Desde la dualidad mente-cerebro al modelo integrativo bio-psico-social en psiquiatría.

En las últimas décadas se ha producido un impresionante desarrollo de las neurociencias que ha tenido un fuerte impacto en la psiquiatría de tal manera que podríamos hablar de varias revoluciones que se están produciendo en el seno de la misma, En primer lugar, una innegable revolución terapéutica, que ha permitido a esta disciplina alcanzar unos niveles de efectividad similar al de otras especialidades médicas, así como facilitar el uso de otras terapias no farmacológicas en pacientes hasta entonces inaccesibles. En segundo lugar, una revolución tecnológica (neuroimagen, neuroquímica, genética molecular) que ha permitido abrir importantes e imaginativas vías de investigación. En ultimo lugar , una revolución conceptual en la que el modelo teórico conceptual que posibilita mejor la comprensión de la enfermedad mental implica una verdadera integración entre las corrientes biológica y las perspectivas psicosociales.





Un modo para analizar de manera organizada las diferentes posiciones (teóricas y prácticas) que pueden adoptarse con respecto a la psiquiatría, es asumir que existen una serie de enfoques doctrinales que podemos agrupar en “tipos” como modelos. Un modelo refleja la percepción particular que el observador tiene de la realidad, privilegiando unos aspectos y limitando o escotomizando otros. La imposibilidad de una aprehensión total de la realidad observada resulta, así, inevitable; y la captación de la misma, por ende, siempre incompleta. A pesar de ello, el modelo cumple una función importante en la ciencia: posibilita la observación sistemática del problema en estudio, ubicándolo en un marco más simple. A este respecto, Tyrer y Steinberg (1998) describen los modelos médico, psicodinámico, conductista, cognitivo y social.



· Para el modelo médico, las causas de la patología física y mental en las enfermedades psiquiátricas son explicables en términos de enfermedad física. La enfermedad se produce por acción de un agente etiológico que altera la estructura anatómica o funcional de los órganos afectados. El diagnóstico de la enfermedad mediante la identificación de los síntomas y signos característicos posibilita la instauración del tratamiento más conveniente : la eliminación de la causa (tratamiento de elección) o, en su defecto, la eliminación de los síntomas.



· El modelo psicodinámico enfatiza el conflicto intrapsíquico ubicado en el inconsciente. Las manifestaciones que evidencian la enfermedad constituyen solo epifenómenos del conflicto inconsciente que escapa la percepción y la observación del paciente. Desaparecido el conflicto, a través de su resolución por medio de técnicas psicoanalíticas, se conseguirá el desarrollo madurativo del individuo y la recuparación de su normalidad.



· Según el modelo conductista, los síntomas y la conducta constituyen el rasgo principal de la enfermedad mental y se constituyen mediante la alteración de la conducta generada por la adquisición de hábitos desadaptativos. La aplicación de la teoría del aprendizaje suprime los síntomas desadaptativos de la conducta y, por consiguiente, anula el trastorno.



· El modelo cognitivo propugna que la visión del mundo que tiene la gente está determinada por su cognición que implica la manera peculiar que cada sujeto adopta para integrar su experiencia en virtud de su percepción de la realidad y la referencia a sus experiencias pasadas. El uso de técnicas cognoscitivas específicas permite al sujeto, identificar los elementos cognitivos distorsionantes de la realidad para neutralizarlos o corregirlos.



· Con arreglo al modelo social las fuerzas sociales (clase social, status ocupacional y rol social) son precipitantes de la enfermedad mental. Los síntomas no son considerados fenómenos exclusivamente individuales , sino repercusiones del impacto del medio sobre el individuo. Consecuentemente, el modelo social propugna como objetivo terapéutico restablecer la relación alterada del individuo con su entorno.



Según un estudio (Guimón,1990), realizado en una muestra representativa de los psiquiatras españoles, la orientación más preponderante es la vinculada a un modelo biológico (43%), siguiendo el modelo psicológico (26%) y el social (11%). El 20 % de los encuestados no se adscribió a ninguna propuesta por no sentirse representado en ninguna de ellas (figura1).

En el momento actual, el modelo biopsicosocial de Engel (1977) apoyado en gran medida por los avances proporcionados por las neurociencias, es el que mejor proporciona respuesta a los problemas que la práctica médica y por extensión la psiquiátrica plantean. Este modelo, conservando las indudables ventajas del modelo biomédico , aboga por la integración plena de los aspectos psicológicos, de comportamiento y sociales de la enfermedad.



Este abordaje biopsicosocial en contraposición al enfoque médico tradicional al que Engel calificó de reduccionista, propone un paradigma capaz de incluir científicamente el dominio humano en la experiencia de la enfermedad enfatizando la naturaleza multidimensional de los problemas médicos y demostrando la interdependencia funcional de estas dimensiones.



El modelo biopsicosocial se basa en dos fundamentos: la teoría general de sistemas y en un la superación de la vieja doctrina dualista que separa lo psíquico de lo somático.



La teoría general de sistemas propuesta inicialmente por el biólogo Bertalanffy, parte desde el microsistema biosfera, pasando por sistemas, subsistemas, hasta microsistemas: como sociedad-nación, cultura, comunidad, familia, persona, aparatos y sistemas , tejidos, células y moléculas.



Cada sistema de nivel superior posee características que emergen sólo a ese nivel. Estas propiedades que van emergiendo no pueden ser completamente entendidas simplemente como una suma de las partes que componen dicha propiedad, Los sistemas se caracterizan por su organización y por la interrelación e interacción de sus partes.



Dentro de la teoría de sistemas , la naturaleza queda ordenada como un continuo jerárquico (tabla 1). Las unidades más grandes y complejas contienen a las más pequeñas y simples. Cada nivel representa una organización dinámica , un sistema que tiene sus propias características . En este orden el nivel representado por la persona supone el punto de interacción de los sistemas biológicos , en los que ocupa el nivel más alto, junto a los sistemas sociales de los que forma parte.

La consideración de aspectos psicológicos, familiares, laborales, culturales y sociales de la enfermedad constituye una aportación de primer orden en la formulación de Engel. (figura 2) Además, esta consideración es bifronte: ya que la aparición de la enfermedad influye en todos estos aspectos y al revés, estos factores pueden tener su incidencia en la génesis del malestar del enfermo.

Los puntos esenciales de esta nueva perspectiva son:



· Cada sujeto tiene varios niveles de funcionamiento que comprenden desde las funciones biológicas a la toma de decisiones personales.

· La causalidad de todo fenómeno es múltiple. Las relaciones de causalidad son complejas y no lineales.

· No es posible fragmentar un fenómeno para su estudio. Los fenómenos deben ser tomados siempre como totalidades

· Siempre debe tenerse en cuenta el contexto.

· La subjetividad del observador es parte del proceso.

· La enfermedad mental puede afectar a uno o más niveles .

· Cada modelo se refiere específicamente a un nivel de función.

· El tratamiento eficaz implica emparejar el principal nivel de alteración con el modelo apropiado y con su filosofía de tratamiento.



Desde el punto de vista de la práctica clínica este abordaje supera ampliamente el modelo biomédico mostrando claras diferencias tanto en los objetivos a alcanzar como en la implicación no sólo de los profesionales sino también de numerosos otros agentes sociales. (figura 3).

Otro problema a resolver y que todavía dificulta el progreso de la psiquiatría como especialidad médica es la dualidad mente-cerebro .



A pesar de que el viejo sistema cartesiano que considera el problema mente – cuerpo (o mente cerebro) como una relación entre un cerebro material y una mente inmaterial sigue siendo asumido implícitamente por muchos psiquiatras, existen varias interpretaciones monistas del problema que coinciden en considerar que mente y cerebro son distintos aspectos de la misma cosa, y que la mente puede ser “reducida “ a actividades neuronales. Esta posición monista está decididamente potenciada por los avances de las actuales neurociencias. Por ejemplo, Kandel (1999) afirma que el modelo conceptual de una dicotomía mente-cerebro no es ya válido. Nuestros estados y procesos “psíquicos” son estados y procesos “físicos” (en relación con la estructura y el funcionamiento cerebrales). Lo que se ha llamado mente no es más que una función del cerebro.



Partiendo de estos planteamiento conceptuales puede afirmarse que la revolución de las neurociencias ha permitido verificar y justificar la necesidad de la integración de los aportes psicosociales con los aportes biológicos.



A favor de la perspectiva bio-psico-social se encuentran numerosos datos procedentes de la investigación reciente de diversas disciplinas en el ámbito de las neurociencias (neuroimagen, modelos animales, electrofisiología, neuropsicología, neurofarmacología, estudios anatómicos de los circuitos cerebrales) que apoyan sin reservas esta necesidad de integración (tabla2).

Estudios de plasticidad cerebral

En una serie de estudios con el caracol marino aplasia, Kandel (1998), premio Nobel de medicina, ha demostrado que las conexiones sinápticas pueden ser permanentemente reforzadas a través de los genes asociados con el proceso de aprendizaje. Así, en este organismo el número de sinapsis se dobla o se triplica como resultado del aprendizaje.

La conclusión de los datos obtenidos en este estudio es que la conectividad neuronal constituye un proceso dinámico, es decir, las conexiones y redes originadas durante el desarrollo embrionario debidos a factores genéticos y epigenéticos se van modificando como consecuencia de señales ambientales externas así como por la experiencia.,

Estudios llevados a cabo con otros animales de experimentación han demostrado también la plasticidad del cerebro como respuesta a estímulos ambientales. Por ejemplo, las ratas criadas en un ambiente social que requiere un aprendizaje complejo para sobrevivir tienen mayor número de sinapsis por neurona en relación a las ratas que han vivido en condiciones de aislamiento (Greenough et al, 1999).

Dicha evidencia experimental parece confirmar la idea de lo dinámico de la estructura cerebral y su plasticidad, y hace pensar de nuevo en la relación entre los procesos sociales y los biológicos en la formación de la conducta. Por todo ello Kandel (1999) postula que la psicoterapia, considerada como una forma de aprendizaje, puede producir alteraciones de la expresión de los genes y, por lo tanto, reforzar las conexiones sinápticas.

Impacto de la psicoterapia en el cerebro

Los pacientes con Trastorno Obsesivo-Compulsivo muestran los mismos cambios neurofuncionales detectados por el P.E.T. cuando son efectivamente tratados tanto por terapia de la conducta o por medicación, no constatándose cambio alguno en los pacientes sin respuesta a cualquiera de ambos tratamientos. Estos datos constituyen una demostración viva de que los efectos biológicos son similares con la psicoterapia o con la farmacoterapia.



Un trabajo que permite inferir estos resultados es el realizado por el equipo de Baxter y colaboradores (1992) mediante la evaluación por tomografía de emisión de positrones del metabolismo de la glucosa en ciertas localizaciones cerebrales en enfermos con trastorno obsesivo-compulsivo, antes y después del tratamiento con fluoxetina o con terapia conductual. Tras el tratamiento, los autores encontraron una reducción estadísticamente significativa del metabolismo de la glucosa en la cabeza del núcleo caudado derecho en relación con los valores basales en los pacientes con respuesta satisfactoria al inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina o al tratamiento conductual. En cambio, los valores basales no se modificaron en los pacientes sin respuesta terapéutica a cualquiera de ambos tratamientos.

Impacto de los acontecimientos vitales adversos en el cerebro

Modificaciones en el sistema nervioso también son inducidas tras las lesiones de éste. La degeneración, regeneración y la reorganización son tres fenómenos plásticos habituales que surgen tras las lesiones. Al igual que en el caso del aprendizaje, se ponen de manifiesto los cambios, en este caso tan dramáticos, que aparecen en el sistema nervioso.



En esta dirección se sitúa la investigación de Brenmer y colaboradores (2003) que encontraron con la utilización de la resonancia magnétiica una reducción significativa del volumen del hipocampo , derecho e izquierdo, en 10 mujeres con historia de abuso sexual y que sufrían de trastorno por estrés postraumático en relación con 11 controles normales y con 12 mujeres que a pesar de los antecedentes de abuso sexual, no presentaban síntomas de trastorno por estrés postraumático (figura 4): La reducción volumétrica , estimada en torno al 22%, se asociaba a una menor activación del hipocampo, evaluada mediante la tomografía de emisión de positrones, durante la realización de una tarea de memoria declarativa.



Otros autores (Scair, 2001) sugieren que las situaciones traumáticas inducen cambios en la neuromodulación y la reactividad fisiológica, que se manifiestan en ansiedad asociada con expectativas de daño y el consecuente aumento de la atención; es decir, los traumas tempranos alterarían el cerebro medio,el sistema límbico, y las estructuras del tallo cerebral, a través de una alteración de las señales de alarma. De igual forma, el desarrollo cortical podría estar retardado por experiencias de abandono y deprivación tempranas, limitando así la modulación de estos sistemas en las respuestas ante el miedo y el peligro.

Interacción genes-ambiente

En una reciente publicación (tabla 3), Merikangas y Risch 2003 presentan a partir de los estudios gemelares, en los que se compara el grado de concordancia entre gemelos monocigóticos y dicigóticos, las estimaciones de heredabilidad (proporción de la varianza atribuida a los factores genéticos) correspondientes a seis categorías diagnósticas. Evidentemente los genes pueden jugar un papel esencial en el determinismo de muchos trastornos mentales , pero en todos se encuentra un margen de amplitud variable reservado a los factores ambientales , desde solo el 10% en el caso del autismo al 72 % en algunos estudios de depresión mayor. El impacto de los factores ambientales en la expresión genética explica porqué hay diferencias fenotípicas entre gemelos idénticos y discordancia frente a ciertas enfermedades mentales como la esquizofrenia.

¿De qué forma interaccionan los acontecimientos vitales con los genes en la etiología de las enfermedades mentales?. El grupo de Kendler (1995) ha llevado a cabo un estudio sobre la incidencia de acontecimientos adversos en los episodios de depresión mayor (N=492) observados entre 2.164 gemelos de sexo femenino, encontrando una interacción significativa genotipo-ambiente en la predicción del inicio de un episodio depresivo. Entre las mujeres con bajo riesgo genético (gemelos monocigóticos sin afectación del cogemelo), la probabilidad mensual de padecer un cuadro depresivo fue el 0.5 % sin la concurrencia de acontecimientos adversos y 6.2 % con la presencia de acontecimientos adversos En cambio, entre las mujeres con alto riesgo genético (gemelos monocigóticos con afectación del cogemelo) las tasas mensuales fueron 1.1% y 14.8% respectivamente. (figura 5). Los autores concluyen afirmando que los factores genéticos influencian el riesgo de inicio de depresión mayor alterando la sensibilidad de los individuos a los efectos depresógenos de los acontecimientos vitales adversos. En definitiva, la depresión no puede reducirse a una explicación genética ni a una explicación ambiental, sino que los genes y la biografía de cada persona son los que regulan el estado de ánimo.

Eficacia de la terapia combinada

A lo largo de las dos últimas décadas, el movimiento a favor del tratamiento psiquiátrico que integra los abordajes psicoterápicos con los farmacológicos está adquiriendo gran reconocimiento. En este contexto se ha prestado especial atención a la evaluación de la eficacia del tratamiento combinado, tema no exento de difíciles problemas metodológicos.



Se cuenta ya con diversos estudios que abordan las posibilidades que ofrecen el tratamiento psicológico-biológico en una amplia variedad de trastornos psicopatológicos.



En el caso de la depresión, el equipo de Klerman y Weissman (1991) condujo un ensayo randomizado de 16 semanas a 81 depresivos agudos, unipolares, no psicóticos, dividido en cuatro células utilizando amitriptilina, psicoterapia interpersonal combinación y psicoterapia de apoyo. El tratamiento conjunto fue superior a los otros aunque a un nivel estadísticamente poco significativo, pero tuvieron menos abandono y al seguimiento a 1 año continuó la mejoría en forma sostenida . Así mismo, Thase y colaboradores (1997) han llevado a cabo un meta análisis basado en 6 estudios que corresponden a 595 pacientes con trastorno depresivo mayor. tratados durante 16 semanas ya sea con terapia cognitivo-comportamental, o psicoterapia interpersonal solamente, o con psicoterapia interpersonal + farmacoterapia antidepresiva. Los resultados demostraron que mientras la terapia combinada no fue significativamente más efectiva que la psicoterapia sola en depresiones más leves, la terapia combinada se mostró significativamente más efectiva que la psicoterapia sola en depresiones recurrentes más severas.

Por otro lado, la esquizofrenia, considerada básicamente como una enfermedad cerebral, es un trastorno que cuenta con evidencia indiscutible a favor de la eficacia de los tratamientos psicosociales. Los pacientes tienen mucho menos tasas de recaída cuando se agrega una especifica forma de terapia familiar a la dosis de mantenimiento de la medicación antipsicótica (Falloon et al 1982, 1985). Así mismo, los resultados de un estudio comparativo (Hogarty et al, 1991) sugieren que la terapia familiar tiene un efecto preventivo sobre las recidivas esquizofrénicas equivalente al de los antipsicóticos. Aproximadamente el 80 % de los pacientes esquizofrénicos sufren una recidiva en el año que sigue al alta hospitalaria si no reciben tratamiento. Este porcentaje se reduce a la mitad si son tratados con antipsicóticos. Sin embargo, cuando se agrega al tratamiento farmacológico terapia familiar, la tasa de recaídas se reduce nuevamente a la mitad (figura 6).

Conclusiones

· El modelo conceptual de la dicotomía mente-cerebro no es ya válido. Lo que se ha llamado mente no es más que una función del cerebro. Todos los procesos mentales son biológicos y , por tanto, cualquier alteración de esos procesos es orgánica.



· El hombre no es un cerebro actuando, ni una conducta. El hombre es un todo, con su historia vivida, presente y su historia por construir.



· El cerebro y el medio se comunican interactivamente, influenciándose en una manera bidirecional



· La neurociencia actual ha confirmado que los organismos son el producto de la interacción entre genes, su expresión y el ambiente.



· La investigación en neurociencias ha alcanzado un nivel de sofisticación que permite servir de puente entre lo genético y lo ambiental por un lado, y entre lo psicofarmacológico y lo psicoterapéutico por otro.



· La neuroimagen, los modelos animales, la electrofisiología, la neuropsicología, la neurofarmacología y los estudios neuroanatómicos de los circuitos cerebrales están identificando las causas de lo que hasta ahora se consideraban procesos más elevados.



· La psiquiatría como especialidad, sólo podrá subsistir logrando la convergencia e integración de los distintos vértices y planteamientos teóricos que hasta ahora habían seguido por senderos muy distintos, cada uno con su metodología y lenguaje particular. En el futuro la psiquiatría no será biología molecular, ni psicoanálisis, ni psiquiatría social, pero precisará imperiosamente de los datos aportados por estas y por otras disciplinas.

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