Importancia de los valores y creencias en un proceso de enfermería culturalmente competente

1. Introducción

La acción de CUIDAR es tan antigua como el mundo. Y, probablemente, todos coincidamos en que la historia de la enfermería, en buena parte, es la historia de los cuidados. Desde siempre, las sociedades, en las distintas culturas, se han “cuidado” de una manera u otra y, en todo caso, para adaptarse al medio y garantizar su supervivencia. Luego vendría la profesionalización.



Y es posible que pudiéramos coincidir, asimismo, en que, a lo largo de la historia, la atención sanitaria se ha centrado casi en exclusiva en la tarea de “curar”, quedando excluida la de “cuidar”, función concebida hoy como primordial dentro del acto sanitario. Probablemente, la razón por la cual el cuidado haya estado relegado a un segundo plano en la actividad sanitaria, podríamos encontrarla en el hecho de que el cuidado, tanto el informal como el formal, ha estado a cargo de la mujer. No olvidemos la influencia de los valores de la sociedad victoriana del siglo XIX en la “cultura occidental”. En la sociedad de aquel momento –como en gran parte sucede hoy, desgraciadamente-, la mujer estaba sometida al hombre; y las relaciones de sexo/género estaban establecidas en base a la relación de poder que, tradicionalmente, han ejercido los hombres. Y en ese ejercicio del poder, quedaba menospreciado el valor del cuidado que estaba en manos de la mujer. Quizás por eso, la tarea de cuidar, que tenía –como tiene- una dimensión humana y no tanto científica –como tiene-, quedaba apartada.



En ese contexto, todos los avances que se han producido en la medicina en los dos últimos siglos –salvo alguna excepción-, han sido protagonizados por el hombre; quien, además, ha propugnado un modelo del saber “médico” (con un lenguaje distinto al del vulgo) en el que no había espacio para la mujer, que, al amparo de las concepciones morales de aquellos tiempos, estaba relegada a tareas que el hombre no estaba dispuesto a asumir.



Por tanto, parece claro que se traslada al ámbito sanitario las relaciones de poder imperantes en aquel momento en el ámbito social. Y se produce una jerarquización que ha perdurado a lo largo del tiempo, que se hace evidente cuando se adoptan actitudes que tienen que ver con el ejercicio de ese poder, por quienes ostentan la supuesta supremacía del conocimiento de las ciencias de la salud. En definitiva, aún hoy persiste ese cultura del poder en nuestro Sistema Nacional de Salud. Poder ejercido por hombres sobre una profesión eminentemente, e históricamente, femenina.



No obstante, la Enfermería se ha ido desarrollando como ciencia y como profesión a lo largo del tiempo. Sin embargo, no es hasta mediados del siglo XIX cuando empiezan a sentarse las bases de la Enfermería científica. Esto se produce con las aportaciones de Florence Nightingale, que empieza a definir los conceptos de salud y enfermedad en relación a la Enfermería, el objetivo de los cuidados, la forma de actuar y el concepto mismo de Enfermería; de tal manera, que modifica el modo de atender las necesidades de una sociedad cambiante. Ahí nos quedó ese legado que es “Notas sobre enfermería. Qué y qué no es”, publicado por primera vez en diciembre de 1859 (1).



Pero hasta la segunda mitad del siglo XX, no empiezan a aparecer teorías y modelos de enfermería, que beben en las fuentes del conocimiento de las ciencias básicas, especialmente en las ciencias del comportamiento. Así, en el ámbito de la Enfermería de Salud Mental, Hildegard Peplau publica en 1952 “Relaciones interpersonales en Enfermería”, libro de cabecera de cualquier enfermera que se precie. (2).



Unido a los avances del conocimiento enfermero y al desarrollo de la enfermería como profesión en España, fundamentalmente a partir de su incorporación a la universidad (1977), se han producido, además, cambios sociales –como fue la democratización de la sociedad española- que propiciaron a su vez cambios en los modelos de atención a los trastornos mentales.



Estos cambios se hicieron evidentes cuando se estableció un nuevo marco legal que propicia la Reforma Psiquiátrica en España. En este sentido, el artículo 20 de la Ley 14/86, de 25 de abril, General de Sanidad, da la respuesta normativa fundamental al mandato constitucional que consagra el derecho que tienen todos los ciudadanos a la protección de la salud. No obstante, el documento que orienta ésta Ley y sirve de base para la Reforma es el Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica que se hizo público en abril de 1.985. Este documento y aquélla Ley, constituyen el "Programa Marco" que teóricamente afecta a todos por igual, pero que en la práctica cada Comunidad Autónoma ha desarrollado en "su" momento y a "su" manera. (3)



Tanto es así, que existen Comunidades Autónomas como Extremadura y Baleares que no han desarrollado un proceso de Reforma de las estructuras de atención a la salud mental. Otras Comunidades, como por ejemplo: País Vasco, Valencia, Cataluña, tratan de compatibilizar nuevas estructuras asistenciales con la permanencia de los hospitales psiquiátricos. Y otras como Andalucía y Asturias, han optado por desarrollar plenamente el modelo de intervención comunitario y considerar innecesarios los hospitales psiquiátricos como estructuras asistenciales. Por tanto, aquí, se ha producido una ruptura de la estructura manicomial que institucionaliza, en favor de una estructura comunitaria, conformada por equipos interdisciplinarios que actúen de acuerdo con dicho modelo, caracterizado por:



-Comprender los trastornos mentales, y las actuaciones terapéuticas, en el contexto donde se producen, es decir, en la comunidad.



-Conferir a la promoción y al mantenimiento del bienestar mental, la misma prioridad que al tratamiento del trastorno mental.



-Buscar las fuentes y los factores de corrección de los trastornos mentales, en determinantes socio-culturales de la conducta humana, además de los biológicos y psicológicos. (4)



Dicho de otro modo, se pretende trascender el modelo médico tradicional, enriqueciéndolo con las aportaciones de lo que se entiende por ciencias de la conducta (Modelo Biopsicosocial).



En cualquier caso, la puesta en marcha de la Reforma Psiquiátrica entraña ciertas dificultades. En primer lugar, hay que entenderla como un proceso, es decir, algo que se desarrolla en el tiempo; y, en segundo lugar, lo que se propone es un modelo, algo a lo que tender. Además, durante ese mismo proceso, coexisten ambos modelos (manicomial y comunitario), lo que da lugar a situaciones contradictorias y paradójicas que pueden ser generadoras de conflictos. Otras dificultades vendrán dadas por las deficiencias teóricas o teórico-prácticas de los profesionales de la salud mental, o por cuestiones ideológicas, o por falta de información de los propios profesionales sanitarios, de los integrantes de las instituciones comunitarias o, incluso, de la comunidad en general.

2. La transformación del rol profesional

Con la puesta en marcha de los programas de atención a la salud mental, derivados de los distintos procesos de Reforma Psiquiátrica, en las diferentes Comunidades Autónomas de España, paralelamente, se fue generando una dinámica que afectó profundamente a la Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica que, unido al avance y evolución de la Enfermería española, hicieron que se transformara radicalmente nuestro rol profesional.



De tal manera, que podríamos decir que existe un antes y un después de la Reforma –que podríamos ubicar a principios de la década de los años 80-, aún cuando es difícil delimitarlo en el tiempo; toda vez que estamos refiriéndonos a procesos dinámicos, que tienen una evolución lenta y que, en su desarrollo, conviven formas y maneras de actuar de la antigua usanza con las nuevas intervenciones.



Así, frente a una vieja Enfermería Psiquiátrica que se nos antoja caduca y acabada, que ha estado anclada en el manicomio, que ha funcionado sólo para la contención, la custodia y el direccionismo con los internados, que ha velado por las normas de la institución, que se ha dedicado tan sólo a aplicación de tratamientos biológicos, que ha sido un poco de todo y nada de ella misma, que ha estado olvidada y marginada del resto de la profesión y que, probablemente, fue absorbida como tantas otras cosas por la "institución total" (Goffman) (5) que es el manicomio; ha surgido una nueva Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica.



Hoy la enfermera de salud mental, en su quehacer cotidiano, con los nuevos conocimientos enfermeros aprehendidos y habiendo modificados sus actitudes, afronta las necesidades de cuidados que presentan los ciudadanos a lo que atiende. Y en su intervención practica abordajes individuales, familiares y grupales, potencia la promoción y prevención de la salud mental, ejerce en los diversos ámbitos del servicio de salud mental (unidades de hospitalización, centros de salud mental comunitarios, recursos intermedios, etc.), diversifica sus actividades y usa técnicas y métodos de Enfermería para personalizar, capacitar y socializar al paciente psíquico, procurando su autonomía y su calidad de vida, y asume el incremento de responsabilidades derivadas del ejercicio autónomo de su profesión. En definitiva, se nombra y desea ser nombrada enfermera, en tanto que prestadora de cuidados integrales a personas sanas y a las que padecen trastornos emocionales.



Por tanto, hay que poner de manifiesto que se ha producido una profunda transformación del rol profesional y hoy podemos decir que existe una nueva Enfermería de Salud Mental, que se caracteriza por ser un servicio humano, al que le guía la filosofía humanística, cuyo cometido principal es la provisión de cuidados, mediante una relación interpersonal, destinados a satisfacer la necesidades de salud y auto cuidados del individuo, familia y comunidad, en las áreas de promoción, asistencia y rehabilitación de la salud mental.



La nueva Enfermería de Salud Mental –los profesionales que la ejercen- interactúa con otras disciplinas en el espacio interdisciplinar que supone el trabajo en equipo. Pero también tiene un espacio propio: la provisión de cuidados. Como dice Orem la enfermera actúa cuando un individuo, familia o grupo no son capaces de satisfacer sus requisitos de auto cuidado, porque no saben, no pueden o no quieren, y por tanto interviene enseñando, ayudando-colaborando, supliendo. (6)



Hoy la atención enfermera es un servicio que el Sistema Nacional de Salud oferta a los usuarios de los servicios sanitarios y por tanto ningún miembro del equipo de salud mental está legitimado para impedir que cualquier ciudadano reciba las prestaciones que puede y debe ofertar la enfermera.



Por otro parte, hoy la enfermera debe operar con un marco conceptual que le permita dar respuestas profesionales a la necesidades de cuidados que se le planteen. Cuidados que son las acciones intencionadas realizadas por personas concretas de un grupo social -las enfermeras- para ayudar a otros que presentan déficit en sus auto cuidados. Por eso el servicio enfermero es un servicio de ayuda. (6)

3. Nueva realidad, nuevos cuidados

Por tanto, frente a una atención del trastorno mental centrada en el hospital psiquiátrico se pretende con el nuevo modelo realizarla en el seno de la comunidad. Y, frente a un modelo manicomial de atención que margina, aísla, con una atención paternalista y que favorece la regresión, y en la que los internos eran –o siguen siendo- “textos” que se escribían –o se siguen escribiendo- por los profesionales, se pretende poner en marcha un modelo comunitario que tenga una finalidad resocializadora, favoreciendo la autonomía, la relación, la participación, la independencia y la solidaridad; de manera que el sujeto actúe, sea autor de su propia existencia y desempeñe los roles que le correspondan como “actor social”. Los individuos son elementos en un conjunto de relaciones más amplio, por lo que la sociedad no puede ser estudiada en el individuo sino por el individuo (Durkheim). La acción del individuo es social en tanto que interpreta las conductas de los otros y actúa en consecuencia a la conducta de éstos y a la propia (Weber).



Por tanto, nos encontramos frente a una nueva realidad desde hace casi dos décadas, que nos ha permitido la prestación de nuevos cuidados.



Y nos encontramos con la especificidad de cada uno de los dispositivos de atención a la salud mental, lo que implica que la nueva enfermera de salud mental realice acciones concretas y quehaceres asistenciales determinados; pero común a todos ellos podemos decir que cumple funciones preventivas, asistenciales, terapéuticas y rehabilitadoras.



En el marco anterior, como hemos apuntado, la enfermera se limitaba, casi en exclusiva, a la aplicación de técnicas y a ejercer las actividades dependientes. Sin embargo, hoy, realiza una función autónoma, que se deriva de su propio juicio profesional, a la par que asume las actividades que emanan de la acción interdisciplinar.



Ese ejercicio autónomo de la profesión, implica brindar a los usuarios de los servicios de salud mental una atención integral. Y para poder proveer cuidados integrales y especializados tenemos que:

-Aplicar un proceso de atención de enfermería individualizado al paciente, familia y/o grupo social, en el contexto sociocultural de referencia.

-Efectuar seguimientos y valorar la evolución del paciente a través de contactos periódicos, tanto en el domicilio del usuario como en el espacio de la consulta de enfermería.

-Promover la autonomía del paciente y su calidad de vida.

-Establecer una relación interpersonal enfermera-paciente que garantice un servicio personalizado y posibilite la vinculación terapéutica del paciente y familia con el equipo de salud mental.

-Detectar sintomatología prodrómica y canalizar las respuestas a la demandas que se formulen.

-Promover la adhesión al tratamiento, garantizando el cumplimiento del mismo.

-Instruir al paciente y/o familia para la promoción del auto cuidado y la salud.



En definitiva, los profesionales que ejercen esa nueva Enfermería de Salud Mental, tienen conocimientos, capacidades, habilidades y actitudes para dar respuestas a las necesidades y demandas de cuidados que plantea la comunidad a la cual sirven. Y en un futuro inmediato el deseo de todos es seguir avanzando y profundizando en el conocimiento enfermero para satisfacer las demandas de auto cuidado terapéutico requeridas. Y de no ser así, estaríamos anclados definitivamente en la vieja Enfermería Psiquiátrica y, por tanto, reproduciendo viejos manierismos y rutinas de antaño.

4. Nuevo contexto, nuevo sujeto-objeto de atención

Los cambios originados en el medio donde nos desenvolvemos profesionalmente, han dado lugar a nuevas formas de actuar de la enfermera de salud mental, en tanto que también ha cambiado el sujeto-objeto de la atención.



En el contexto comunitario, ya no tenemos individuos que precisan de un tutelaje permanente por parte de la Institución Sanitaria, toda vez que estamos propugnando la emancipación del sujeto, en el sentido de que no precise de forma permanente y continuada el ir de la mano de la institución ni de los profesionales. Y debe romperse esa relación “paterno-filial”, que genera dependencia e institucionalización.



El sujeto-objeto de nuestra atención es un ser social, que vive en una comunidad de referencia, que tiene unos valores y creencias, que tiene unos hábitos y costumbres, que es libre pensante, que tiene inquietudes, que tiene proyectos de futuro, que se organiza de determinada manera en lo familiar y en lo social (o grupal), que establece muy diversas formas de relación, que está condicionado por el medio ambiente que le rodea; en definitiva, que vive en un medio sociocultural concreto.



Pero ese medio sociocultural concreto sufre transformaciones constantes, de tal manera que el sujeto debe adaptarse a los cambios y transformar de manera continua sus hábitos y costumbres. El medio condiciona las manifestaciones humanas y determina los comportamientos. Así, el sujeto se podría comparar a un electrón con una carga social que, dependiendo de las presiones y/o impactos del medio en el que se encuentre, se podría ver afectado y pasar de un nivel a otro, lo que le exigiría constantes adaptaciones.



Y a todo esto la enfermera de salud mental no puede ser ajena. Debe conocer al ser humano para comprender sus conductas y atender las demandas de las alteraciones de salud que se produzcan, considerando todos estos aspectos. Y teniendo en cuenta que muchas manifestaciones humanas van ser distintas a las imperantes en cada uno de los grupos de referencia y, por tanto, tendrá que estar alerta para no confundir conductas que se salen de lo que es normal en el grupo social de referencia y que, sin embargo, no necesariamente van a ser patológicas.



En este punto, cabe significar que lo anormal viene marcado por la desviación media de la norma correspondiente a la totalidad del grupo de referencia. Lo normal, en consecuencia, se delimita desde el ámbito de la esfera sociocultural y únicamente indica una adaptación adecuada al contexto social. De ahí que lo anormal pueda ser patológico, doloroso e inadaptado, pero en ocasiones pueda resultar sano, asintomático y adaptado. (7) La naturaleza de un fenómeno -o conducta- patológico no viene dada por su anormalidad o desvío de la norma, sino porque bajo tal fenómeno o conducta subyacen mecanismos que comportan al sujeto una restricción de su libertad. Bajo el tamiz de la libertad (entendida como forma de enriquecimiento existencial que mejore las relaciones inter o intrapersonales) puede entenderse por qué la conducta neurótica, la psicótica o la psicopática son patológicas en cuanto representan para el sujeto una pérdida de las posibilidades de autorrealización. Lo “enfermo”, por tanto, sólo supone un caso especial de lo anormal, donde lo significativo sea referido a la relación sujeto-objeto y no a la situación estadística o sociológica. (8) Por ejemplo, la esencia del fenómeno melancólico es, como señala Honorio Delgado –citado por Mariátegui (9)-, la pérdida de la libertad, la pérdida de la “plenitud radiosa del instante, en cuanto realce, remate y liquidación de lo vivido a la vez que vislumbre, anuncio y comienzo de lo por vivir”.



Por otro lado, hay que señalar que al haber abandonado el espacio manicominal y haberse subsumido en el espacio comunitario, el estar en la sociedad, implica un contexto diferente, donde surgen nuevas demandas derivadas de la evolución y el dinamismo social.



De un tiempo a esta parte, estamos asistiendo a una serie de trasformaciones de los hábitos y las costumbres tradicionales. Las causas de ello pueden ser –de hecho son- los avances en las ciencias y en las tecnologías, así como los procesos humanos que protagonizan los actores sociales. Asimismo, las ciencias sociales –Sociología, Psicología y Antropología, principalmente- se esfuerzan en comprender los fenómenos que surgen y se ponen de manifiesto en los distintos grupos sociales así como los comportamientos individuales y colectivos en una sociedad moderna, fragmentada y diversa, a pesar de la oleada ideológica surgida alrededor del supuesto “nuevo orden”, derivado de los llamados procesos de globalización –económico/capitalista-, que dicho sea de paso, pretenden “la instauración de un único sistema mundial en lo económico, lo político, lo cultural y lo comunicacional”, como sostiene Moreno Navarro.



En este contexto general, afirma Castells , que “lo que cuenta es lo global y lo que nos importa es local”. Y como enfermer@s debemos preguntarnos constantemente ¿qué es lo que interesa, qué es lo que importa al ciudadano al que prestamos nuestros servicios? Algunas pistas se nos proporcionaban en la encuesta de Sigma Dos, realizada para el periódico El Mundo, publicada el pasado día 2 de enero. Así, los encuestados se manifestaban acerca de temas tales como la igualdad entre el hombre y la mujer, el racismo, la religión, la aparición de nuevas enfermedades, la eutanasia, la clonación, las bodas entre homosexuales, el medio ambiente, la distribución de la riqueza, etc.



Además de lo anterior, debemos tener referencias claras respecto a la evolución de la población española y de algunos de los cambios importantes que se han producido. Así, por ejemplo, el hecho de que la población activa española haya disminuido como consecuencia del bajo índice de natalidad (el Indice Sintético de Natalidad en España es de 1,2 hijos/mujer), hace que en los próximos años nuestro país va a invertir la pirámide de población, con lo que tendremos una población de personas mayores muy numerosas. Esto, sin duda, va a hacer que las incidencias de los trastornos por grupos diagnósticos sean distinta a las de hoy. Otra consecuencia que puede acarrear la inversión de la pirámide de población, es que se modifiquen los valores y las creencias de la población. Y con ello, pueden modificarse, también, las formas de organización social, las relaciones y las conductas. La sociedad se puede embutir en un flujo continuo, pero lento, de cambios, por lo que no se tiene el ímpetu y la necesidad de promover revoluciones, buscar utopías, buscar nuevas formas de organización social, como se da en los casos de países con una pirámide población joven.

5. ¿Es posible la realización de un proceso de enfermería culturalmente competente?

Con tales antecedentes, hay que decir que no sólo es posible la realización de un Proceso de Enfermería culturalmente competente, sino que es del todo necesario para procurar la excelencia de los cuidados que se prestan.



Los cambios a que nos hemos referido, van a suponer –como de hecho está sucediendo ya- un incremento importante de la inmigración. Tal hecho se constata (aunque puede sonar a mera anécdota), por ejemplo, con la noticia que nos daban los medios de comunicación el primer día del siglo: la mayoría de los primeros españoles nacidos eran hijos de inmigrantes.



Los inmigrantes son una realidad en España. Hay zonas, principalmente rurales y algunos grandes núcleos urbanos, en las que ya conviven europeos del este, magrebíes y africanos subsaharianos. Cada una de estas personas tienen sus propios rasgos culturales y poseen su propia cosmovisión. Y, además, tienen que soportar la adaptación a un medio que le es ajeno, tienen que “adaptarse”, renunciar a aspectos de su cultura para convivir en el nuevo medio y, para no perder sus señas de identidad, tienen que seguir manteniendo los aspectos identitarios que le permiten auto reconocerse como lo que son y quienes son. Esta nueva situación para todos ellos puede suponer la aparición de conflictos psicológicos y alteraciones emocionales, amen de todas las preocupaciones de tipo social y económico que se le generan en su proceso adaptativo.



Y sabemos que las migraciones humanas pueden operar como factor desencadenante en la aparición de trastornos mentales. Permítasenos un ejemplo: una paciente de 55 años, diagnosticada por presentar una distimia, que hoy parece haberse cronificado, y a la que atendemos con un plan enfermero, debutó en nuestro equipo de salud mental tras visitar a su hija, que se había trasladado a Suecia a trabajar. Esta mujer no había salido jamás de su medio, sólo hizo un viaje en cierta ocasión para visitar a unos familiares que residen a 100 Km. de distancia. Según nos dijo, quiso ir a ver a su hija porque estaba con temores respecto a su seguridad y adaptación a aquella sociedad. Nos dijo: “cuando llegué allí me di cuenta que no podía hablar con nadie, no podía salir a la puerta de la casa porque no entendía los letreros y no sabía que autobús tenía que coger para volver a casa, las comidas eran muy feas, menos mal que llevaba chorizo y queso y alguna otra cosa. Mire, me puse malísima, me entró un agobio que yo no podía estar allí y no duré una semana, me vine para mi casa y desde entonces estoy en un sin vivir, y me entra una pena, que no sé qué me pasa...” En este caso, nos atrevemos a decir que el choque cultural operó como desencadenante del trastorno emocional que padece.



Por otra parte, de todos es sabido la riqueza cultural de España. Esto hace que seamos un país atractivo para el turismo. Y en las sociedades contemporáneas, de la órbita occidental, capitalista y de libre mercado –en consonancia con la llamada globalización-, y con los medios de comunicación que nos aproximan como nunca, se propicia la circulación de personas que tienen también sus propios rasgos culturales. Lo que hace que, en estos momentos, nuestro País, sea más multiétnico que nunca; ya que además de payos y gitanos, conviven con nosotros personas de distintos países y con distintos rasgos culturales. La diferencia estriba en que unos vienen por necesidad y otros por placer, unos buscando el dorado y otros buscando el descanso tras la jubilación, unos buscando modos de subsistencia y otros buscando el hacer negocio, unos buscando la utopía y otros buscando el “sol español”.



Ni que decir tiene, que la enfermera de salud mental debe formarse y conocer las claves culturales que hacen que los actores sociales se comporten de una manera determinada. Y no sólo eso, sino que, además, debe conocer las claves de su propia cultura, de sus propios valores y creencias para hacer efectivo que su actitud profesional debe ser abierta, tolerante y receptiva hacia los diferentes posicionamientos éticos y morales que profese cada uno de los usuarios a los que atiende. Deberá entonces, conocerse así misma para poder conocer y reconocer al otro, sin depositar en éste aspectos de su propia identidad o volcar él prejuicios de tipo de alguno.



Hemos dicho, que cambian los valores, las relaciones y las conductas. Así, por ejemplo, una conducta homosexual no deberá ser criticada, ni observada con prejuicios, en función de que la enfermera sea heterosexual, porque, en todo caso, tras esa conducta u opción sexual hay un ser humano. Lo importante es si ese ser humano necesita de nuestra ayuda para poder afrontar su existencia cotidiana y sus posibilidades de autorrealización.



También cambian las formas de organización social. Las personas, como seres sociales, nos organizamos en grupos o en instituciones para sobrevivir y alcanzar los mínimos que garanticen nuestra subsistencia y mejorar nuestras condiciones de vida. Y como seres sociales que somos, precisamos de otros para cubrir nuestras necesidades materiales, pero también necesidades de afecto, de vínculos, de modelos a seguir, etc. En este sentido, la familia, como grupo social primario, juega un papel esencial. En ella aprendemos formas básicas de convivencia, aprendemos a socializarnos, a relacionarnos y comunicarnos, a vivir con la diversidad: edad, sexo, relaciones de parentesco, posiciones diferentes, etc. Las familias suelen estar compuestas por personas diferentes y ubicadas en contextos sociales y culturales muy variados. No olvidemos, como nos aporta la Antropología, que cada cultura y cada modo de organización social dan lugar a distintas formas de relaciones y a diferentes estructuras familiares.



La familia es el sistema social en el que el individuo se desarrolla psicológicamente, donde experimenta las mayores interacciones emocionales, donde se obtienen las mayores satisfacciones y donde se experimentan las frustraciones; en definitiva, donde el sujeto se desarrolla como ser humano. La familia es el primer eslabón socializador y, en este sentido, la persona aprende normas de conducta y valores y creencias, acordes con los imperante en la sociedad en la que se haya inmersa, que le permiten convivir dentro del grupo social al que pertenece. Además, es el grupo que le facilita el desarrollo de su identidad personal y le dota de capacidades para enfrentarse a situaciones externas.



Y la familia también se ha visto afectada por los cambios sociales acaecidos, de tal manera que ha tenido que modificar su propio funcionamiento. Así, por ejemplo, debido a la incorporación de la mujer al mundo laboral, el aumento de los divorcios y separaciones, han hecho que parte de las funciones que venía desempeñando se deleguen en otras instituciones como la guardería o la escuela, convirtiéndose éstas en agentes colaboradores de la familia. Todo esto, unido a la velocidad de vértigo con que cambian hábitos, creencias y valores, hace que la inestabilidad familiar, en muchas ocasiones, sea una realidad.

Téngase en cuenta la diversidad de formas familiares que existen en la actualidad, alejándose de la familia nuclear tradicional y, más aún, alejadas del grupo doméstico de las sociedades campesinas. Hoy tenemos familias formadas por solitarios/as, que se constituyen por voluntad propia o por necesidad –viudedad sin hijos, emigración, etc.-. Familias monoparentales, debidas a separaciones, divorcios, muerte de uno de los cónyuges o por decisión de procrear o adoptar manteniendo la vida del hogar sin pareja. Familias formadas por matrimonios sin hijos, porque no pueden tenerlos o porque han decidido no tenerlos. Familias adoptivas, es decir, padres que adoptan niños y ejercen los mismos roles que los padres biológicos. (10) Familias formadas por parejas de homosexuales. Y puede que nos dejemos algún tipo más en el tintero. Pero, en cualquier caso, la enfermera de salud mental tiene que conocer la diversidad de agrupamientos primarios que se dan hoy día, para poder prestar la atención necesaria.



Antes de la industrialización de las sociedades occidentales, la familia era un instrumento para la consolidación de clanes y grandes grupos unidos por el parentesco, pero tras el modo de producción capitalista la familia queda reducida a escasos miembros. Surge entonces, la llamada familia moderna, que no se une ni se vincula a linajes sino que se establece sobre la base de los vínculos creados entre distintos individuos.



Esa familia moderna, nuclear, y desposeída de muchas de las funciones que tuvo antaño, es el habitáculo en el que las personas buscan la afectividad y la seguridad emocional. Pero el gran reto de la familia de la modernidad, es abordar democráticamente su funcionamiento, aceptando las dificultades inherentes a un modo organizativo tan rico y estimulante como frágil y costoso (11).



Por otra parte, desde el ámbito de la salud mental, sabemos que la familia es una pieza imprescindible cuando uno de sus miembros sufre un trastorno mental; es el pilar fundamental que proporciona afecto, apoyo y cuidados. Y la enfermera, en el abordaje familiar, deberá conocer las claves de funcionamiento social de la familia, los sistemas de apoyo con que cuentan en cada caso, los recursos y/o limitaciones, su organización interna, las relaciones de poder que en ella se dan, etc., para poder realizar una atención excelente. Deberá saber aliarse con la familia para poder llegar conseguir la autonomía del sujeto y el funcionamiento social de éste en su contexto. Deberá prestar atención y cuidados a esos cuidadores informales, sobre los que recae la mayor parte de la atención que precisan los pacientes psíquicos.



Desde nuestro punto de vista, para que un proceso de enfermería sea culturalmente competente, además de cuanto antecede, la enfermera de salud mental:



-Tiene que considerar que el sujeto-objeto de nuestra atención es muy diverso. Y que en la diversidad está la riqueza humana. Así, cuando ayer, como decíamos antes, el sujeto-objeto de nuestra atención era el internado en el manicomio, hoy y mañana, tenemos que atender a payos, gitanos, africanos, europeos del este, homosexuales, vegetarianos, parejas de hecho, familias monoparentales, etc.



-Tiene que considerar los desafíos de la realidad social en que está inmersa la población, y en qué medida les afectan. Por ejemplo, el incremento de la injusticia, como consecuencia de la llamada globalización. La tecnología, y en especial la informática, han hecho posible lo que se llama mundialización, la cual tiene aspectos positivos en tanto que permite la comunicación, ayuda a superar fronteras y puede facilitar la solidaridad internacional. Pero utilizada por el capitalismo, da lugar a la globalización, que controla los mercados de los países tanto a nivel financiero como productivo. Y se establece un mercado internacional del que quedan excluidos los países pobres o en vías de desarrollo. Todas la relaciones socio-político-económicas quedan de este modo bajo el control del capital transnacional.



-Tiene que considerar la defensa de los valores y de la diversidad de las culturas. España tiene diversos universos culturales, cada uno caracterizado por sus formas de organización social, sistemas simbólicos, celebraciones, costumbres y expresiones artísticas. Ese pluralismo cultural trata de afianzarse, de afirmarse frente a los embates de la llamada cultura universal, inspirada por la mentalidad científico-técnica e impulsada por las grandes potencias.

6. La importancia del fondo cultural

Cabría preguntarse: ¿qué importancia tiene el marco cultural donde se desenvuelve el individuo, en la etiopatogenia del trastorno mental?



No cabe duda, que si Don Quijote hubiese nacido en la época de los caballeros andantes, no habría sido considerado como un paciente mental; su anacronismo hizo resaltar su conducta. Según Buqueras Bach (8) –aludiendo a Julián Marías-, no enferma el individuo, sino su psicobiografía, cuando ésta no sabe desplegarse según las vigencias de su tiempo y de su cultura, y no puede formar su proyecto con ellas. Por no hacerlo, enjuiciamos como loco a Don Quijote. Entonces, el fondo cultural nos sirve para advertir que, según el ambiente cultural –en el sentido antropológico del término-, determinados cuadros psíquicos pueden entrar en la normalidad o ser juzgados en el límite de la salud o, viceversa, pertenecer a la patología mental y ser clasificados como demencia. El relativismo cultural se extiende además a las diferentes actitudes de las poblaciones, primitivas o no, frente al paciente psíquico, como también frente a los pacientes en general.



Veamos un ejemplo: si un hombre, ligero de ropas, maquillado, con un sombrero de paja y con unas maracas en las manos, danza en la avenida de la ciudad, en plena cabalgata de carnaval, estará como pez en el agua y no levantará sospecha alguna. Pero si esa persona, en tiempo distinto, con la misma indumentaria y conducta, se sitúa en el mismo lugar frente a un paso de una procesión en la Semana Santa, lo más probable es que se tilde su conducta –además de irreverente- como patológica.



En definitiva, el fondo cultural no podemos computarlo todavía en un campo etiopatogénico, pero hay que tenerlo en cuenta pues muchas veces nos puede dilucidar hasta qué punto es patológica o no una vivencia. Veamos otro ejemplo: una mujer acude a una consulta con una gran depresión, creyendo que está condenada a muerte por un “mal de ojo”; en un principio se la tomó por esquizofrénica, hasta que se supo que todo el pueblo en el que vivía esta mujer creía en el “mal de ojo”; y, entonces, se pensó que lo que tenía la aparente esquizofrénica era una simple elaboración mental consecutiva al fondo cultural de su pueblo. (8)



Desde esta perspectiva de relatividad cultural, tenemos que tener en cuenta que muchas de las necesidades básicas que la enfermera de salud mental atiende a diario están condicionadas por el medio y la cultura. Las personas, además de protegernos de la temperatura del medio ambiente y mantener el decoro adecuado para las interrelaciones, nos vestimos en función de los rasgos culturales. Las personas en cada cultura se visten de forma diferente. Adecuamos la vestimenta a las condiciones físicas del lugar, en la tarea de adaptarnos al medio. El árabe se viste de forma distinta al europeo. Asimismo, todos necesitamos proveernos de alimentos para mantener la vida, pero la forma en cómo nos alimentamos varía en las distintas culturas y en función de los recursos que se disponen. Por otro lado, las creencias y los valores son diferentes; ahí están sino los mitos de origen, tan diversos como el número de culturas, cuando menos. Otro ejemplo de ello son las reglas de la formalidad que se establecen para las relaciones interpersonales en nuestra sociedad, pero que no tienen nada que ver con otras reglas de comunicación e interacción imperantes en otros medios culturales.

Ya nos hemos referido a la familia, pero señalemos en este punto que la organización familiar también varía en cada cultura. Citemos, a modo de ejemplo, el reparto de la herencia en las familias campesinas, que es distinto en muchas zonas de España. También dentro de esa organización familiar, los roles que desempeña cada miembro son diferentes en una familia musulmana que en una europea (judeo-cristiana).



Por tanto, a la hora de identificar las necesidades y/o incapacidades para prestar unos cuidados excelentes, ineludiblemente la enfermera tendrá que conocer los rasgos culturales de la persona o grupo social al que va prestar su atención. Cabría que nos preguntáramos, a la hora de la valoración, ¿cómo se cuida la persona en su grupo social de referencia? Y ¿cómo, cuándo y por qué dejan de auto cuidarse?



La importancia de ello estriba en que, si no tenemos esos conocimientos, las indicaciones y actividades que se establezcan como necesarias pueden estar fuera de lugar y no ser comprendidas por la persona a la que tratamos a atender. ¿Desde qué parámetros culturales vamos a hacer psicoeducación o educación para la salud, desde los de la enfermera o desde los del paciente? Habría que preguntarse, además, ¿no nos estaremos empeñando en que las personas hagan acciones de auto cuidado que antes nunca habían hecho, pero que desde nuestra cultura enfermera entendemos que deben hacer?



En ocasiones, podemos correr el riesgo de caer en un etnocentrismo que no favorecerá la autorrealización del sujeto-objeto de nuestros cuidados. Lógicamente, para poder comprender la cultura del otro, la enfermera deberá conocer y reconocer los rasgos culturales que le son propios.



El hombre y la mujer son seres universales, pero están en distintos lugares, con distintos medios, con distintas culturas. Es cierto que existen necesidades humanas que nos son comunes, pero no lo es menos que las formas de satisfacerlas varían de una cultura a otra.



Una de las cuestiones de mayor interés planteadas por la observación etnográfica de las diferentes culturas, ha consistido en tratar de conocer si las costumbres humanas eran –o son- naturales o convencionales y de si existía un orden legal y natural de carácter universal. Y, a veces, desde nuestra cosmovisión podemos caer en la tentación de naturalizar comportamientos, desde nuestras creencias y nuestros valores.



No olvidemos que cada sujeto tiene unas referencias culturales, que determinan y condicionan comportamientos. Y que las personas no están talladas en serie, como si salieran de un molde prefabricado y único, ni son formatos estandarizados. Así, por ejemplo, no es lo mismo prestar atención y cuidados a un hombre de 45 años, casado, empleado, de clase media, piel blanca, heterosexual, europeo y cristiano; que uno de 30 años, soltero, sin empleo, clase baja, piel negra, homosexual, africano y protestante. Y no es lo mismo prestar cuidados y atención a una mejer de 30 años, madre soltera, sin empleo, clase media, de etnia paya, heterosexual y europea occidental; que a una mujer de 50 años, casada y con tres hijos, empleada, clase baja, etnia gitana, heterosexual, testigo de Jehová y europea oriental.



Por tanto cada persona tiene un perfil diferente y puede percibir también sus necesidades de atención de manera distinta y, por consiguiente, buscar la satisfacción de las mismas en distintos recursos de atención.



Por ello, no queremos terminar sin dejar de apuntar otro aspecto que nos antoja importante: las personas tienen la posibilidad de elegir y de formular sus demandas de atención a diversos recursos. Ahora bien, ¿qué recursos usa cada cual y en función de qué? Servicios sanitarios públicos, privados, curanderos, santones, etc. ¿En qué medida influyen en esa elección los valores, las creencias, la economía, etc.?



Según Nebreda Requejo (12), “en el fenómeno de floración del curanderismo en nuestro país, influyen factores económicos (escasez y carestía de psicoterapeutas de buena formación). También influye el lenguaje académico y estético de éstos. Pero sobre todo influye la conducta de la medicina oficial, especialmente su insistencia en tratar al enfermo exclusivamente bajo el aspecto somático y en no tener en cuenta los problemas emocionales. En estas circunstancias, la mayoría de los pacientes buscan ayuda en condiciones adaptadas a su entorno social, en la llamada medicina popular”. Y añade que los curanderos son una parte importante del cuidado de la salud en España, sobre todo en zonas rurales; aunque también en las ciudades, cada vez con mayor frecuencia, se acude a los curanderos. Y probablemente, “la masificación de la medicina pública y el alto costo de la medicina privada tienen evidentemente que ver con ello”.



Para finalizar nuestra intervención en esta “mesa virtual”, digamos que, en nuestro ejercicio profesional, tenemos que tener una concepción del hombre y de la mujer universalista pero con cultura.



Ahora sólo queda –que no es poco- la reflexión y el debate, a lo que esperamos haber contribuido con nuestra exposición. Muchas gracias a todos, por la atención que nos han prestado. Cordiales saludos enfermeros.

Bibliografía

1. Nightingale, F. (1990): Notas sobre Enfermería. Qué es y qué no es. Ed. Salvat. Barcelona.

2. Peplau, H.E. (1990): Relaciones interpersonales en Enfermería. Ed. Salvat. Barcelona.

3. Pacheco Borrella, G. (1999): Los espacios de la enfermera de salud mental. En Revista Metas de Enfermería. Vol.II (16): 41-49.

4. Pacheco Borrella, G. (1996): Atención integral a las personas con problemas de salud mental y psiquiátricos. En “Salud Pública y Enfermería Comunitaria”, Tomo III. Cap.58. Págs.1291-1312. Editado por Mazarrasa Alvear, L. y cols. Ed. McGraw-Hill-Interamericana. Madrid.

5. Goffman, E. (1987): Internados. Ed. Amorrortu-Murgía. Madrid.

6. Orem, D. (1993): Modelo Orem: Conceptos de enfermería en la práctica. Ed. científicas y Técnicas. Masson-Salvat Enfermería. Barcelona.

7. Vallejo, J. y cols. (1980): Introducción a la psicopatología y psiquiatría. Ed. Salvat. Barcelona.

8. Buqueras Bach, F.J. (1979). Apuntes de Psicopatología. Escuela de Psiquiatría. Sant Boi de Llobregat. Promoción 1981-83.

9. Mariátegui, J. (1997): Antropología de la depresión. Rev. Situa; 5 (9):38. http://www.unmsn.edu.pe/ (biblioteca virtual de salud).

10. Novel, G. (1991): Enfermería psico-social II. Ed. Salvat. Barcelona.

11. García, L. (2000): La familia: espacio de convivencia y socialización. Documento publicado en Internet. http://www.ceapa.es.

12. Jesús J. Nebreda Requejo, J.J. (1995): “Sobre hechiceros y curanderos o el antropólogo y su estrategia”. Gazeta de Antropología. Nº 11, 1995. Texto 11-04. http://www.ugra.es