Modalidades terapéuticas en el duelo

MODALIDADES TERAPÉUTICAS EN EL DUELO.

La palabra duelo proviene del latín “dolus” y etimológicamente significa dolor. Hace referencia al conjunto de eventos psicológicos y psicosociales que ocurren durante un proceso provocado por una situación de pérdida ante la muerte de un ser querido. Desde M. Klein, el término se aplica también a cualquier pérdida afectiva. En este trabajo nos referimos al duelo en su acepción de pérdida por muerte. Decimos que se trata de un proceso, con un inicio, una evolución y una resolución que termina con la aceptación de una nueva realidad interna y externa del sujeto con su mundo o bien puede ser el origen de diversos problemas físicos y psiquiátricos que requerirán tratamiento.

Han sido varios los enfoques teóricos que se le han dado al proceso de duelo y en función de ello se diferencian seis grandes modelos. El primero de ellos es el modelo biológico con autores influidos por las teorías del estrés como son Labrador, M. Irwin, Zisook, G. Engel, M. Eisenbruch y J. Littlewood (1,2,3,4), para quienes el duelo supondrá una sobreactivación del sistema fisiológico, cognitivo y motor. Otro grupo de autores se adhieren a las teorías evolucionistas, sus representantes son Averill para quien el duelo es una reacción por la separación de un grupo y J. Bowlby con la teoría del apego (5).

Un segundo enfoque es el del modelo de duelo como enfermedad. E. Lindemann (6) fue el primero en describir la sintomatología física y mental del duelo agudo. G. Engel (1961) observó tres evoluciones: resolución completa, secuelas leves y menoscabo permanente de funciones. La CIE 10 incluye el duelo en el apartado de trastornos adaptativos breves o prolongados, mientras que el DSM IV contempla un apartado específico sobre duelo normal y plantea el diagnostico diferencial con la reacción depresiva mayor (7,8).

La principal característica del modelo psicodinámico es el gran énfasis que hace en el mundo intrapsíquico del deudo, pues el duelo dependerá de las interpretaciones personales del mundo interno. Sus principales representantes van a ser S. Freud, M. Klein, C.G. Jung, L. Grimberg, J. Bowlby, N. Leick y M. Davidsen-Nielsen y Pinkus (10).

En el modelo cognitivo destacan Parkes (9) y su enfoque del duelo como transición psicosocial y Woodfield, Viney (1982) y Horowitz (1982) que se basaron en las teorías de los constructos personales y las hipótesis sobre la propia persona (10).

El modelo de duelo como crisis vital se centra en las teorías de Gerald Caplan (1964) sobre la crisis y la salud mental. Dependiendo del nivel de adaptación con que se afronte una crisis, ésta desembocará en un trastorno o en un mayor grado de madurez personal.

Por último, el modelo fenomenológico - existencial donde destacan Smith (1976) quien señala que la identidad y el lugar en el mundo de una persona se determinan por las interacciones personales íntimas; Heidegger para quien la posibilidad de no ser es la ansiedad central del hombre; y Towse (1986) para quien el duelo es la consecuencia de la ansiedad existencial y permitirá conectar a la persona con el abismo de la nada (10).

DUELO NORMAL

La reacción de duelo en los primeros momentos presentará características comunes a otras situaciones vitales estresantes, y características propias en el ámbito afectivo, conductual, perceptivo, cognitivo y fisiológico.

Pese a las variaciones individuales en el proceso de duelo los investigadores postulan modelos que comprenden al menos tres fases. La primera es el shock inicial en que predomina la incredulidad y el adormecimiento. Esta primera fase deja paso a la etapa de malestar agudo y alejamiento social, que dura de semanas a meses y por último la etapa de restitución y reorganización, en que el sujeto reconoce el grado de pérdida, desvía la atención a la vida externa y retoma sus roles habituales, adquiere otros nuevos, experimenta placer y busca amistad y amor (10).

Durante el duelo la persona se ve invadida por estímulos que proceden de su cerebro (sobre el significado de la muerte y recuerdos biográficos. Hay un estrechamiento del campo de la conciencia, la persona tiene una vivencia interna de pánico por el propio caos interior y las distorsiones perceptivas son frecuentes y variadas en las primeras fases. La información tiene un formato físico en nuestro cerebro y así cuando una persona muere, lo hace físicamente en la realidad externa, pero no desaparece de igual modo la estructura física de la información de esa persona en nuestro cerebro. Otra esfera que se ve afectada durante el duelo son los sistemas de pensamiento(10). La diferencia entre el deudo y alguien sin duelo, está en que aquel está totalmente invadido por una mente mágica y éste puede utilizar el modo lógico-racional con más frecuencia y flexibilidad. Así debe aceptarse la normalidad de la exaltación del pensamiento mágico en el duelo y es muy importante para comprender y ayudar a la evolución normal del duelo sano (9).

Pasada la primera etapa del duelo la persona adquiere una nueva organización mental, cuya característica fundamental es la vivencia de detención del tiempo en el deudo. Existe dolor, tristeza por la pérdida del pasado, angustia y desesperanza ante el futuro. Las creencias se tambalean, vivencia lo absurdo de la existencia y la inevitabilidad del destino. Se pierde el interés de lo lúdico, la capacidad de imaginar o proyectar y de establecer nuevas relaciones.

Posteriormente todo ese sistema se reorganizará formando una nueva estructura cerebral, que García de Haro (9) y M.S. Olmeda (10) denominan “mente de duelo”. El duelo no se habrá resuelto hasta superar dicha mente y dar lugar a otra estructura con proyección al futuro.

DUELO ANORMAL

Ya hemos dicho que el proceso de duelo evolucionará naturalmente hacia la superación o determinará la aparición de importantes problemas psiquiátricos y físicos. Siguiendo la definición dada por Horowitz, duelo anormal se puede considerar a toda intensificación del mismo por encima de un nivel en el que la persona que lo sufre se siente sobrepasada en sus capacidades para afrontarlo, presenta conductas maladaptativas o persiste interminablemente en un estado de duelo sin progresión hacia su terminación.

No hay consenso en la literatura con respecto a los tipos de duelo anormal o deficitario, aunque los distintos autores establecen tipos con características semejantes. Así J. Bowlby, N. Leick, M. Davidsen-Nielssen, Liberman y Worden (4,11,12,13) hablan de duelo crónico, que sería una prolongación de la respuesta emocional intensa. Una forma extrema de esta modalidad es lo que Gorer llama momificación, caracterizada por la actuación y la creencia de que la persona regresará. En esta evolución será frecuente encontrar episodios depresivos, trastornos de ansiedad, hipocondría y alcoholismo (10).

Un segundo grupo de duelo anormal es lo que Bowlby (4) denominaba falta de aflicción consciente. Bajo este concepto encontramos lo que N. Leick, M. Davidssen-Nielssen (11) y Lieberman (12) llaman duelo pospuesto, negación de duelo y reacciones de duelo inhibidas o pospuestas. Aquí lo característico es que la persona mantendrá una vida aparentemente normal negando los aspectos emocionales de la pérdida. En esta modalidad encontraremos cuadros depresivos y ansiosos totalmente desconectados de la pérdida, y la persona muy vulnerable a sufrir crisis psicológicas ante desencadenantes mínimos que confronten con la pérdida no elaborada.

Una tercera categoría propuesta por Bowlby (4) es la respuesta de euforia y episodios maniacos. C.M. Parkes (8) hablaba de problemas psiquiátricos posteriores al duelo como son el trastorno por estrés postraumático, el pesar crónico y el pesar conflictivo. Prigerson(15) llamaba duelo complicado a un síndrome específico en el que no se recuperaría el nivel de funcionamiento previo. Worden nombraba reacciones exageradas de duelo a la depresión, los ataques de pánico, las tanatofobias, el alcoholismo o abuso de sustancias, los trastornos por estrés postraumático y la manía.

Según señala M.S. Olmeda(10), el duelo en el adulto podrá seguir una evolución anormal en cualquiera de sus fases. En la primera, cuando no se den las respuestas esperables para la situación de estrés (falta de aflicción consciente) o cuando las respuestas fuesen desproporcionadamente exageradas (duelo patológico). En la segunda fase podrá aparecer la activación permanente de la mente de duelo (9), permanece la sensación de continuar en comunicación con el fallecido y es frecuente encontrar sensaciones alucinatorias. Esta nueva estructura patológica se irá consolidando a medida que pasa el tiempo siendo cada vez más difícil su modificación.

Tras esta introducción pasamos a exponer los principales enfoques terapéuticos que han tratado el tema del duelo, refiriéndonos fundamentalmente a la patología secundaria al propio duelo. En otros casos, en donde la evolución patológica sea debida a psicopatología previa o a anomalias del vínculo, será necesario un tratamiento psicoterapéutico específico del trastorno previo, donde además se trabaje el duelo actual. Es importante señalar que las indicaciones específicas para cada tipo de intervención no están claras, existiendo pocos estudios comparativos que demuestren el beneficio de una intervención.

CRITERIOS DE TRATAMIENTO

Suponer que todas las personas dispondrán de recursos suficientes para poder enfrentarse y elaborar adecuadamente todas las pérdidas que conlleva un proceso de duelo y salir de la crisis reforzadas es un planteamiento poco realista. Esto no quiere decir que todo duelo necesite de un servicio especializado aunque sí es importante concienciar a los profesionales de que el duelo es una crisis vital con características específicas y que podría evolucionar mal.

Todos los autores están de acuerdo con Brothers (16) en que el dolor es necesario y que sólo experimentándolo en su totalidad se podrá superar. Cuando la persona no puede afrontarlo en solitario es cuando se necesitará de personal especializado.

Según señala M.S. Olmeda(10) , ante todo deudo que se ponga en contacto con los Servicios de Salud, habrá que evaluar cuatro apartados para ver si es o no necesaria la atención especializada. Primero explorar ciertos antecedentes como las reacciones ante pérdidas anteriores; el tipo de vínculo con el fallecido; los rasgos de personalidad; antecedentes de trastorno mental grave y la concurrencia de varias pérdidas en un corto período de tiempo. En un segundo momento ver las características relacionadas con la muerte actual y las pérdidas que supone para el deudo. En tercer lugar explorar los síntomas actuales y los que se han tenido desde que murió el ser querido, y por último ver la existencia o no de soporte social adecuado. Con esta información podrán diferenciarse cuatro tipos de problemas relacionados con el duelo:

1. Personas que consultan asustadas por la tormenta emocional inesperada, pero en las que no se detectan factores de riesgo de mal pronóstico y en las que el curso ha sido adecuado. Se dan al poco tiempo del fallecimiento coincidiendo con la aparición de ansiedad y cólera. Las principales consultas se referirán a síntomas de alarma como anorexia, insomnio, taquicardias, llanto o angustia.

2. Personas con síntomas graves o de mala evolución como negación sostenida o falta de aflicción consciente; cólera y agresividad marcadas; ideas persistentes de muerte o gestos suicidas; desarrollo de procesos físicos, psicosomáticos o mentales.

3. Personas con apoyo social nulo, insuficiente o perjudicial.

4. Demandas basadas en el rendimiento. En este grupo predominará la disminución grave y mantenida del funcionamiento previo. Esta demanda suele ser secundaria a duelos cronificados o patológicos, aunque a veces la cronificación del duelo puede resultar adaptativa.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DUELO

Los psicofármacos más estudiados en el duelo han sido los antidepresivos. Existe cierto acuerdo entre los distintos autores en que los antidepresivos son sólo eficaces en reducir los síntomas depresivos, pero no modifican los síntomas específicos del duelo (15,16).

Cuando un duelo se complica con un episodio depresivo mayor deben considerarse las técnicas psicoterapeúticas para este trastorno. En una depresión leve o moderada este abordaje suele ser suficiente. En las más graves o cuando no se intentó la psicoterapia, debe considerarse la intervención psicofarmacológica. Por lo tanto, las medicaciones antidepresivas estarían indicadas principalmente cuando el paciente tiene antecedentes de depresión mayor o si el episodio depresivo es grave o se asocia con ideación suicida, retraso psicomotor o sentimientos mórbidos de inutilidad o culpa (17).

Reynolds y cols. (1999) plantean la hipótesis de que la nortriptilina y la psicoterapia interpersonal, solos o en combinación, son superiores al placebo en los episodios depresivos mayores que complican la reacción de duelo. Realizan un estudio con 80 sujetos con episodios depresivos mayores después de una pérdida y obtienen que la nortriptilina es superior a placebo y que la combinación de medicación y psicoterapia asociada, obtenía los mejores resultados. Concluyen que es eficaz el uso de tratamiento farmacológico en los episodios depresivos mayores que complican un duelo (18).

Los síntomas depresivos pueden interferir en la evolución natural del duelo. El tratamiento con antidepresivos en las indicaciones anteriormente referidas, facilitarán los procesos adaptativos y podrán servir como prevención de complicaciones ulteriores.

El otro grupo de fármacos que pueden tener alguna indicación en el tratamiento del duelo son los ansiolíticos. La utilización de fármacos ansiolíticos-hipnóticos en las personas en duelo es controvertido, ya que no está claro, si pueden suprimir el proceso de duelo o interferir con el resultado adaptativo. Debe considerarse la administración de benzodiazepinas durante un periodo breve de tiempo, no superior a tres o seis semanas, en los síntomas de hiperactividad del duelo agudo y cuando existan trastornos del sueño persistentes (15).

PSICOTERAPIA

Las propuestas de terapia son múltiples, y cada autor en función de su formación suele indicar la suya. A continuación realizaremos una breve exposición del abordaje del duelo según las principales escuelas.

TERAPIAS DINÁMICAS

Todas las escuelas psicodinámicas que han tratado el tema del duelo tendrán su punto de arranque en el ensayo “Duelo y Melancolía” de S. Freud (19). Este autor aportó dos conceptos fundamentales como son la pérdida de objeto y el concepto de trabajo de duelo, mediante el que habría que romper la unión que existiera entre el sujeto (deudo) y el objeto (el fallecido). Tanto en el duelo como en la melancolía aparecerá un estado de ánimo doloroso, una ausencia de interés por el mundo externo, una pérdida de la capacidad de amar y una inhibición de casi toda actividad. Pero en la segunda, además, cursará con descenso de la autoestima que se manifiestará en autorreproches y en expectativas irracionales de castigo.

Para trabajar el duelo desde esta perspectiva el elemento clave es el análisis de la transferencia. Carl Jung es uno de los primeros en definir la transferencia como armonía psicológica y no como neurosis, destacando la función del analista y sugiriendo que para que el paciente logre cumplir con las demandas de adaptación “debe encontrar una relación con un objeto en el presente”. Por tanto, en la elaboración de un proceso de duelo el desarrollo de la Relación Real exige un contacto donde el terapeuta presente al paciente una relación que ponga todo su énfasis en el encuentro inmediato real entre ambos.

Este examen de la realidad en el duelo demuestra que el objeto no existe, por lo que hay que ir retirando las ataduras libidinales. Este es un trabajo paulatino y doloroso por la resistencia del sujeto a abandonar cualquier posición libidinal, pero que con el trabajo de duelo normal tiende a la resolución, algo que no ocurre en la melancolía.

Un factor predisponente a la melancolía y al duelo patológico es la ambivalencia hacia el objeto. Esta ambivalencia dota al duelo de una estructura patológica que se exterioriza en el reproche de haber deseado la pérdida del objeto amado, o incluso de ser culpable de ella. Al tener que enfrentar la pérdida se produce una conmoción que se resuelve con una identificación con el objeto muerto, para perderlo y para mantener las partes del Yo que se perdieron con él. Grinberg (20) lo describe como una actuación masoquista del Yo bajo el predominio de la pulsión de muerte.

Para M. Klein (21) le evolución del duelo guardaría relación con las pérdidas sufridas durante el primer año de vida y las relaciones con el periodo de lactancia y destete. Afirmaría que todo duelo cursaría con culpa y ansiedad paranoide. La pena por la pérdida de la persona amada está aumentada por la fantasía de haber perdido los objetos buenos internos. Para esta autora el trabajo de elaboración consiste en ir gradualmente tomando confianza en los objetos externos, para fortalecer sus objetos buenos internos y su capacidad de amar, como le ocurre al bebé en el momento de la elaboración de la posición depresiva.

En resumen el trabajo del duelo patológico se desarrollaría de la siguiente manera: asegurar la desmarcabilidad del objeto, liquidar el investimento narcisista, expresar el odio-sadismo y asegurar el reencuentro con el objeto a través del masoquismo.

TERAPIA INTERPERSONAL (TIP)

La TIP es un tipo de psicoterapia breve basada en la experiencia clínica y la evidencia experimental, que utiliza conceptos psicoanalíticos, conductuales y cognitivos. Las metas generales son reducir los síntomas depresivos y acrecentar la aptitud interpersonal. Fue creada en por Gerald Klermen y Myrna Weissman en la década de los 70, durante el Proyecto Cooperativo de la Depresión de Boston-New Haven y desarrollada especificamente para el tratamiento de la depresión, aunque posteriormente se han añadido manuales de tratamiento para otras patologías.

Se desarrolla en tres fases (22): inicial, intermedia y final. En la primera de ellas se evalúan los síntomas, se examinan los vínculos interpersonales actuales y se identifican una o dos áreas problemáticas como focos terapeúticos. En último lugar dentro de la fase inicial, explicaremos al paciente los conceptos de la TIP y haremos el contrato terapeútico.

En la fase intermedia se focaliza sobre una de las cuatro áreas elegidas: duelo, disputas interpersonales, transiciones de rol y déficit interpersonal. Se revisan las estrategias de afrontamiento y se emplean técnicas de clarificación, liberación de afectos y resolución de problemas.

En la fase final se debe de hablar explícitamente de la terminación, se resume el proceso y se identifican los recursos para neutralizar los síntomas, reforzando el sentimiento de autonomía del paciente.

El tratamiento se lleva a cabo en doce a dieciseis sesiones (con carácter semanal entre 30 y 50 minutos). El terapeuta no es neutral, es activo y a menudo rector. Se aprovecha el vínculo terapeútico, pero en vez de interpretar la transferencia, se presta atención a la comunicación. Se investigan los sentimientos y reacciones en el aquí y ahora (23).

La TIP se ocupa de la depresión asociada a reacciones de duelo anormales resultantes de la incapacidad para atravesar las diferentes fases de un proceso normal de duelo. Los dos objetivos terapeúticos principales en esta situación serían el facilitar la actuación del proceso de duelo tardío y ayudar al paciente al restablecimiento de los intereses y las relaciones que puedan sustituír lo que se ha perdido.

Para alcanzar estos objetivos se utilizan estrategias y técnicas que centran la atención del paciente en los recuerdos de la persona perdida y en las emociones relacionadas con lo vivido con el difunto. Las principales estrategias que se utilizan son las siguientes (22):

1) Revisar los síntomas depresivos.
2) Relacionar el inicio de los síntomas con la muerte de la persona de referencia.
3) Reconstruir la relación del paciente con el difunto.
4) Describir la secuencia y las consecuencias de los acontecimientos poco antes, durante y después de la muerte.
5) Explorar los sentimientos asociados (tanto positivos como negativos).
6) Considerar posibles maneras de relacionarse con otros.

TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES

El abordaje del duelo, desde el punto de vista de la terapia cognitivo-conductual, también se centra fundamentalmente en el duelo patológico. Para este tipo de terapia, el duelo patológico se va a caracterizar por un estado de tristeza que persiste más de un año o por la intensidad de los sentimientos experimentados. Se consideraría, por tanto, un cuadro depresivo relacionado con un suceso estresante como sería la muerte de un ser querido.

En las entrevistas iniciales se realizaría un análisis de las conductas problemas (cogniciones, sentimientos, emociones y respuestas fisiológicas, conductas motoras), los antecedentes y consecuentes, evaluación de los recursos de enfrentamientos a los problemas y de los factores de protección que pudiéramos potenciar. Se formularía una hipótesis del origen y mantenimiento de los problemas principales y se elegirían y definirían los objetivos terapéuticos. Durante el desarrollo de la terapia se aplican distintas técnicas de intervención según los objetivos (reestructuración cognitiva, asignación de tareas graduales, ejercicios de reatribución de Rehm). (24)

En los últimos años se ha desarrollado el tratamiento de exposición, como técnica de elección o complementaria, en la pena mórbida. La aplicación de la exposición en el duelo se basa en que las reacciones anómalas se mantienen por la evitación de los sentimientos dolorosos causados por la pérdida de la persona querida. El objetivo de la exposición es hacer revivir al paciente deliberadamente la mayor parte posible de las experiencias relacionadas con la persona fallecida (25).

El programa terapéutico suele constar de un número reducido de sesiones (entre cinco y seis) y tiene una parte de exposición en imaginación a los recuerdos evitados y otro de exposición “in vivo” a las situaciones temidas. Fundamentalmente se va a referir a los siguientes aspectos (25):
1) Hacer frente a las evitaciones cognitivas mediante la descripción de los recuerdos del difunto, de las circunstancias de la pérdida, etc…
2) Enfrentarse gradualmente a las situaciones externas evitadas, como acudir a lugares compartidos, visitar el cementerio, mirar el álbum de fotos…

Parkes (1975) utiliza también un modelo cognitivo para explicar el duelo. Plantea el duelo como un periodo de “transición psicosocial” que llevaría a la persona a revisar y modificar su mundo interno de presunciones. En la propuesta de tratamiento que plantea Parkes (1983) expone que uno de los principios fundamentales para el éxito de la terapia es que el terapeuta sea capaz de suministrar al paciente una “base segura”, es decir que el paciente se sienta aceptado y respetado. Propone para los síntomas de culpa, de ira y para la aflicción crónica, plantear al deudo que planifique objetivos y que dé soluciones creativas a sus emociones. En el caso de que existieran importantes signos físicos de ansiedad estaría indicado la utilización del entrenamiento en técnicas de relajación o autocontrol respiratorio. En caso de negación del duelo, se fomentará el empleo de objetos del fallecido que atraigan los recuerdos (10).

OTROS ENFOQUES

LAS TERAPIAS HUMANISTAS cuyas bases filosóficas beben del existencialismo, la fenomenología, el humanismo clásico y socialista y el humanismo francés moderno. Entre ellas destacan la psicoterapia guestáltica, la terapia centrada en el cliente (Rogers), la programación neuro-lingüistica, el enfoque sistémico y las escuelas alternativas al psicoanálisis clásico ( psicoterapia transpersonal, bioenergética, análisis transaccional y análisis jungiano).

Según estas vertientes, además de considerar los aspectos intrapsíquicos y culturales hacia la muerte y los moribundos, afirman que la identidad de la persona vendrá determinada socialmente y se creará, se mantendrá o cambiará en función de las interacciones con personas significativas (sistemas). El duelo llevará a profundos cambios sociales, incluyendo posición social, estatus y roles. Para estos autores el duelo debería entenderse como una “crisis de la identidad fenomenológica”. Como ya hemos dicho en otro apartado, para las corrientes existencialistas, que siguen a Heidegger, el duelo sería la consecuencia de la vivencia de la ansiedad existencial, entendida esta coma la posibilidad de no ser.

Estas escuelas trabajan al mismo tiempo el aspecto intelectual, emocional y la adquisición de nuevas habilidades para llegar a una etapa final de mayor profundidad de conocimiento y dominio propio donde se reinvierte la energía del deudo de una forma nueva.

A nivel práctico el trabajo de duelo quedaría resumido de la siguiente manera: confrontación con la negación que suele verse en casos de muertes súbitas y traumáticas insistiendo por ejemplo en que se repita en voz alta frases que representen una situación sin ambigüedad así, “¡mi hijo ha muerto! Estos comentarios se deberían hacer mientras el deudo siente el contacto emocional y el apoyo de otra persona, preferentemente del grupo familiar; la segunda tarea, que consiste en trabajar sobre las emociones es especialmente dura por la gran profusión y alternancia de sentimientos que la persona va a tener que soportar. Autoras como Leick y Davidsen-Nielssen proponen para favorecerla un trabajo en seis pasos: 1) pedir que se cuente la historia de forma detallada; 2) conseguir penetrar en el dolor y en el sentido de la pérdida. Para ello se dirigirá la atención del paciente a aspectos del relato especialmente traumáticos para él y que captaremos por su expresión, pausas o evitación; 3) favorecer el llanto profundo y no inhibirlo cuando aparezca; 4) contacto corporal de apoyo con el paciente, si éste lo requiere; 5) trabajar la rabia, la amargura, la culpa y la vergüenza. Con respecto a la primera no sólo se refiere a su expresión verbal sino incluso a la posibilidad de expresarla en forma de golpes o gritos. También deberá potenciarse la expresión escrita en forma de cartas; 6) se utilizarán fotografías, cartas, música y otros elementos con tal de evocar recuerdos y emociones.

En resumen son enfoques donde el terapeuta deberá mantenerse activo, flexible e imaginativo aunque directivo, conocedor de las diferentes fases del duelo y con la sensibilidad suficiente para intervenir según las necesidades y la tolerancia del paciente en cada momento. La terapia será planificada en etapas con diferentes tareas y objetivos concretos, debiendo contar con la participación muy activa del deudo. Será importante mantener entrevistas con las personas de la familia más allegadas para detectar reacciones de oposición al cambio y boicoteo del proceso de la terapia, así como para conseguir su colaboración y aportarles información que les ayude a ellos mismos, quienes también estarán inmersos en el proceso de duelo.

Siguiendo la propuesta de M.S. Olmeda en su libro “El Duelo y el Pensamiento Mágico” (10), esta autora divide la terapia del duelo en dos bloques: apoyo social inespecífico e intervención especializada. El primero de ellos se dirige a las personas cercanas que rodean al deudo. En líneas generales estas personas deberían saber que no es su función evitar el dolor del deudo, sino acompañarle y compartirlo con él, ofrecer comprensión y empatía que favorezcan la libre expresión de sentimientos y los comentarios que el deudo quiera hacer sobre el difunto; mantener el contacto a lo largo del tiempo y no sólo durante los primeros días. Pasados unos meses fomentar y alentar cualquier iniciativa de reincorporación social y de proyectos de futuro.

Con respecto a la atención especializada señalar que el objetivo último de la terapia de duelo será conseguir primero una estabilización, y luego una inactivación de la mente de duelo, no su desaparición, hecho éste que justifica la existencia de las llamadas reacciones de aniversario en las que se reactivará temporalmente dicha mente. La terapia tratará de ayudar a la persona a iniciar, reforzar y mantener una nueva estructura mental que permanezca activada cada vez más tiempo desplazando a la anterior.

Hemos visto cómo en el duelo coexisten componentes afectivos, cognitivos, motores y fisiológicos. En el trabajo de duelo se abordarán éstos componentes, los cuales veremos a continuación, variando en función del momento evolutivo del deudo. Así ante un duelo agudo se deberá trabajar fundamentalmente con los afectos. Posteriormente se hará mucho más hincapié en el mundo creencial. La última tarea tratará más del trabajo con el mundo exterior. Es muy importante trabajar desde el inicio la separación del terapeuta para evitar un nuevo duelo.

Componente afectivo. Durante el duelo agudo normal, la intervención será de apoyo y acompañamiento, el terapeuta alentará en el paciente la verbalización y libre expresión de sentimientos y recuerdos, integrando la aparición de síntomas físicos o psíquicos dentro del proceso normal de duelo. En caso de que se detecte una evolución patológica, como es la ausencia de aflicción consciente, se recomienda emplear la técnica del duelo forzado.

Componente somático. Si las respuestas fisiológicas son muy intensas y motivo de malestar podrá recomendarse alguna técnica de relajación.

Componente cognitivo. El trabajo aquí consiste en la revisión del sistema creencial desarrollado durante la formación de la mente de duelo y que es especialmente intensa en la cronificación del mismo. Lo que el terapeuta tratará es de que se tome conciencia del modo de estar en el mundo del deudo, secundario al análisis mágico de la realidad, con todas las creencias derivadas de ello. En esta fase el terapeuta tendrá que acercar a la persona al modo lógico-racional de pensamiento mediante el análisis lógico de las creencias y percepciones del deudo, revocando las deducciones mágicas automáticas.

Sin embargo, el abandono del predominio del modo mágico de pensamiento y la adopción de la forma lógico-racional para enfrentarse al mundo supone que la persona tendrá que aceptar que está sola. Será más libre para elegir pero tendrá que soportar la ansiedad de su libertad. Muchos optarán por la seguridad antes que por la libertad y no querrán abandonar el modo mágico de pensamiento. Ante este grupo habrá que limitar los objetivos y tratar de pactar que se pueda tolerar una cierta normalización de la vida, aunque sin el abandono completo de las creencias mágicas.

Componente motor o conductual. Aquí se analizarán los déficits cotidianos que presente el deudo como consecuencia directa del menoscabo de funciones instrumentales y expresivas producidas por la pérdida. Se intentará clarificar las habilidades con las que cuenta para fomentar su uso, así como las necesidades que tiene, para planificar actividades que tiendan al aprendizaje de otras nuevas. Dentro de este objetivo, en fases avanzadas de la terapia, se fomentarán actividades lúdicas y la participación en tareas que permitan un mayor intercambio social y conocimiento de nuevas relaciones.

BIBLIOGRAFÍA

1. Labrador, F.J. (1992): El estrés. Nuevas técnicas para su control, Ed. Temas de Hoy, Madrid.

2. Zisook, S. ,y Shuchter, S.R. (1991): Early Psychological reaction to the stress of widowhood, Psychiatry, 54: 320-333.

3. Eisenbruch, M. (1984): Cross-cultural aspects of Bereavement I: A conceptual Framework for Comparative Analysis, Cultural, Medicine an Psychiatry,8: 283-309.

4. Bowlby, J. (1993): La Separación Afectiva, Ed. Paidós, Barcelona.

5. Lindemann, E. (1944): Syntomatology and management of acute grief, American Journal of Psychiatry, 101: 141-148.

6. CIE 10 (1992): Décima revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento, Ed. Meditor, Madrid.

7. DSM IV (1995): Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Ed. Masson, Barcelona.

8. Parkes, C.M. (1965): Bereavement and Mental Ilness. A Classification of bereavement reactions, British Journal of Medical Psychology, 38: 13-26.

9. García (de Haro) Rodríguez, F. (1992): El Sistema Humano y su Mente, Ed. Díaz de Santos, Madrid.

10. Olmeda, M.S. (1998): El Duelo y el Pensamiento Mágico, Ed. Master Line, S.L., Madrid.

11. Leick, N., y Davidsen-Nielsen, M. (1991): Haeling Pain. Attachment, Loss and Grief Therapy, Ed. Routledge, London.

12. Lieberman, S. (1978): Nineteen Cases of Morbid Grief, British Journal of Psychiatry, 132:159-163.

13. Worden, J.W. (1991): Grief counseling and Grief Therapy: A Handbook for the Mental Health Practitioner, 2ªed., Springer Publishing Company, New York.

14. Prigerson, H. G. (1965): Inventory of complicated grief: a scale to measure maladaptative syntoms of loss, Psychiatry Research, 59: 65-79.

15. Olmeda, M.S. (2000): El duelo en un Centro de Salud Mental. Tesis Doctoral. Universidad Autónoma de Madrid. Departamento de Psiquiatría.

16. Pasternak RE, Reynolds CHF, Schlernitzauer M, Hoch CC et al (1991). Acute open-trial nortriptyline therapy of bereavement-related depression in late life. J Clin Psychiatry, 52(7):307-10

17. Kaplan, H.I. y Sadock, B.J (1995): Tratado de Psiquiatría. 6ª edición, Vol 3, Ed. Inter-médica, Buenos Aires.

18. Reynolds, C.F. et al. (1999): Treatment of bereavement-related major depressive episodes in later life: a controllled study of acute and continuation treatment with nortriptyline and interpersonal psychotherapy. Am J Psychiatry, 156(2): 202-208.

19. Freud, S. (1988): Duelo y Melancolía, en Freud, Obras Completas, Ed. Orbis, Barcelona.

20. Grinberg, L. (1994): Culpa y depresión. Estudio psicoanalítico. Alianza Editorial.

21. Klein, M. (1940): El duelo y su relación con los estados maniaco depresivos. Obras Completas, Tomo I, Ed. Paidós, Barcelona.

22. Schramm, E. (1998): Psicoterapia interpersonal. Ed. Masson. Barcelona.

23. Gamo, E. (1999): Teoría y clínica del duelo. Artes Gráficas ANGAMA. Ciudad Real.

24. Bas, F. y Andrés, V. (1994): Terapia cognitivo-conductual de la depresión. Un manual de tratamiento. Fundación Universidad-Empresa. Madrid.

25. Vallejo, M.A.: Avances en modificación y terapia de conducta. Técnicas de intervención. Fundación Universidad-Empresa. Madrid.