Importancia del concepto de trauma y sus implicaciones para el trabajo en salud mental en violencia política y catástrofes.

Autor/autores: Pau Pérez Sales.

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Artículo | Fecha de publicación: 07/02/2001
Artículo revisado por nuestra redacción

Introducción.Los últimos cinco años han visto aparecer una enérgica polémica entre quienes se dedican a dar apoyo a las personas supervivientes de hechos traumáticos alrededor de la validez del concepto de Trastorno de Estrés Postraumático y sus derivaciones. Para algunos esta disputa puede ser banal y quedar más en el terreno de los académicos que de quienes trabajan directamente con la...

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Introducción.

Los últimos cinco años han visto aparecer una enérgica polémica entre quienes se dedican a dar apoyo a las personas supervivientes de hechos traumáticos alrededor de la validez del concepto de Trastorno de Estrés Postraumático y sus derivaciones. Para algunos esta disputa puede ser banal y quedar más en el terreno de los académicos que de quienes trabajan directamente con la realidad de las personas. En esta presentación inicial vamos a intentar fijar los términos del debate y, sobretodo, intentar mostrar porqué el interés del mismo va mucho más allá de lo meramente académico y es crucial para cualquier persona que trabaje en el campo de la salud mental en relación con víctimas de violencia o catástrofes.

1. Trastorno de Estrés Postraumático: el nacimiento de una era.

En la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales [DSM-III] (1982) la presión de los grupos de veteranos norteamericanos y de profesionales de salud mental que pedían el reconocimiento de un Sindrome Post-Vietnam consigue que se incluya por primera vez la categoría de Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) como el reflejo de un conjunto de síntomas que se estiman constituyen una forma de respuesta biológica universal del ser humano ante un hecho traumático. Esta categoría nosológica, que ya se mantendrá en las sucesivas revisiones, tiene pues apenas dieciocho años de existencia en la clasificación americana. Mucho menos en la de la Organización Mundial de la Salud, que fue reacia a aceptarla y en la Novena edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9, 1975) considera estos problemas como Reacción Aguda ante Gran Tensión no aceptando la categoría de TEPT hasta 1994 en la Décima Revisión - . Y pese a tan poco recorrido, el TEPT es hoy por hoy uno de los diagnósticos más populares de la psiquiatría y es ya parte del acerbo popular en muchos lugares, en un proceso similar al que sucedió a principios de siglo cuando hubo una apropiación popular del término depresión o del de histeria. En Bosnia las ONGs explicaban a la población lo que es el estrés postraumático; en Kosovo, solo tres años después, sectores importantes de población se acercaban a las ONGs exigiendo tratamiento para su estrés postraumático o alegando el mismo para conseguir un visado para recibir tratamiento especializado en algún país de la OTAN.

La expansión del concepto ha sido de tal calibre que significó en apenas una década la aparición de cerca de cincuenta centros de investigación y tratamiento monográficos de Estrés Post-Traumático en los Estados Unidos y que se disparara la investigación y las publicaciones sobre el tema. Mientras que en los Psychological Abstracts de 1970 aparecen apenas veinte trabajos sobre Trauma en sus diversas formas (guerra, abuso sexual, catátrofes naturales), en 1990 se recogen unas 150 referencias y en 1999 se acercan al millar. En 1985 surge la Society for Traumatic Stress Studies, que en quince años cuenta ya con más de dos mil profesionales afiliados sólo en los EUA. En 1993 la STSS amplia su ámbito de acción y se convierte en la International Society for Traumatic Stress Studies (ISTSS) que ha celebrado ya varios Congresos Mundiales. En enero de 1988 la ISTSS empieza a editar el Journal of Traumatic Stress . Ya existe, además, al menos una base de datos en CD-ROM de acceso público monográfica sobre el tema del estrés post-traumatico (base bibliográfica PILOTS). La mayoría de miembros de la ISTSS son profesionales de los EUA, Australia e Israel, lo que se refleja fielmente en la linea editorial de la revista y en el tipo de trabajos que se presentan en los Congresos y se recogen en la base PILOTS.

2. Las voces divergentes. El sector moderado.

Pero esta popularización del concepto que ha significado un más que probable avance en términos científicos, es también el que ha permitido cuestiones tan disparatadas como publicar un estudio en una revista internacional de primera linea sobre la prevalencia de síntomas post-traumáticos en madres tras parto eutócico u otras similares.

La primera línea de detractores del concepto se mueve desde el ámbito de las críticas académicas, con un fundamento en la epidemiología y la investigación clínica. Entre los argumentos que mueven a la reflexión están:

1. El argumento biológico. Los estudios sobre neurobiología del TEPT no han conseguido demostrar que exista una base etiológica ni fisiopatológica común para los síntomas agrupados. A diferencia de otras enfermedades definidas como agrupaciones de síntomas por consenso (como por ejemplo el Lupus Eritematoso o el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) se carece de un modelo etiopatogénico que de coherencia a esta agrupación como una entidad unitaria. Quienes apoyan la existencia del TEPT como una entidad nosológica se basarían, sobretodo, en estudios de tipo psicométrico que resultan ser en gran medida tautológicos con los postulados iniciales. Los análisis factoriales suelen devolver fielmente aquello que se introdujo .

2. Las críticas desde la salud pública. Los estudios epidemiológicos transversales (en población USA) muestran que la exposición a hechos traumáticos en población norteamericana es un hecho frecuente. Según el National Comorbidity Study norteamericano la prevalencia-vida para hechos traumáticos en población USA es del 51.2% para mujeres y 60.7% para hombres . Hay un porcentaje importante de población general norteamericana que cumpliría criterios diagnósticos de Estrés Post.-traumático. Según la misma encuesta se estima la prevalencia-vida de TEPT en población USA en el 7.8%. En el estudio epidemiológico de Breslau et alt (1991) se encuentran tasas similares en población general: 6% en hombres y 11% en mujeres .

Pero cumplir criterios diagnósticos no equivale ni a necesidad percibida de tratamiento médico ni a percepción clínica de necesidad del mismo. Los estudios epidemiológicos longitudinales muestran que la mayoría de casos de Estrés Post-Traumático se resuelven por sí solos entre el primer y el cuarto mes (por ejemplo Foa et al (1995), Rothbaum el alt (1992)). Frente al modelo biomédico, que hace énfasis en los aspectos negativos de la respuesta humana y que interpreta los síntomas como modos de enfermar, cabe la idea de que la mayoría de estos síntomas constituyen una adaptación normal del cuerpo humano ante una agresión externa y que su medicalización, en estas primeras fases, es un error

En este sentido resulta ilustrador reflexionar sobre un original trabajo en el que se investiga en población comunitaria del Líbano qué pasaría si a los criterios DSM-IV de TEPT se le añadieran criterios temporales. Encuentran, por ejemplo, que la prevalencia comunitaria de TEPT diminuiría a la mitad sólo con que se exigiera que los síntomas diagnósticos aparecieran dos veces a la semana.

3. El argumento cultural. Por tanto, lo que ha ido cambiando sobre todo en esta última década habría sido la reivindicación del trauma y su diagnóstico desde algunos sectores sociales, potenciado por los medios de difusión y que encontraría una base lógica en los importantes beneficios psicológicos, laborales y económicos que de ello se puedan derivar. La moda creada alrededor de este diagnóstico, la explosión de libros de autoayuda, de centros específicos de tratamiento y la magnificación de la influencia de ciertos hechos vitales sobre la salud mental de la persona y su adaptación al medio, hacen pensar que pueda considerarse al Síndrome de Estrés Posttraumático como una enfermedad ligada a la cultura (Culture-Bound syndrome) euroamericana fruto de los tiempos víctimistas que corren y del calado que aún tiene en la conciencia popular el concepto psicoanalítico del trauma oculto como generador de cuadros psiquiátricos que el cine y las novelas tan notablemente han sabido utilizar.

4. El argumento transcultural. Existe una amplísima bibliografía acumulada respecto a las dificultades que surgen a la hora de aplicar el concepto en culturas no euroamericanas. En nuestra propia experiencia en un estudio caso control realizado en población general con familiares de personas detenidas desaparecidas de etnia mapuche y de orígen hispanochileno utilizando el Psychiatric State Examination (PSE/CATEGO) no fue posible detectar ni un solo caso de TEPT entre mapuches tradicionales, sí en cambio entre hispanochilenos. pese a que ambos grupos presentaban una alta prevalencia de síntomas postraumáticos . Dicho en otras palabras, desde esta línea argumental existirían bases para suponer que las respuestas de alarma, de hiperalerta, las pesadillas o los flashbacks puedan tener una base biológica y ser considerados de existencia primaria y aceptabilidad transcultural, pero el cluster por consenso denominado TEPT, con los cuatro ejes que lo definen según las clasificaciones al uso, no.

5. El argumento epidemiológico.. Se acepta, en suma, que algunas personas sufren un conjunto de síntomas profundamente invalidantes tras una experiencia traumática, pero se duda de que (1) esto constituya una enfermedad definible, discreta y significativa, (2) que implique una epidemia que requiera de una intervención prioritaria de las estructuras de salud. Se acepta que existiría un grupo variable de personas en que los síntomas se cronificarían. En este subgrupo cuya real incidencia es baja o muy baja en la mayoría de estudios y elevada (hasta del 25%) en unos pocos - - los síntomas podrían permanecer inalterados largo tiempo después del hecho traumático, siendo invalidantes. Es en este subgrupo específico donde tendría cabida el enfoque clínico clásico, basado en la idea de TEPT .

6. El problema de la comorbilidad. Los estudios muestran , así mismo, que el TEPT es uno de los trastornos con mayor comorbilidad de los contemplados en el DSM-IV . En estudios con veteranos del Vietnam el 75% de casos tienen algún diagnóstico comórbido . En ésta población, se trata de depresión y abuso de sustancias. En población de no-veteranos se llega a hablar del 50% de depresión o el 27% de Trastorno Obsesivo Compulsivo por ejemplo. Entre las razones alegadas por diferentes autores para este hecho está el solapamiento entre síntomas y criterios diagnósticos, la existencia de factores genéticos comunes, o el hecho de que los otros diagnósticos puedan surgir como consecuencia del TEPT. Tal vez una explicación más sencilla y plausible sería que el TEPT escoge algunas de las múltiples formas de respuesta posible al trauma, pero que son igualmente importantes otras formas de ansiedad, la depresión y los duelos no resueltos, las múltiples formas de presentación a través de síntomas somáticos, los problemas de relación interpersonal y sus consecuencias de retroalimentación de síntomas, las familias disfuncionantes, los pactos de silencio y la pseudo normalidad, etc. El TEPT como enfermedad psiquiátrica sería un concepto sumamente y limitado estrecho como para pretender convertirlo en el objeto central y el resumen de la clínica de los sobrevivientes de hechos traumáticos.

3. Las voces divergentes: el sector radical.

Pero todos estos argumentos no dejan de moverse desde parámetros médicos. Dos voces son quizás las más representativas de la oposición frontal al concepto de TEPT.

a) Allan Young: el TEPT como fraude. Antropólogo de la escuela de Psiquiatría Transcultural de la Universidad McGill en Canadá, Allan Young ha venido planteando una crítica radical al concepto desde finales de los ochenta. Su argumento es que el TEPT simple y puramente no existe. Se trata de un invento de los departamentos de psiquiatría y los lobbys de poder psiquiátrico que han creado un bluff como tantos otros en la historia de la psiquiatría, que nadie se atreve a desenmascarar porque el ímpetu de la corriente es excesivo. Su trabajo de crítica, esencialmente cultural y sobretodo política, expresado a través de una docena de artículos u colaboraciones, se resume en su conocido libro The Harmony of Illusions donde repasa todos los procesos y transacciones que llevarian a la aparición del concepto y las razones culturales y sociológicas que lo sustentarían contra toda evidencia lógica y científica.

b) Derek Summerfield: el gran negocio de la industria del trauma y su potencial iatrógeno. Para Derek, psiquiatra principal de la Medical Foundation for the Care of Victims of Torture de Londres el problema es otro. Al calor del concepto de TEPT se ha desarrollado lo que él denomina una floreciente industria del trauma, con organizaciones que consiguen abundantes fondos públicos, libros, manuales, centros monográficos de tratamiento, expertos, asesores y gurus... toda una estructura que mueve miles de millones de dólares que da prestigio y que nadie se molestaría en evaluar de modo crítico. Sólo en la guerra de Bosnia, la Unión Europea financió más de un centenar de programas de tipo psicosocial que tenían como denominador común no el fortalecimiento comunitario sino la detección y tratamiento de cuadros de estrés postraumático . No vamos a extendernos en las argumentaciones del Prof. Summerfield, porque él mismo las desarrolla en una de las aportaciones de esta mesa.

4. La escuela latinoamericana.

Por razones tanto conceptuales como ideológicas y de contexto, la mayoría de la psicología y la psiquiatría latinoamericanas, con una larga tradición en el trabajo con víctimas y supervivientes de violencia política y catástrofes, se desmarcaron pronto de esta polémica euroamericana y han hecho su propio desarrollo autónomo.

Aunque hay autores que ya habían realizado aportaciones con anterioridad, se reconoce como la persona que supo aunar esos esfuerzos a Ignacio Martín-Baró, sacerdote jesuita responsable del departamento de Psicología Social de la Universidad Centroamérica (UCA) de El Salvador, autor prolífico hasta su asesinato a manos de militares salvadoreños el 16 de noviembre de 1989. La compilación de trabajos de diferentes autores Psicología social de la Guerra : Trauma y Terapia ha sido, desde su primera edición, el auténtico Manual de la psicología y psiquiatría latinoamericanas relacionados con las situaciones de guerra y represión. Para Martín Baró la salud mental no debe entenderse desde una dimensión individual, en la que se analiza las consecuencias que sobre cada individuo aislado puede tener el proceso de la guerra, sino que la salud mental constituye una dimensión de las relaciones entre las personas y grupos, aunque esa dimensión produzca en cada organismo concreto diversas manifestaciones (síntomas) y estados (síndromes). El trauma psíquico será la particular herida que una experiencia dificil o excepcional deja en una persona concreta. Se hablaría de trauma social para referirnos a cómo los procesos históricos pueden haber dejado afectada a toda una población (por ejemplo los pueblos judío y alemán, o el propio caso del pueblo salvadoreño). Martín-Baró utiliza el término de trauma psicosocial para enfatizar el caracter esencialmente dialéctico de la herida causada en las personas por la vivencia prolongada de la violencia o la guerra.

Esta línea centrada en una perspectiva amplia es la que predominará en el Cono Sur a través de centros que trabajarán desde formas epistemológicas diversas, pero con planteamientos, en general, basados en nociones de salud pública en los psiquiatras y en un enfoque psicosocial dentro de los psicólogos. Probablemente era la propia presión de las organizaciones sociales la que hacía que se primase un amplio repertorio de trabajo grupal y comunitario para facilitar el reconocimiento de las dificultades emocionales ligadas al miedo, al desempleo, al amedrentamiento masivo, al exilio, al retorno al país y a los duelos traumáticos . Los textos de autores chilenos como Elizabeth Lira17 o Paz Rojas, argentinos como Diane Kordon o uruguayos como Marcelo Viñar circulan y se reproducen difundiendo un modelo rico en elementos de la psiquiatría dinámica, los postulados sistémicos y la psiquiatría social.

Este modelo se ha visto sustancialmente enriquecido y modificado por los grupos del area centroaméricana y caribe y más recientemente andina (especialmente Colombia, Perú, Brasil, El Salvador, Nicaragua y Guatemala) que han incorporado a su trabajo elementos de la Educación Popular de la escuela de Paulo Freire y en línea con los postulados sociales de Martín-Baró, han centrado la comprensión y el afrontamiento de las situaciones traumáticas en el grupo y la comunidad a través del uso de dinámicas participativas y de la movilización de los recursos positivos propios del grupo, dejando la atención clínica individualizada sólo para casos excepcionales de extrema traumatización. Fue pionero, en este sentido, el enfoque de salud mental desde la salud pública empleado por el Sistema Nacional de Salud del gobierno sandinista, en Nicaragua (1979-91) - . Algunos autores europeos han contribuido también a esta línea. Cabe destacar los trabajos de Carlos Martin Beristain - que han guiado el trabajo de algunos grupos latinoamericanos, ponente también a esta mesa.

5. La importancia de la perspectiva latinoamericana: el argumento psicosocial.

Viendo como han evolucionado una y otra perspectiva pensamos que aunque ambas pueden aportar a la comprensión de las reacciones ante hechos traumáticos y el mejor modo de afrontarlas, su importancia actual en el contexto internacional es muy diferente.

Si partimos de los estudios longitudinales de TEPT, se sabe que si bien en la mayoría de casos hay una disminución de síntomas con el paso del tiempo, hay otros, en cambio, en que los síntomas, en lugar de disminuir, aumentan paradójicamente con el tiempo. Así, Roca (1992) replicado por Pérez-Jimenez et alt- encuentra en grandes quemados que en el primer momento un 7% de personas cumplen criterios de TEPT mientras, que a los 4 meses la cifra ha aumentado al 22%. Los autores argumentan que podría tratarse de la aparición de síntomas de anestesia emocional y de actitudes de evitación que se añaden a los síntomas intrusivos que aparecerían desde el primer momento. Pero su estudio no tiene en cuenta qué es lo que le ha ocurrido a la persona desde el momento del trauma. En un estudio longitudinal con supervivientes de la erupción del Volcán Nevado del Ruiz se observa que la prevalencia de TEPT aumenta de modo lento pero constante entre los seis meses, el año y el año y medio del hecho traumático. Un modelo de regresión múltiple mostró que el principal predictor del aumento de las tasas era las condiciones en que vivían los refugiados. Al impacto traumático inicial había que añadir que después de 18 meses muchos de ellos aún vivían en plásticos, con enormes carestías, sin que su voz fuera escuchada y sometidos a un regimen casi militar de dependencia pasiva. Exactamente lo mismo que hallaba Ritsner cuando estudiaba de modo longitudinal la prevalencia de TEPT en inmigrantes en Noruega a lo largo del primer año de llegada al país. Las condiciones sociopolíticas, el rechazo, la marginalidad etc, eran el principal factor que contribuía al estrés postraumático de los inmigrantes, por encima de las experiencias por las que hubieran pasado antes de llegar a Noruega. Idéntico resultado al obtenido también por Silove con solicitantes de asilo político en Australia y por muchos otros autores. En suma no es posible conceptualizar el trauma sin verlo determinado o interactuando en el contexto social, político y económico, sin entender los elementos de poder, la sensación de control, el modo en que los hechos confirman o desmienten la ruptura de esquemas cognitivos de seguridad, confianza y futuro que él o los hechos traumáticos rompieron.

Los profesionales latinoamericanos deberían tener más voluntad y espacio para mostrar a la psiquiatría euroamericana cómo se formulan programas, cómo se trabaja desde el vínculo comprometido, de que modo se imbrican los elementos individuales, familiares y comunitarios en una red de acciones frente a hechos traumáicos.

Esperemos que la moda de imitar lo anglófono no les lleve justo, en el futuro, a lo contrario.

El profesor Summerfield es mucho más radical que todo esto en sus planteamientos. Para él ya no se trata sólo de que deba existir una perspectiva psicosocial o comprometida, se trata de que los médicos y los psicólogos no tienen nada que decir ante un problema de raíces esencialmente sociales y políticas. Hacerlo es medicalizar la realidad y asumir roles omnipotentes que no nos corresponden. Es una perspectiva honesta, pero que adscribe, en nuestra opinión, a aquellos viejos postulados que decían que no hay que poner bálsamos al dolor, pero no privarle de su capacidad de transformación social, cuando la realidad de quienes trabajan con víctimas y con supervientes es que quienes más dolor tienen suelen ser precisamente quienes en menor capacidad están de transformar nada.

Si el problema es que al trabajo psicosocial no queremos llamarle salud mental, bienvenido sea cualquier otro nombre mientras se mantenga el vínculo y el compromiso a la acción con las víctimas y los supervivientes.

5. La necesidad de una definición rigurosa de los fundamentos y premisas del trabajo psicosocial y c

Pero el caso es que, usemos un nombre u otro, todo lo anterior no puede llevarnos al error del comunitarismo o a confundir salud mental con trabajo social en el sentido que dan a este término las sociedades occidentales. Agger en el estudio que citábamos antes15, enumeraba como proyectos psicosociales (y entendemos que en tanto en cuanto éstos se consideraban así) todos aquellos que fomentaban las actividades de tipo comunitario, en el supuesto de que esto, por sí solo, iba a constituir un núcleo de fortalecimiento social.

Existen argumentos para pensar que esto no es así y que es necesario definir cuales son las premisas por las que un trabajo de base psicosocial constituye una herramienta de trabajo en salud mental. Por poner un ejemplo paralelo, se sabe hoy en día que narrar los hechos traumáticos siguiendo el modelo freudiano de la catársis no es en sí mismo terapeutico. Los estudios de Pennebaker y otros y algunos metanálisis de estudios controlados muestran que la reexperimentación solo es beneficiosa cuando se sigue de una reelaboración de la narrativa personal del hecho traumático en el marco de una contextualización y clarificación.

De modo análogo un taller de costura en zona de guerra no es per se un programa psicosocial. Es un taller de costura, que bajo ciertas condiciones puede, de hecho, ser un elemento desmoralizador y retraumatizante.

Consideramos como hipótesis de trabajo las siguientes premisas para definir un programa como psicosocial:

1. Debería partir de las demandas de la población, evidenciado a través de algún proceso de diálogo y toma de decisión comunitaria.

2. Debería favorecer la creación de redes organizativas y de fortalecimiento del tejido social, promoviendo el apoyo mútuo en situaciones de crisis.

3. Debería establecer un marco de trabajo que permitiera una reconceptualización de la realidad, buscando vías alternativas para enfrentarla. Este análisis podría partir o no de presupuestos clínicos (aunque los debería tomar en cuenta en algún momento), pero en todo caso incluiría un análisis de los condicionantes sociales (es decir políticos, económicos, laborales, interpersonales...) y del modo en que estos repercuten en el individuo, la familia y el grupo en una relación de mútua influencia. Se reconoce que lo que ocurre afecta al grupo, pero se enfatiza que el grupo también puede reflexionar sobre los modos de enfrentar y tratar de influir en esa realidad. El afrontamiento colectivo se constituye en la estrategia principal para la mejoría individual de la mayoría de los miembros de la comunidad que están presentando como ya pocos discuten- formas de respuesta normales ante situaciones anormales.

En suma, es necesario tener una idea clara de cual es el objetivo final que se persigue al iniciar un programa de tipo psicosocial o comunitario, para poder analizar si aquello en lo que se trabaja es estratégico a ese objetivo. Es necesario, por supuesto, tener en cuenta las las necesidades percibidas, las prioridades sociales, las condiciones de seguridad y otros muchos elementos que no vamos a detallar aquí.

6. Retos para el futuro.

Para quienes defendemos una manera alternativa de conceptualizar el trabajo en salud mental en situaciones de crisis colectiva las prioridades de reflexión y actuación deberían ir en la línea de:

1. Establecer de modo empírico y más allá de demagogias cuales son las premisas y condiciones bajo las que un trabajo de carácter psicosocial y comunitario se constituye en un elemento de fortalecimiento individual y social. Ni hablar es siemrpe terapéutico ni el comunitarismo indiscriminado beneficioso.

2. Definir modelos de integración entre el enfoque clínico individual y el psicosocial y comunitario, en el convencimiento de que ámbos son necesarios, buscando métodos de articulación basados en una perspectiva integral de la persona, que supere los esquemas de screening basados en criterios psicométricos de presencia o ausencia de síntomas considerados patognomónicos.

Todo ello abre un enorme y apasionante campo de investigación para quienes defendemos este tipo de modelos, porque si complejo es hacer estudios científicos controlados de entidades morbosas discretas, mucho más lo es de trabajos de base psicosocial.

Este es quizás, el mayor aporte de los trabajos basados en el concepto de trauma y en las investigaciones desde el concepto de TEPT: definir unos criterios operativos que, aunque puedan ser una ficción en la mente del investigador, ausentes por tanto de la caverna de Platón, si han permitido en algunos estudios fijar la variable dependiente. Y, desde luego, constituirse en instrumentos simbólicos para la negociación terapéutica, que ya es mucho.

Pero va siendo hora de inaugurar una nueva etapa de síntesis y para ello es necesario exigir rigor epistemológico y evaluaciones formales a los programas de base psicosocial y comunitaria.

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