El insight multidimensional y su relación con el pronóstico de los síntomas en la esquizofrenia.

Introducción

“Esa mujer fatua perdió súbitamente la vista, y te contaré una cosa increíble, pero bien cierta; ignora que sea ciega y, a menudo, ruega a su guía que cambien de estancia porque la encuentra oscura”.1 Este pasaje de Séneca en una de sus cartas a Lucilio es probablemente la primera descripción de un déficit de conciencia de sufrir un trastorno debido a causas neurológicas. Han transcurrido casi 2000 años desde entonces, y éste sigue siendo un fenómeno que nos llena de asombro y perplejidad.



La falta de insight, o falta de conciencia de padecer un trastorno mental, es un fenómeno muy común entre los pacientes que sufren esquizofrenia. Entre el 50% y el 80% de los pacientes esquizofrénicos creen no estar enfermos o sufren algún tipo de déficit de conciencia, ya sea de su enfermedad, de sus propios síntomas o de la necesidad de tratamiento.2



Esta falta de conciencia de la enfermedad, es uno de los principales problemas a los que deben enfrentarse los clínicos a la hora de instaurar y mantener cualquier tipo de tratamiento farmacológico o psicológico, puesto que un paciente que no es conciente de su propia enfermedad difícilmente aceptará con pasividad un tratamiento que para él es totalmente injustificado, ya sea porque cree que lo están engañando o porque simplemente cree que no lo necesita. Esta falta de conciencia respecto a las repercusiones de la enfermedad y a la enfermedad misma, se ha visto fuertemente asociada a una mala adherencia y desconfianza en el tratamiento2 y un peor pronóstico del curso de la enfermedad.[3-4]



Además de su efecto negativo sobre la medicación y el pronóstico, la falta de insight también se ha relacionado con un peor funcionamiento psicosocial,5 con un comportamiento más violento,6 y con un menor índice de suicidios entre los pacientes esquizofrénicos.7



Sin embargo, a pesar de su relevancia y de la alta prevalencia entre los pacientes esquizofrénicos, la pérdida del insight no es un criterio diagnóstico para la esquizofrenia.8 Probablemente esto sea debido a la falta de acuerdo que existe actualmente sobre sus implicaciones y también a la dificultad de operacionalizar dicho concepto. El amplio rango de marcos teóricos y clínicos que usan el concepto de insight, desde la teoría psicodinámica hasta la neuropsicología, contemplan distintos modelos del insight, que aún no siendo excluyentes, complican aún más su delimitación.



Entre los modelos que atribuyen una etiología orgánica a la falta de conciencia de la enfermedad, el modelo neuropsicológico equipara la falta de insight a la condición neurológica conocida como anosognosia. Amador et al (1991) fueron los primeros en encontrar dichas similitudes entre los pacientes con esquizofrenia y los pacientes anosognósicos y propusieron que disfunciones específicas en el lóbulo frontal podrían causar la falta de conciencia.9



Por otro lado, el modelo cognitivo del insight, atribuye la falta de conciencia de la enfermedad a un deterioro general de las funciones cognitivas.[10-11] Mediante la correlación de estimaciones del insight y puntuaciones de tests cognitivos específicos como el Wisconsin Sord Cartig Test (WCST) o escalas de CI, relaciona del déficit de conciencia con la disfunción cognitiva global.12

El insight multidimensional

Hoy día, lejos de las primeras definiciones del insight como característica o condición dicotómica que se posee o no se posee, reconocemos que dicho concepto abarca un amplio abanico de manifestaciones más allá de la simple conciencia de la enfermedad, y se describe como un fenómeno multidimensional que ocurre en un continuum.[9,13]



La visión multidimensional del insight reconoce que éste puede estar presente en algunas áreas y ausente en otras. No es extraño encontrar pacientes esquizofrénicos que nieguen estar enfermos pero que al mismo tiempo puedan admitir los beneficios que les ofrece la medicación.9 También puede suceder que reconozcan la presencia de varios síntomas y que a la vez nieguen que éstos se deban a la enfermedad.



Esta flexibilidad selectiva en la conciencia de la enfermedad, así como en la conciencia de los distintos tipos de síntomas de los pacientes esquizofrénicos, hace totalmente insostenible un concepto de insight como fenómeno unidimensional y marcan la importancia y la necesidad de evaluar separadamente los diferentes dominios de la conciencia de la enfermedad.14



La definición más ampliamente aceptada en la actualidad considera al insight como la conciencia que tiene el paciente de 1) sufrir un trastorno mental, 2) aceptar las consecuencias sociales de dicho trastorno, 3) atribuir correctamente sus alucinaciones, síntomas y pensamientos extraños a la enfermedad, y 4) aceptar la necesidad de tratamiento.[9,13]

Evaluación del insight

Actualmente los dos modelos multidimensionales del insight más ampliamente aceptados son los de David y Amador.11

David (1990) hipotetizó que el insight oscila a lo largo de tres dimensiones; el reconocimiento de que se sufre enfermedad mental, la capacidad para reconocer ciertos estados mentales como patológicos, y la adherencia al tratamiento. Basándose en este cuerpo teórico, en 1990 desarrolló el SAI (The Schedule of Assessment of Insight), entrevista en la que se valora el insight en sus tres dimensiones diferenciadas:



1) Conciencia de sufrir una enfermedad mental, 2) habilidad para reconocer como anormales los eventos mentales como las alucinaciones y los delirios, y 3) reconocimiento de la necesidad y conveniencia del tratamiento.13



Poco después del modelo de David, surgiría el modelo de Amador (1991), reduciendo el insight a dos componentes principales: la inconciencia de la enfermedad y la atribución incorrecta de síntomas o de las consecuencias de la enfermedad. A partir de estas premisas desarrolló el que hasta el momento ha sido el test de referencia para el uso clínico, el SUMD (Scale to Assess Unawareness of mental Disorder).[9,15] Este instrumento creado en 1993 por Amador y colaboradores, es una escala que proporciona una medida comprehensiva y multidimensional del insight. Además, su diseño permite que pueda ser utilizada también para evaluar el insight en otros desordenes mentales además de en la esquizofrenia. Actualmente es la herramienta de medida del insight más aceptada por la mayoría de la comunidad científica y es el referente básico de las medidas comprehensivas del insight en la literatura más reciente.[16-18]



El desarrollo de estos dos modelos conllevó un nuevo enfoque del insight que despertó un enorme interés en la comunidad científica y animó a desarrollar nuevas medidas para su evaluación.

De entre las entrevistas semi-estructuradas y autoinformes desarrollados, cabe destacar por su frecuente uso en la investigación el SALI (The Scale to Assess Lack of Insight) cuyas cuatro escalas miden 1) aceptación del tratamiento, 2) conciencia de la eficacia del tratamiento, 3) conciencia de la posibilidad de recaída, y 4) la propia explicación del paciente de la causa de su enfermedad; el IS (The Insight Scale), escala de 32 ítems con tres opciones de respuesta (sí, no, y no sé) que evalúa la actitud acerca de la hospitalización, la enfermedad mental en general, la percepción de estar enfermo, posibles cambios en el yo, percepción del entorno, control sobre la situación y deseo de comprender la situación en la que el paciente se encuentra; y el ITAQ (Insight and treatment attitude questionaire), primer instrumento estandarizado para medir el insight como un continuum. Éste último se basa en la actitud del paciente respecto a la hospitalización, la medicación y el tratamiento.

Todos estos instrumentos se han mostrado válidos en la práctica clínica y reflejan la multidimensionalidad que se le otorga actualmente al concepto de insight.



Sin embargo, a pesar de la eficacia bien demostrada de estos instrumentos, algunos pacientes aceptan de forma pasiva la explicación de que padecen una enfermedad mental, aceptando que las vivencias extrañas (las alucinaciones) son fruto de un desorden mental, pero sin llegar a estar convencidos de ello. Un paciente que sufre alucinaciones, puede reconocer que éstas son causa de la enfermedad; sin embargo, cuando se le pregunta con más perseverancia o profundidad, puede llegar a afirmar que las voces que oye son en realidad mensajes de Satanás. La primera respuesta del paciente podría equipararse a un “Insight intelectual”, opuesto a la segunda como “Insight emocional”.19 Y es que a menudo, cuando a estos pacientes se les pregunta sobre las causas de sus síntomas, responden lo que han aprendido, y repiten que sufren una enfermedad mental y que sus síntomas son causa de la esquizofrenia. Sin embargo, cuando analizamos con más detalle qué es lo que realmente piensan estos pacientes, nos damos cuenta de que estas respuestas no reflejan sus convicciones reales. Frente a estos hechos, y con el fin de encontrar un modo de evaluación más completo y profundo, surge la Beck Cognitive Insight Scale (BCIS), desarrollada por Beck et al (2004).19 Esta escala, que ha mostrado una adecuada validez convergente, que es discriminativa y que correlaciona moderadamente con el SUMD, se ha desarrollado con la intención de incrementar la comprensión de las perspectivas de los pacientes sobre sus experiencias anormales, sus atribuciones y sus interpretaciones aberrantes de acontecimientos vitales específicos. Evalúa la auto-reflexión y el exceso de confianza en las auto-interpretaciones de las experiencias de los pacientes esquizofrénicos, pretendiendo ser una medida más holística del insight que integra aspectos emocionales además de intelectuales.

La conciencia de los síntomas

La relación entre el insight y la sintomatología ha sido objeto de numerosas investigaciones a lo largo de los últimos diez años,[16, 20-26] pero en la mayoría de la literatura tan solo encontramos correlaciones moderadas. En líneas generales se ha visto que a medida que aumenta la sintomatología (positiva y negativa) la conciencia de la enfermedad disminuye, pudiendo reducirse a una mera consecuencia o reflejo de la severidad de los síntomas psicóticos.5



Mintz et al (2004) evaluaron la sintomatología positiva y negativa y el insight en una muestra de 253 pacientes diagnosticados de esquizofrenia a lo largo de un periodo de un año, tomando múltiples medidas (al inicio del trastorno, a los 3, 6 y 12 meses) y comprobaron que los sujetos con falta de insight tuvieron altos niveles de síntomas positivos y negativos en las cuatro medidas, mientras que los sujetos con buen insight presentaban mucha menos sintomatología.23



En la misma línea, Smith et al (2004) realizaron un estudio pionero en el que evaluaron y analizaron separadamente los síntomas positivos y negativos en relación al insight, distinguiendo así entre la conciencia de los distintos tipos de síntomas de forma independiente y evaluándolos de forma longitudinal. Los resultados mostraron claras diferencias respecto a los niveles de insight de los distintos tipos de síntomas. En general, los pacientes mostraron un mejor insight de los síntomas negativos que de los positivos a lo largo del curso de la enfermedad, tanto en la línea base como en el seguimiento a lo largo de un año.24



Sevy et al (2004) también relacionaron los síntomas positivos y negativos con las distintas dimensiones del insight.16 En la misma línea que las anteriores investigaciones,[5,23-25] encontraron relaciones significativas entre la falta de conciencia de los síntomas y todas las dimensiones de la sintomatología, sugiriendo que los pacientes son menos conscientes de los síntomas a medida que estos aumentan en el grado de severidad. Sin embargo, comprobaron que en la falta de conciencia de la enfermedad, de las consecuencias sociales de la enfermedad y de los beneficios de la medicación, la relación con la sintomatología era más selectiva. En concreto, Sevy et al (2004) observaron que la falta de conciencia de la enfermedad y de las consecuencias sociales de la enfermedad solo correlacionaba moderadamente con los síntomas positivos dejando de lado la sintomatología negativa, interpretando que la habilidad del paciente para reconocer las consecuencias sociales de padecer la enfermedad mental es independiente de los síntomas negativos o de la depresión. Por otro lado, la falta de conciencia de los beneficios de la medicación solo correlacionó con ítems relacionados con la falta de atención, dificultad de abstracción, y pensamiento estereotipado, sugiriendo que el déficit de conciencia de los beneficios de la medicación está más relacionado con problemas cognitivos.16



Vemos pues, que a pesar de que los resultados de los estudios realizados son poco concluyentes, en la actualidad se acepta que el insight mejora a medida que mejora la sintomatología positiva, especialmente durante los tres primeros meses sucesivos al tratamiento con antipsicóticos atípicos.23



En un estudio realizado con 22 pacientes esquizofrénicos22 se evaluaron los niveles de sintomatología y de insight en el momento crítico de un cambio en el tratamiento de antipsicóticos típicos a atípicos. Los datos resultantes apoyaron de nuevo la idea de que la sintomatología positiva juega un papel mucho más importante en la pérdida del insight que la sintomatología negativa, ya que los pacientes que mostraron una mejora más marcada del grado de insight fueron aquellos que tenían una mayor prevalencia de síntomas positivos antes del cambio de medicación. Después del cambio de medicación, en tan solo 6 meses, todos los síntomas positivos mejoraron significativamente debido al nuevo tratamiento, y los niveles de insight aumentaron a la par considerablemente. Los antipsicóticos atípicos no solo mejoraban más la sintomatología positiva de los pacientes que los típicos cuando eran administrados a largo plazo, sino que también incrementaban el grado de conciencia de la enfermedad, la confianza en el tratamiento, y el reconocimiento de los síntomas psicóticos.



A pesar de que el número de estudios que relacionan la sintomatología positiva de la esquizofrenia con la falta de insight [5,16,22,25] es mucho mayor que aquellos que la relacionan con la sintomatología negativa,[20,26] no podemos descartar una estrecha aunque bastante más moderada relación entre este último tipo de síntomas y la falta de conciencia de la enfermedad.



A diferencia de la mayoría de investigaciones, Cuesta et al, (1998) vieron que aunque la sintomatología positiva es un factor importante en la pérdida del insight, la falta de insight estaba más relacionada con la sintomatología negativa que con la positiva.20 En esta misma línea, estudios recientes parecen sugerir que la sintomatología negativa en general o algunos síntomas en particular (pasividad o apatía) también pueden llegar a reducir la habilidad del paciente para entender la extensión de las consecuencias sociales de su enfermedad.26

Insight y función cortical

En las últimas décadas se han realizado un buen número de estudios en pacientes esquizofrénicos con la intención de revelar una correlación biológico-cerebral entre la esquizofrenia y el insight. La mayoría de estos estudios parecen indicar que los déficits en el insight podrían ser debidos a disfunciones cognitivas asociadas principalmente al lóbulo frontal.[3,5,17, 27-31]



Young et al (1993) usaron como predictores de falta de insight las puntuaciones en varios tests neuropsicológicos (entre ellos el WCST) que han demostrado capacidad para inferir el funcionamiento del lóbulo frontal. Los resultados obtenidos mostraron una clara implicación de la función frontal en el insight, siendo los pacientes con menos puntuación en tales tests, aquellos que mostraban un menor grado de conciencia de la enfermedad.32



De este trabajo inicial ha surgido una cascada de datos basados en tests cognitivos que parecen apoyar esta misma idea. Rossell et al (2003) también encontraron correlaciones significativas entre las puntuaciones en el WCST y el insight, dejando entrever que la falta de insight podría ser debida a déficits en las funciones ejecutivas.28



Aún así, existen a su vez varios estudios que se muestran un tanto escépticos frente a la vinculación de la falta de insight con el lóbulo frontal o con las funciones ejecutivas.[11,23,26,33-36]



Algunos autores han sugerido que la heterogeneidad en los resultados de estas investigaciones podría ser debida al uso de diferentes escalas a la hora de valorar el insight, de tal modo que los estudios con medidas comprehensivas del insight (Scale Unawareness of Mental Disorders, SUMD) mostrarían resultados favorables a la hipótesis frontal, mientras que los que usan un solo ítem para medir el insight o versiones reducidas del SUMD reportarían resultados más confusos o contradictorios.29



Sin embargo, existen estudios recientes, que a pesar de usar medidas comprehensivas del insight, no han logrado establecer una clara relación entre las funciones frontales y la conciencia de la propia enfermedad en pacientes esquizofrénicos. Freudenreich et al (2004) usaron el SUMD como medida del insight e hicieron un exhaustivo estudio con un gran número de medidas neuropsicológicas centradas exclusivamente en la función frontal, y a pesar de ello, no lograron encontrar ninguna medida cognitiva singular que se pudiera asociar a la dificultad para reconocer los síntomas.33 En 2005, Goodman C. et al, en un estudio de características semejantes al anteriormente mencionado, vieron que tan solo algunas pocas de las funciones neuropsicológicas examinadas mostraron una relación significativa con el insight. En este caso, las únicas relaciones entre las funciones frontales y la pérdida de insight se limitaron al subtest de Dígitos de la Escala de Inteligencia de Wechsler, que valora recuerdo inmediato y capacidad de atención (y del que se ha asociado con el sistema fronto-tempo-parietal).34

Los estudios de neuroimagen más recientes parecen sugerir la idea de que la inconciencia de la enfermedad en la esquizofrenia podría ser muy similar a la condición neurológica conocida como anosognosia, vista en sujetos diestros con lesiones en las áreas de asociación del lóbulo frontal y/o parietal derechos.[17,30,37]



En apoyo a esta hipótesis o modelo, están surgiendo una serie de estudios que muestran que el volumen anómalo de determinadas regiones prefrontales del hemisferio derecho (pero no del izquierdo) está asociado significativamente con la falta de insight.[17,30]



Shad et al (2004) examinaron la relación entre el volumen del córtex prefrontal dorsolateral (CPFDL) y el insight en pacientes esquizofrénicos en la 1ª etapa de la enfermedad (en su primera hospitalización y antes de tomar antipsicóticos). Los resultados mostraron claramente que el volumen del CPFDL derecho (pero no del izquierdo) de los pacientes esquizofrénicos que no tenían insight, era significativamente más pequeño que el de los pacientes que tenían el insight preservado. Estos datos suponen un potente punto de apoyo para el modelo que equipara la falta de insight a la anosognosia.30

Shad & Cols.(2006) dieron un paso más allá, y relacionaron dimensiones específicas del insight con subregiones prefrontales concretas. Mostraron que la falta de conciencia de enfermedad y la mala atribución de los síntomas en la esquizofrenia podrían tener diferentes bases anatómicas, siendo los déficits en el CPFDS los que empeorarían el insight, y la presencia de volúmenes anómalos de la corteza órbito-frontal (COF) los que estarían relacionados con una mala atribución de los síntomas.17



Sin embargo, recientemente y contrariamente a estos resultados, Pastore et al (2006) evaluaron los volúmenes cerebrales de sustancia gris, los de sustancia blanca, y los volúmenes cerebrales totales del lóbulo frontal en sujetos esquizofrénicos con falta de insight, y no encontraron correlaciones significativas entre el grado de insight y el volumen cerebral en éstas áreas. Aunque observaron reducciones en la sustancia gris de los lóbulos frontal y temporal de los pacientes esquizofrénicos, estos cambios eran independientes de la falta de insight, la cual cosa sugiere que la falta de conciencia en la esquizofrenia no es explicable por la atrofia cerebral de estas regiones.36 Sin embargo, cabe señalar que los sujetos de este estudio llevaban una media de 11,4 años expuestos a tratamiento con antipsicóticos (a diferencia de los sujetos del estudio de Shad (2006)),17 la cual cosa nos lleva a pensar que los posibles efectos de la medicación podrían estar sesgando dichos resultados, o que los resultados de ambos estudios no son comparables si tenemos en cuenta la diferencia entre el tipo de sujetos.

En vista de la diversidad de los resultados observados, no podemos señalar más que una tímida relación entre la falta de insight y ciertas disfunciones cognitivas (asociadas principalmente al lóbulo frontal).



No se descarta que otras áreas cerebrales, como la corteza parietal, puedan estar también asociadas con la falta de conciencia de déficit. Laroi et al (2000), encontraron relaciones entre déficits en algunas funciones parietales y la falta de insight en pacientes esquizofrénicos.3 Para este autor, el lóbulo parietal parece tener un papel fundamental en el insight de los síntomas en la esquizofrenia en general, y más en particular, en los síntomas motores.38



Son necesarias futuras investigaciones que confirmen la implicación del lóbulo parietal en el insight. Ello supondría, sin duda, un apoyo al modelo que equipara las similitudes de la falta de conciencia de la enfermedad en la esquizofrenia con la anosognosia en pacientes neurológicos.

El insight y las acciones autogeneradas

Los tipos de síntomas que pueden padecer los pacientes esquizofrénicos son muchos y muy variados. Existen teorías neurocognitivas que sostienen que la causa de algunos tipos de síntomas positivos como las fabulaciones, las alucinaciones auditivas o las somatosensoriales podrían tener su raíz, precisamente, en un déficit de conciencia, es decir, en un déficit en el reconocimiento de inputs internos o acciones autogeneradas.[39-46]



Los pacientes esquizofrénicos pueden mostrar síntomas que afectan a la función motora y que conllevan una serie de déficits que en muchas ocasiones les impide distinguir entre las conductas voluntarias e involuntarias, como por ejemplo la ecopraxia, conductas estereotipadas o la flexibilidad cérea.47 Quizás uno de los más llamativos, aunque no muy común, sea el síndrome de la mano ajena. Los pacientes que sufren de éste síndrome, se sienten como agentes pasivos a alguna fuerza externa, no pudiendo reconocer sus propios movimientos como auto-generados (Extienden el brazo para coger un vaso, con movimientos aparentemente normales, y sin embargo dicen: “No he sido yo” afirmando que la máquina que está allí, o la droga que les han puesto en la comida les han obligado a hacerlo. De algún modo sienten que sus movimientos no les pertenecen, que hay alguien o algo que les está controlando.39

Las líneas de investigación actuales sugieren que tras éstos síntomas podría existir una importante carencia de conciencia debida a la disfunción de ciertos mecanismos cerebrales.[44,46]



Cuando el cerebro envía una orden para mover alguna parte del cuerpo (por ejemplo, para coger un vaso), lo hace con dos señales simultáneas. Éstas dos señales contienen exactamente la misma información, pero recorren trayectos distintos.[41-44] La primera se dirige hacia las regiones motoras que controlan el movimiento (hacia el grupo de músculos implicados en la acción), mientras que la segunda se dirige hacia otras regiones para supervisar el movimiento en cuestión.48



Esta segunda información, permitiría pronosticar cuáles serán las consecuencias de nuestra acción y qué tipo de sensaciones vamos a experimentar cuando la llevemos a cabo.[41-44] Es por esta razón que no nos extraña ni sobresalta notar la fuerte sensación de calor en la mano cuando cogemos una taza de café caliente, ni nos asusta oír el sonido del claxon de nuestro coche cuando lo tocamos. No nos extrañan porque este mecanismo cerebral nos da una sensación pronóstico de “calor en la mano” o “sonido estridente” antes de que estas sensaciones tengan lugar .



Cuando la sensación pronosticada coincide con la real, el cerebro reconoce la acción o conducta como auto-generada. Sin embargo, cuando no es así (como cuando alguien nos toca el brazo) el movimiento se percibe como realizado por un agente externo .



Éste sistema pronóstico, en el sistema motor podría explicar porqué no somos capaces de hacernos cosquillas a nosotros mismos, y se ha hipotetizado que en el sistema visual podría servir para estabilizar la imagen mientras el ojo se mueve, manteniendo la constancia viso-espacial.44

En circunstancias normales, nuestra sensación pronosticada, o sensación potencial, se ajusta bastante a la sensación real. Pero cuando sucede que nuestra sensación real no se ciñe a la expectativa, el córtex frontal percibe la diferencia y actúa en consecuencia aumentando la atención o vigilia y adaptando la conducta a la nueva situación.



Sin embargo, tal y como nos muestra Ford (2005), cuando la función de este mecanismo está alterada, y la sensación real no concuerda en absoluto con nuestra previsión, el cerebro interpreta que no somos nosotros quienes hemos realizado la acción.44



Es por esta razón, que la disfunción de este mecanismo de pronóstico podría llevar a hacer atribuciones incorrectas sobre la autoría de las acciones, viendo en ocasiones las propias acciones como generadas por un agente externo.49 De este modo, se cree que los pacientes esquizofrénicos que presentan el síndrome de la mano ajena podrían tener disfunciones en el sistema de pronóstico sensorial motor, donde la errónea previsión de sus propios actos los llevaría a no reconocer como suyas sus propias conductas, i a desarrollar las ideas delirantes de control en el exterior.



La función básica del mecanismo de pronóstico sería reprimir (incluso suprimir) la percepción de los actos auto-generados. Esto significa que nuestra percepción no será tan sensible a los inputs pronosticados que son consecuencia de nuestros propios actos, como a las sensaciones o inputs sorpresa que nos vienen impuestos desde el exterior.



En apoyo a esta hipótesis, Blakemore et al (2003) comprobaron, mediante técnicas de Tomografía por Emisión de Positrones (PET), que movimientos exactamente idénticos activaban regiones cerebrales distintas en función de si el movimiento es atribuido al yo o a un agente externo. 45

Por otro lado, Shergill et al (2005) realizaron un interesante experimento psicofísico con el fin de determinar si la disfunción de éste mecanismo pronóstico en pacientes esquizofrénicos podría explicar los déficits de conciencia reflejados en las alucinaciones somatosensoriales.. Para realizarlo utilizaron una placa para ejercer presión sobre la mano de los sujetos experimentales, conectada a un joystick que permitía aplicar fuerzas de forma gradual. Su experimento consistió en aplicar sin previo aviso una fuerza de presión sobre la mano de pacientes esquizofrénicos y sujetos sanos a través de la placa (estímulo exo-generado). Una vez experimentada la presión sobre la mano, los sujetos recibían la orden de reproducir ellos mismos con el joystick y con la mayor exactitud posible la presión que acababan de experimentar (estímulo auto-generado). Los resultados, de acuerdo con la hipótesis, mostraron que las apreciaciones de los pacientes esquizofrénicos eran más ajustadas que las de los sujetos sanos. Los sujetos control eran mucho menos sensibles a la fuerza percibida por su propia acción sobre el joystick. La percepción que tenían cuando la presión era autoaplicada con el joystick (acción voluntaria) era mucho menos intensa que cuando la presión era aplicada por sorpresa (acción involuntaria). Estas diferencias, supuestamente generadas por el mecanismo pronóstico, explicarían el hecho de que los sujetos control no pudieran reproducir la presión con la misma exactitud que los pacientes esquizofrénicos (cuyo mecanismo de pronóstico está presuntamente alterado).46



Se cree que con las alucinaciones auditivas podría existir este mismo tipo de déficit.38 En condiciones normales, el cerebro proporcionaría un pronóstico de cómo suena nuestra propia voz. Cuando utilizamos nuestro lenguaje interior, reconocemos nuestra propia voz, a pesar de que no hablamos. Las alucinaciones auditivas podrían explicarse por el hecho de que los pacientes esquizofrénicos serían incapaces de realizar un buen pronóstico de su propia voz, la cual cosa los llevaría a pensar que es de otro sujeto, y por lo tanto, a creer que su discurso interno proviene del exterior. Ford et al (2005) demostraron, mediante el uso de potenciales evocados, que existía una diferencia significativa entre el mecanismo de pronóstico de sujetos normales y el de pacientes esquizofrénicos, teniendo estos últimos una disfunción en el mecanismo de pronóstico auditivo (posible causa de la alucinaciones auditivas).44

Conclusión

Durante los últimos quince años se han utilizado muchos y diversos instrumentos para valorar el grado de insight en los pacientes con esquizofrenia. Ello ha determinado que los resultados de los diferentes trabajos lleguen, en algunas ocasiones, a conclusiones contradictorias. Mientras para algunos autores el insight está más relacionado con los síntomas positivos,[5,16,22,23,25] para otros, éste se relaciona sobretodo con los síntomas negativos. [20,26] Esta falta de unificación a la hora de valorar el insight, y sobretodo, el hecho de que algunos trabajos lo hayan valorado con un solo ítem, ha sido probablemente, el mayor problema metodológico de los estudios llevados a cabo.



Los trabajos más recientes, que valoran el insight con pruebas más amplias y estandarizadas, como el SUMD,[9,15] parecen coincidir en que el insight mejora a medida que mejora la sintomatología positiva y en que puede haber un mejor insight de los síntomas negativos que de los positivos a lo largo del curso de la enfermedad.[23,24] Ello tiene unas claras implicaciones en la eficacia de los tratamientos no farmacológicos actuales, que va dirigidos, principalmente, a la mejora del insight en relación con la sintomatología positiva. La potencia de los fármacos antipsicóticos, así como la adherencia al tratamiento podría mejorar si el diseño de programas de rehabilitación para los pacientes con esquizofrenia, contemplaran el trabajo sobre la mejora del insight tanto de los síntomas positivos como de los negativos. La adherencia al tratamiento es, sin duda, la variable que mejor predice el pronóstico, las recaídas, la pérdida de trabajo, y la calidad de vida en general.[50,51]



El concepto de insight sigue siendo confuso, pero las diferentes disciplinas que lo abarcan parecen coincidir en que nos encontramos ante un concepto multidimensional,[9,13,14] que implica no solamente la conciencia de padecer un trastorno mental, sino la conciencia de que éste afecta al entorno social, de que es necesario el tratamiento farmacológico o de atribuir los síntomas a la propia enfermedad.[9,13] La dimensión relacionada con la conciencia del beneficio del tratamiento farmacológico es la que más claramente se ha relacionado con el pronóstico de la enfermedad a largo plazo, a pesar que la conciencia del resto de dimensiones sea mucho menor.



Los datos aportados desde las teorías neurocognitivas, así como desde la neuropsicología y de la neuroimagen funcional, enriquecen y contribuyen a perfilar este concepto, cuyo valor pronóstico es incuestionable.[3,5,17,27-31,36,37]



Desde la neuropsicología, diversos trabajos vinculan la falta de insight de los beneficios de la medicación a una alteración en las funciones ejecutivas, y en general, a problemas cognitivos vinculados al lóbulo frontal.21 Dichas investigaciones son respaldadas por recientes estudios de neuroimagen que localizan el correlato anatómico de las diferentes dimensiones del insight en distintas zonas del lóbulo frontal, [26,27,29] concluyendo que la falta de conciencia de la enfermedad y la mala atribución de los síntomas podrían tener diferentes bases anatómicas.



El trabajo de estimulación sobre las funciones ejecutivas en los pacientes con esquizofrenia, es por tanto otro aspecto a contemplar en los programas de psicoestimulación dirigidos a estos pacientes.

Considerando la relevancia del insight en el pronóstico de la enfermedad, es por tanto, imprescindible la inclusión de escalas de valoración del insight entre los protocolos clínicos a utilizar inmediatamente después del diagnóstico clínico de la enfermedad. Escalas como el SUMD o el SAI, pueden contribuir a diferenciar cuales son las dimensiones alteradas o más preservadas del insight en cada paciente, así como a trabajar en su mejora de una forma más coherente y orientada. No obstante, estas escalas también muestran limitaciones, puesto que no tienen capacidad para recoger el insight emocional del que nos habla Beck,48 es decir, la disociación entre lo que aprenden a contestar en relación con su enfermedad y lo que en realidad sienten.

Finalmente, otro aspecto que debería tenerse en cuenta, a la luz de los diferentes estudios, es que el insight no es estable en sus dimensiones, pero tampoco lo es en el tiempo. El tratamiento y la valoración del insight deberían considerarse una actuación permanente en la clínica de la esquizofrenia. Su medida continuada, por otro lado, puede ser un buen indicador de estabilidad o mejora de los síntomas en estos pacientes.

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