XII. Una mirada a la ética. Ética en psiquiatría.
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2007; 11(2)
Fernando Ruiz R.
Psiquiatra
Raleigh, NC
USA
PALABRAS CLAVE: Ética psiquiátrica, Autonomía, Beneficencia, Calidad, Relación médico paciente, Ética psicoterapia, Placebo, Nocebo,
Bioética.
Peculiaridades del trabajo psiquiátrico
La acción médica se realiza en el contexto de la relación que se establece entre el médico y el enfermo, salvo en
casos especiales y situaciones de emergencia, el trabajo médico se efectúa por lo general en el seno de esta
relación médico-paciente. Es en esta relación donde surge la confianza del paciente por su médico, y donde éste le
informa y educa acerca de su enfermedad y tratamiento. En psiquiatría esta relación cobra una dimensión más
amplia y significativa que en el resto de las especialidades médicas, y esto porque no sólo posibilita las
intervenciones meramente biológicas de la medicina, sino porque también en la relación, y la conducta, se reflejan
la patología del enfermo, y son un objeto e índice de la intervención terapéutica.
De modo que la restauración de la salud mental implica una exploración y cambio, cuando estimado necesario por
el médico, de algunos aspectos de la vida psíquica del enfermo, como: valores, creencias, emociones, cogniciones,
aspiraciones, plan de vida. El tratamiento psiquiátrico implica ineludiblemente una cierta modificación de funciones
psíquicas y una remodelación de la vida mental del paciente. Por estas características, la psiquiatría, además de
estar anclada en las ciencias biológicas, colinda con las ciencias sociales, la psicología y la cultura en general.
Como hemos visto en el artículo de ética médica, la bioética médica ha ganado una justificada relevancia en la
acción médica, por lo que el médico no puede proceder en su tarea profesional sin una estrecha consideración de
los derechos y prerrogativas del paciente; su actuar debe ceñirse a pautas éticas establecidas, con una conciencia
moral siempre atenta a preservar los principios básicos y los valores fundamentales que guían el trabajo
profesional de la medicina. Naturalmente la psiquiatría como especialidad médica, no se exime de estos deberes,
más aún, debe asumirlos con especial cuidado, puesto que sus intervenciones tocan la intimidad misma del ser
personal del paciente. Irremediablemente la labor psiquiátrica ha de estar en el centro de la mira ética, no sólo
porque estas particularidades de la especialidad afectan la aplicación de los principios básicos de la bioética
médica, sino porque además la modificación del psiquismo del enfermo constituye una intromisión en la intimidad
del otro de considerable responsabilidad personal y social.
Por estas peculiaridades de la teoría y de la práctica psiquiátrica, la especialidad está abierta a las influencias de la
política, de la economía y de la cultura en donde se desarrolla y practica, influencias que contribuyen
concretamente a conformar tanto el pensar como el actuar psiquiátrico. A pesar del fuerte biologismo que ha
predominado en la teoría y en la práctica de la especialidad, desde hace algunos decenios, no puede dejar de lado
consideraciones sociales y culturales como se trasluce en el diagnóstico multiaxial y, muy claramente, en las
concepciones y metas terapéuticas. Incluso este mismo reduccionismo biológico imperante, se puede considerar
como una expresión de la dinámica de la ciencia y de la cultura en la que la psiquiatría se encuentra inserta.
Por esta estrecha y permeable frontera con las ideas de su tiempo, la psiquiatría ha sido manipulada y abusada
por fuerzas políticas despóticas para propósitos disciplinarios `correctores' y punitivos de los disidentes de la
ideología oficial. La historia de los regímenes dictatoriales del siglo XX lo muestra triste, dramática y
vergonzosamente. Pero aún, sin considerar estas manipulaciones del poder tiránico, no han faltado los críticos de
la psiquiatría por sus conexiones políticos sociales, acusándola de ser instrumento de la sociedad para marginar o
reencaminar a sus elementos descarriados; en este sentido basta recordar el sonado movimiento de la
antipsiquiatría del siglo pasado, del cual todavía perduran algunos vestigios. (1, 2) Estas manipulaciones del poder
político, y estas críticas de la antipsiquiatría, señalan adecuadamente que la psiquiatría posee un flanco
sociocultural, nada desdeñable, que debe ser objeto de la preocupación de la bioética.
Principio de autonomía en el enfermo psiquiátrico
En verdad es inevitable que nuestras acciones reflejen nuestros valores culturales, sin embargo en nuestra
profesión es necesario desplegar un esfuerzo incansable por respetar la intimidad valorativa del paciente, y sus
decisiones vitales. La relación médico-paciente es considerablemente intensa desde el comienzo del tratamiento, y
se va intensificando a medida que éste se prolonga con una especial ascendencia del médico frente al paciente,
esto junto a las modificaciones del funcionamiento psíquico que se persiguen en el tratamiento, constituyen un
constante peligro para la autonomía del enfermo. Este fenómeno no es exclusivo de esta especialidad, se da en
mayor o menor grado en toda relación médico-paciente, pero en psiquiatría adquiere un considerable relieve. En
estas circunstancias las interferencias en el genuino funcionamiento autónomo del enfermo van a ocurrir
inevitablemente en psiquiatría, más aún, algunas veces se buscan deliberadamente en un esfuerzo por modelar
"normalidad" en el paciente, piénsese a manera de ejemplo, el uso de la sugestión y la modelación de roles. Si
este tipo de interferencia en la autonomía personal del enfermo se puede permitir por ser guiada y dirigida a la
normalización del mismo, y con cierto consentimiento de su parte, no deja de ser un tema que merece atención
ética, particularmente por el potencial de abuso y por la posible infiltración de ideas y de valores sociales
ideológicos innecesarios para las metas terapéuticas. No se trata de eliminar totalmente este tipo de interferencia,
porque en última instancia se realiza en todo tratamiento psiquiátrico dirigido siempre a la remodelación de la
conducta y de la vida interior del enfermo. Tampoco se trata de suplantar la compleja realidad del hombre por un
ideal abstracto de autonomía, inexistente ni posible, por no ser propio de la condición humana que es vivir
irremisiblemente en relación bajo la influencia de los demás. Pero, sí es una obligación el estar conciente de las
intervenciones usadas en el tratamiento, de los peligros que implican, y de mantener una reflexión ética constante
que limite los abusos a la libertad personal del paciente, a sus valores y a su dignidad.
Como hemos visto en el artículo de ética médica, la cultura del `paternalismo' médico ha dado paso al
reconocimiento y respeto de los derechos individuales de las personas, ya no se espera una actitud pasiva y
sumisa en el enfermo, aplastada por la autoridad y el conocimiento del facultativo. Por el contrario, el médico
espera que el paciente asuma la responsabilidad que le corresponde en el proceso de curación; no es aceptable
que el enfermo delegue toda decisión en el profesional que le atiende. La violenta asimetría de la relación médicopaciente tradicional se ha balanceado en cierto sentido, aunque persiste naturalmente la asimetría que otorga el
conocimiento y la habilidad curativa del médico, y que el paciente carece.
La situación del Principio de autonomía se complica dramáticamente en los pacientes psicóticos con serias
perturbaciones del juicio de realidad y sin conciencia de enfermedad, y de curso crónico, en esta población se
genera un reconocido problema; un buen número de estos enfermos, especialmente en las etapas iniciales del
trastorno, se niega a concurrir a ningún tipo de intervención psiquiátrica. La tendencia cultural ha sido dar
preferencia al Principio de autonomía del paciente y no imponer el Principio de beneficencia, con la consecuencia
de que estas personas terminan vagando en las calles de las grandes ciudades. En los casos en que el trastorno
psicótico implique una conducta amenazante y peligrosa para otras personas, o para el paciente mismo, la ley en
la mayoría de las jurisdicciones, permite la hospitalización forzosa, incluso el tratamiento involuntario,
estableciendo un proceso administrativo-legal preciso para proteger los derechos cívicos de los enfermos.
Estas medidas que quiebran la autonomía del paciente, no son prerrogativas de los médicos, sino disposiciones de
la comunidad en forma de ley positiva; los profesionales de salud mental sólo determinan si las condiciones de los
pacientes corresponden a las estipuladas por la ley. Esta situación ha sido beneficiosa en muchos sentidos, uno de
ellos es que deja claro que el poder de limitar el derecho a la libertad y a la autodeterminación de las personas, no
radica en los practicantes de la psiquiatría, sino en la comunidad en donde se practica, y vive el enfermo; ese
poder no pertenece a la medicina, si lo tuviera dañaría su imagen y su papel terapéutico, y podría corromperla
cayendo en el abuso del poder.
La protección de la autonomía del enfermo y el avance de la psicofarmacología han impulsado nuevas estrategias
para la habilitación y rehabilitación de los pacientes psicóticos, especialmente los que padecen de condiciones
crónicas, recomendando hospitalizaciones breves enfatizando el tratamiento psicosocial continuado en
ambulatorios. Estas nuevas modalidades de atención psiquiátrica han cambiado radicalmente la fisonomía y el
funcionamiento de los antiguos hospitales psiquiátricos, en los que los enfermos hacinados, estaban sometidos a
una rutina fuera de su control, estimulándose la pasividad y la dependencia en estructuras externas; una condición
que se ha llamado "institucionalización". Sólo un margen menor de enfermos seriamente dañados requiere hoy día
internación prolongada. En la actualidad, todas las hospitalizaciones psiquiátricas, coinciden -y se les exige-,
protección a la dignidad del paciente y a su privacidad, con estricto control de las medidas de aislamiento,
contención física, sedación excesiva, y prohibición absoluta de acciones o tratamientos punitivos; en la vertiente
positiva, se recomienda estimular la responsabilidad personal del enfermo, la socialización y la mantención de
lazos con la comunidad, para desarrollar una autonomía contextualizada a la sociedad en que le toca vivir al
paciente.
Principio de beneficencia y calidad de la atención psiquiátrica
En los últimos decenios se ha popularizado el evaluar la calidad de la atención psiquiátrica, y médica en general,
mediante cuestionarios destinados a sondear la "satisfacción del cliente", en vez de centrarse fundamentalmente
en las características técnicas del facultativo. Esta disparidad de evaluación, al menos teóricamente, no debiera
presentar problemas, puesto que se espera que los deseos a satisfacer del paciente, correspondan con el Principio
de beneficencia del médico (considerando estrictamente las situaciones de restablecimiento de la salud; ver
artículo: ética médica). Sin embargo, no siempre esto es así, y en psiquiatría vemos con cierta frecuencia que
pacientes manipulan indebidamente al profesional para lograr beneficios secundarios de seguros o de trabajo, o
para presionar a algún miembro de la familia; si estas disparidades no se pueden resolver dentro del proceso
terapéutico, pueden convertirse fácilmente en fuente de insatisfacción del cliente. Pero no cabe al médico claudicar
ante estas manipulaciones, su deber profesional y honestidad deben prevalecer, aunque esto le signifique la
pérdida de un cliente o una mala calificación de un empleador o aseguradora.
Por otro lado estas evaluaciones de satisfacción del cliente tienen beneficios para el personal de salud, incluyendo
a los administradores de servicios médicos. Los pacientes pueden señalar dificultades en la prestación de servicios
que no son evidentes para los encargados de su organización, y también pueden mostrar la percepción de
deficiencias y fallas en las terapias implementadas que requieren revisión.
La calidad de la atención médica a nivel individual no ocurre independiente de las estructuras sanitarias dispuestas
por la comunidad, la calidad de la acción médica está condicionada a las posibilidades que brindan dichas
estructuras. Ya en un artículo anterior hemos visto que la responsabilidad ética en el cumplimiento de la misión de
la medicina, es una tarea colectiva que envuelve a todo el personal sanitario y a la medicina organizada, para
estudiar, investigar y propiciar la mejor atención al paciente. Una medicina bien orientada a la calidad de la acción
profesional requiere servicios de salud adecuadamente provistos de los recursos humanos y materiales necesarios
para este propósito. La evaluación de la calidad de estos servicios médicos es considerablemente compleja, en este
proceso intervienen factores y estrategias variadas, incluyendo la autorregulación, evaluaciones externas,
evaluaciones económicas, desarrollo de la organización, satisfacción del cliente, etc. (3)
Se podría decir que la calidad de la atención psiquiátrica, y médica en general, es el resultado de una medicina
practicada éticamente; ya hemos visto como la ética médica, exige la observancia de Principios básicos y de
valores fundamentales ligados intrínsecamente al conocimiento científico y técnico de la medicina moderna. El
comportamiento ético del médico exige la adquisición y la aplicación correcta de los conocimientos científicos.
Pero al hablar concretamente de calidad y de evaluación de calidad, nos enfrenta a la pregunta, en qué consiste
materialmente la calidad de la atención al paciente. A esta pregunta se puede responder de una manera teórica adecuada-, pero un tanto imprecisa, como por ejemplo decir, la calidad del servicio médico es la `excelencia' del
mismo, o el `bien' para nuestros enfermos. Otra manera de hablar de calidad es hacerlo en forma pragmática, esto
es, usar indicadores indirectos, evitando definirla, como sería el caso de, la satisfacción del cliente, u otros índices
económicos o sociológicos; lo que sin duda es de utilidad como ya señalado. Pero para la práctica de la psiquiatría
necesitamos respuestas más concretas, y estas respuestas van a estar irremediablemente conectadas a una cierta
concepción antropológica en la cual cobran sentido la enfermedad y su tratamiento, y a la cual también se
conectan la `excelencia' y el bien'. No es el propósito de este artículo extenderse en esta dimensión, sólo apuntar
para tener presente, que nuestras intervenciones como psiquiatras implican una idea de lo normal humano, y esta
idea no es científica ni técnica, es una concepción, más bien de carácter intuitivo valorativo y, teóricamente,
filosófica. Recordemos sin entrar en detalles, en las consignas actuales del tratamiento psiquiátrico: funcionalidad
social y óptimamente laboral, autonomía, interacción social, calidad de vida, estabilidad emocional, ausencia de
`síntomas', etc. Este es un campo abierto para la reflexión bioética, y para las investigaciones clínicas, cuyos
resultados conformarán las modalidades terapéuticas correspondientes.
Alteraciones de la relación médico-paciente
Se ha convertido en tópico usual el señalar las distorsiones que ha sufrido la tradicional relación médico-paciente,
y sin duda es así. La exclusividad de la relación del psiquiatra y su paciente ha dejado de ser la norma en algunos
países desarrollados. El médico se convirtió en un momento de la historia reciente, en líder de un equipo
terapéutico formado por otros profesionales realizando algunas funciones que le eran propias al médico,
particularmente el manejo psicosocial del paciente. De modo que la `relación' se fragmentó y amplió, incluyendo a
otros profesionales no médicos del equipo, quedando el psiquiatra en un papel de diagnosticador y prescriptor de
psicofármacos, y además, frecuentemente, en la incómoda posición de ser el responsable legal del tratamiento
total del paciente realizado por muchas manos. Un equipo que en una buena mayoría de casos, no mantenía una
comunicación interdisciplinaria adecuada. Esta situación se ha convertido en un estilo frecuente de práctica
psiquiátrica, fundamentalmente en los casos de enfermos con patología psicótica crónica. Los enfermos sin
elementos psicóticos o afectivos severos reciben con mucha frecuencia tratamiento psicoterapéutico a manos de
otros profesionales de salud mental que han ido adquiriendo entrenamiento clínico y licencia legal para operar con
mayor o menor independencia. Las razones de estos virajes son múltiples, pero sin duda, el factor económico ha
jugado un papel fundamental, el costo de la formación de un psiquiatra es mayor que el de otras profesiones, y
exige un salario proporcionado. Esta lógica ha sido explotada y expandida por el cuidado médico gerenciado, pero
de modo alguno es ajeno al sector público de los centros comunitarios de salud mental.
De modo que la relación médico-paciente en psiquiatría ha sufrido un cambio muy importante para un número
creciente de psiquiatras. Una muestra más de como la dinámica de la cultura y de la economía afecta la
especialidad, y las modalidades de tratamiento. La relación que el paciente establece con su terapeuta, médico o
no, se va a desarrollar siguiendo los causes habituales para este tipo de relaciones, y la relación que el enfermo
establezca con el prescriptor de psicotrópicos, psiquiatra o no [muchos pacientes en psicoterapia son referidos a
médicos generales para este propósito], no va tener el mismo significado ni intensidad que tuvo cuando el médico
era responsable de la totalidad del tratamiento, y será en cierto modo condicionada por la actitud del
psicoterapeuta; la relación será menos intensa, incluso un tanto impersonal, aunque si continúa a través del
tiempo, crecerá y cobrará significado. Esta situación del psiquiatra prescriptor y del terapeuta se ha llamado
`tratamiento escindido', y puede generar problemas transferenciales y conflictos en el manejo del enfermo
Pero la presión económica no se detiene, ni a nivel público ni privado. El costo del manejo psicosocial de los
pacientes psicóticos es más `económico' si lo realizan profesionales no médicos; la fuerza del argumento
económico impulsa a contratar a aquellos que requieren honorarios menores, pero tal vez sin poseer un
entrenamiento profesional apropiado. Y en el tratamiento de la patología no psicótica y trastornos emocionales
menores, las fuerzas económicas tienden además a limitar el número de sesiones permitidas y, si es posible, a
acortar la extensión de la sesión misma de psicoterapia en la prosecución de la máxima eficiencia económica de los
recursos disponibles.
Los problemas que se plantean para atender las crecientes necesidades de servicios psiquiátricos y psicológicos de
una población sedienta de ellos, son abrumadores y de difícil solución. Se habla por ejemplo de tratamientos
médicos y terapias no médicas, en un esfuerzo por evitar consumir los recursos de salud en el manejo de
problemas existenciales o interpersonales no inmediatamente relacionados a patología psiquiátrica, pero estas
fronteras son difíciles de establecer, aunque sean deseables. Todos estos cambios pueden afectar la calidad del
tratamiento psiquiátrico, así tenemos entre otros problemas, que se puede generar confusión en los pacientes y
fricciones entre las distintas disciplinas envueltas en la competencia por el estatus de profesionalidad del
terapeuta; pero lo más importante es el riesgo de daño en la calidad del servicio al paciente, y esto requiere
reflexión ética y estudios empíricos apropiados para dilucidar estrategias y evaluar resultados.
Ética y psicoterapia
Sólo nos referiremos a algunas consideraciones éticas de la psicoterapia en general. Creo que se debe empezar
diciendo que la psicoterapia se puede entender fundamentalmente como un procedimiento que intenta modificar la
percepción que el paciente tiene de sí mismo y de las circunstancias que le toca vivir, suprimir síntomas, o
adaptarse a ellos si no se pueden eliminar, y lograr una vida más tranquila, más productiva y con mejores
relaciones interpersonales; esto último especialmente en el caso de las psicoterapias dirigidas a modificar rasgos
de carácter e insatisfacción existencial. El punto que nos interesa destacar es que se trata de un procedimiento
`educacional', una modulación -mayor o menor-del sentir personal y de la conducta del enfermo para lograr un
estado psicológico más apacible.
Esta función `educacional', moduladora de la psicoterapia ha estado en manos de distintos agentes sociales en el
curso de la historia, pero se concentró y profesionalizó, en el siglo XX en manos de los médicos: inicialmente
neurólogos, y luego psiquiatras. En los últimos decenios, esta función ha sufrido una expansión enorme,
participando en esta empresa `educacional', una increíble diversidad de profesionales, algunos sin ninguna relación
al campo médico. La psicoterapia de los médicos, se ha transformado simplemente en `terapia', y en `consejerías'
de variados tipos. De modo que bajo el término de psicoterapia se encuentran una nutrida variedad de escuelas
`terapéuticas' con estrategias y técnicas surtidas, y con fines no estrictamente médicos (religiosas, matrimoniales,
familiares, etc.).
La profusión y dispersión de la psicoterapia en la sociedad contemporánea es un fenómeno interesante y de
compleja etiología; quizás podríamos decir que la apetencia por este servicio se deba en parte a una combinación
del individualismo competitivo de nuestro tiempo, la ausencia de metas comunes, y el profundo sentir del público
de tener el derecho a vivir una existencia plena y realizada. A esto hay que agregar la imagen proyectada por los
terapeutas del siglo XX, como conocedores de la dinámica de la psiquis humana y como modificadores de la
conducta siguiendo sus leyes intrínsecas; en suma, poseedores de un conocimiento y técnica capaz de alterar y
modificar la vida de de los seres humanos. El hecho evidente es que el público actual la busca por diferentes
motivos, y la oferta crece con este mercado feraz.
Este ambiente de psicoterapización ha dado cabida a oportunistas y abusadores que bajo el rubro de terapia han
propugnado excesos sexuales, incluso hasta físicos, racionalizando sus atropellos y explotación de los caídos en
sus manos. Pero además de estas infracciones fragrantes a la ética más elemental, la profusión de las terapias ha
inundado el mercado con terapeutas deficientemente formados, y sin ningún contacto con la tradición médica que
recuerda constantemente la corporalidad del hombre, y la influencia de la biología en los trastornos psicológicos.
Un problema con claro ribete ético que va más allá de lo meramente psiquiátrico y psicológico, puesto que muchos
de estos terapeutas operan independientemente, y sin hacer referencia a desórdenes mentales de ningún tipo.
El mercado para esta ayuda psicológica, esta `educación', es muy amplio, y no puede ser cubierto en su totalidad
por los presupuestos destinados a la salud -manejados pública o privadamente-, aunque muchos terapeutas pujan
por encontrar un nicho bajo el alero de la salud mental, término éste, cada vez más diluido e impreciso. Pero no
nos equivoquemos, la asistencia psicológico-conductual en la comunidad actual es una auténtica necesidad, y un
complejo problema, profesional, económico y, naturalmente ético, incluyendo el aspecto de la calidad.
Toda psicoterapia profesional se realiza en base a una cierta teoría acerca de la `mecánica' de los cambios
mentales y conductuales; sin esta armazón conceptual no se puede hablar en rigor de una psicoterapia en sentido
técnico. Y nuevamente tenemos que señalar que, una concepción de `mecanismos' de la `máquina' humana,
implica una arquitectura de su naturaleza, una antropología de fondo. En verdad, muchas escuelas evitan entrar
de lleno en estos fundamentos, para quedarse en los aspectos más superficiales e inducir los cambios que se
buscan; una actitud pragmática que puede ser justificable, si no se sale de objetivos concretos y parciales, y no
pretende haber entendido la complejidad de la conducta humana. Así se ha recomendado que al iniciar un
tratamiento psicoterapéutico se fijen metas concretas que servirán para guiar y evaluar los procedimientos, y al
mismo tiempo evitará incursiones innecesarias en otros aspectos de la intimidad del paciente, respetando su
autonomía. Es interesante notar como las fuerzas económicas han colaborado positivamente en esta dirección,
exigiendo terapias cortas, focales y empíricamente efectivas para la patología que se trata; o simplemente
acortando el número de sesiones cubiertas por el presupuesto de salud, lo que obliga a concentrar metas y
esfuerzos terapéuticos. Pero como ya hemos visto, el poder económico público y privado-es susceptible de
ceguera y egoísmo, por lo que la mirada atenta de la bioética ha de estar presente para defender el interés por el
paciente, tratamiento eficiente y efectivo.
La atmósfera de pragmatismo psicoterapéutico está obligando a refinar y a evaluar los procedimientos
psicoterapéuticos para una gran variedad de psicopatología, lo que está limitando las psicoterapias prolongadas del
pasado, psicoterapias que en ocasiones se volvían interminables, en un modo de vivir del paciente y del terapeuta;
es en estas psicoterapias de metas menos precisas, que buscan la modificación de rasgos de carácter y el logro de
la expresión personal y de la `felicidad', donde la concepción antropológica de fondo cobra un relieve importante
con más claras conexiones con la teoría psicológica que las guía. (4) Si estas psicoterapias prolongadas intentan
competir para obtener soporte del presupuesto de salud, tendrán que mostrar de alguna manera, beneficios
objetivables para el enfermo; una tarea difícil, algunos piensan que casi imposible dadas las condiciones del
material estudiado; pero aún considerando sus beneficios, pueden ser postergadas con el criterio de la justicia
distributiva de los recursos, el principio utilitario del beneficio de muchos sobre el beneficio de unos pocos. Pero en
verdad, la psicoterapia en general se ve amenazada por esta tendencia pragmática a la que se le ha agregado la
eficiencia económica, con lo que los administradores y pagadores de los costos de salud, se inclinan a favorecer la
quimioterapia de efectos rápidos y aparentemente más barata- en vez de la psicoterapia, aunque esta sea la
indicación clínica más apropiada. Una situación de conflicto de intereses que requiere atención del complejo
médico.
No debemos olvidar que la ejecución del proceso terapéutico debe efectuarse dentro de los marcos de los
principios básicos y valores fundamentales que guían toda acción médica. Un aspecto que se debe destacar es la
confidencialidad del tratamiento, particularmente para incluir en esta confidencialidad a otros pacientes que
puedan participar en el proceso terapéutico, como es el caso de la psicoterapia de grupo y familiar. No toda la
información acerca de un paciente que posea el terapeuta, necesita ser revelada al resto del grupo o familiares; el
terapeuta debe enfrentar este dilema con cuidado especial, tratando de resolver el impase con el paciente
individualmente, hacer una revelación o forzarla, puede traer consecuencias clínicas desventajosas, e incluso
situaciones médico legales incómodas.
Ya hemos mencionado las dificultades que se presentan en la observancia del Principio de autonomía en el
tratamiento psiquiátrico. En psicoterapia, particularmente en las prolongadas sin foco preciso, es particularmente
fácil perder la frontera entre la vida del terapeuta y la del enfermo, pérdida que puede avasallar, seducir y
manipular indebidamente al paciente. El terapeuta ha de estar particularmente atento a este peligro, revisando
constantemente sus propios valores, actitudes y sentimientos, para deslindarlos claramente de lo que pertenece al
enfermo. Clínica y éticamente es inaceptable que un terapeuta interfiera en la vida del paciente más allá de lo
indicado por las metas terapéuticas, y peor aún, que satisfaga sus necesidades emocionales con él (el paciente no
es un amigo, ni confidente, ni una fuente de gratificación personal, y menos un amante para el terapeuta). La
relación médico paciente debe mantenerse firmemente en un plano profesional, esto no significa que el terapeuta
adopte necesariamente una actitud lejana y fría, lo que puede dañar la alianza terapéutica. Pero nunca debe
perderse esta frontera entre médico-paciente, especialmente cuando el enfermo da muestras de sentimientos
inapropiados hacia el terapeuta. Es importante recordar que un paciente frustrado en esos sentimientos es propicio
a acusar falsamente al médico. En caso de que en el curso del proceso psicoterapéutico surjan este tipo de
dificultades (transferenciales y contratransferenciales) es recomendable solicitar una consulta con un colega, y
documentar claramente en la ficha clínica los problemas planteados y las estrategias usadas para resolverlos. (5)
Ética y efecto placebo
El interesante y curioso efecto placebo juega un papel mixto en medicina. Por un lado es beneficioso en cuanto
ayuda a la recuperación del enfermo en la asistencia médica, pero por otro es un inconveniente, porque interfiere
en las investigaciones clínicas que tratan de determinar el efecto terapéutico de los fármacos u otros
procedimientos médicos. La expectación positiva de cura del paciente produce alivio cuando éste recibe el acto
médico terapéutico, independiente de cualquier lógica fisiopatológica o farmacológica. Pero no toda patología es
susceptible de este curioso fenómeno, fundamentalmente se da en psiquiatría y, particularmente en los trastornos
afectivos, como la depresión y la angustia, y también en el dolor. Disminuye en otros desórdenes y es nulo en la
esquizofrenia, y, por supuesto, en la patología orgánica, tumores, fracturas, infecciones, etc., aunque se alivien los
síntomas secundarios mediados por las emociones citadas, quizás algunas- a través del sistema inmunológico.
Importan para este efecto placebo, la autoridad del facultativo y lo imponente del procedimiento (incluyendo color,
forma y tamaño de los fármacos orales), y el grado de creencia y de fe que el paciente deposita en el médico, o en
el agente que piensa que ayuda la terapia (creencias religiosas y otras). Dependiendo de la severidad y
complicaciones del cuadro inicial (afectivo), el efecto placebo será mayor o menor, transitorio o permanente. Este
interesante efecto abre en sí mismo una avenida de estudios biológicos y psicológicos para explicar su aparición y
naturaleza. (6, 7)
La problemática que plantean los placebos ha tomado gran relieve en los ensayos clínicos que evalúan la eficacia
de los nuevos fármacos, probablemente porque la psicofarmacología se ha convertido en un pilar fundamental de
la psiquiatría contemporánea, de orientación predominantemente biológica. Sin embargo, también se ha señalado
la presencia del efecto placebo perturbador en la evaluación de las distintas psicoterapias, este factor aparece
como "factor inespecífico" de toda intervención psicoterapéutica, de modo que para sostener que una modalidad
particular de psicoterapia es más efectiva que otra en el manejo de una cierta patología, es necesario controlar
este factor inespecífico, ya sea comparandola con un grupo de pacientes sin recibir psicoterapia o, más
habitualmente, comparando grupos en tratamiento con psicoterapia diferentes.
Sin dudas, las dificultades que plantea el uso de placebos en las investigaciones médicas, incluyendo el control del
factor inespecífico en el estudio de la eficiencia de las psicoterapias, son complejas y requieren de creatividad y de
rigor metodológico. Sólo para mencionar un problema muy frecuente en los estudios clínicos farmacológicos es
que, si el placebo usado es en verdad una sustancia inerte, resulta de fácil detección para los pacientes, ya que los
fármacos activos poseen efectos secundarios; pero la dificultad más seria que plantea el uso de placebos en los
estudios farmacoterapéuticos, es de carácter ético, y se resume esencialmente en que el placebo no constituye un
tratamiento confiable y seguro por sí mismo si lo es del todo-, de modo que su uso significa simplemente
mantener al paciente o, sin tratamiento o con un tratamiento no confiable. Y esto plantea un problema ético serio,
un conflicto de valores entre el Principio de beneficencia y el progreso del conocimiento científico para aplicarlo en
otros. Este dilema se suaviza cuando no tenemos tratamiento efectivo para la condición patológica estudiada, y el
fármaco en investigación es una esperanza terapéutica. En esta situación no se priva al paciente en placebo de
ningún tratamiento activo disponible; si el nuevo medicamento muestra beneficios significativos, al final de la
investigación todos los pacientes en placebo deben tener acceso a su uso. (7)
La situación ética se complica cuando existen tratamientos farmacológicos efectivos para la condición estudiada.
En estos casos el uso de placebo priva al paciente de un tratamiento activo, aunque no sea este de alta eficiencia.
Las opiniones se dividen en este punto, algunos investigadores sostienen que el uso de placebo es inaceptable y la
investigación se debe realizar comparando el nuevo fármaco con otro ya existente. Desgraciadamente, este
acercamiento genera problemas metodológicos importantes como la necesidad de un número elevado de pacientes
para lograr resultados estadísticamente significativos. Los defensores del uso de placebos sostienen que estas
sustancias no generan problemas serios en sí mismos, si los crean, y su uso facilita el diseño de la investigación.
Pero el problema ético no radica en que los placebos creen o no creen trastornos por sí mismos, sino que al
usarlos se priva al paciente de un tratamiento activo. Quizás se podría aceptar este tipo de argumentación cuando
se trata de estudios de patología menor, no mortificante y de curso benigno como serían estados depresivos
menores, realizando un consentimiento informado con especial rigor y respetando la genuina autonomía del
paciente: sin coerción, ni persuasión, ni ataduras a compensaciones económicas ni de ningún tipo. Si el trastorno
es serio y doloroso, el argumento a favor del uso de placebos se debilita considerablemente. La creatividad
metodológica de los investigadores ha tratado de resolver este problema, principalmente en la evaluación de los
fármacos antidepresivos por ser la depresión la más susceptible al efecto placebo; desgraciadamente no se ha
llegado a una solución que satisfaga adecuadamente el rigor de la ciencia empírica estadística, ni las obligaciones
éticas. (7)
Decíamos al comienzo de esta breve sección que el efecto placebo es beneficioso en la asistencia médica, y pienso
que podríamos agregar que el médico practicante lo busca activamente, aunque no siempre esté totalmente
conciente de ello. Con cuánta frecuencia el facultativo reconforta al enfermo, enfatiza las posibilidades del
tratamiento y lo anima a la recuperación y lucha contra su dolencia. Esta actitud alentadora y positiva del médico
no es antitética a la ética del proceder profesional, si estas exhortaciones se realizan en el marco del Principio de
beneficencia, y no distorsionan la realidad clínica del enfermo.
No debe olvidarse que también curiosamente, alrededor del 20% de los pacientes que ingieren una pastilla de
azúcar o de almidón (sustancias inertes), pensando que se trata de un medicamento, presentan efectos
desagradables; este porcentaje aumenta si se pregunta al paciente por síntomas, o se siguieren; este efecto es
más marcado cuando se trata de una sustancia activa. De modo que la actitud del médico es particularmente
importante para prevenir y evitar este efecto "nocebo", una actitud que cae éticamente dentro del Principio de no
maleficencia de la acción médica. (8)
En psiquiatría la ética alcanza una dimensión particularmente significativa y, evidente, como se puede apreciar en
los aspectos que hemos revisado someramente en este artículo. Esta pequeña muestra nos sirve sin embargo,
para tener presente que en toda la acción psiquiátrica se deben considerar las consecuencias e implicaciones
éticas. No podemos cubrir todos los temas en que esta relación de ética y psiquiatría se hace especialmente
manifiesta, quedan áreas sin explorar, como es el uso de psicotrópicos y sus efectos colaterales inmediatos y
tardíos, farmacoterapia infantil, calidad de vida, listas de espera e, incluso, los aspectos teóricos del diagnóstico y
de las teorías psicopatológicas. Todos capítulos importantes y muy interesantes, sobre todo las implicaciones
éticas de la psiquiatría teórica, ahora dominada por la vertiente biológica y el consenso empírico estadístico, a lo
que se deben agregar las corrientes ideológicas presentes en el seno de la profesión y en la sociedad en general,
incluyendo conflicto de intereses con la industria farmacéutica.(9).
La bioética como disciplina se ha desarrollado al borde de la medicina, pero en verdad es una parte constitutiva de
la actividad profesional, en cuanto hace conciente y señala los valores y principios que la guían, y ayuda a
identificar, y en lo posible anticipa, conflictos axiológicos nocivos a la función primigenia de las artes médicas. La
bioética en la actualidad aporta una herramienta reflexiva indispensable, íntimamente ligada a la praxis y a la
investigación médica. (6) Tampoco es la bioética una disciplina desgajada de la sociedad y de la cultura, la bioética
está impregnada por el ethos de la comunidad, y por tanto mantiene íntimas conexiones con las ideas y creencias
que plasman sus valores e ideales (teorías jurídicas y sociales, filosofía y teología). La concepción de la bioética
como el centro dialógico de reflexión racional, es sin duda un avance en el proceso de formulación y aplicación de
principios éticos a las diversas actividades de la medicina (10). El diálogo sereno que busca áreas de valores
comunes entre posiciones dispares es loable y estimulante. (8) Pero hay que tener presente como ya hemos visto
en el artículo acerca de ética médica-, que existen limitaciones a este proceso cuando se trata de valores
fundamentales de respeto a la vida y a la dignidad de todas las personas sin relación a sexo, nacionalidad, ni raza;
valores no negociables en el diálogo racional democrático. Confundir tolerancia multicultural con abdicación de
valores elementales es un error relativista que sólo debilita la ética, y puede dañar la importante labor de los
comités éticos en medicina, con desastrosas consecuencias. Estas situaciones de choque axiológico no se dan
frecuentemente en la práctica psiquiátrica habitual, pero no son ajenas a nuestra especialidad, basta recordar el
movimiento neodarwiniano de eugenesia de los enfermos mentales que se vivió en algunos países del primer
mundo en la primera parte del siglo XX, y el ejemplo más perverso y macabro fue la participación activa de
psiquiatras incluyendo figuras académicas- en los campos de exterminio Nazi. (11, 12)
La bioética -la ética- es esencial para llevar una existencia digna de ser llamada vida humana. La reflexión ética
acerca de nuestra conducta y del proceder social, no es una actividad externa obligada por la ley o por comités
éticos, sino una obligación personal hacia sí mismo, y los demás; es la única manera de crecer y darle a nuestra
existencia sentido y solidez. Esta no es una tarea fácil, y demanda atención y tiempo, espero que esta serie de
artículos sobre ética sirvan para estimular la reflexión y la búsqueda de valores que sostengan firmemente una
vida profesional y una existencia más plena.
Bibliografía
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5. Waugaman, Richard M (2003). Book Forum: Law and Ethics. Ethics Case Book of the American Psychoanalytic
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6. Lolas Stepke, F (2003). Depresión y efecto placebo: un tema de investigación bioética. Monografías de
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7. Ibarra H, Silva (2003). Uso del placebo en psiquiatría. Monografías de Psiquiatría. Vol, XV. No 3.
8.
Harvard
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(2005).
www.health.harvard.edu/newsweek/The_nocebo_response.htm/
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nocebo
response,
9. Buckley PJ, Michels R, Mackinnon A (2006). Changes in the Psychiatric Landscape. American Journal of
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10. Lolas, Fernando (2006). Ethics in psychiatry: a framework.
www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1636115/
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11. Dudley M, Gale F (2002). Psychiatrist as a moral community? Psychiatry under the Nazi and its contemporary
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12. Strous Rael D (2007). Psychiatry during the Nazi era: ethical lessons for the modern professional. Annals of
General Psychiatry, 6:8 doi:10,1186/1744-589X-6-8 www.annals-general-psychiatry.com/content/6/1/8
Nota. Las traducciones del inglés han sido realizadas por el autor.
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