Estudio clínico del trastorno por estrés postraumático relacionado con el terrorismo urbano

Introducción.

El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es un constructo desarrollado a partir de 1980 en las clasificaciones internacionales (1)(2)(3), que permitió unificar una serie de categorías previas dispersas en la nosología, con diferente valor histórico, sobre los trastornos reactivos a acontecimientos traumáticos. Este constructo ha generado una copiosa investigación y el término ha alcanzado una gran difusión. El diagnóstico TEPT es cada vez más frecuente en el campo pericial, donde parece construido, a propósito, para fundamentar las demandas de reparación médico legal. También ha resultado un diagnóstico útil, en la clínica, que permite la organización de un cuadro clínico sobre la base de un determinante etiológico específico (acontecimiento traumático). Util en la terapéutica, posibilitando el desarrollo de una serie de estrategias de intervención. También es atractivo para la opinión pública, sensibilizada, a través de los medios de comunicación, con las secuelas de graves acontecimientos (guerra, desastres, violencia ciudadana, agresiones sexuales).



El diagnóstico de TEPT, si bien ha permitido satisfacer demandas, también ha suscitado problemas que van desde su identidad nosológica y nosográfica, a su etiopatogenia, reactivando el problema de las relaciones de causalidad entre el acontecimiento traumático y la sintomatología observada.



El terrorismo es una de las manifestaciones de la violencia que, en el curso de los últimos años ha contribuido, junto a las catástrofes, a sensibilizar a la opinión pública sobre la patología postraumática, mas allá del circulo de especialistas de la psiquiatría de guerra. Son muy frecuentes las secuelas psicotraumáticas de los afectados por atentados terroristas. Shalev encuentra un 33 % de TEPT en víctimas civiles israelitas (4); Loughrey encuentra un 23 % de TEPT en 499 víctimas del terrorismo en Irlanda del Norte (5); Abenhaim, Dab y cols., encuentran un 18 % de TEPT en 354 víctimas de 21 atentados producidos en Francia desde 1982 a 1987 (6)(7). Para Weisaeth la incidencia del TEPT llega al 54 %, en las víctimas del terrorismo y la tortura (8).



La severidad y cronicidad de los síntomas serían proporcionales a la magnitud del acontecimiento. Desde el punto de vista empírico esta relación ha sido apoyada por numerosos estudios sobre veteranos de guerra (9)(10), supervivientes de campos de concentración (11)(12), catástrofes (13)(14), graves accidentes (15), agresión sexual (16)(17)(18) y otros graves acontecimientos (19). De hecho, es probable que algunos tipos de eventos son más traumáticos que otros y produzcan tasas diferentes de TEPT. Se ha documentado una relación entre la severidad del trauma y el desarrollo de un TEPT crónico (20).



El TEPT en los afectados por la violencia terrorista no tiene preferencia con respecto al sexo, los atentados indiscriminados sobre la población civil afectan tanto a hombres como a mujeres. Sin embargo determinadas poblaciones están más expuestos, constituyendo grupos de riesgo (militares, policías, políticos, o determinados profesionales de especial relevancia).



En este tipo de víctimas, al contrario de la afirmación clásica de Freud, el riesgo de desarrollar el TEPT está significativamente influenciado por la severidad de las heridas. Dab y cols (1987) señalan que la gravedad de las secuelas físicas es proporcional a la importancia del daño físico y que el 80 % de los heridos graves desarrollan un TEPT (7). La comorbilidad también es mayor en estos sujetos, sobre todo para el trastorno depresivo mayor que se encuentra en el 21,8% de los sujetos severamente heridos, 2,6 veces mas que en los sujetos heridos levemente o no heridos (21).



En diversos estudios se han descrito algunos rasgos específicos del TEPT que presentan estos pacientes (21)(22)(23).



 Respecto a la experiencia del atentado, incluso cuando se ha tratado de violencia ciega e indiscriminada, las víctimas se sienten frecuentemente enfocados intencionalmente (“ilusión de centralidad”). Aparecen de forma significativa sentimientos de vulnerabilidad e inseguridad. Con frecuencia relatan que se han destruido sus sistemas de creencias y de valores, el mundo (anteriormente seguro y fiable), pasa a ser inseguro y amenazante, desconfiando de todo y de todos. Se sienten tremendamente inseguros y vulnerables, con pérdida de la autoestima. A veces pueden experimentar un sentimiento de culpabilidad de haber estado presentes en el lugar del atentado, lo que no se encuentra a continuación de las catástrofes naturales (The British Medical Association Guide - Living with risk. London: Wiley Medical, 1987).



 Desde el punto de vista clínico, los trastornos fóbicos dominan el cuadro, lo cual es comprensible dada la situación traumática, presentando temor a salir a lugares públicos. También son frecuentes la depresión persistente con autodepreciación y el sentimiento de ser una carga para los demás. Su futuro se convierte en desolador y para ellos el tiempo se detuvo en el momento del atentado (22). Mantienen un nivel de hiperactivación crónica, con fácil reactividad (sobresalto) y descontrol emocional (irritabilidad). La evolución del TEPT en estos casos suele ser muy prolongada y lo hace hacia una progresiva alteración de la personalidad, presentando alteraciones caracteriales (caracteropatía postraumática), siendo las más frecuentes: restricción afectiva y relacional (cada vez se aísla más y se implica menos con los demás), irritabilidad (proclive a descargas auto o heteroagresivas), actitudes sensitivo paranoides (desconfianza, recelo) que se pueden asociar a actitudes litigantes, sustentadas por la necesidad de resarcimiento y actitudes regresivas (dependencia, pasividad) sustentadas sobre la búsqueda de renta. También se han descrito "trastornos psicosomáticos” (hipertensión, bocio, diabetes, úlceras gástricas, eczemas, urticaria, y otros) (22) (23).



 Respecto al pronóstico, se ha descrito que aquellos individuos que tuvieron la posibilidad de hablar sobre el atentado, en las primeras horas de producirse, presentaron menor incidencia de TEPT (23).

Figura 1.0. Factores que influyen en el desarrollo del TEPT.

No obstante persisten importantes lagunas, pues la mayor parte de los afectados por un atentado no desarrollan un TEPT, lo que hace necesario considerar otros factores que puedan intervenir en el origen y mantenimiento del trastorno (24) (25). Uno de los modelos que se ha propuesto para el desarrollo del TEPT, basado en la teoría del procesamiento de la información (26), distingue tres componentes:

El primer componente serían los factores de predisposición, en los que se pueden integrar: variables sociodemográficas (sexo, edad, raza, nivel socioeconómico, estado civil), factores de ajuste premórbido (depresión, ansiedad, historia psiquiátrica previa, estrés y experiencias previas al impacto traumático). Estos factores podrian influir en los esquemas previos que tiene la persona sobre su seguridad (o el peligro) y vulnerabilidad. Las percepciones extremas son negativas (tanto para el sujeto que se considera muy seguro e invulnerable como en el caso contrario).

El segundo componente estaría vinculado a los recuerdos del acontecimiento traumático (relaciones entre la víctima y el causante, brutalidad del asalto, percepción de riesgo para la vida). El impacto del trauma rompe los esquemas de sí mismo (competencia) y del mundo (seguridad) y produce una desorganización caracterizada por la incapacidad de procesar adecuadamente las intensas emociones (miedo, rabia, ansiedad) y los recuerdos traumáticos.

El tercer factor se refiere al procesamiento postraumático. Incluye las reacciones inmediatas, el esquema de traumatización que presenta la víctima, los efectos de la evitación en la persistencia de otros síntomas del TEPT. También la sensación de control y de amenaza del entorno, los sentimientos de culpa, autorreproches y el soporte social. Las perturbaciones emocionales duraderas y los síntomas del TEPT impiden el procesamiento emocional. (Figura 1.0).

Figura 1.0. Factores que influyen en el desarrollo del TEPT.

Otro de los problemas se refiere a la elevada comorbilidad que presenta el TEPT, que en los afectados por el terrorismo, resulta también bastante elevada. Las tasas de comorbilidad más elevadas son con trastornos depresivos, trastornos por ansiedad y abuso de sustancias (27)(28)(29) . Esta elevada comorbilidad no puede explicarse como debida al azar, pues las tasas son muy distintas en pacientes con y sin TEPT. Otras explicaciones alternativas pueden ser:

Que exista una relación etiológica entre el TEPT y los trastornos comórbidos. Bien porque uno de los trastornos pueda ser un factor de riesgo para desarrollar el otro, o bien, porque ambos trastornos compartan factores de riesgo comunes.

Porque exista un solapamiento fenomenológico entre las manifestaciones clínicas del TEPT y los trastornos comórbidos, resultado de la falta de concreción diagnóstica. En este supuesto podría ocurrir que esta comorbilidad fuera más aparente que real.



En este trabajo se ha partido de una muestra de pacientes con TEPT crónico relacionado con atentados terroristas y se ha realizado un estudio clínico registrando la sintomatología que presentan los pacientes, utilizando entrevistas estructuradas, escalas de evaluación de síntomas y cuestionarios de personalidad. El objetivo que se planteaba era delimitar el cuadro clínico que presentaban.

2. METODOLOGIA

2.1. Población y muestra.

Los miembros de la muestra clínica fueron 75 profesionales de los Cuerpos y Fuerzas de la Seguridad del Estado que habían sufrido un grave atentado terrorista y cumplían los criterios oficiales (DSM-IV) para el diagnóstico de trastorno de estrés postraumático. Se excluyeron aquellos pacientes que presentaban otra patología psiquiátrica severa del tipo de trastorno orgánico cerebral o por efectos directos de sustancias (drogas o fármacos), enfermedades médicas o alteraciones que podían deberse a trastornos psicóticos de características endógenas (esquizofrenia, trastornos del humor) o a la exacerbación o descompensación de los mismos.



2.2. Procedimiento. Variables estudiadas.

Seleccionados según los criterios citados, se ha procedido al estudio y recogida de los datos que incluye:



Variables sociales y demográficas.







Características del acontecimiento traumático.

 Tipo. Intensidad Lesiones físicas. Alteraciones psíquicas inmediatas. Antecedentes previos al acontecimiento traumático.

Antecedentes psiquiátricos familiares. Antecedentes psiquiátricos personales. Historia de conflictividad previa.

Comorbilidad con el diagnóstico de TEPT.

Eje I Eje II

Entrevistas estructuradas y cuestionarios clínicos.

 Entrevista clínica estructurada para la evaluación de síntomas de estrés postraumático según criterios del DSM-IV (basada en la CAPS-DX). Items:

 Reexperimentación traumática. Evitación. Embotamiento. Aumento de la activación. Otros síntomas.Escala de síntomas postraumáticos, reacciones secundarias a desastres o accidentes ( PTSS-10 ). El cuestionario aplicado ha sido una traducción literal de la “Post Traumatic Symptom Scale” (Weisaeth L. 1989).

 Escala de Ansiedad de Hamilton. Versión en español de la Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) de Max Hamilton (1959).

 Escala de Depresión de Hamilton. Versión española de la Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) de Max Hamilton (1967).

 Cuestionario estructural tetradimensional para el diagnóstico, clasificación y el seguimiento de la depresión (CET-DE). (Alonso Fernandez. Ed. Tea. 1986)

 Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (MMPI). Adaptación española del MMPI de Hathaway y MacKinley (1942) por TEA Ed. S.A.

 Cuestionario de Personalidad 16 PF. Adaptación española del “Sixteen Personality Factor Questionnaire (16 PF) de R.B. Cattell, TEA Ed. S.A. 1975.



2.3. Parámetros a evaluar:

El perfil clínico de la muestra. Determinando la frecuencia relativa de los diferentes síntomas y rasgos clínicos.



2.4. Procedimientos y métodos estadísticos.

El trabajo fue diseñado como un estudio transversal, observacional y descriptivo. La recogida de los datos se realizó en una hoja de cálculo diseñada a tal efecto en forma numérica. La hoja de cálculo ha sido tratada por el paquete estadístico SPSS 8.01 para Windows con licencia de uso para la Universidad Complutense de Madrid (U.C.M.). El programa estadístico ha proporcionado las medidas básicas que describe a la muestra clínica. En las variables cuantitativas, principalmente:

Media Error estándar de la media Mediana ModaDesviación estándar Varianza. Máximo MínimoEn las variables cualitativas se han calculado frecuencias absolutas, porcentajes e intervalos.

El programa ha permitido realizar también el análisis de las correlaciones entre los diferentes factores dentro de la muestra clínica. Las variables cualitativas fueron comparadas mediante el análisis de contingencia, obteniéndose una serie de tablas cruzadas que permiten comparar las frecuencias reales con las teóricas.

3. RESULTADOS

3.1. Edad, estado civil, residencia.- La edad media de los sujetos, en el momento del acontecimiento traumático era de 33,6 años, siendo la desviación típica en torno a 8,8. La mayor parte de los pacientes de la muestra, en el momento del impacto traumático, se encontraban casados (77%), con hijos (77%) y vivían con sus familias (75%).



3.2. Antecedentes previos.- El 15 % de los sujetos habían presentado antecedentes familiares y el 6 % antecedentes psiquiátricos personales previos. La mayoría de los pacientes de la muestra (79 %) no tienen antecedentes de conflictos previos al acontecimiento traumático. Los sujetos con antecedentes conflictivos, en general reflejaban un perfil ampliado a varias áreas (familiar, social y laboral).

3.3. Acontecimiento.- El acontecimiento más frecuente (54 %) ha sido el atentado con explosivos. Un 19 % de los pacientes había sido víctima de agresión por arma de fuego. Un 12 % se distribuye en otros acontecimientos relacionados con la actividad terrorista más difíciles de sistematizar por su escasa frecuencia individual (secuestro, otras agresiones físicas y amenazas). El 15 % de los casos registrados se refería a personas que habían participado en tareas de salvamento y recogida de heridos y cadáveres.

3.4. Lesiones físicas.- La mayoría de los pacientes no sufrieron lesiones físicas en el acontecimiento traumático (45 %) o fueron muy leves (22%). Un 15 % precisaron un breve periodo de hospitalización y un 18 % necesitaron un periodo de prolongada hospitalización

3.5. Alteraciones psíquicas inmediatas.- El 62 % de los pacientes de la muestra reconoce haber sufrido alteraciones psíquicas en las primeras horas (máximo de 3 días), tras el impacto del acontecimiento traumático. Los síntomas más frecuentes han sido la ansiedad, en general, de forma libre o flotante, un cierto estado de aturdimiento, con desorientación parcial respecto al entorno y alteraciones vegetativas. Los otros síntomas se describen menos frecuentemente. Las alteraciones disociativas aparecen en un 20 % de los pacientes.



3.6. Latencia en la aparición de la sintomatología.- El periodo de latencia medio corresponde a unos 4,5 meses. Aunque se observa una dispersión significativa con un rango que va desde un mínimo de 0 meses (la sintomatología del TEPT se registra desde el mismo momento del trauma), hasta los 42 meses después de la ocurrencia del suceso traumático. La consulta psiquiátrica (inicio del tratamiento) suele demorarse respecto al inicio de los síntomas. Hay casos en los que el tratamiento se inicia muy posteriormente, llegando a los 10 años.



3.7. Escala PTSS-10.- La puntuación media general de la escala, corresponde a 8,2 puntos sobre 10 que es el valor máximo. La desviación típica corresponde a 2,2. La frecuencia porcentual para cada ítem se reproduce en la Tabla 3.7.



Tabla 3.7. PTSS-10 Porcentaje1. Tensión en el cuerpo.95 %2. Malestar al aproximarse a situaciones que recuerdan el trauma.90 %3. Sentimientos depresivos .90 %4. Frecuentes cambios de humor.90 %5. Dificultades para conciliar o mantener el sueño.88 %6. Sobresaltos con ruidos o movimientos imprevistos.88 %7. Se irrita o enfada con más facilidad.82 %8. Tendencia al aislamiento de los demás. 81 %9. Sueños desagradables o pesadillas sobre el accidente.69 %10. Sentimientos de culpa, autoacusaciones, mala conciencia. 39 %

Como puede apreciarse la gran mayoría de los ítems son muy frecuentes (sensibles) en la muestra de estudio. En conjunto, parece que el contenido de esta escala se adapta bastante bien a las características de la muestra estudiada.



3.8. Entrevista clínica estructurada para la evaluación de síntomas de Estrés Postraumático según los criterios DSM-IV.- La frecuencia de los diferentes síntomas o conductas, que definen estos criterios, obtenidos en la muestra clínica, se representan, ordenados por su frecuencia, en las siguientes tablas.



Tabla 3.8.1. Síntomas y conductas de reexperimentación del trauma. Frecuencia1. Malestar al exponerse a estímulos que recuerdan el trauma. 86%2. Reactividad fisiológica a estímulos que recuerdan el trauma. 79%3. Sueños desagradables y recurrentes sobre el suceso 67%4. Recuerdos desagradables, recurrentes e intrusivos del suceso. 65%5. Conductas o sentimientos que aparecen como si el suceso estuviera ocurriendo de nuevo. 51%











TABLA 3.8.2. Síntomas y conductas de evitación y embotamiento Frecuencia1. Evitación de actividades, lugares o personas. 85 %2. Evitación de pensamientos, sentimientos o conversaciones. 64 %3. Incapacidad para recordar aspectos importantes del suceso. 50 %4. Disminución del interés por cosas o actividades significativas. 86 %5. Sensación de un porvenir acortado. 82 %6. Limitación en la capacidad afectiva (incapaz de querer). 74 %7. Distanciamiento o de extrañeza respecto de los demás. 71 %



TABLA 3.8.3. Síntomas y conductas de hiperactivación. Frecuencia1. Dificultades para conciliar o mantener el sueño. 92%2. Dificultades de concentración. 90%3. Respuesta de sobresalto o alarma incrementada. 86%4. Hipervigilancia (hiperalerta). 82%5. Irritabilidad ( explosiones de ira). 81%



Todos los criterios se encuentran representados en la muestra de estudio, con una sensibilidad (frecuencia) superior al 50 % de la muestra. Por lo que se puede deducir que la muestra clínica y la escala se adaptan. En parte porque los criterios de selección de la muestra se adaptaban a los ítems de la escala, pero además porque parece existir una buena coherencia interna de la misma.



Los síntomas y conductas más frecuentemente observados son todos los que traducen un estado de hiperactivación. Son también muy frecuentes los síntomas de pérdida del interés (por las cosas y actividades), la sensación de un porvenir acortado y las conductas de evitación motora (actividades, lugares y personas) y el malestar al exponerse a estas situaciones.



Respecto a la gravedad de los diferentes síntomas y conductas, definida por las sumas de las puntuaciones obtenidas en la escala (CAPS-DX) en el momento del estudio se representa en los gráficos siguientes:

La reexposición penosa a situaciones que recuerdan el trauma se encuentra en el 86 % de los sujetos, y la reactividad psicofisiológica en la exposición se encuentra en el 79 %. Además son los ítems que se describen como más frecuentes e intensos. Los recuerdos intrusivos y los sueños traumáticos se encuentran en más de la mitad de los pacientes (65 al 67 %) que refieren como estos síntomas se van atenuando con el paso del tiempo. El ítem menos frecuente y menos intenso parece ser la reexperimentación en forma de conductas o emociones como si el suceso estuviese ocurriendo de nuevo.

Las conductas de evitación de actividades, lugares o personas relacionadas con el acontecimiento, son los ítems más frecuentes e intensos en la muestra. Ha sido bastante frecuente la evitación de todos los estímulos relacionados con el servicio de las armas, el cuartel e incluso el mismo uniforme. Las conductas de evitación de pensamientos o conversaciones eran menos frecuentes y las dificultades para recordar la situación traumática (amnesia psicógena) ocupan un tercer lugar.

Respecto a los síntomas de embotamiento afectivo, los síntomas más frecuentes e intensos eran el desinterés (falta de participación en actividades) junto a una visión muy negativa y pesimista respecto al futuro. Además se sienten muy limitados en sus capacidades afectivas y con sensación de distanciamiento afectivo respecto a los demás. En conjunto, los ítems de este apartado se encuentran bastante representados en la muestra.

Los síntomas y conductas relacionadas con el estado de hiperactivación son los ítems más frecuentes en la muestra (afectan a casi la totalidad de los individuos) y al mismo tiempo referidos como más graves por los pacientes (por su intensidad y frecuencia individuales). Este criterio ha sido, de todos, el que más se adapta a la muestra de estudio.











La frecuencia de otros síntomas que también se describen en la literatura asociados al TEPT se reproducen en la siguiente tabla (Tabla 3.8.4.)



Tabla 3.8.4. OTROS SÍNTOMAS Frecuencia en la muestra1. Sudoración. 74%2. Dolores de cabeza. 74%3. Oleadas de calor y frío. 67%4. Mareos, sensación de inestabilidad o desmayo. 65%5. Miedo a volverse loco o a perder el control . 61%6. Sofocos .60%7. Despersonalización o desrealización.60%8. Entumecimiento o sensación de cosquilleo 58%9. Temblores o estremecimientos 57%10. Nauseas o malestar abdominal 57%11. Respiración entrecortada (disnea) o sensación de ahogo 49%12. Palpitaciones o ritmo cardiaco acelerado (taquicardia) 46%13. Dolor o malestar en el pecho 42%14. Miedo a morir 42%

La intensidad de los diferentes síntomas se expresa en el Gráfico 2.2.4.







Los síntomas vegetativos son los mas frecuentes e intensos (sudoración profusa, oleadas de calor y frío, sofocos y mareos). Las cefaleas también son frecuentes y es un síntoma descrito como bastante incapacitante. Otros síntomas que se encuentran en la mitad de los sujetos de la muestra son parestesias, molestias digestivas y respiratorias. La mayoría de estos síntomas se asocian al estado de hiperactivación fisiológica del paciente.



Una ansiedad de expresión más psicológica se encuentra en algo más de la mitad de los pacientes (despersonalización, desrealización, temor a perder la razón o el control y miedo a morir).



La puntuación ponderada que han alcanzado los integrantes de la muestra clínica, para los diferentes criterios, se representa en el gráfico 3.8.5.

El síndrome que alcanza mayor intensidad (y frecuencia) corresponde a la hiperactivación, le siguen con una puntuación muy semejante los síndromes reexperimentación y evitación - embotamiento. El grupo de síntomas psicofisiológicos o asociados es el que alcanza menor frecuencia e intensidad.







3.9. Transformación persistente de la personalidad después de la experiencia traumática (CIE-10). Esta categoría que aparece en la CIE-10, permite describir, en pacientes con antecedentes de trastorno por estrés postraumático, un estado secuelar caracterizado por un cambio persistente en el estilo de percibir, pensar y relacionarse consigo mismo y los demás. Esta alteración se considera que produce malestar al paciente y/o repercute en áreas familiar, social, o laboral. La modificación ha estado presente al menos 3 años. Se ha entrevistado a los miembros de la muestra clínica, que cumplían más de 3 años de evolución, con la misma metodología que hemos seguido en las entrevistas diagnósticas anteriores. Se ha clasificado cada ítem, atendiendo a su frecuencia e intensidad (interferencia en la vida del paciente). Los resultados obtenidos han sido los siguientes. (Tabla 3.9.1.).



Tabla 3.9.1. TRANSFORMACIÓN PERSISTENTE DE LA PERSONALIDAD Frecuencia en la muestra1. Aislamiento social. 90 %2. Sentimiento constante de vacío y desesperanza.85 %3. Sentimiento permanente de estar en peligro o amenazado 77 %4. Extrañeza de sí mismo (embotamiento afectivo). 74 %5. Actitud permanente de hostilidad y desconfianza. 74 %

Estas categorías se superponen a las del trastorno de estrés postraumático y lo prolongan en el tiempo bajo la forma de un cuadro residual en el que prevalecen las alteraciones caracteriales. La intensidad se representa en el gráfico 3.9.1.

3.10. Resultados del estudio psicométrico y de otros cuestionarios y escalas de apreciación de síntomas. Se ha procedido a la aplicación de las escalas de Hamilton para la ansiedad y la depresión, así como el CET-DE (Alonso Fernández) para evaluar los síntomas depresivos. Los resultados se reflejan en la tabla 3.10.



Tabla 3.10. ESTUDIO PSICOMETRICO Media Desviación Típica Máximo Mínimo Hamilton Ansiedad 26,69 11,95 55 0 Hamilton Depresión 32,92 12,68 58 0 CET-DE 40,104 11,17 59 8



En la escala de ansiedad de Hamilton se obtiene una puntuación media de 27 puntos lo que corresponde a un grado de ansiedad leve a moderada. Los resultados muestran un discreto predominio de la ansiedad derivada del estado de hiperactivación que repercute en el sueño y en las funciones cognitivas. Las variables correspondientes a la ansiedad somática resultan de menor intensidad y frecuencia.



La escala de depresión de Hamilton refleja un estado depresivo leve a moderado. Los síntomas más puntuados se refieren a la pérdida de motivaciones y de intereses, a los sentimientos de fatiga y a la incapacidad laboral. Un segundo grupo, está ligado al estado de hiperactivación y a las dificultades del sueño que experimentan los pacientes.



La puntuación media obtenida en la versión abreviada del Cuestionario Estructural para la Depresión (CET-DE) diseñado por Alonso Fernandez (1986), ha sido de 40,10 que corresponde a una depresión moderada a severa. Las puntuaciones en cada una de las dimensiones muestran un perfil tetradimensional bastante homogéneo, sin predominio significativo de ningún factor sobre los demás. Los síntomas depresivos más intensos que refieren los pacientes fueron la presencia de ideas de suicidio, la inhibición de las capacidades de trabajar y disfrutar, el afligirse fácilmente y el despertar precoz. En segundo lugar: síntomas como apatía, retraimiento social, sentimiento de incomprensión y oscilaciones diarias de la sintomatología.

3.11. Cuestionarios de personalidad. Se han aplicado a la muestra clínica los cuestionarios MMPI y 16 PF.



Los resultados del MMPI se exponen en la siguiente tabla (Tabla 3.11.1)





Tabla 3.11.1 Escalas MMPI Media (Puntuaciones T) Desviación típicaL53,88,94F73,6718,32K48,2312,321. HS78,8018,172. D85,7618,033. Hy74,3217,044. Pd63,0413,695. Mf54,4512,896. Pa72,6717,157. Pt78,4318,548. Sc76,3221,959. Ma53,9315,0810. Si64,9516,66

Corresponde a un perfil: 53:73:48 217836’4-9(54) (Cod. Hataway). Destaca la elevación del perfil de la triada Hs, D e Hy, así como de las escalas Pt y Sc.

En el gráfico siguiente se puede contemplar el perfil medio.

Del estudio del perfil medio llaman la atención los siguientes aspectos:

 La puntuación elevada en la escala F (73 T) sugiere una significativa alteración emocional o dificultades serias de conducta. En estudios españoles suele correlacionar con desajustes adaptativos, aunque también con la tendencia a distorsionar la propia imagen.

 El perfil corresponde a un tipo mixto, en el que coinciden la triada: “D, Hs e Hy” y por otra parte la triada “Pt, Sc y Pa”. Las características principales de este tipo incluyen introversión, aislamiento, pérdida de interés, dificultad de concentración y fatiga, sentimientos de inferioridad e inadecuación. Hay depresión, desconfianza, sensitividad y obsesiones. Subyace un estado de ansiedad crónica, malestar físico, irritabilidad y tendencias hipocondríacas.

En todo caso se trata de un perfil suficientemente anómalo para pronosticar desajustes conductuales.





Los resultados del cuestionario de personalidad 16 PF de Cattell se representan en la siguiente tabla (Tabla 3.11.2.).





TABLA 3.11.2. ESCALAS 16 PF Media Desviación típica Máximo MínimoA3,751,6071C2,542,30101E3,682,2091F3,211,8981G4,701,8591H2,681,7471I5,901,98102L5,882,16101M5,221,7591N5,662,17101O8,112,10102Q14,771,9391Q27,032,24101Q34,192,25101Q48,172,05103QI9,452,3512,53,4QII3,562,0210,40,1QIII6,422,0610,72QIV3,481,748,70,2DM3,432,08120N4,783,13140

En el perfil destaca el elevado nivel de ansiedad que se encuentra presente, índice extremo que implica una desorganización de la acción y de posibles alteraciones fisiológicas. Otros factores relevantes son los rasgos depresivos, con tendencia a las preocupaciones y a pensamientos reiterativos sobre los mismos temas. A ello se añade tensión, excitabilidad, intranquilidad, irritabilidad e impaciencia. Se siente fatigado. Dentro del grupo suelen tener una pobre visión del grado de cohesión, del orden y del mando. Su frustración puede representar un exceso del impulso de estimulación no descargada.



3. 12. Comorbilidad. La comorbilidad encontrada en la muestra es muy elevada.



En el eje I, el 64 % de los pacientes presentaban otro diagnóstico asociado al del trastorno por estrés postraumático. Los diagnósticos asociados se reflejan en la siguiente tabla (Tabla 3.12.1).



Tabla 3.12.1 COMORBILIDAD CON EL TEPT (I) Frecuencia en la muestra1. Trastorno Distímico19 %2. Trastorno Depresivo Mayor14 %3. T. Ansiedad Generalizada14 %4. T. Pánico y Agorafobia8 %5. Abuso de alcohol y toxicos.4 %6. T. Somatización3 %7. T.O.C.1 %8. T. Delirante 1 %

Los trastornos más frecuentemente encontrados son los trastornos del humor (33 %). Episodios depresivos mayores se han encontrado en un 14 % de los pacientes y un 19 % presentaban un estado disfórico (sensitivo irritable) crónico y persistente que cumplía criterios para el diagnóstico asociado de distimia. Los cuadros distímicos se asocian más a los cuadros de evolución más prolongada y parecen asociarse a las secuelas del trastorno por estrés postraumático.



En segundo lugar destacan la comorbilidad de los trastornos por ansiedad. El 14 % corresponden a trastornos de ansiedad generalizada. En un 8 % se trata de episodios de pánico con agorafobia y otras fobias secundarias. Estos cuadros se asocian más frecuentemente con el inicio (primeras manifestaciones) del trastorno de estrés postraumático, incluso le preceden (durante el periodo de latencia) y, junto a los trastornos de somatización que aparecen en el 3 %, podrían formar parte del síndrome de suplencia, previo al TEPT.



La comorbilidad de los trastornos por abuso de alcohol y otras sustancias es baja (4%) en nuestra muestra, si se compara con otras series. En uno de los casos se trataba de abuso de alcohol exclusivamente, en otro caso de abuso de cocaína y en un tercer caso de un abuso mixto.



Se han encontrado dos trastornos asociados, con una frecuencia muy baja (1% cada uno) que corresponden a un trastorno obsesivo - compulsivo y a un trastorno delirante. En el primero de estos casos la intensidad de la representación traumática adquiría características típicamente obsesivas e incluso se acompañaba de un cierto ritual compulsivo. En el segundo caso se trataba de un auténtico delirio de perjuicio y persecución con actitudes claramente reivindicativas.



Dado que el estudio fue realizado en un corte transversal, resulta muy difícil precisar la cronología de estos trastornos comórbidos. La impresión que se ha recogido de las entrevistas realizadas es que los cuadros de ansiedad, pánico y fobias, solían diagnosticarse con las primeras manifestaciones del trastorno de estrés postraumático, a veces precedían a su aparición. Por el contrario los trastornos depresivos, sobre todo el trastorno distímico aparecen en las etapas más avanzadas y parece relacionarse con las secuelas más crónicas y persistentes, incluso una vez que los síntomas típicos del TEPT habían reducido su intensidad y frecuencia.



En el eje II (correspondiente a la personalidad) se encontró un diagnóstico asociado de trastorno de personalidad en el 37 % de la muestra (Tabla 3.12.2).

Tabla 3.12.2. COMORBILIDAD DEL TEPT EN EL EJE II Frecuencia 1. Trastorno de personalidad de Tipo Mixto13 %2. Trastorno Paranoide de personalidad. 6 %3. Trastorno por Inmadurez6 %4. Trastorno Ansioso - Evitativo de la personalidad.4 %5. Trastorno de personalidad por Dependencia4 %6. Trastorno Histriónico de personalidad.3 %7. Trastorno Anancástico de personalidad.1 %

El diagnóstico de un trastorno de personalidad en el eje II, más frecuente (13 %), corresponde al tipo mixto. En esta categoría se incluyen aquellos pacientes con significativas alteraciones de la conducta que cumplen criterios para varios trastornos, sin que domine alguno en concreto. En la muestra las combinaciones más frecuentemente observadas comprenden componentes mixtos de ansiedad-rasgo, fóbico-evitativos, histriónico-dependientes e irritable-sensitivo-paranoides.



En el segundo lugar se encuentran los trastornos de personalidad diferenciados en el tipo paranoide (4%) y en la inmadurez (4%). En algunos pacientes de la muestra, el suceso traumático, al incidir sobre una personalidad paranoide, ha producido severas descompensaciones, en forma de desarrollos querulantes, muy próximos a los delirios. Respecto a la inmadurez, se refiere no solo a las dificultades para el control de impulsos y emociones (bajo umbral emotivo), sino sobre todo a la inmadurez en las relaciones afectivas, baja tolerancia a la frustración, demandas afectivas desproporcionadas, inestables y caprichosas.



El tercer lugar lo comparten los trastornos en los que predomina la ansiedad como rasgo de la personalidad (3%) y los trastornos con acusada dependencia (3%). El único trastorno anancástico de la personalidad (1%) de la muestra, no correspondía al TOC en el eje I, sino que se asociaba al diagnóstico de trastorno depresivo mayor.



Estas alteraciones de la personalidad con frecuencia se superponen con el concepto definido por la CIE-10 de “transformación persistente de la personalidad tras la experiencia catastrófica”.

4. DISCUSION

El estudio se ha realizado sobre una muestra clínica de 75 pacientes varones que han sido afectados por un atentado terrorista, y desarrollado posteriormente un cuadro clínico que cumplía los criterios para el diagnóstico de trastorno de estrés postraumático.



Los resultados obtenidos en la muestra corroboran los datos reflejados en la bibliografía para este tipo de pacientes. Los datos obtenidos en las diferentes escalas aplicadas se adaptan bien a la muestra clínica:



La escala PTSS-10 parece muy sensible (se obtiene una puntuación de 8,2 puntos sobre 10). Al carecer de una muestra adecuada de sujetos controles, esto es de personas que hubieran estado expuestas al mismo acontecimiento traumático, no se pueden hacer inferencias sobre la especificidad de la escala (presencia de estos síntomas en pacientes que no han desarrollado un TEPT). Solo pueden hacerse aproximaciones a la especificidad de los síntomas por comparación con otros cuadros psiquiátricos distintos al TEPT.



Los resultados de la entrevista clínica para el TEPT, acorde con los criterios DSM-IV y los instrumentos diseñados al respecto (CAPS-DX) permiten concluir, que la entrevista resulta sensible para la muestra de estudio. Los diferentes criterios se encuentran bien representados en la muestra, son frecuentes (el menos representado se encuentra en el 50 % de los sujetos).



Respecto al perfil de síntomas que se observa preferentemente en la muestra estudiada permiten establecer una serie de consideraciones atendiendo a su sensibilidad y especificidad.



 En primer lugar, destaca el predominio de los síntomas de hiperactivación (Insomnio, dificultades de concentración, hipervigilancia, irritabilidad y sobresalto Respecto al conjunto de estos criterios, se puede observar que síntomas como el insomnio o las dificultades de concentración son inespecíficos (frecuentes en los trastornos de ansiedad), pero otros como la respuesta de sobresalto incrementada y la hipervigilancia se describen en la literatura como característicos del TEPT, asociados a irritabilidad y descontrol de impulsos, tanto en excombatientes, como en víctimas del terrorismo.



 Destacan también los síntomas de embotamiento. Para algunos autores los síntomas de embotamiento que se centran en torno a la anhedonia, desesperanza y la falta de sintonía afectiva, constituyen un perfil que se aproxima a las clásicas depresiones por sobrecarga (Kielholz, 1962) o depresiones por agotamiento (Beck, 1962), inducidas por fuertes exigencias exteriores, sobreesfuerzos psicológicos o autoexigencias excesivas. En éste sentido, diversos autores y perspectivas (desde las psicofisiológicas a las psicoanalíticas) consideran que la sobreestimulación puede conducir al vaciamiento depresivo (Hultberg, 1984).





 Son también frecuentes, las conductas de evitación y el malestar psicológico ante la exposición a estímulos que recuerdan al trauma. Las conductas de evitación, como el miedo, están presentes en todos los trastornos de ansiedad. La evitación de personas, lugares y situaciones asociados al trauma refleja la presencia de estímulos condicionados similares a los que se encuentran en los trastornos fóbicos. Por tanto estas conductas pueden aproximarse, sin grandes dificultades, a las conductas fóbicas.



 La reexperimentación de recuerdos (imágenes, pensamientos, percepciones) que junto a las pesadillas traumáticas se describen como elementos nucleares del cuadro clínico del TEPT parecen mas atenuadas junto a la reexperimentación de conductas y sentimientos, como sí el acontecimiento traumático estuviera ocurriendo de nuevo, que es uno de los elementos menos frecuente en la muestra (51%) y también de los más complejos desde el punto de vista fenomenológico.



 También se recogieron en la entrevista estructurada una amplia variedad de quejas de ansiedad psíquica y somática que hemos. En conjunto, es el grupo menos frecuente en la muestra. Sin embargo por separado si se encuentran síntomas muy sensibles, aunque no específicos del TEPT (según la bibliografía): síntomas vegetativos (sudores, mareos, sofocos, oleadas de calor y frío), despersonalización, desrealización, cefaleas, parestesias, nauseas, molestias abdominales y cardiorrespiratorias. La mayoría de estos síntomas se asocian al estado de hiperactivación fisiológica del paciente, común a los trastornos de ansiedad y conceptualmente comprensible como respuestas al estrés. En éste sentido gran parte de los tratamientos psicológicos utilizados en el TEPT han sido técnicas que se centran en éste aspecto (exposición, inoculación de estrés, reestructuración cognitiva, otros)





De todo lo anterior parece deducirse que el cuadro clínico del TEPT que presenta la muestra del estudio presenta síntomas con diferente frecuencia (sensibilidad) y diferente especificidad (según la bibliografía). Estos síntomas se resumen en el siguiente cuadro (Cuadro 4.1).

Esta clasificación de los síntomas no es jerárquica, sino esencialmente descriptiva de una muestra obtenida en una situación clínica determinada. En ella se reflejan los síntomas más frecuentes. La especificidad que se ha obtenido de la bibliografía, se refiere a los síntomas y no al TEPT en su conjunto, quizás lo específico del TEPT puede ser la combinación o el agrupamiento de todos ellos.



En la bibliografía sobre las víctimas de atentados, se describen alteraciones o cambios caracteriales. Una de las quejas más frecuentes referidas por los pacientes y sus familiares se referían también a los cambios de personalidad observados tras el acontecimiento traumático. La CIE-10 contempla el diagnóstico de transformación persistente de la personalidad tras experiencias catastróficas definido por un criterio cronológico (evolución superior a 3 años) y una agrupación de rasgos clínicos agrupados en 5 categorías.





En la mayor parte de los sujetos de la muestra seleccionada se cumplían los criterios de transformación persistente de personalidad (CIE-10), con diferentes niveles de sensibilidad: el 89 % de la muestra sentían aislamiento social, 82 % de los pacientes referían sentimientos de vacío y desesperanza, el 72 % tenían la sensación de estar amenazados, el 68 % describían una sensación de extrañeza o embotamiento afectivo y el 67 % referían una actitud permanente de desconfianza y hostilidad. Estos rasgos coincidían con los resultados de los cuestionarios MMPI y 16 PF.



Los pacientes de la muestra clínica, experimentan mayores secuelas crónicas y dificultades adaptativas a largo plazo. Esto coincide con lo descrito en la bibliografía sobre éste tipo de víctimas. El perfil sintomatológico obtenido en la muestra parece aproximarse a las denominadas depresiones caracterológicas, en las que prevalecen los síntomas anergia y a las perturbaciones en las relaciones interpersonales (comunicación), acompañados de impulsividad y disforia crónica. En nuestra muestra se encuentra una comorbilidad del 34 % con los trastornos depresivos (distimias en un 19% y depresiones mayores en un 14%) y en un 37 % de trastornos de personalidad en el eje II (el 13 % de la muestra se aproximaba a las características de la personalidad límite)..

CONCLUSIONES

Parece oportuno, desde el punto de vista psicopatológico, diferenciar la sintomatología del TEPT según las distintas fases evolutivas del trastorno. Los pacientes de la muestra clínica, experimentan una serie de síntomas clínicos (vacío, desesperanza, anhedonia, tensión interior, ansiedad temerosa, extrañeza, embotamiento, otros) junto a actitudes personales (hostilidad, desconfianza, aislamiento) sobre un estado de hiperactivación mantenida (irritabilidad, hipervigilancia, sobresalto incrementado) y otros síntomas de TEPT que permanecen en un segundo plano, más atenuados, (reexperimentación de recuerdos intrusos, evitación cognitiva, conductas de evitación, desinterés por las cosas, distanciamiento, limitación afectiva), aunque pueden reactivarse de forma intermitente (de forma espontánea o provocada, por recuerdos o situaciones). Este cuadro evoluciona de forma progresiva hacia una serie de alteraciones o cambios caracteriales, como aislamiento, desconfianza, embotamiento afectivo, y otras perturbaciones en las relaciones interpersonales, acompañados de impulsividad y disforia crónica.

BIBLIOGRAFIA

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1980): “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”: DSM-III. Washington, D.C.1980.

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1987): “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” : DSM-III-R. Washington, D.C.1987.

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1994): “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV”. Washington, D.C.1994.

SHALEV AY., (1992): “Posttraumatic stress disorder among injured survivors of a terrorist attack”. J Nerv Ment Dis .1992; 180 : 505-509.

LOUGHREY GC., (1988): “Posttraumatic stress disorder and civil violence in Northern Ireland”. Brit. J Psychiatr 1988; 153; 554-560.

ABENHAIM L., DAB W., SALMI RL., (1992): “Study of civilians victims of terrorist attacks (France 1982-1987)”. J Clin Epidemiol 1992; 45 : 103-109.

DAB W., ABENHAIM L., SALMI R., AUCLAIR J. (1988): ”Ëtats de santé psychique et mentale des victimes d’attentat”. Annales de Psychiatrie 1988; 3 (3) : 191-195.

WEISAETH L.(1989): “ A Study of behavioral responses to an industrial disaster”. Acta Psychiatr. Scand. Suppl 355. 1989ª; 80:13-24.

BUYDENS-BRANCHEY L., NOUMAIR D., BRANCHEY J. (1990).: “Duration and intensity of combat exposure and PTSD in Vietnam veterans”. J. Nerv. Ment. Dis. 1990; 178; 582 - 587.

SOLOMON Z., LAOR N., WEILER D., MULLER U, y cols. (1993): “The Psychological Impact of the Gulf War: A Study of Acute Stress in Israeli Evacuees”. Arch. Gen. Psychiatry, 50; 320-321.

POROT M. y cols.: "Le syndrome de culpabilité du survivant”. Annales Médico Psychologiques 1985; 143 (3): 256~262.

NIEDERLAND W.G. (1968):”Clinical observations of the survival syndrome”. Int. J. Psychoan 1968; 49, 313-315.

HOLEN A.(1991): “A longitudinal study of the occurrence and persistence of posttraumatic health problems in disasters survivors”. Stress Med 1991; 7, 11-17.

LIMA BR, PAI S., SANTACRUZ H., LOZANO J.,(1991): “Psychiatric disorders among poor victims following a major disaster: Armero, Colombia”. J Nerv Ment Dis. 1991; 179 (7): 420-427.

BROM-D; KLEBER RJ; HOFMAN MC (1993): “Victims of traffic accidents: incidence and prevention of post-traumatic stress disorder”. J. Clin. Psychol. 1993. Mar; 49(2): 131-140.

LOPEZ G., COLLE D, CATTIN JM, DIAMANT-BERGER O.(1992): “Consécuences psichologiques des agressiones avec pénetratión sexuelles”. Psychologie Médicale, 1992 ; 24 (5): 442 - 451.

FOA, E.B. RIGGS, D.S. (1993). “Post-traumatic stress disorder in rape victims” in American Psychiatric Press Review of Psychiatry, Volume 12. Edited by Oldham, J., Riba, M.B., & Tasman, A. Washington, DC: American Psychiatric Press. Pags 273-303.

BOWNES IT., O’GORMAN EC., SAYERS A. (1991): “Assault characteristics and posttraumaic stress disorder in rape victims”. Acta Psychiatr Scand 1991 ; 83 : 27-30.

BENEDEK EP., (1985): “Children and psychic trauma: a brief review of contemporary thinking”. En ETH S, Pynoos RS. Ed.: Posttraumatic stress in children. Washington. American Psychiatryc Press, 1985; 3-16.

FOY DW, SIPPRELLE RC, RUEGER DB, CARROLL EM: “Etiology of posttraumatic stress disorder in Vietnam veterans”. J Consult Clin Psychol 1984; 40: 1323-1328.

BOUTHILLON-HEITZMANN P., CROCQ L., JULIEN H.,(1992): “Stress immédiat et séquelles psychiques chez les victimes d’attentats terroristes”. Psychologie Médicalle 1992; 24; 465-470.

BRIOLE G.; LEBIGOT F. LAFONT B. et cols, (1994): "Le traumatisme psychique: rencontre et devenir”. Congrés de Psychiatríe et de Neurologie de Langue Francaise Masson. 1994.

CROCQ L., PUECH D., ALBY J.M. (1988): “Séquelles psychiques des victimes d’attentas et d’agressions”. In LXXXVI Congrés de Psychiatrie et de Neurologie de Langue Française, Chambery, 1988, París. Masson, 1989. 467-474.

BRESLAU N, DAVIS G. (1992): “Posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults: risk factors for cronicity”. Am J Psychiatry, 1992; 149: 671-675.

DAVIDSON, J.R., FOA, E.B., (1993) :”Posttraumatic stress disorder in review: Recent research and future developement”. Washington, DC: American Psychiatric Press.

FOA, E.B., ROTHBAUM, B.O., MOLNAR, C. (1995).: “Cognitive-behavioral therapy of PTSD, in Neurobiological and Clinical Consequences of Stress: From Normal Adaptation to PTSD.” Edited by Friedman, M.J., Charney, D.S., & Deutch, A.Y. New York: Raven Press.

KEANE, T.M., WOLFE, J. (1990): “Comorbidity in posttraumatic stress disorder: An analisis of community and clinical studies”. Journal of Aplied Social Psychology, 20, 1776-1778. 1990.

KESSLER CR, SONNEGA A, BROMET E, HUGHES M, NELSON BC. (1995): ”Posttraumatic Stress Disorder in the National Comorbidity Survey”. Archives of General Psychiatry 1995; 52: 1048-1060.

BRESLAU N, KESSLER CR, CHILCOAT DH, SCHULTZ RL, DAVIS CG, ANDRESKI P.(1998): “Trauma and Posttraumatic Stress Disorder in the Community. The 1996 Detroit Area Survey of Trauma”. Archives of General Psychiatry 1998; vol 55 (July): 626-632.

DAVIDSON J.R., FOA E.B., (1991) : “Diagnostic Issues in Posttraumatic Stress Disorder: Considerations for the DSM-1V”. . Journal of Abnormal Psychology 1991; vol. 100 (3): 346-355.