Los cuidados enfermeros de salud mental en una sociedad cambiante.

El tema que nos toca tratar está orientado por una confluencia o intersección entre dos líneas: por un lado la de la noción de cuidados de enfermería en salud mental y por otro la de los cambios sociales.



Los cuidados de enfermería orientados al cambio social –siempre refiriéndonos a la salud mental- nos sitúan ante el sufrimiento de un individuo (en una colectividad) consecuencia de la inadaptación o desadaptacion. Claro es que estas últimas pueden tener que ver con que la propia sociedad se transforme o con que el individuo cambie de lugar de residencia. Mas específicamente y con respecto a la salud mental, no es sin interés recordar de salida que es la sociedad quien dice, según sus propias normas (incluidas las de desviación), qué es y qué no es negocio o asunto de los servicios de salud mental: la enfermería habrá de contar con ello a la hora de aplicar sus cuidados. Nos referimos especialmente a la sanitarización y psiquiatrización tanto del sufrimiento en general como de los problemas socioeconómicos en particular.



En lo que corresponde a la sociedad cambiante (en sí misma o para el individuo) recordaremos que el problema no sería tanto el cambio como su velocidad de gestación. El desarrollo tecnológico y los cambios –más o menos “globalizantes”- económicos parecen haber generado una brusca y persistente aceleración en las transformaciones. Sin embargo, a la par, el mantenimiento de viejas herramientas para nuevos problemas complica el trabajo. Sistemas teóricos no adaptados y -cuando lo hay- desarrollo en precario de los dispositivos (cuantitativa y cualitativamente) complican no solo el trabajo sino también las reflexiones.



Aunque sin duda ya se ha hablado mejor y más exhaustivamente que nosotros sobre los cambios concretos a los que están sometidos nuestros pacientes (y nosotros), sí queremos mencionar, porque así se orientarán estas líneas, algunas de las variaciones en los cambios. Y diremos que así orientaremos esta ponencia porque pretendemos que lo propio del trabajo expuesto sean casos clínicos que, aunque nunca pueden ser lo suficientemente paradigmáticos, creemos que pueden reflejar la práctica en el tema que nos ocupa.



Estableceremos dos clases o tipo de reflexiones según otras tantas preguntas: ¿CAMBIO DE QUE?, ¿CAMBIO PARA QUIEN?.



1. Con respecto a la primera mencionaremos tres principales grupos de variables:



1.1. Cambios en los valores culturales en general, a este grupo pertenecen las creencias y practicas religiosas, los valores cívicos, las ideas políticas, las posiciones ideológicas, etc.



1.2. Cambios socioadaptativos de tinte más particular y en gran medida dependientes del primer grupo citado. Insistiremos en algunos apartados:



1.2.1. Variaciones en las estructuras familiares, mencionaremos sobre todo a la decadencia de las amplias estructuras bigeneracionales o trigeneracionales (abuelos, padres, hijos) conviviendo y a las consecuencias de la única presencia de la familia nuclear elemental (padres, hijos o parejas solas). Evidentemente un interés especial es suscitado por la vida en soledad (solteros, inmigrantes, miembros de parejas rotas, etc.).

1.2.2. Variaciones en las normas sociales en cuanto a aspectos éticos, estéticos e incluso de higiene.



1.2.3. Variaciones exigidas por normas de funcionamiento cambiante, como es el caso de los requerimientos tecnológicos nuevos o, más cerca en el tiempo, de los cambios de moneda.



1.2.4. Variaciones en las normas de desviación social; a veces olvidamos que la sociedad no solo nos dice cómo tenemos que comportarnos en las diferentes situaciones, sino que además –y de manera especialmente pertinente en nuestro trabajo- nos señala el cómo hacerlo cuando a pesar de todo queremos salirnos de la norma. Los adaptados son muy parecidos entre ellos pero los inadaptados también... más o menos uniformados según las épocas. En el plano clínico algunas reacciones que por cultura no reconocemos como adecuadas, lo son en su origen. Por otra parte reacciones que en una cultura presentan una clínica ligada a un síndrome en otra permanecen atadas a otro (por ejemplo, diferencias en la expresividad emocional, modos de expresión depresivos, carácter del control de las situaciones, etc).





1.3. Cambios económicos y sus consecuencias. Los movimientos pendulares en la situación económica generan dificultades evidentes. Por memoria recordaremos su implicación en tres áreas:



1.3.1. El trabajo, sea por su ausencia con el paro (o la necesidad de emigrar / inmigrar), sea por la utilización “mecanizada” de los trabajadores. Se añaden además dificultades relacionadas con la modernización o simple variación de técnicas y modos de gestión que como cada cual sabe tiene efectos actualmente muy de moda.



1.3.2. La educación. Aunque en este aspecto influyan pesadamente otros aspectos (valores sociales en general) no es menos cierto que en nuestra sociedad cierto rebosamiento económico familiar ha repercutido en la capacidad económica de niños y especialmente adolescentes que por esa via ven fomentada una autonomía para la que sus progenitores no estan –por su propia educación- preparados. Añadimos las nuevas necesidades educativas y de preparación que surgen en personas que por edad o formación previa no estan predispuestos a tales menesteres, mucho más en un marco coercitivo.



1.3.3. La residencia. En este epígrafe pasamos por un abanico que va desde la situación, a veces trágica, del inmigrante, hasta las dificultades ligadas –en los jóvenes especialmente- para adquirir lugares de residencia que se hacen cada vez más inasequibles. Entre medio nos quedan las condiciones de aislamiento en pensiones, o de soledad –sobre todo de algunos pacientes de nuestros servicios- en sus pisos.



2. El segundo apartado (¿cambio para quien?) se recubre con lo dicho ya, por ello nos limitaremos a hacer un listado de los especialmente desfavorecidos, en muchas ocasiones presionados por la suma de sus condiciones socioeconómicas y de los acelerados cambios sociales:



· Inmigrantes (a los que se añaden razones ligadas al desconocimiento o mal manejo de la lengua así como elementos de la serie “etnocentrista” o francamente racista en el país de acogida).

· Pobres (que siguen existiendo como tales por más que reciban algún “ingreso social”).

· Parados o personas sometidas a lo que son, o consideran, injustas o excesivamente cambiantes / exigentes condiciones de trabajo.

· Ancianos (solos o “mal-acompañados”).

· Adolescentes (y sus padres).

· Personas cuyo género o ejercicio de la sexualidad dificulta la igualdad de oportunidades.

· Enfermos mentales propiamente dichos.



De algunos de ellos hablaremos en las líneas siguientes. Pasar de la teoría a la práctica nunca es fácil (tampoco lo es –inversamente- teorizar la práctica), sin embargo, a riesgo de excesiva concreción, queremos describir el resumen de los cuidados de enfermería llevados a cabo con algunos de nuestros pacientes. Al fin y al cabo lo global, lo social en su dinámica y cambios solo toman interés en cada una de las biografías personales.

Casos clínicos

<B>“MAITE”</B>



Se trata de una joven de 16 años con dificultades adaptativas, ingesta de drogas los fines de semana, y baja en el rendimiento escolar. Ella misma a pesar de verse en un camino no adecuado, se siente incapaz de romper las ataduras con grupos de adolescentes que parecen darle satisfacciones a las que le cuesta poder renunciar. Sus padres sobrepasados se sienten también incapaces de controlar la situación que a ellos mismos les crea ambivalencias con respecto al manejo de la autoridad / permisividad.

Este es un ejemplo en el que nuestras labores nos llevan a intentar redefinir las dificultades y a utilizar los recursos de apoyo comunitarios fuera de los dispositivos propiamente sanitarios.



<B>MOTIVO DE CONSULTA</B>



“Maite” acude sola al c.s.m. y por su iniciativa. Joven agradable y de buen contacto. Se siente perdida y desorganizada.

Hace dos años la familia se trasladó a nuestra ciudad; inició 3º de la ESO y le fue mal, repitió el curso pasado, haciendo muchas “piras”. Suspendió todo y pensó dejar de estudiar; ha firmado un contrato con el Instituto para que no le echen, pero le está resultando difícil el cumplir lo firmado.

Prefiere estar con los amigos, siempre se ha relacionado con gente mayor que ella en grupos que marcan un cierto estatus, así sea de divertimiento, para ella.





<B>VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD</B>



1 PERCEPCION-CONTROL DE LA SALUD



- Aspecto general adecuado, agradable, se siente “perdida”, “desorganizada”, acepta que tiene dificultades. Hace dos años que las cosas van a peor, desde que cambió de ciudad.

- Fumadora de un paquete de tabaco diario, consumidora de “porros” (según su economía, ya que le cuesta 5000pts. “un huevo” que se fuma el fin de semana, más o menos 25 porros), bebe poco alcohol (dos “camuflados”) y también ingiere “speed” (anfetaminas) y “pastillas” (productos inespecíficos) en fiestas, más raramente “trypis” (LSD).



2 NUTRICIONAL-METABOLICO



- De siempre ha estado con regímenes, fue una niña obesa; hace tres años pesaba 84 kg ,y con un régimen supervisado por endocrinología adelgaza 24 Kg. Actualmente su talla es de 1’62 mts. y su peso es de 60 Kg (IMC 22’9).



6 COGNITIVO-PERCEPTIVO



- Dificultad para tomar decisiones “sé lo que tendría que hacer pero no puedo”. Por otra parte dejar su modo de vida le supone renunciar a algunos valores de ruptura con respecto a los tradicionales que le son estimados.









7 AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO



- Se siente mal, desorganizada, percibe tener capacidades pero se está dejando llevar por el entorno “voy por mal camino”.

- Dice muchas mentiras, roba dinero en casa.

- Con relación a su imagen, desde que adelgazó se siente bien.

- No tiene problemas para relacionarse con la gente mayor, ni para hacer amigos; le desagradan las de su edad porque las ve como “pijas”, “solo piensan en arreglarse para salir”, “lo hacen para gustar a los demás, no por ellas” (observación que le pone en cierta contradicción con sus afanes en torno al peso y la imagen).



8 ROL-RELACIONES



- Maite, es la menor de dos hermanas, la madre falleció de un carcinoma cuando tenía ella dos años.

- Han vivido con el padre en otra ciudad, y éste mantenía una relación con una mujer con la que convivía desde hacia 10 años de forma intermitente, finalmente hace dos años decide la pareja casarse y se trasladan a nuestra ciudad.

- El matrimonio son dos trabajadores sanitarios descritos como dialogantes, comprometidos socialmente y manteniendo buenas relaciones con las dos hijas (según los propósitos de la paciente)

- La relación con la hermana (5 años mayor) no ha sido buena.

- Como decíamos, “Maite” estudia 4º de la ESO tras firmar un contrato con el Instituto para que no le echasen ya que en el tercer curso, que estaba repitiendo, faltó mucho a clase y suspendió todo (como la enseñanza es obligatoria hasta los 16 años, le dieron una nueva oportunidad).

- La consulta se realiza al mes y medio del inicio escolar porque no puede mantener el compromiso y había de nuevo comenzado a faltar algún día a clase.

- Lo más importante para ella son los fines de semana, los amigos, el consumo de drogas, las fiestas. Los primeros días de la semana está obligada a recuperarse con importantes problemas de concentración.



10 ADAPTACION-TOLERANCIA AL ESTRÉS



- Se encuentra mal, por no poder mantener sus promesas. Los castigos no le sirven para nada, aunque los respeta, pero “no lo puedo evitar”...

- Tiene el apoyo de sus padres que oscilan entre la comprensión y las dudas sobre el ejercicio de la autoridad / represión.





PATRONES ALTERADOS:



· Percepción-control de la salud

· Rol-relaciones



* Después de la puesta en común en la reunión de equipo, se decide que enfermería tenga una entrevista con los padres y con ella ya que se trata de una joven menor de edad.

<B>PLAN DE CUIDADOS:</B>



· En la cita siguiente solicita la interesada pasar primero a solas (se acepta). Quiere comentar su deseo de que no comentemos a los padres sobre los temas de los que nos habló en la consulta (con respecto a las drogas) ya que no saben nada de tal consumo, salvo el de los “porros”.

· Se le informa que es menor de edad, que es importante el que fuese ella quien haya solicitado la consulta pero que necesita ayuda y hay que hablar claro: es un problema que seguramente concierne a todos.

· Respetamos su petición, pero hablaremos de los porros y del fracaso escolar, así lo acepta.

· Padres y “Maite”: comentamos la consulta y los patrones de salud más alterados y prioritarios: el aumento del consumo de porros, las faltas a clase, la desmotivación, las conductas de robos y mentiras. Se incide en que todo esto le está afectando principalmente a ella pero también a los padres que se sienten impotentes para poder buscar alternativas y modos de actuación más saludables.

· Se les informa de la organización “Jeiki”, recurso socio-sanitario, que tiene programas para adolescentes y padres con dificultades en relación al consumo de drogas y al fracaso escolar ( y en general a los problemas ligados a la adolescencia en el ámbito familiar y social).

<B>“CARMEN”</B>



Esta paciente muestra algunas de las dificultades generadas por un abandono progresivo en las tareas habituales de ama de casa. Por otra parte se dibuja en ella la tolerancia –al menos en el pasado- a los malos tratos domésticos por parte del medio familiar y social. Se añaden comportamientos de negación del paso del tiempo y de aceptación de la madurez y de la vejez. La soledad en general cobra en esta paciente un importante papel.





<B>MOTIVO DE CONSULTA</B>



“Carmen” mujer de 67 años es remitida por su médico de familia. De entrada llama la atención su presentación exagerada en cuanto a maquillaje y vestimenta, excesivamente juvenil; extrovertida y habladora, “siempre me he negado a acudir al c.s.m., he sido tratada por el medico de cabecera”, “ir al psiquiatra es igual a estar loco y yo no lo estoy, pero ahora creo que estoy enferma y deseo venir, sé que necesito ayuda”.



Tres semanas antes de la consulta, sufrió una agresión por una prostituta al dejar la basura, (según la agresora) “donde no debía”: recibió golpes en la cara y en el cuerpo y a su llegada al c.s.m. llevaba quince días con ambas manos escayoladas y no podía realizar las tareas más elementales (en el servicio de urgencias dieron parte al Juzgado y ella tramitó la denuncia).



Se siente muy asustada, no duerme sino 2 ó 3 horas y hay días que tiene que duplicar el tratamiento farmacológico del médico de cabecera.





<B>VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD</B>



1 PERCEPCION CONTROL DE LA SALUD



- Aspecto general extravagante: bien peinada, ojos excesivamente pintados, incluidas las cejas, camiseta muy ajustada con calados, pantalón muy ceñido y zapatillas juveniles con 10 cms. de plataforma.

- Acepta venir al c.s.m porque está muy asustada, seguía un tratamiento que controlaba su médico de cabecera desde hacia más o menos 15 años (tomando 2 comp. de Nobritol y 2 cap. de Dormodor de manera habitual).

- En las últimas tres semanas ha doblado las dosis por su cuenta sin conseguir los resultados esperados.

- Hace tres años tuvo problemas por cierto abuso de ingesta de alcohol, actualmente no bebe.



2 NUTRICIONAL-METABOLICO



- Sin problemas en la ingesta alimentaria, sin embargo pésima organización en cuanto a la preparación. De hecho solo realiza una comida “fuerte” al día en un comedor social para la tercera edad desde hace 4 años. No desayuna ni cena (suele comer algo de fruta y algún yogur por las noches).



4 ACTIVIDAD-EJERCICIO



- En los momentos de la evaluación, presenta limitación motora tras la retirada de la escayola en ambas manos.

- La capacidad para las actividades de la vida diaria están muy deterioradas. Dice no hacer compra porque come en el comedor, y no cocinar por lo mismo. No se ducha en casa “porque voy a la piscina”. Nos dice que su vestimenta “siempre ha sido así”.

- Actividades de ocio-tiempo libre, ir a tomar el sol y ver novelas en el comedor social.



5 SUEÑO-DESCANSO



- Hasta la agresión dormía bien con el tratamiento, desde entonces duerme 2-3 h., muy asustada recordando la agresión y temerosa de volver a encontrarse con la agresora.



6 COGNITIVO-PERCEPTIVO



- Nada a destacar salvo la dificultad para tomar decisiones.



7 AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO



- Ella dice sentirse a gusto y bien en todos los aspectos. Nos queda sin embargo alguna duda.



8 ROL-RELACIONES



- “Carmen” nace en una familia “acomodada”, es la 2ª de tres hermanos, los otros dos son varones, ingenieros de profesión, ella estudió enfermería en la Cruz Roja.

- Se casó joven, el esposo no le dejó trabajar, madre de dos hijos varones que realizaron estudios superiores y son actualmente profesionales de éxito.

- De siempre recibió malos tratos y agresiones físicas por parte del esposo, con insultos menosprecios y amenazas.

- Hace quince años, tras una nueva agresión decidió separarse en contra de la opinión de todos; en las denuncias que tramitaba en la policía, según ella, los agentes se reían, con comentarios del tipo: “algo haría ella para que le pegara”, “la mujer tiene que obedecer al marido”; “le disculpaban a mi esposo”, nos dice.

- Ante la demanda de separación, el esposo le amenaza, y finalmente dándole algún dinero le echa de casa. A este último le ponen una multa de 5000pts. por agresiones. Le chantajea con los hijos y ella acepta que permanezcan con el esposo para que “tengan estudios”. En resumen: se queda sola y sin apoyos, mermada en su rol y estatus.

- Vive sola en un pequeño apartamento de su propiedad y percibe una pensión mínima por parte del ex-marido.

- Tiene una amiga que le apoya y es su única confidente.

- Los hijos le llaman por teléfono. de tarde en tarde, ella les disculpa “porque están muy ocupados”.

10 ADAPTACION-TOLERANCIA AL ESTRÉS



- El estado de ansiedad es importante en el momento de la valoración tras la agresión sufrida (gran temor que le está incapacitando).

- No tiene soportes, salvo la amiga descrita.



<B>PLAN DE CUIDADOS</B>



Es vista conjuntamente el psiquiatra y la enfermera, interviniendo en algún momento del proceso la trabajadora social.



PATRONES ALTERADOS



· Percepción-control de la salud.

· Nutricional-metabólico.

· Actividad-ejercicio.

· Rol-relaciones.

· Tolerancia al estrés.



Comenzamos el plan de cuidados por el patrón Percepción-control de la salud.



· Trabajamos el aspecto físico / imagen, intentando ponerlo acorde con su edad, y respetando a la vez sus gustos.

· Iniciamos una deshabituación a los psicofármacos y una pauta controlada del tratamiento para mejorar el sueño y el control de la ansiedad.

· Tras dos meses con varias consultas de seguimiento se le plantean las dificultades que percibimos en cuanto a la desorganización de su vida y le preguntamos si desea modificarlas; acepta y nos ponemos como primer objetivo, mediante una visita a domicilio, conocer y apoyarle en la vida y organización de su lugar de residencia.

o Nos encontramos con un apartamento bonito, en buenas condiciones, muy cuidado (usa incluso trapos para no rayar la tarima).

o Lleva nueve años viviendo en él y todos los electrodomésticos están sin estrenar...

o Nos dice:

§ “Para mi sola, no me hacen falta”; el frigorífico lo utiliza como armario archivador de papeles, el calentador está estropeado, no tiene agua caliente y no se ducha en casa.

§ No podemos sentarnos por estar todos los muebles ocupados con muñecos de peluche y cojines (los dos sofás, el suelo y la cama), es preciso utilizar dos taburetes.

· En ese momento pensamos que seria bueno contar con los hijos para que colaboren, en todo este tiempo (5 meses) no han contactado con el c.s.m. “Carmen” acepta hablar con ellos para que se pongan en relación con nosotros. No tenemos noticias de ellos en mes y medio, “Carmen” les disculpa porque según ella “tienen unos trabajos de mucha responsabilidad y están muy ocupados”.

· Valorando con lo que contamos y con sus deseos de introducir cambios, planificamos trabajar con el patrón actividad-ejercicio.

o Realizamos visitas semanales para la recuperación de las actividades de la vida cotidiana (aseo, compras, utilización de electrodomésticos, desalojo de los objetos inútiles, etc...)

· Nos encontramos actualmente en este momento evolutivo.





<B>“JUAN”</B>



Se trata esta vez de un hombre seguramente con serios problemas psicopatológicos desde hace muchos años que, gracias a su empobrecimiento afectivo general, eran compensados por la regularidad de su trabajo. Siendo sujeto pasivo de reorganizaciones empresariales es mandado “al paro” y los hechos y vivencias toman una pendiente que le llevan a una agravación del empobrecimiento y a un estado de descompensación. Una vez mas la soledad marca seriamente la evolución del caso. En este caso la coordinación con la trabajadora social toma un importante papel por razones de lograr una imprescindible solvencia económica.



<B>MOTIVO DE CONSULTA</B>



“Juan” es un hombre de 57 años que acude al c.s.m hace tres años derivado por el médico de familia; su aspecto es muy primitivo y presenta una obesidad importante. A su llegada se siente apurado porque le vea una mujer, dice ser “un ser superior y muy excitante para las mujeres”, siempre le ha sucedido, pero “gracias a Dios que volví a la religión católica...”



Dice haber inventado muchas cosas y haber salvado tanto a las empresas en que ha trabajado como a su familia de origen a quien ha resuelto muchos problemas desde su niñez. Las ideas grandiosas son pobremente racionalizadas.



Hubo una reestructuración en el empresa y con 52 años le mandaron al paro (se le finaliza en dos meses y está muy preocupado porque después no le va a llegar para vivir). Por otra parte comenta repetidamente sus labores, la importancia que ellas tenían para la empresa. Así pues, le deja atónito y sin razones el cómo han podido prescindir de él.



Ante alguna dificultad en la entrevista se le pregunta si prefiere ser visto por un profesional hombre, y así lo desea.



Tras un año en consultas con el psiquiatra y en una evolución tórpida, acepta ser visto de nuevo por enfermería y también por la trabajadora social simultaneando las consultas con el psiquiatra.



<B>VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD</B>



1 PERCEPCION-CONTROL DE LA SALUD



- Aspecto descuidado, ropas sucias, falta de higiene.

- Acepta venir al c.s.m. No habla mucho de forma espontánea.

2 NUTRICIONAL-METABOLICO



- Sobrepeso importante, falta de piezas dentales, ingestas excesivas, mal organizado con las comidas (vive solo).



4 ACTIVIDAD-EJERCICIO



- Torpe en el nivel motor, enlentecido.

- Incapacidad para las actividades de la vida diaria.

- Apenas sale de casa desde que está en el paro. No se relaciona.



6 COGNITIVO-PERCEPTIVO



- Alteraciones sensoperceptivas; lleva algodones en los oídos, al principio dice que le supuran, posteriormente sonriendo dice: “oigo demasiado”, “me dicen cosas”...

- Ha comprado una perra de defensa porque han intentado robarle alguna vez, y supuestamente “una organización” le ha mandado una carta con amenazas de muerte.

- Pensamiento coherente (salvo en el tema referencial: “envidia de la gente”). El curso del pensamiento es muy lento.

- Lenguaje también lento y escaso, volumen bajo. Gran tiempo de latencia.

- Dificultad para tomar decisiones.



7 AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO



- Se siente satisfecho, sobrevalora sus capacidades y logros, “inventos”.

- Ninguna capacidad para relacionarse.



8 ROL-RELACIONES



- “Juan” es el mayor de cinco hermanos, todos varones; en los tres años anteriores a consultar en el c.s.m. fallecen los padres y un hermano (este último en accidente laboral).

- Mantenía pocas relaciones familiares en vida de los padres a los que visitaba ocasionalmente, tras su fallecimiento no mantiene ninguna relación con los hermanos.

- Estuvo casado y es padre de dos hijos, separado hace 30 años, parece ser que hubo problemas y no ha tenido ninguna relación posterior con ellos; hace años escribió a los hijos y no tuvo respuesta. No desea hablar del tema ante al que, además, parece mantener cierta indiferencia.

- Vive solo en una vivienda de su propiedad desde hace 15 años.

- Ha sido un buen trabajador. El trabajo era su motivo de vivir y lo que le ha dado cierta estabilidad.

- No tiene ninguna relación social.



10 ADAPTACION-TOLERANCIA AL ESTRÉS

- Tiene una gran preocupación por su futuro en cuanto a los ingresos económicos tras la pérdida de trabajo. En estos dos años que lleva en paro se ha desorganizado en todos los niveles y no se siente capacitado para trabajar.



PATRONES ALTERADOS:

· Percepción-control de la salud.

· Actividad-ejercicio.

· Cognitivo-perceptivo.

· Rol-relaciones.

· Adaptación-tolerancia al estrés.





<B>PLAN DE CUIDADOS:</B>



Iniciamos el trabajo atendiendo el patrón Percepción-control de la salud



· Aspecto general, aseo, higiene, vestir.

· Toma del tratamiento diario en el c.s.m. para motivarle a salir de casa, asegurar su ingesta y poder mantener entrevistas continuadas con él.

o (Dentro de sus valores más importantes están el comer, el dormir y el dinero).

· Le informamos y apoyamos con respecto a la necesidad de una comida equilibrada. Por medio de la trabajadora social se logra su asistencia a un comedor social para la 3ª edad donde es aceptado dadas las condiciones en las que vive a pesar de no tener los años requeridos.

· Después de tres meses de acudir diariamente al c.s.m., habiéndose establecido una buena relación, percibimos una discreta mejoría dentro de su lentitud motora y psíquica. Se percibe claramente el buen grado en el que acepta ser “cuidado”.

· Durante este tiempo y tras el contacto diario nos da la impresión de que además de lo alucinatorio tiene un problema sensorial (no oye bien). Se solicita al médico de atención primaria que le realice una audiometría.

· Al cabo de mes y medio trae el informe confirmándose una hipoacusia de transmisión bilateral que mejoraría con audífonos, nos dice: “cuestan mucho dinero” y “para lo que hay oir...”

· Habíamos comenzado progresivamente a darle la medicación semanal y no se mantiene la mejoría por lo que sospechamos que no se tomaba el tratamiento.

· Se decide administrarle un tratamiento neuroléptico depot manteniendo las citas semanales en las que nos planteamos como objetivo el que acepte un reconocimiento de minusvalía para poder solicitar una invalidez.

· Dada la buena relación que mantiene con los profesionales del c.s.m. acepta el reconocimiento y se consigue una invalidez absoluta, lo que le permite percibir una cantidad muy considerable mensual así como los atrasos correspondientes. Este hecho no parece despertarle ninguna emoción.

· En las visitas a domicilio realizadas durante este tiempo valoramos la precariedad en todas las áreas adaptativas. Hay que añadir la presencia en casa de una perra de defensa que no ha visto a ninguna otra persona. Tiene tres años, no la lleva al veterinario y genera serios problemas con el vecindario, por otra parte nunca la saca a pasear.

· Al principio desea vivir en su casa tal y como está, la posibilidad de ir a una pensión no le satisface.

· Hablamos de realizar obras, ponerle una ayuda domiciliaria (la perra para ello es un serio problema, ya que es muy agresiva).

· Solicitamos su permiso para contactar con sus hermanos (que viven en otra ciudad) con el fin de que nos ayuden en este momento evolutivo; acepta y mantenemos una entrevista, están de acuerdo en que lo mejor sería lograr que fuera a una residencia.





· Los cuatro meses siguientes intentamos persuadirle en la necesidad de salir de casa a una pensión completa en la que viven pacientes de características y edades similares. La idea es hacer una prueba de tres meses y no tomar decisiones irreversibles.

· En estos momentos se encuentra en la pensión, lleva mes y medio, se ha adaptado bastante bien y acepta hacerse pruebas para la puesta de audífonos ya que no oye la televisión ni las conversaciones de los compañeros de la pensión.

<B>“SAIDA”</B>



Presentamos a continuación a una paciente de 49 años con varias descompensaciones psicóticas agudas de tinte alucinatorio y con una temática de persecución. Nos encontramos con una mujer inteligente y dinámica que en un momento de su biografía (en el matrimonio) se siente presa en una organización de vida que considera empobrecedora. Toma iniciativas de cambiar pero no puede hacerlo sino perdiendo en parte sus ataduras socioculturales al emigrar de país, dejando a su familia y dedicándose a actividades más o menos ligadas a la prostitución que intenta vivir con lejanía y “profesionalidad”.



<B>MOTIVO DE CONSULTA</B>



“Saida” es una mujer nacida en un país del norte de Africa, tiene 49 años. Seguida en nuestro c.s.m. desde hace 10 años si bien su venida a España tuvo lugar cuando tenía 29 años.



El motivo expresado de salida de su país fue la separación conyugal; tenía dos hijas que vivían con la abuela materna y necesitaba ganar dinero para mandarles a sus hijas (el padre no se hacía cargo de responsabilidad alguna).



Al parecer las repercusiones familiares y sociales de la separación le pusieron a la paciente en una complicada situación de rechazo difícilmente soportables en una mujer dinámica y autónoma que ya previamente había mostrado manifestaciones de autonomía mal toleradas.



A su llegada a España se encontró, según ella, con que las posibilidades de trabajo suficientemente remunerado eran escasas y buscó una salida en la prostitución de “nivel alto” trabajando también como bailarina oriental. Ganó mucho dinero con lo que pudo mandar a su familia cantidades importantes (compró dos casas) y pudo también ella vivir con un “buen nivel” (hoteles, perfumes y ropas caras...).



Dos años antes de contactar con nuestros servicios había precisado de dos ingresos psiquiátricos con el diagnóstico de bouffée delirante en un ambiente de consumo excesivo de alcohol y de cannabis.



Durante los 6 primeros años en nuestro c.s.m. la toma del tratamiento neuroléptico y las consultas han sido muy irregulares en parte por los efectos secundarios de los neurolépticos que le impedían desarrollar su trabajo y en parte por sus múltiples desplazamientos por razones profesionales. La paciente sufrió esos años varias descompensaciones con ingresos cortos.



En el año 98 se establece definitivamente en nuestra ciudad dejando las frecuentes giras y decidiendo ponerse en tratamiento continuado, tanto de su patología psiquiátrica como del abuso de alcohol. Tras plantear el caso en reunión de equipo, se decide que sea seguida conjuntamente por el psiquiatra y por enfermería.





<B>VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD</B>



1 PERCEPCION-CONTROL DE LA SALUD



- Buen contacto, agradable y adecuada en cuanto a su aspecto general.

- Aceptación de su patología y de la necesidad de tratamiento y de cuidados.

- Consumidora de dos paquetes de tabaco, también de cannabis en el pasado, y desde hace años, presentando ingestas de alcohol excesivas (según ella para “poder llevar su trabajo” y “amortiguar las voces”).

- Dificultad para mantener un tratamiento continuado por sus horarios.



4 ACTIVIDAD-EJERCICIO



- Problemas motores provocados por los efectos secundarios del tratamiento neuroléptico.

- La capacidad para las actividades de la vida diaria es buena pero dado su trabajo y la organización de horarios deja mucho que desear.



6 COGNITIVO-PERCEPTIVO



- Alteraciones sensoperceptivas auditivas: “eres una mala mujer”, “esto te pasa por haber renunciado a tu religión”.

- Pensamiento moderadamente disgregado en cuanto al curso y distorsionado e interpretativo en relación al contenido. La temática en general es persecutoria.

- Todo lo anterior le acontece especialmente tras ingestas de alcohol y consumo de cannabis que en círculo vicioso dice que en ocasiones utiliza para calmarse.



8 ROL-RELACIONES



- Natural del norte del Africa, es la mayor de tres hermanas; nace en el seno de una familia acomodada que da estudios a las tres hijas.

- A “Saida” le casaron con 20 años en un matrimonio pactado. Tras él, nos dice la paciente, se sintió constreñida ya que supuestamente “según la tradición” no podía salir de casa sola y sus relaciones habían de limitarse a tratarse con algunas personas de su género. El matrimonio tuvo dos hijas.

- Después de la separación, se trasladó hace 20 años a España en busca de trabajo para desarrollarse y poder enviar dinero a sus hijas (que se quedaron con la abuela materna).

- Durante los años mantiene mucha y constante relación con su familia, llamándoles de forma semanal y visitándoles tres veces al año (con un mes de estancia en cada viaje).

- Vivía en un piso compartido y hasta estos últimos tiempos no deseaba saber nada de los servicios sociales.

- Las relaciones sociales son y han sido muy escasas. Con las personas de su cultura tampoco desea relacionarse: “no son buenos, trafican, roban...”, “prefiero estar así”, nos dice.

- Finalmente relata que se siente mayor “para seguir ejerciendo” y decide solicitar ayuda a los servicios sociales y al grupo de integración social de prostitutas, pero los resultados no le convencen. ¿Otro trabajo?, no quiere “porque estoy acostumbrada a ingresos económicos importantes”. “Siempre estoy pensando en mandar dinero a mi País para que mis hijas vivan mejor y no les suceda lo que a mí”.

9 SEXUALIDAD-REPRODUCCION



- Según sus palabras: “La prostitución es un trabajo como otro cualquiera”, además “elijo a los clientes, ahora cobro según lo que ellos consumen de alcohol, y manejo bien este tema”. “Si tengo relaciones es aparte y decido con quién”.



10 ADAPTACION-TOLERANCIA AL ESTRÉS



- Su trabajo es la principal fuente generadora de estrés y a la vez de ingresos económicos “necesito trabajar para tener dinero, mi trabajo consiste en que los clientes consuman alcohol, cuanto más beben, mayor es mi comisión, a veces no puedo engañarles y bebo, además me gusta el alcohol y últimamente me emborracho tres días por semana y mi cabeza se altera”, “oigo voces” y “tengo que solucionarlo”.



11 VALORES-CREENCIAS



- Su familia es muy importante (hijas).

- Nadie sabe, al menos es lo supuesto, cómo se gana el dinero.

- La paciente nos dice: “cuando voy a mi País, soy alguien importante, llevo regalos, buenas ropas....”. En cualquier caso parece ser bien recibida.

- “El alcohol, las drogas, la prostitución, están prohibidas en el Corán”, “¿mi enfermedad será porque he renunciado a mi religión?”.





PATRONES ALTERADOS:



· Percepción-control de la salud.

· Actividad-ejercicio.

· Cognitivo-perceptivo.

· Rol-relaciones.

· Adaptación-tolerancia al estrés.

· Valores-creencias.





<B>PLAN DE CUIDADOS</B>



Trabajamos el patrón Percepción-control de la salud



· Solicitud de analítica, pruebas hepáticas.

· Concertamos que acuda, por razones de trabajo, a últimas horas al c.s.m.

· Hablamos sobre “la enfermedad”, el alcohol, y las repercusiones en los otros patrones de salud.

· Necesidad de tomar aversivos del alcohol para controlarse en su trabajo.



Después de dos años de haber conseguido una estabilidad aceptable, nos comenta que quiere traer a su hija menor de su país ya que vive sola desde que la hermana mayor se ha casado y el futuro, según Saida, “no es muy bueno para una mujer sola en mi país”.

Consigue una carta de trabajo por medio de unos amigos para la hija que se traslada también a España fijando su residencia en una ciudad distinta.

A los siete meses la hija (“Fátima”) presenta un episodio psicótico y tras un ingreso psiquiátrico en un hospital de la ciudad donde reside es traída por la madre también a nuestra ciudad. “Fátima” reside con su madre y es también seguida en nuestro c.s.m.

En la actualidad Saida sigue estable, mantiene el tratamiento sin problemas y es vista cada tres meses, como apoyo.

Unas palabras sobre <B>“FATIMA”</B>



Contrariamente a la madre, “Fátima” es una joven de 28 años que estaba bien integrada en su medio sociocultural pero que a la vez parecía añorar una madre próxima en lo afectivo pero lejana en el espacio. Se trata de una chica retraída que en su país se apoyaba continuamente en su hermana mayor. Al casarse esta última se encontró sola ya que mantener sus relaciones –por razones de edad- comenzó a ser complicado dado su género.



“Fátima” describe dos fuerzas contradictorias: una le hacía desear permanecer en su país al que se siente muy ligada cultural y religiosamente, otra que, ante la nueva situación, le hace anhelar residenciarse con su madre. Tras algunas vacilaciones opta por emigrar a España. Tal vez ante algunas ambivalencias ligadas a la madre (a pesar de que, seguramente, es un secreto a voces el tipo de trabajo que desempeña, no desea hacerlo demasiado explícito para la hija) “Fátima” se residencia en una ciudad a una centena de kilómetros de la madre. La situación cambia precisamente gracias al episodio psicopatológico, diagnosticado como psicótico, de la hija: ambas pueden vivir juntas.



“Fátima” presenta una mirada atenta y tímida, recogida en su actitud y gestos, ropas discretas. En general tiene un aspecto muy tradicional que se corresponde con su ideología y creencias.



Las descompensaciones psicóticas de “Fátima” toman un tinte muy particular en su origen se trata de encuentros, o más bien simplemente miradas de hombres marcados por lo que parece considerar una sexualidad desbordante o agresiva. El hombre en cuestión se transforma rápidamente en objeto perseguidor “endiablado”. Todo como consecuencia de un “mal de ojo” que le han echado (es preciso señalar que una de las tías de la paciente –hermana de la madre- es alguien significativamente marcada por “poderes” en cuanto a esos asuntos).



En la medida en que se siente apoyada y protegida (en el ingreso psiquiátrico o ante la presencia de un terapeuta) rápidamente se encuentra mejor y realiza lo que habitualmente se da en llamar un “crítica completa” del episodio.

Notas finales

Comenzaremos por señalar en un cuadro, tal vez de modo algo caricatural, el entrecruzamiento entre las alteraciones psicopatológicas y de adaptación de los casos enunciados con las variables de los cambios sociales, culturales, socioeconómicos a los que se han visto sometidos:

Es fácil entender que los problemas descritos ponen a prueba a menudo el carácter y la eficacia de nuestras intervenciones. Remarcaremos algunos puntos sobre el tema:



· Las dificultades propiamente psicopatológicas exigen tareas clínicas –que al fin y al cabo definen que la persona en cuestión sea vista en salud mental. Siempre con la salvedad de que las características semiológicas, los síntomas en resumen, resultan en estos grupos de población –marcados por los cambios- que los hacen variables y a veces “nuevos” con respecto a la clínica tradicional.



· Sin embargo, como no podía ser de otro modo, se sobreañaden demandas de índole social y económica que obligan a coordinar nuestro trabajo con los dispositivos y trabajadores sociales.



· Mas allá de la clínica, los aspectos informativos, educativos y de desarrollo en las habilidades sociales suponen un reto especifico y –una vez mas- nuestra coordinación con otros dispositivos de la comunidad.



· En muchos casos el trabajo en el domicilio no puede ser evitado, así como el acompañamiento –o al menos el apoyo- para que la persona tenga un seguimiento sanitario primario y a veces especializado en otras facetas de la medicina.

· Los cuidados de enfermería se insertan, como lo hemos visto en los casos clínicos citados, en el marco de la relación con un paciente a veces viviendo la soledad y casi siempre sintiéndose devaluado. Apoyar los valores implícitos del paciente y reconocerlo en suma, toman casi siempre –pensamos- buena parte de la prioridad.





Consideramos que los cuidados de enfermería, como teoría y práctica, por su orientación dimensional y abarcativa de la integralidad de la persona pueden resultar orientadores para un trabajo diagnóstico multivalente y para unas tareas cuidadoras variadas especialmente pertinentes en este tipo de pacientes.



No queremos terminar sin un recordatorio: nosotros somos también arte y parte. Cuando decimos “nosotros” nos estamos refiriendo –en lo que nos toca- a la enfermería en salud mental. Estamos inmersos en los cambios sociales y así lo muestra esta reunión: nuestras propias tareas deben de variar, y no es fácil.



Las prestaciones aportadas van evidentemente a cambiar según el contexto en el que estemos localizados. De este modo habremos de distinguir (mas allá de la sociedad como marco en general) tres apartados:



1. enfermería en un marco estrecho como auxiliar del psiquiatra en labores medicas tradicionales y exclusivas.



2. enfermería en el marco de un c.s.m. aislado de (o no contando con) otro tipo de dispositivos comunitarios de salud mental o sociales en general.



3. enfermería inscrita en un entramado de psiquiatría comunitaria, en conexión con la atención primaria, con los servicios sociales y en las iniciativas comunitarias en general.



Si las labores con medios incipientes son desalentadoras, aún contando con ciertos medios los cambios nos obligan a replanteamientos; no haremos sino mencionar en primera persona algunas preguntas que habría de hacernos reflexionar sobre estos temas:



· ¿De dónde parto cultural e ideológicamente?.



· ¿De dónde parto como profesional de enfermería? (rol, especificidades teóricas).



· ¿Qué es lo que hago como enfermera? (cuidados de enfermería aplicados).



· ¿Qué es lo que hago con otro miembro sanitario del equipo? (definición de tareas, solapamientos).



· ¿Qué es lo que hago con el trabajador social? (intrincación de ciertos problemas sociales y de ciertas psicopatologías).



· ¿Qué es lo que hacemos el equipo en colaboración con otros dispositivos? (complementariedades).



· ¿Qué es lo que hacemos como dispositivo sanitario y social con otros colectivos de la comunidad?

Concluiremos insistiendo en que los cambios sociales generan un complejo entramado con varios niveles que se interpenetran en el tema que tratamos:



· Cambios en las dificultades que deben sobrellevar los eventuales o explícitos pacientes.



· Cambios en las manifestaciones clínicas sintomáticas y sindrómicas.



· Cambios en las definiciones del rol y estatus de la enfermería.



· Cambios en los dispositivos asistenciales: sanitarios (incluida la salud mental) y sociales.





Algo cambia, y cambia para todos, nadie está fuera; no hay nada nuevo en ello sino tal vez la aceleración, que no es poco. La sociedad cambiante parece generar, entre otras cosas, sufrimiento y desadaptación, nuestro trabajo en enfermería habría de proporcionar cuidados, y no es un tema de caridad sino de calidad... de la asistencia en salud mental.

Bibliografía

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2. Marriner, A. Modelos y teorías de enfermería. Ediciones Rol, S.A., 3ª edición, Barcelona ,1996.

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4. L.J. Carpenito; Manual diagnóstico de enfermería , Ed. Interamericana, 5ª edición, Madrid, 1997.

5. Pacheco, G; Medina, A. “Importancia de los valores y creencias en un proceso de enfermería culturalmente competente”, 2º congreso virtual de psiquiatría febrero 2001.

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7. Etxebeste, A. “Planes y cuidados de enfermería en un centro de salud mental”, Revista de informaciones psiquiátricas, 2º trimestre, Nº 152, Barcelona 1998.

8. Etxebeste, A. “Los planes de cuidados en las consultas de acogida por enfermería en un centro de salud mental”, Revista Rol de enfermería, Marzo 2002.