeuta no debe responder a
los ataques de estos pacientes y debe estar dispuesto a ser agredido por ellos: "Los psicoanalistas
queremos ser devorados, no inyectados mágicamente (...). Los psicoanalistas se ofrecen para ser
consumidos (comidos)". A su parecer (como le dijo a Rodman su biógrafo en una carta(D. W. Winnicott,
1987)), pueden pasar años hasta que el paciente, por su parte, se atreva a tratar con el psicoanalista sin
que éste esté protegido.
Con estos pacientes utilizó las técnicas "activas" que Hanna Segal no dudó de adjetivar como "peores
que las de Ferenczi". Más allá de lo esotérico de algunas intervenciones (envolturas con sábanas que se
hicieron en hospitales como Bel-Air, en Ginebra, con ciertos reparos); tomar las manos de los pacientes,
darles leche a beber etc. Con las que actuaba y mobilizaba sus transferencias primitivas más que las
analizaba. Hay que rescatar en cualquier caso su capacidad de management y cuidado de los pacientes,
a los que llegó en ocasiones a alojarles en su domicilio (con Alice), o a responder a demandas orales en
largas cartas pocos día antes de morir.
Melenie Klein no le criticó públicamente estas técnicas activas aunque las criticaba en cambio a la
discípula de Winnicott Margaret Little. De hecho consideró que era el único que podía analizar a su hijo
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Eric y tomó a la esposa de Winnicott en análisis.
Aunque tenía relación con los psiquiatras que lideraban el movimiento británico de las comunidades
terapéuticas apenas se apoyaba en esos dispositivos. A propósito de "The ailment" de Main, trabajo
que se hizo clásico en los ambientes de las comunidades terapéuticas, en el que habla de doce pacientes
especiales, Winnicott mantuvo correspondencia con él sobre uno de sus pacientes que se suicidó y al
que veía ocasionalmente en ambulatorio. Insistía en el management que lo permitiría (D. W. Winnicott,
1987). De hecho mantuvo en tratamiento ambulatorio a varios pacientes muy graves con ingresos
ocasionales, aunque parece ser que con malos resultados. No es de extrañar si, como dicen algunos
testigos.Varios profesionales del equipo del Cassel Hospital que dirigía Main se deprimieron
gravemente. Actualmente apenas quedan comunidades hospitalarias aunque no cabe duda de que, si
hoy se han abandonado, no es necesariamente por su ineficacia sino por lo extremadamente
demandantes (y caras) que resultan. para los profesionales y los estados.
Según distintos críticos (entre ellos Pearl King) Winnicott fue uno de los responsables (con Joseph
Sandler) del abandono de algunos conceptos freudianos a favor de "una transformación del psicoanálisis
en una terapia relacional" aunque los actuales psicoanalistas intersubjetivos y relacionales no se lo
reconozcan claramente. En efecto, Winnicottr había difundido su obra en escritos y conferencias,
especialmente en los USA (Los Angeles, y Topeka, Boston, San Francisco, Belmont, New York
Psychoanalytical Society) . Fue un gran comunicador y poseía una gran capacidad de seducción. En la
práctica, su escucha y sus reacciones eran ejemplares en lo que se refiere a la empatía(D. W. Winnicott,
1989b). Valga como ejemplo esta observación que hizo en "A Note on a Case Involving Envy"(D. W.
Winnicott, 1989):"Yo escucho siempre con mi garganta y mi laringe sigue los sonidos que escucho del
mundo, en particular la voz de alguien que me habla. Esto ha sido siempre una de mis características y
una vez fue incluso un síntoma serio"
La Psicología del Yo y sobre todo el pensamiento de los culturalistas, especialmente H.S. Sullivan,
llevaron al desarrollo en los EE.UU de una tendencia "relacionall", expresada en su extremos por el
pensmiento "Inter-subjetivo"
La Psicoterapia relacional se interesa además de por el mundo interno por la conducta, pero con « un
nivel de minuciosidad interrelacional diferente » y realizando posteriormente hipótesis respecto a la
realidad intrapersonal (representacional) e interpersonal. Hay una tendencia de la psicoterapia
relacional que se apoya más bien en el paradigma de las relaciones objetales y en las vivencias de
relación con el medio interiorizadas (la « realidad interna »).
Greenberg señala que durante casi un siglo los psicoanalistas han mostrado una evitación más o menos
fóbica a aceptar su participación en el proceso del análisis pero que hoy es necesario reconocer que : el
analista influencia la experiencia del analizando de muy diversas formas y en mucho mayor grado de lo
que pensaron los primeros autores ; ese impacto de la conducta del analista no puede nunca ser
comprendido mientras está ocurriendo ; un análisis eficaz sólo puede ser conducido « a trompicones »,
como resultado de negociaciones dentro de cada diada individual ; el objetivo de esas negociaciones es
hallar una forma de trabajar, única a la diada, que convenga a ambos participantes ; la objetividad
analítica es muy relativa porque no se puede ser objetivo respecto de nada y porque la memoria y el
deseo del analista nunca pueden ser ni evitados ni prohibidos ; nuestra contratransferencia es, pues, «
el aire que respiran nuestros pacientes ».
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Es cierto, dice Greenberg, que, trabajando con esas premisas se rompe el marco analítico clásico y que
el analista corre un riesgo y se pone en juego de forma muy personal. Pero la experiencia demuestra
que entonces el analista, en un movimiento que no tiene contrapartida en las descripciones clásicas, se
ofrece, como persona, para contener las tensiones y las ansiedades que el paciente está
experimentando como consecuencia de estar en tratamiento. Es pues fútil el intento de desarrollar una
metodología psicoanalítica fija aplicable a todos los analistas, todos los analizandos, todas las diadas.
Recuerda Greenberg que Freud señaló ya que los pacientes también han de experimentar « una
transferencia positiva no censurable» que motivaría su participación en el análisis. Las ideas contenidas
en la transferencia « no censurable » del paciente incluyen la creencia en el valor del tratamiento,
basado en amplias perspectivas del análisis como disciplina y del analista como profesional. El paciente
es un miembro de un grupo social que comparte estas creencias, acude al análisis con la expectativa de
ser ayudado y tiene la expectativa de que el analista que ha escogido esté interesado en proporcionar
dicha ayuda y sea competente para ello. Se pensó que la transferencia positiva no censurable actuaba
de dos maneras : en primer lugar conlleva para los pacientes la convicción de que el análisis, aunque
dificil, les ayudará a mejorar sus vidas. En segundo lugar, dando autoridad a la persona del analista, lleva
a deseos realistas de agradar, de ser un « buen » paciente. La transferencia positiva no censurable no es
censurable a la vez porque facilita el trabajo y, quizás aún más importante, porque está basada en
creencias validadas socialmente y por lo tanto presumiblemente « realistas » acerca de lo que pueden
proporcionar el analisis y el analista.
Las raices de una respuesta relacional, como las de tantos principios fundacionales del psicoanálisis
relacional, pueden ser trazadas a Sandor Ferenczi y a Winnicott. El analista, argumentaba Ferenczi, le da
al paciente más que insight en los mecanismos del inconsciente del paciente. Consciente o no de ello, el
analista invariablemente e inevitablemente también proporciona al paciente un nuevo y cruacial tipo de
experiencia relacional que se atisba ya en los inicios del Psicoanálisis en autores como Ferenczi, y
Winnicott.
La corriente intersubjetiva de orígenes varios (Psicología del Yo, neo-kleinismo-Psicología del sí-mismo, o
los trabajos de Winnicott o Ferenczi, los grupos culturalistas o interpersonalistas) es hoy muy viva en los
EEUU. Se alejan de la doctrina psicosexual de Freud y ponen el acento en la experiencia transfefrencialcontratrasnferencial , rechazando la objetividad reclamada por los anteriores psicoanalistas americanos.
Los principales autores que se atisbasn alrededor de esta corriente polimorfa y algo confusa son
Arnold Modell, Owen Renik, Harold Searles, Levenson, Greenberg, Mitchell.
Han sido descuidadas sus nociones psicosomáticas, por cierto en buena parte derivadas de su
experiencia con la evolución de su enfermedad coronaria. En 1949 tuvo una trombosis coronaria tras la
muerte de su padre y 8 meses después otro infarto tras la separación de Alice su primera esposa con la
que, por cierto, no llegó a consumar el acto sexual y en un trabajo atribuyó a la frustración sexual la
etiología principal de la trombosis coronaria. Años después tuvo otro infarto después del suicidio de
uno de sus pacientes (al parecer un antiguo amante de su mujer Clara en un momento en que esta le
fue a ver a Donald). En julio de 1950 tuvo un tercer infarto poco antes de presentar su trabajo
"Transitional Objects"(D. W. Winnicott, 1953).
En relación con la función de los médicos con los pacientes psicosomáticos, es muy interesante su
observación de que habría que tener con estos enfermos médicos "que no fueran muy médicos". "En la
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práctica de la psicosomática, dijo, lo que necesita el psicoterapeuta es la colaboración de un médico no
demasiado científico (...) un científico de vacaciones de la ciencia".
Somos muchos los que echamos en falta este tipo de médicos en la atención primaria.
Presentación en el Symposium sobre Winnictott organizado por el GPAGB en Bilbao el 12 de noviembre
de 2010.
4. BIBLIOGRAFIA
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Psycho-Analytic Explorations. London: Karnac Books.
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Winnicot y la psiquiatría relacional
E. H. Erikson, in Identity and anxiety M. Stein, A. H. Vidich, D. M. White, Eds. (The Free Press, New York,
1960).
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