Aspectos psiconeuroinmunológicos del Síndrome de Chediak-Higashi: Articulo de revisión.

Introducción

El Síndrome de Chediak-Higashi es un desorden autonómico recesivo de todos los gránulos lisosomales contenidos en las células, con características clínicas que envuelven los sistemas hematopoyéticos y neurológicos (Mackay, 2000) (1). Esta enfermedad es transmitida como un rasgo autosómico recesivo que se origina por mutaciones del gen 1q42 que codifica la proteína LYST, esta proteína se encarga de la regulación del transporte lisosomal y la función del citoesqueleto (2,3,4,5). Este defecto impide la formación normal de los fagolisosomas y de los melanosomas, vesículas primordiales en el proceso de fagocitosis (Rugeles, 2004)(6).

Las características clínicas de este síndrome son infecciones recurrentes, defectos en los nervios periféricos, retardo mental, albinismo ocular y cutáneo parcial, disfunción plaquetaria (Mackay, 2000) (7, 8,9). Los pacientes presentan cuadros depresivos atípicos.



Se ha descrito en la literatura una interacción entre la expresión de las células inmunes sobre receptores, neuropéptidos, neurotrasmisores y hormonas, lo que inicia, agrava y mantiene la sintomatología depresiva e inmunológica (10,11).

El uso de antidepresivos en niños y adolescentes es controvertido por si mismo, más aun en un cuadro de difícil manejo como lo es el Síndrome de Chediak-Higashi, sin embargo convendría sopesar el riesgo/beneficio de su uso en estos pacientes.

Descripción del cuadro

Las primeras descripciones del Síndrome de Chediak-Higashi (SCH) fueron realizadas en 1952 por Chediak y en 1954 por Higashi (12,13). El SCH es una rara enfermedad autosómica recesiva (14) caracterizada por albinismo parcial oculo-cutáneo y cabellos plateados (5), gránulos lisosómicos gigantes en la mayoría de las células granulomatosas (neutrófilos, monocitos, hepatocitos, células de los túbulos renales) e infecciones recurrentes especialmente por S. aureus, estreptococos, aspergillus y por cándida, En el frotis de sangre periférica se observar células sanguíneas anormales. La enfermedad se diagnostica por lo general en niños (16, 17, 18,19). Los adultos que sobreviven desarrollan una marcha inestable (ataxia) y neuropatía periférica, cambios motores, sensoriales y debilidad muscular (20,21), retardo mental y convulsiones (22,23,24,25,26). Generalmente se describen dos fases una de buena tolerancia seguida de una acelerada en donde aparecen síntomas como: fotofobia, nistagmo (27), esplenomegalia, adenopatías por la infiltración linfohistiocítica en diversos órganos acompañada de disfunción de los mismos, e infecciones recurrentes (28,29,30,31,32). La tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) evidencian cambios atróficos del cerebro. En el electroencefalograma (EEG) se ha reportado en algunos casos anormalidades paroxísticas. La electromiografía (EMG) muestra en ciertos pacientes retardo en la conducción nerviosa (33,34,35) .

Los hallazgos de inmunodeficiencias descritos hasta la actualidad son: Anormalidades en los lisosomas con incapacidad para liberar su contenido durante la fagocitosis. Defecto en la función bactericida intracelular por disfunción de las células de Killer (NK) (36,37,38,39,40,41,42,43,44) .

El examen microscopio del cabello permite observar un acumulo anormal de mielina (45).

En cuanto a la fisiopatogenia se ha documentado la presencia de un defecto en las proteínas de trasporte intracelular. La enfermedad se debe a una deficiencia del LYST ( Lisosome Traffcking regulator) localizado en el gen 1q42-43 (46,47,48,49,50,51,52) que codifica una proteína de unos 3801 aminoácido(53,54), esta proteína es muy importante para la regulación del trasporte lisosomal y la función del citoesqueleto (55) . Expresado este en el citoplasma de las células de diversos tejidos produciendo anormalidades en el transito de proteínas en los organelos, alterando la síntesis, mantenimiento y almacenamiento de esta en los gránulos secretorios de varios tipos de células (56,57) . Este defecto impide la formación normal de los fagolisosomas y de los melanosomas, vesículas que intervienen en el proceso de fagocitosis (Rugeles, 2004) (58,59) .

Los lisosomas de los leucocitos y fibroblastos, las plaquetas, gránulos azúrofilos en los neutrofilos, melanosomas y melanocitos, células foliculares tiroideas y tubulares renales (60) presentan alteraciones morfológicas (61), lo que indica un camino común en la síntesis de los organelos responsables de los depósitos, característica principal del SCH que dificultan la función de estos. (62,63).

Otros autores señalan que en la fase acelerada de la enfermedad hay un defecto de la vía CTLA-4 (64) , además de la activación de linfocitos T CD28 unidos a B7.1 (CD80) y B 7.2 (CD86) de células presentadoras del antígeno CTLA-4 o CD152 que se unen a los B7.1 Y B7.2. a diferencia de los CD28, estas moléculas envían señales para la inhibición de los linfocitos T para que no se expresen en la superficie celular, estos al no ser regulados evolucionan a un síndrome linfoproliferativo con leucopenia y trombocitopenia (65,66,67,68,69,70,71).

Los niños que cursan con el síndrome de SCH desarrollan cuadros depresivos importantes, presentándose para el clínico el dilema en la elección o no de un tratamiento psicofarmacológico dado los múltiples sistemas involucrados mal funcionantes, sumado esta lo complejo de la farmacocinética e interacción medicamentosa utilizada para el tratamiento de este cuadro psiconeuroinmunológico. De lo antes expuesto se desprende el significado de la presente revisión.

Conceptos básicos

Para comprender el beneficio/riesgo del uso de antidepresivos en los niños con SCH es necesario tener claros algunos conceptos actuales sobre las bases moleculares de la psiconeuroinmunología tales como: sistema inmunológico, interrelación entre sistema inmune, eje neuroendocrino y sistema nervioso.



<B>Sistema inmune (SI)</B>



Su función esencial es la de responder ante sustancias que reconoce como extrañas o antígenos



<B>Modulación histoquímica de la respuesta inflamatoria: </B>



El sistema inmune tiene dos componentes intercomunicados:



1. Inmunidad Innata o Inespecífica e 2. Inmunidad adquirida ó específica con dos componentes complementarios: a). Humoral (efectuada por células B secretoras de anticuerpos) y b). Celular (por linfocitos T CD4+ y CD8+) (72,73,74,75,76) . La expresión de citoquinas innatas es inducida según el tipo de germen: los virus inducen IFN-gamma, e IL-15 y las bacterias IL-1 y TNF-alfa (77,78,79,80,81) .

Células del sistema inespecífico (neutrófilos, macrófagos y células dendríticas (APC)) ellas inician y amplifican las respuestas inmunes fagocitando gérmenes y antígenos para presentarlos a los linfocitos T ayudadores o Th CD4+ del SI específico quién decide que tipo de inmunidad específica o adquirida habrá: humoral versus celular (82,83) .

El sistema inmune se comunica y modula por contacto intercelular y por señales solubles llamadas citoquinas o Interleuquinas (IL) y quimiocinas (84,85,86). Durante las respuestas inmunes hay citoquinas de fase innata, otras en inmunidad humoral y las que estimulan la inmunidad celular (87,88) .

Las citoquinas pro-inflamatorias llamadas monoquinas (secretadas por monocitos) son: IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, IL-15, IL-18, Interferones alfa y beta (IFN) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) (85) ; Las acciones pro-inflamatorias de ellas son neutralizadas por citoquinas antinflamatorias, IL-10 (76,77,78), IL-13 y el factor de Crecimiento Transformador alfa (TGF-alfa) (78,79,80) . La expresión de citoquinas innatas es inducida según el tipo de germen: los virus estimulan IFN-alfa e IL-15 y las bacterias IL-1 y TNF-alfa (81) .

Las respuestas inmunes específicas celular y humoral son coordinadas por las subpoblaciones de linfocitos Th/CD4 (47) , los que se dividen en células o clonas de tipo Th1 y Th2 según el perfil de citoquinas secretadas (82,83,84) .

Los linfocitos Th1 producen IL-2 (85) e Interferón- gamma (IFN-gamma) (86) que activan macrófagos, células NK (Las células NK son células asesinas naturales que poseen la habilidad de destruir células y distinguir entre una célula infectada y maligna de las normales. Su principal mecanismo es el reconocimiento de las moléculas clase 1 del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC)), CD4 y CD8 efectores de la inmunidad celular, mientras que las clonas Th2 secretan IL-4 (67) , IL-5, IL-6, IL-10 e IL- 13 que modulan la producción de las distintas clases y subclases de inmunoglobulinas por los linfocitos B, así: IL4 induce la síntesis de IgG1, 3 y 4; IL-5 induce IgA y eosinófilos, IL-6 induce IgM e IgE es inducida por altos niveles de IL-4 e IL-13.

Las APC y macrófagos además de fagocitar y presentar antígenos modulan la inmunidad específica (78) , secretando IL-12 que estimula la producción de IFN-gamma y células Th1, secretan IL-10, IL-6 y estimulan clonas Th2. (78,89,90,91) .

La expresión reciproca de receptores a sustancias comunes es lo que hace que las citoquinas, hormonas, neurotrasmisores y neuropéptidos encuentren receptores en los sistemas nerviosos, inmune y endocrino es de esta forma que los linfocitos se expresan en los receptores neuroendocrinos (92) como: corticoides, insulina, prolactina, ACTH, sustancia P, encefalinas, estradiol, testosterona, agentes beta adrenérgicos, somatostatina, endorfinas. Hay receptores para las citoquinas inmunes específicamente para IL-1, IL-2 IL-6 en la glándula adrenal, pituitaria, páncreas, testículos y ovarios. A nivel del tejido nervioso se han descrito receptores para IL-1 (alfa y beta) IL-2, IL-4, IL-6, FNT, IFN (gamma), SCF (Factor Stem cell), MCSF (Factor estimulador de colonias Macrofágicas) (93).



<B>Acción del sistema inmune sobre el endocrino:</B>



Se ha demostrado que existe una alteración del eje Hipotálamo-Hipófisis- Suprarrenal (HHS) mediada por citoquinas. Estas pueden activar el eje HHS, directa o indirectamente. Directamente, a través de sus efectos sobre el CRH (94) e indirectamente, por medio de la resistencia de los receptores a los glucocorticoides inducida por citoquinas (95,96,97) , originando una hiperactividad del eje HHS afectando así su inhibición por retroalimentación (98).

Las citoquinas proinflamatorias, como la IL-6, pueden alterar los neurotransmisores en múltiples regiones del cerebro (99,101), debido a que esta última contribuye a reducir la disponibilidad de L-triptófano (101) , disminuyendo la disponibilidad de serotonina en el SNC. Por otro lado, los receptores de citoquinas se expresan en neuronas del SNC, lo que genera la posibilidad de que las citoquinas funcionen como neurotransmisores (101) y ejerzan efectos directos sobre el SNC.

A manera de síntesis sucinta se puede señal los siguientes efectos del sistema inmune sobre el neuroendocrino:

Interleuquina 1: Aumenta el sueño. Aumenta la ACTH por incremento del CRH. Aumenta la LH y la FSH con la consecuente disminución de la LHRH. Puede estimular la secreción de prolactina y disminuir la TRH y GH.

Interleuquina 2: La prolactina aumenta el número de sus receptores mejorando la inmunidad. Su concentración es estimulada por la dehidroepialdosterona (DHEA).

Interleuquina-6: Actúa como un potente estimulador del eje adrenal modulando el feedback negativo ejercido por los glucocorticoides. Estimula la secreción de GH. Inhibe la secreción de TSH. Disminuye las concentraciones séricas de lípidos. Es regulada negativamente por los estrógenos y los andrógenos. Juega un rol central sobre la patogénesis de la osteoporosis y el hiperparatiroidismo. Induce la formación de astrositos. Incrementa la secreción en respuesta al estrés del CRH, ACTH, cortisol, IL-1 e IL-6 (89,94,95) .

Para llevar lo anterior a la práctica tenemos la descripción de los hallazgos inmunológicos encontrados por Maes y Meltzer en los pacientes depresivos: (96,97,98) :



1. Niveles elevados de IL6 que se correlacionan con la hipercortisolemia por efecto estimulador de las citoquinas en el eje adrenal.

2. Mayor actividad de la IL-1 beta correlacionada con la hiperactividad del eje adrenal.

3. Aumento de la subpoblación linfocitaria T y B

4. Aumento de las IL-1 y IL-6

5. Aumento de los receptores solubles de IL-2 e IL-6

6. Mayor actividad de la enzima di-peptidasa, que es la responsable de la activación de la IL-1 e IL-2.

7. Disminución de las NK (96,97,98).



Algunos autores proponen que los marcadores inmunológicos en la depresión son: Aumento de las IL-1, IL-6, FNT y disminución de CD16/56 (89,101,102,103,104).



<B>Acción del sistema endocrino sobre el sistema inmune: </B>



Un gran número de citoquinas son inhibidas por los corticoides especialmente las proinflamatorias; las células T inhiben la expresión de genes que codifican moléculas de activación celular e inducen desviación de los linfocitos Th1 hacia Th2 al inhibir la producción de IL-2 e IFN-gamma (citoquinas Th1) y elevar los niveles de IL-10, citoquina Th2 y antiinflamatoria. Esta inmunodesviación Th2 ocurre desde las APC, cuya producción de IL-12 es suprimida, al igual que su receptor en células T y NK por los corticoides. Las acciones inmunológicas de los corticoides son dosis dependiente. Incluso de ha descrito que altas dosis inducen apoptosis de células T especialmente en el timo (105) .

El CRH que es secretado en hipotálamo y en nervios periféricos (106) . A nivel local en nervios periféricos posee actividad pro-inflamatoria y vasodilatadora, estimulando las células cebadas o mastocitos para liberar histamina (107) , la que eleva los niveles intracelulares de AMPc que inhibe la producción de IL-12, TNF, IFN-gamma e induce IL-10, desviando el SI hacia Th2 (108) .



<U>Acción de los neurotrasmisores sobre el sistema inmune: </U>



Las catecolaminas desvían el SI hacia Th2 elevando la producción de IL-10 y reduciendo IL-12 en APC. Actuando sobre receptores alfa-adrenérgicos presentes en células Th1 y ausentes en Th2 (108,109,110,111) .

La respuesta inmune celular específica se verá afectada por la serotonina, ya que los Linfocitos T poseen receptores y transportadores para este neurotransmisor. Se ha descrito la presencia de receptores 5HT1A y 5HT2 en linfocitos T (112,113). Los receptores 5HT1A regulan la actividad de la adenil-ciclasa. La activación in vitro de la serotonina disminuye la actividad de la adenilato-ciclasa y, por lo tanto, reduce los niveles intracelulares de AMP cíclico (AMPc) (114) . En las células T, la síntesis de AMPc produce la activación de la proteinkinasa a (pka), de la proteinkinasa c y la inactivación del metabolismo del fosfato de inositol (115,116), lo cual ha sido asociado con la inhibición de la proliferación celular e inducción de fenómenos de citotoxicidad (116) .

La serotonina induce la secreción de Interleukina 16 (IL -16) en los linfocitos humanos T CD8+, mas no en los T CD4+ (117) .

En relación al transportador de serotonina, éste tiene la propiedad de realizar un transporte activo secundario dependiente de sodio, el cual es sensible a la inhibición de un grupo selectivo de antidepresivos (fundamentalmente los IRSS) (118). Estos transportadores se encuentran en las neuronas del sistema nervioso central y también se pueden expresar en plaquetas, placenta, endotelio pulmonar, mastocitos (119) y linfocitos (120,121,122) .

La característica de este transportador de serotonina en Linfocitos T de sangre periférica de seres humanos, es similar al transportador de 5HT en el tejido neuronal (123). Este es un sistema de transporte activo dependiente del sodio (Na+) y la temperatura. Cuando el Na+ es reemplazado por iones de colina, las tasas de recaptación de 5HT disminuyen en un 90%. La ouabaina, inhibidor de la bomba Na+/ K+ ATPasa, priva marcadamente la recaptación de 5HT. Por otra parte, se ha descrito que la recaptación de serotonina por linfocitos humanos muestra una dependencia del Cloro (CL-) (124), semejante a la de los transportadores de neurotransmisores en el cerebro (125).

Un antagonista de los receptores 5HT1A, el pindobind, incrementa la producción de AMPc en células T humanas (126), lo que indica un efecto tónico de la 5HT sobre estos receptores en el linfocito. La 5HT periférica influye sobre la respuesta inmune a través de varios mecanismos. La inhibición de la síntesis de 5HT disminuye la proliferación celular estimulada por la IL-2 y el precursor de la síntesis de 5HT, el 5-Hidroxitriptófano, revierte el efecto (126). Por otra parte, se ha reportado la existencia de receptores 5HT1A en otros tipos celulares, y mediante estos receptores, la 5HT incrementa la citotoxicidad de las células NK sobre células blanco (127). Además, los receptores 5HT2A estimulan la hipersensibilidad retardada de las células T efectoras (128) al tiempo que disminuyen la secreción de IL-16 de linfocitos T CD8+ (129) .

En el trastorno depresivo mayor se ha demostrado una reducción en el número de transportadores de 5HT de linfocitos de sangre periférica (130), además de una disminución del transportador de 5HT en cerebro postmortem y en plaquetas de pacientes con esta enfermedad (131).

Asimismo, se han documentado alteraciones significativas en las funciones inmunológicas en la depresión mayor, entre las cuales se halla incremento en el contaje de monocitos.

En los pacientes con esta patología, la respuesta favorable a los antidepresivos disminuye el número de monocitos sanguíneos (127). También se ha descrito que el tratamiento antidepresivo en estos pacientes mejora o normaliza las cifras anteriores en 8 semanas con tratamiento continuo (89,132).

La fluoxetina, fluvoxamina y clomipramina (133) poseen alta potencia inhibitoria de la recaptación de 5HT en linfocitos humanos (134). De acuerdo con la sensibilidad al fármaco antidepresivo se han puntualizado dos tipos de transportadores: uno localizado en la membrana plasmática celular y otro en las vesículas citoplasmáticas de linfocitos humanos de sangre periférica, siendo el transportador de la membrana citoplasmática el más sensible a dichos fármacos (135). Por otra parte, las citoquinas proinflamatorias, tales como la IL-1, la IL-6 y el IFN-gamma, se incrementan, situación que persiste incluso después del tratamiento (136). Se observa también un aumento de las células NK (136).

Cabe destacar que el tratamiento con amitriptilina en pacientes con depresión mayor en los que se registran elevados niveles de IL-6 y del factor de necrosis tumoral en sangre total, reduce los niveles del último y sólo disminuye los de IL-6 en los pacientes que responden clínicamente al tratamiento (137).

Como se ha descrito las citoquinas estimulan el eje HHS, esta hiperactividad conlleva a una falta de inhibición de los glucocorticoides; la disminución en la síntesis de L-triptofano por la IL-6 disminuye la concentración de serotonina a nivel central desencadenantes de los síntomas depresivos, por otro lado este empeora el inmunológico, al inducir aumento de la subpoblacion de linfocitos T y B, y disminución de las células NK con hiperproducción de las diferentes citoquinas e interleukinas.

<B>Medicamentos recomendados en el Síndrome de Chediak-Higashi: </B>



En la fase de estabilidad del síndrome de Chediak-Higashi seria útil la utilización de un IRSS, sabemos que este cuadro se detecta fundamentalmente en niños por consiguiente habría que tener en cuenta las siguientes acotaciones antes de la prescripción:

Las depresiones en la infancia son por lo general subdiagnosticadas debido a las diferencias que presenta un individuo que esta en vías de estructuración. Los niños con cuadros depresivos por lo general son inquietos, traviesos, con bajo desarrollo pondoestatural (138,139). Cursan con insomnio de conciliación, trastornos de aprendizaje, bajo rendimiento escolar, suelen perder útiles y materiales de trabajo. Irritabilidad, hiperactividad, perdida de interés por actividades que anteriormente disfrutaban, llanto inmotivado. Por lo general provoca el rechazo de su núcleo de pares. Autodenigración, quejas somáticas, actividades repetitivas como por ejemplo la onicofágia y encopresis.

La depresión en los lactantes se puede manifestar por los síntomas descritos por Spitz en 1965 “Los lactantes deprimidos son: tristes, llorosos, apáticos, de facies inmóvil y expresión distante”, cursan con retardo madurativo y desnutrición (140).

Antes de iniciar el uso de psicofármacos en los niños es importante recalcar algunos aspectos de la farmacodinamia en ellos:



1. Ellos adsorben más rápidamente los medicamentos que los adultos.

2. La unión a las proteínas es menor.

3. La distribución de la droga en los compartimientos acuosos es mayor comparada con el adulto

4. La menor cantidad de tejido adiposo hace que al no contar con la posibilidad de almacenamiento las concentraciones plasmáticas sean mas elevadas.

5. Debido a los cambios físicos correspondientes a su desarrollo hace que tanto en el hígado como la filtración glomerular varíe, lo que influye en la metabolización y eliminación de los psicofármacos que va desde niveles inefectivos hasta tóxicos con dosis Kg./día similares, lo que obliga a estar alertas y realizar dosajes frecuentes.

6. Los antidepresivos mas usados en niños son los IRSS por su perfil de mayor tolerabilidad y seguridad

7. Los principales efectos adversos de los IRSS se resuelven en ellos con la discontinuación del medicamento o con la reducción de la dosis en un 50% (Riddle y col. 1991) (140).

8. American Academy of Child and Adolescent

Psychiatry sugiere iniciar con dosis bajas e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar la dosis de un adulto o la mejoría clínica: fluoxetina 5 mg/dia hasta 40 mg/dia. Fluvoxamina 50 mg/ dia hasta 100/200, paroxetina 10 mg/dia hasta 20-40 mg/dia, sertralina 25 mg/dia hasta 50-200 mg/dia (141). Las dosis son similares a las utilizadas en los adultos (Findling 2002; Leonard, 1997), sin embargo hay que tener presente que la vida media de la setralina, el citalopram, paroxetina y bupropión son mas cortas en los niños (Axelson,2002 Daviss, 2005, Fidling, 2006). En la tabla I se describe las dosis recomendadas por Walkup JT, Cruz K, Kane S & Geller B (142,143,144,145,146,147148,149).

En líneas generales los IRSS son bien tolerados con pocos efectos colaterales a poco plazo. Aunque la fluoxetina es el único IRSS aprobada por la FDA para el tratamiento de la depresión en niños y adolescente los efectos colaterales son dosis dependiente y pueden disminuir con el tiempo (el Cheung et al., el Emslie et al., 2006; El Fidlind et al., 2002; Leonard et al 1997). Los efectos adversos mas comunes son gastrointestinales, cambios en los hábitos del sueño, inquietud, diaforesis, cefalea, acatisia, cambios en el apetito. Del 3 a 8% pueden mostrar impulsividad, agitación e irritabilidad (Martin 2004; Zito, 2006; Wilens 1998), síndrome serotoninérgico y epistaxis (150). Otros antidepresivos utilizados en niños y adolescente son los de acción dual como la velafaxina, trasodone y la mirtazapina (151,152,153,154,155,156).

Se han reportado un aumento de la tasa de suicidio con el uso de antidepresivos en niños, sin embargo según la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry señala que dado el mayor porcentaje de pacientes que se benefician con el uso de antidepresivos la proporción de beneficio riesgo es mayor para el uso de IRRS. Solo hace hincapié en la observación y monitoreo estricto de los síntomas y supervisión de la conducta o ideación suicida. (157,158,159,160,161,162) .

Para evitar los efectos colaterales y mejorar la adhesión al tratamiento los expertos recomiendan iniciar con dosis bajas e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar la dosis apropiada. La descontinuación de los IRSS debe ser en forma paulatina titulando las dosis, salvo la fluoxetina por la vida media larga de su metabolito activo la norfluoxetina (163,164,165,166,167).

Con respecto a las interacciones medicamentosas que se pueden presentar en el SCH hay que recordar que los antidepresivos inhiben en grado variable el metabolismo de algunos medicamentos por competición en el citocromo P450 a nivel hepático (Boyer y Shannon, 2005) (167).

Para el tratamiento del Chediak Higashi se recomienda una rápida terapéutica antimicrobiana para las infecciones y en la fase acelerada el uso de Vincristina a dosis de 1.4 mg/m2 de superficie corporal semanalmente por cuatro semanas y viblastina a dosis de 3 a 12 mg/m2 de superficie corporal, aumentándola progresivamente por vía endovenosa por 4 semanas. Inmunoglobulia endovenosa a dosis de 100-600 mg/kg/dia o dosis única de 1 gr/kg. También se ha empleado interferon alfa 2A y 2b a dosis de 9 Ig por vía subcutánea 3 veces por semana por 24 semanas pregnisona para retrazar la infiltración a los órganos, el trasplante de medula ósea parece ser el tratamiento definitivo para estos pacientes (168,169,170,171,172,173,174). Con respecto a los IRSS no existe contraindicaciones con los fármacos usados, solo se tendría especial cuidado con el uso del antimicrobiano elegido (167).

Conclusión

Existe por todo lo descrito anteriormente un biofeeback o interjuego entre los sistemas inmunológico, nervioso y endocrino por lo que no deben ser considerados como sistemas interdependientes. Esta analogía esta caracterizada por:

1. Expresión en células inmunes de receptores a neuropéptidos, neurotrasmisores y hormonas.

2. Innervación (acción de los neurotrasmisores) de los tejidos inmunes por fibras del sistema nervioso autónomo.

3. Asociación entre lesiones del SNC, estrés y alteraciones psiquiatritas con modificaciones en la función inmune.

4. El sistema produce varias citoquinas y está además a merced de las que le llegan atravesando la barrera hematoencefálica.

5. Los factores solubles inmunes (citoquinas) influye sobre la función neuroendocrina, la neurotrasmisión y la conducta (175).

El sistema endocrino, los neurotrasmisores y el sistema neurológico del individuo pueden modular y optimizar la respuesta inmune así como suprimirla y desordenarla, y a la inversa (176).

Esta interacción no sólo es bidireccional, a nivel central y directa, mediante inervación autonómica; además, se ve afectada por la presencia de receptores para los neurotransmisores en células del sistema inmune (177).

Al considerar los beneficios que podría aportar el uso de antidepresivos en el SCH obtendríamos que estos sería coadyuvantes en el tratamiento del síndrome al inhibir la cascada de eventos inmunológicos por el cuadro depresivo y preventivo de los síntomas afectivos (178).

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